冠心病合并房顫的抗栓策略

關于冠心病合并房顫的抗栓策略第一頁，共二十三頁，2022年，8月28日冠心病合并房顫患者的流行病學PublicationResultZoni-BerissoM,etal.ClinEpidemiol.2014;16:213-220房顫患者中，合并冠心病的比例為14%-32%AkaoM,etal.JCardiol.2013;61:260-266房顫患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分別為15.0%和6.4%ChiangCE,etal.CircArrhythmElectrophysiol.2012;5:632-639陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性房顫患者中，合并冠心病的比例分別為30.0%、32.9%和34.3%LopesRD,etal.Heart.2008;94:867-973STEMI和NSTE-ACS患者中，合并房顫的比例為7.5%Rathore

SS,etal.Circulation.2000;101(9):969-974急性心肌梗死患者中，合并房顫的比例為22.1%房顫與冠心病密切相關第二頁，共二十三頁，2022年，8月28日冠心病VS房顫冠心病是房顫的常見病因之一ACS合并房顫增加死亡率GISSI-3研究和GUSTO研究顯示，ACS合并房顫增加短期、長期死亡率約20%、34%，新發(fā)房顫預后更差ACS合并房顫提示預后不良房顫多見于大面積心肌梗死、前壁心梗、心衰等，提示預后不良123第三頁，共二十三頁，2022年，8月28日冠心病抗血小板治療降低心血管事件心房顫動抗凝治療減少血栓栓塞事件療效風險第四頁，共二十三頁，2022年，8月28日抗栓需求VS出血風險血漿因素為主(如凝血因子)細胞因素為主(如血小板)血栓栓塞并發(fā)癥卒中其他系統(tǒng)栓塞動脈粥樣硬化血栓形成再發(fā)缺血事件支架內血栓形成出血事件長期抗凝治療長期抗血小板治療房顫ACS第五頁，共二十三頁，2022年，8月28日抗栓原則平衡出血和血栓風險個體化用藥出血血栓第六頁，共二十三頁，2022年，8月28日風險評估非瓣膜病房顫的血栓栓塞風險評估

CHA2DS2-VASc評分出血風險評估

HAS-BLED評分第七頁，共二十三頁，2022年，8月28日CHA2DS2-VASc評分

RiskfactorsScoresCongestiveheartfailure/LVdysfunction

1Hypertension

1Age>75

2Diabetesmellitus

1Stroke/TIA/thrombo-embolism

2Vasculardiseasea

1Age65–74

1Sexcategory(i.e.femalesex)

1Maximumscore

9第八頁，共二十三頁，2022年，8月28日根據(jù)評分選擇抗凝策略

RiskcategoryCHA2DS2-VAScscoreRecommendedantithrombotictherapyOne‘major’riskfactoror≥2‘clinicallyrelevantnon-major’riskfactors≥2(male)≥3(female)OAC(I,A)One‘clinicallyrelevantnon-major’riskfactor

1(male)2(female)OAC(IIa,B)Noriskfactors

0NoOACNoAPD

2016ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincollaborationwithEACTS.Europace.2016Aug27.第九頁，共二十三頁，2022年，8月28日HAS-BLED評分

LetterClinicalcharacteristicaPointsawardedHHypertension1AAbnormalrenalandliverfunction(1pointeach)1or2SStroke1BBleeding1LLabileINRs1EElderly(e.g.age>65years1DDrugsoralcohol(1pointeach)1or2Maximum9points0-2分為出血低風險患者，≥3分時提示患者出血風險高。

第十頁，共二十三頁，2022年，8月28日冠心病合并房顫抗栓方案選擇穩(wěn)定型冠心病合并房顫ACS合并房顫PCI圍術期合并房顫第十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日穩(wěn)定型冠心病合并房顫抗栓方案選擇方案栓塞風險高危VKA單藥治療，不建議加用阿司匹林低中危阿司匹林100mg/d栓塞低危、出血高危阿司匹林（75-100mg）/氯吡格雷75mg藥物保守治療者：SCAD:ACS病程≥1年，擇期BMS≥1個月/DES≥6個月第十二頁，共二十三頁，2022年，8月28日行PCI者：栓塞高危出血低危OAC+阿司匹林(100mg)+氯吡格雷(75mg)

至少1個月后OAC+阿司匹林/氯吡格雷至1年（IIa,C）后VKA單藥終生出血高危OAC+阿司匹林(100mg)+氯吡格雷(75mg)

至少1個月（無論BMSorDES）后OAC+阿司匹林/氯吡格雷（持續(xù)時間根據(jù)臨床具體情況而定）（IIa,C）栓塞中低危無需OAC治療，依支架術常規(guī)抗凝方案穩(wěn)定型冠心病合并房顫抗栓方案選擇中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016），中華心血管病雜志第十三頁，共二十三頁，2022年，8月28日單純抗凝治療適用于多數(shù)AF合并穩(wěn)定型CAD患者AF合并穩(wěn)定型CAD患者，NOAC可作為VKA的替代藥物，安全有效選擇NOAC時無特殊推薦如需起始達比加群治療，低劑量(110mgbid)達比加群聯(lián)合低劑量的阿司匹林是合理的選擇穩(wěn)定型冠心病合并房顫NOAC推薦HeidbuchelH,etal.Europace.2015Oct;17(10):1467-507.第十四頁，共二十三頁，2022年，8月28日ACS合并房顫抗栓方案選擇栓塞高危出血低危OAC+阿司匹林(100mg)+氯吡格雷(75mg)

6個月（無論支架類型）后OAC+阿司匹林/氯吡格雷至1年（IIa,C）后VKA單藥終生出血高危OAC+阿司匹林(100mg)+氯吡格雷(75mg)

至少1個月（無論支架類型）后OAC+阿司匹林/氯吡格雷（持續(xù)時間根據(jù)臨床具體情況而定）（IIa,C）栓塞中低危無需OAC治療，依ACS常規(guī)抗血小板方案中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016），中華心血管病雜志第十五頁，共二十三頁，2022年，8月28日1不停華法林，術前常規(guī)負荷阿司匹林氯吡格雷2首選橈動脈途徑，術中普通肝素減量（APTT250-300S）3冠脈血栓負荷重—首選血栓抽吸，其次GPIs；出血高危—比伐盧定服用華法林的STEMI擬行PCI者：第十六頁，共二十三頁，2022年，8月28日服用NOAC的AF患者并發(fā)ACS如何處理立即起始DAPT(除高出血風險患者)STEMI患者：強烈建議PCINSTEMI患者：延遲冠狀動脈造影術至NOAC藥效消退重啟NOAC需考慮出血和血栓風險從而調整劑量暫停藥物（擇期PCI停用≥24h；ACS入院即停）NOAC抗凝作用逐漸減弱時，起始注射用抗凝藥物PCI建議：撓動脈路徑，單純球囊擴張，金屬裸支架，比伐盧定，避免GPIIb/IIIa受體拮抗劑HeidbuchelH,etal.Europace.2015Oct;17(10):1467-507.避免NOAC與新型抗血小板藥物(普拉格雷和替卡格雷)聯(lián)用第十七頁，共二十三頁，2022年，8月28日服用NOAC的AF患者并發(fā)ACS如何處理PCI后和停用腸外抗凝藥物后，重新啟用同一種NOACs，與雙聯(lián)或單一抗血小板藥物合用。BMS：三聯(lián)1個月DES：三聯(lián)6個月隨后雙聯(lián)（NOACs+阿司匹林/氯吡格雷）至1年

后改為單用NOACs對于具有高危冠脈事件且低危出血風險的患者，則需要延長雙聯(lián)抗栓時間HeidbuchelH,etal.Europace.2015Oct;17(10):1467-507.第十八頁，共二十三頁，2022年，8月28日《達比加群酯中國臨床應用建議》綜合評估患者卒中（CHA2DS2-VASc評分）、出血（HAS-BLED評分）、冠脈/支架血栓的風險：房顫患者需進行PCI時，應盡可能選擇金屬裸支架。藥物洗脫支架僅在某些特定的臨床和或解剖情況下、預期比金屬裸支架具有顯著優(yōu)勢時選用（如長病變、小血管、糖尿病等）；三聯(lián)抗栓治療時，應使用達比加群酯110mg三聯(lián)抗栓時需聯(lián)合質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑中華心血管病雜志2014年3月第42卷第3期第十九頁，共二十三頁，2022年，8月28日金屬裸支架：三聯(lián)4周藥物洗脫支架：三聯(lián)3—6個月此后可停用一種抗血小板藥物，直至滿1年1年后可單用達比加群酯治療，高危的血栓栓塞者也可合用一種抗血小板藥《達比加群酯中國臨床應用建議》中華心血管病雜志2014年3月第42卷第3期第二十頁，共二十三頁，2022年，8月28日PCI圍術期合并房顫抗栓方案血栓栓塞風險低危者

依照常規(guī)的PCI圍手術期抗栓方案長期口服抗凝藥物的房顫患者

血栓栓塞風險高危者，口服抗凝藥物暫停期間，可采用普通肝素或低分子肝素“橋接治療”持續(xù)抗凝方案：阿司匹