冠脈介入治療術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后處理

關(guān)于冠脈介入治療術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后處理第一頁，共六十七頁，2022年，8月28日冠心病的定義冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，只指冠狀動脈粥樣硬化使管腔發(fā)生堵塞及冠狀動脈功能性的改變，導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，亦稱為缺血性心臟病。冠心病由于發(fā)病率高，死亡率高，嚴(yán)重危害著人類的身體健康.第二頁，共六十七頁，2022年，8月28日

冠狀動脈造影檢查是診斷冠心病的黃金手段。冠狀動脈造影檢查，可明確診斷，明確冠狀動脈病變狹窄程度，明確病變部位和病變形態(tài)以及范圍。冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)第三頁，共六十七頁，2022年，8月28日冠狀動脈造影的適應(yīng)癥1.無癥狀的患者（1）非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的根據(jù)。如左主干病變、多支血管病變等。（2）患者的職業(yè)對其他人的安全有影響，如飛行員、消防隊(duì)員等。（3）可疑冠心病患者復(fù)蘇成功后。2.有癥狀的患者（1）藥物、PTCA、溶栓或搭橋手術(shù)效果不好的患者。（2）不穩(wěn)定性心絞痛（3）變異型心絞痛（4）心絞痛合并下列情況：非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的根據(jù)、有心肌梗死歷史、心電圖ST-T改變、不能耐受藥物治療、反復(fù)不明原因的肺水腫。（5）血管手術(shù)前。第四頁，共六十七頁，2022年，8月28日3.不典型胸痛（1）心電圖和核素負(fù)荷試驗(yàn)提示高危冠脈病變。（2）懷疑冠脈痙攣。（3）伴有左心功能不全的癥狀或體征。4.急性心肌梗死（1）急性演變中的心肌梗死：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)需血管再通治療的患者；溶栓后欲行補(bǔ)救行PTCA的患者。（2）心肌梗死：反復(fù)發(fā)作缺血性胸痛；懷疑間隔破裂或急性二尖瓣反流伴慢性心力衰竭；懷疑室壁瘤形成。（3）恢復(fù)期：休息或輕微活動后出現(xiàn)心絞痛；左心功能不全，特別是伴有反復(fù)心肌缺血或明顯的室性心律失常；非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血證據(jù)；非Q波心肌梗死。第五頁，共六十七頁，2022年，8月28日5.瓣膜疾?。?）欲行瓣膜手術(shù)，胸部不適，心電圖提示冠心病。（2）>35歲的男性患者，絕經(jīng)后的女性患者欲行瓣膜手術(shù)。6.先天性心臟?。?）有冠心病癥狀或征象的患者。（2）懷疑冠脈畸形。（3）>40歲的男性患者，絕經(jīng)后的女性患者欲行根治手術(shù)。7.其他情況（1）主動脈病。（2）無明顯原因的、收縮功能正常的左心衰竭。（3）>35歲的男性患者或絕經(jīng)后的女性肥厚型心肌病患者伴心絞痛，藥物治療無效欲行手術(shù)治療者。第六頁，共六十七頁，2022年，8月28日冠狀動脈造影的禁忌癥1.不能控制的嚴(yán)重充血性心力衰竭2.嚴(yán)重肝、腎功能障礙3.發(fā)熱及感染性疾病4.碘制劑過敏者5.急性心肌炎6.凝血功能障礙7.低鉀血癥8.預(yù)后不好的心理或軀體疾病第七頁，共六十七頁，2022年，8月28日冠狀動脈造影的結(jié)果判定1.冠狀動脈造影正常冠狀動脈造影結(jié)果正常是指在多個(gè)投照角度上清楚地暴露了全部冠狀動脈主干，主要分支和分叉部位，顯示左右冠狀動脈及其分支沒有缺如，管徑從其開口至其末端逐漸變細(xì)，管壁光滑而柔軟，無狹窄，血流TIMIⅢ級。注：造影正常并不表明冠狀動脈在病理解剖意義上也完全正常。因?yàn)榻?jīng)冠脈內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，造影正常的冠狀動脈可有明顯的內(nèi)膜增厚和內(nèi)膜中脂質(zhì)沉積。第八頁，共六十七頁，2022年，8月28日

2.冠狀動脈狹窄的判斷方法

目測直徑法、計(jì)算機(jī)密度測定法、冠脈內(nèi)超聲面積測定法50%以上的血管狹窄通常認(rèn)為可以引起運(yùn)動中血流減少75%以上的狹窄則可以導(dǎo)致休息時(shí)血流下降。同一條血管有多個(gè)不同程度的狹窄，應(yīng)以最重的為準(zhǔn)一條血管上有數(shù)個(gè)程度相同的狹窄對血流的影響具有累加效應(yīng)較長病變的影響大于較短的病變第九頁，共六十七頁，2022年，8月28日

3.冠狀動脈狹窄的形態(tài)特征

（1）向心性狹窄冠狀動脈粥樣硬化斑塊以冠狀動脈管腔中心線為中心均勻地向內(nèi)縮窄，造影顯示，在不同的投照角度其狹窄程度均相同。但真正的向心性狹窄很少見。（2）偏心性狹窄造影示同一狹窄病變在不同的投照角度顯示的狹窄程度不同。對偏心性狹窄至少要采用兩個(gè)互相垂直的投照角度進(jìn)行顯示，狹窄程度以狹窄最嚴(yán)重的投照角度所做的判斷為準(zhǔn)。第十頁，共六十七頁，2022年，8月28日（3）局限性狹窄

長度<10mm的狹窄稱為局限性狹窄。單一局限性狹窄如產(chǎn)生休息時(shí)心絞痛，其狹窄程度一般至少在85%以上。（4）管狀狹窄長度介于10~20mm之間的狹窄稱為管狀狹窄。（5）彌漫性狹窄長度>20mm的狹窄稱為彌漫性狹窄。多發(fā)生在高齡冠心病患者或糖尿病患者。第十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日（6）管腔不規(guī)則指管腔狹窄程度<25%的彌漫性狹窄，造影顯示長段冠狀動脈管壁不規(guī)則或不光滑。（7）管腔閉塞造影顯示冠狀動脈某處突然截?cái)?，遠(yuǎn)段無造影劑充盈。第十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日心肌血流的造影評價(jià)冠狀動脈血管造影血流灌注，是由心肌梗塞溶栓研究組（TIMI）提出的血流分級概念：

0級：無灌注，血管閉塞處以遠(yuǎn)無任何前向血流。

Ｉ級：有小量灌注，造影劑可以通過閉塞處，但前向血流在任何時(shí)間均不能顯露遠(yuǎn)

端血管

II級：部分灌注造影劑可以通過閉塞處但通過遠(yuǎn)端血管的速度要比非閉塞血管慢。

III級：完全灌注，前向血流通過遠(yuǎn)端血管快速而完全。

第十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日何為冠脈介入治療？介入治療不是外科手術(shù)而是一種心臟導(dǎo)管技術(shù)，具體來講是通過大腿根部的股動脈或手腕上的橈動脈，經(jīng)過血管穿刺把支架或其它器械放入冠狀動脈里面，達(dá)到解除冠狀動脈狹窄，改善癥狀提高生活質(zhì)量的目的。經(jīng)橈動脈第十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日冠脈介入治療的現(xiàn)狀冠脈介入技術(shù)已經(jīng)是一項(xiàng)非常成熟的技術(shù)，成功率達(dá)國際水平。全世界也因此每年增加170萬“支架人”(在中國，2008年新增約18萬“支架人”)。截止2010年中國每年約完成30萬例介入手術(shù)，居世界前列。從總例數(shù)上說中國發(fā)展較快。

2005年首個(gè)國產(chǎn)藥物洗脫冠脈支架獲SFDA認(rèn)證微創(chuàng)醫(yī)療器械（上海）有限公司，F(xiàn)irebird（火鳥）支架的誕生打破了藥物支架國外進(jìn)口的局面，減輕了患者經(jīng)濟(jì)壓力，使更多的人受益第十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日

介入治療的優(yōu)點(diǎn)

療效明顯創(chuàng)傷小

風(fēng)險(xiǎn)小

術(shù)后康復(fù)時(shí)間短

可重復(fù)性第十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日介入治療的指征臨床指征冠脈病變形態(tài)學(xué)適應(yīng)癥第十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日穩(wěn)定和不穩(wěn)定性心絞痛急性心肌梗死（急性心肌梗死后的直接接入治療。溶栓失敗后的補(bǔ)救性介入治療。延遲介入治療等）。冠脈旁路術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)患者的血管橋介入治療臨床指征18第十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日冠脈病變形態(tài)學(xué)適應(yīng)癥單支或多支血管病變受保護(hù)的或未受保護(hù)的左主干病變。大隱靜脈或內(nèi)乳動脈旁路血管的病變。完全閉塞性病變第十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日冠心病介入治療適應(yīng)癥①二支病變或二支以下病變局限性狹窄。

②病變位于冠脈近端，狹窄程度大于75%。

③冠脈搭橋術(shù)后的移植血管的再狹窄。

④老年和身體健康較差而不能耐受搭橋手術(shù)者。

⑤不穩(wěn)定性心絞痛：近1/3的患者演變?yōu)樾募」Ｈ?/p>

⑥起病6小時(shí)以內(nèi)的急性心肌梗死患者；

⑦心肌梗塞溶栓術(shù)后作補(bǔ)救性PTCA或支架術(shù)；

⑧陳舊性心肌梗死患者以及穩(wěn)定或不穩(wěn)定型心絞痛患者行PTCA、支架術(shù)；

⑨以往列為禁忌證的冠狀動脈完全性閉塞和左主干狹窄等均可接受介入治療。第二十頁，共六十七頁，2022年，8月28日冠狀動脈球囊成形術(shù)是冠心病介入的基本手段，具有確切的治療效果，但一般認(rèn)為不應(yīng)該用于直徑狹窄不足50％的病變，對多支血管彌漫性病變應(yīng)首先考慮冠脈旁路移植術(shù)。第二十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日加拿大心血管病學(xué)會

(CanadianCardiovascularSociety,CCS)

勞累性心絞痛的分級標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)誘發(fā)心絞痛的體力活動量而定，較適合臨床運(yùn)用，分級標(biāo)準(zhǔn)的具體內(nèi)容如下：

I級：一般體力活動（如步行和登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛。

Ⅱ級：一般體力活動輕度受限?？觳健埡?、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限

Ⅲ級：一般體力活動明顯受限，一般情況下平地步行200m，或登樓一層引起心絞痛。

Ⅳ級：輕微活動或休息時(shí)即可發(fā)生心絞痛第二十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日ＰＣＩ的適應(yīng)證

(一)無癥狀或僅有輕度心絞痛(ＣＣＳ)分級Ⅰ級

①非糖尿病患者、1或2支血管病變、病變血管支配較大區(qū)域的存活心肌,負(fù)荷試驗(yàn)顯示所支配區(qū)域心肌缺血,治療成功的把握性很大,為公認(rèn)的適應(yīng)證(Ⅰ類)。

②伴有糖尿病、1或2支血管病變、病變血管支配中等區(qū)域的存活心肌,負(fù)荷試驗(yàn)顯示所支配區(qū)域心肌缺血,治療成功的把握性很大,大多認(rèn)為可行ＰＣＩ(Ⅱａ類)。

第二十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日

③3支血管病變、病變血管支配中等區(qū)域的存活心肌,治療成功的把握性很大,負(fù)荷試驗(yàn)顯示心肌缺血的證據(jù),可考慮ＰＣＩ,但其有效性尚待證實(shí)(Ⅱｂ類)

④病變血管僅支配較小區(qū)域的存活心肌,沒有心肌缺血的客觀證據(jù),ＰＣＩ成功的機(jī)會很小,臨床癥狀可能與心肌缺血無關(guān),存在導(dǎo)致并發(fā)癥或死亡的高危因素,左主干病變,狹窄≤50%,屬于相對禁忌證。第二十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日(二)中、重度心絞痛(ＣＣＳ分級Ⅱ～Ⅳ級心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、非ＳＴ段抬高心肌梗死)

中、重度心絞痛患者多有明顯的冠狀動脈狹窄,藥物治療效果欠佳,血管重建治療可以明顯緩解心絞痛發(fā)作。如果患者同時(shí)有左心室收縮功能降低,血管重建有可能延長壽命。

①病變血管支配中-大區(qū)域的存活心肌,負(fù)荷試驗(yàn)顯示明顯心肌缺血,ＰＣＩ成功的把握性很大,危險(xiǎn)性小,為公認(rèn)的適應(yīng)證(Ⅰ類)。

②靜脈橋局限性病變,不適于再次ＣＡＢＧ者可行ＰＣＩ(Ⅱａ類)。

第二十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日③2～3支血管病變、中或高危病變,同時(shí)伴有左前降支近段病變,且合并糖尿病或左心室功能不全,雖可考慮ＰＣＩ,但有效性尚待證實(shí)(Ⅱｂ類)。

④沒有心肌損傷或缺血的客觀證據(jù),尚未進(jìn)行藥物治療,支配較小區(qū)域的存活心肌,ＰＣＩ成功的把握性較小,發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性較高,狹窄≤50%,適合ＣＡＢＧ的嚴(yán)重左主干病變,屬于相對禁忌證。第二十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日

(三)急性心肌梗死(ＡＭＩ)

1.直接ＰＣＩ:直接ＰＣＩ與溶栓治療相比,梗死相關(guān)動脈再通率高,達(dá)到(ＴＩＭＩ)3級血流者明顯多,再閉塞率低,缺血復(fù)發(fā)少,且出血(尤其腦出血)的危險(xiǎn)性低。

(1)伴有ＳＴ段抬高或新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(ＬＢＢＢ)的心肌梗死患者,能在發(fā)病12ｈ內(nèi)施行ＰＣＩ;或是發(fā)病12ｈ后仍有癥狀者,由有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生在具備一定條件的導(dǎo)管室及時(shí)施行ＰＣＩ,為公認(rèn)的適應(yīng)證(Ⅰ類)。

(2)伴有ＳＴ段抬高或新出現(xiàn)的完全性ＬＢＢＢ的心肌梗死患者,發(fā)病36ｈ內(nèi)發(fā)生心原性休克,年齡<75歲,可以在休克發(fā)生18ｈ內(nèi)由有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生在具備一定條件的導(dǎo)管室完成ＰＣＩ者,亦為公認(rèn)的適應(yīng)證(Ⅰ類)。

(3)適合再灌注治療,但有溶栓治療禁忌證的ＡＭＩ患者,可行ＰＣＩ治療(Ⅱａ類)。已經(jīng)溶栓治療,目前沒有心肌缺血的癥狀;發(fā)病已經(jīng)超過12ｈ,目前沒有心肌缺血的證據(jù);上述情況均屬于相對禁忌證。

第二十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日2.溶栓后ＰＣＩ溶栓治療失敗后患者仍然有持續(xù)胸痛或反復(fù)心肌缺血,此時(shí)行ＰＣＩ使閉塞的血管再通。(1)溶栓后仍有明顯胸痛,ＳＴ段抬高無顯著回落,臨床提示未再通或有再梗死證據(jù)者,為補(bǔ)救性ＰＣＩ公認(rèn)的適應(yīng)證(Ⅰ類)

(2)心原性休克或血液動力學(xué)不穩(wěn)定者可行ＰＣＩ(Ⅱａ類)。

(3)溶栓失敗后48～72ｈ常規(guī)ＰＣＩ溶栓成功后即刻ＰＣＩ治療狹窄的梗死相關(guān)動脈(ＴＩＭＩ3級血流),均屬于相對禁忌證。

第二十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日3.急性期后的ＰＣＩ

許多證據(jù)表明,即使在數(shù)小時(shí)或數(shù)天后開通梗死相關(guān)動脈也能改善預(yù)后,其機(jī)制不是挽救心肌,而是預(yù)防梗死區(qū)擴(kuò)張和膨脹、左心室重塑和惡性室性心律失常,這些都有利于改善ＡＭＩ患者的生存率。

(1)有自發(fā)或誘發(fā)的心肌缺血,持續(xù)血液動力學(xué)不穩(wěn)定者,為公認(rèn)的適應(yīng)證(Ⅰ類)。

(2)左心室射血分?jǐn)?shù)<40%、左心衰竭、嚴(yán)重室性心律失常者,大多認(rèn)為應(yīng)行ＰＣＩ(Ⅱａ類)。

(3)ＰＣＩ開通閉塞的梗死相關(guān)動脈;或?qū)λ蟹牵巡ㄐ募」Ｋ阑颊咝校校茫?或急性期出現(xiàn)過左心衰竭,但左心室射血分?jǐn)?shù)>40%者,也可考慮行ＰＣＩ,但其價(jià)值尚待證實(shí)(Ⅱｂ類)。

(3)ＡＭＩ48ｈ內(nèi)無自發(fā)或誘發(fā)的心肌缺血者,ＰＣＩ開通閉塞的梗死相關(guān)動脈屬于相對禁忌證。第二十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日(四)ＣＡＢＧ術(shù)后ＰＣＩＣＡＢＧ術(shù)后大約有4%～8%的患者發(fā)生心肌缺血。至術(shù)后10年時(shí),50%的靜脈旁路移植血管閉塞,剩下的50%也有一半有病變。再次ＣＡＢＧ的病死率增加,而且緩解心絞痛的效果、移植血管的壽命均不如第一次手術(shù)。此外,需要再次手術(shù)患者的年齡較大,左心功能較差,其他全身疾病如腦血管病、腎功能不全或肺功能不全等,都使醫(yī)師轉(zhuǎn)而考慮ＰＣＩ。ＣＡＢＧ術(shù)后1～12個(gè)月發(fā)生心肌缺血的主要原因是吻合口狹窄。內(nèi)乳動脈中段狹窄很少見。ＣＡＢＧ術(shù)后1～3年心肌缺血反映了移植血管出現(xiàn)狹窄或冠狀動脈出現(xiàn)新的狹窄,ＰＣＩ效果好。ＣＡＢＧ術(shù)后3年以上心肌缺血通常是由于旁路移植血管粥樣硬化斑塊,由于斑塊松軟且多伴有血栓,在介入操作中非常容易脫落,導(dǎo)致無再流現(xiàn)象、遠(yuǎn)端血管栓塞和心肌梗死。(1)ＣＡＢＧ術(shù)后30ｄ內(nèi)發(fā)生心肌缺血為公認(rèn)的ＰＣＩ適應(yīng)證(Ⅰ類)。

第三十頁，共六十七頁，2022年，8月28日(2)ＣＡＢＧ術(shù)后1～3年在移植血管上出現(xiàn)局限的病變,患者左心室功能良好;由于自體血管新病變引起的心絞痛,或心絞痛不典型,但有客觀的心肌缺血證據(jù);或ＣＡＢＧ術(shù)后3年的靜脈橋病變,也可行ＰＣＩ治療(Ⅱａ類)

(3)靜脈橋完全閉塞;或多支血管病變,多支靜脈旁路移植血管閉塞,左心室功能受損,屬于相對禁忌證。第三十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日二、ＰＣＩ成功的定義(一)血管造影成功

成功的ＰＣＩ使靶部位的血管管腔明顯增大。在支架廣泛應(yīng)用之前,一致公認(rèn)的成功定義是殘余狹窄<50%,且獲得ＴＩＭＩ3級血流(血管造影評價(jià))。然而隨著包括冠狀動脈支架在內(nèi)的先進(jìn)的輔助技術(shù)的應(yīng)用,殘余狹窄<20%已成為理想血管造影結(jié)果的臨床基準(zhǔn)。第三十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日(二)操作成功ＰＣＩ達(dá)到血管造影成功的標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)住院期間無主要臨床并發(fā)癥(如死亡、心肌梗死、急診ＣＡＢＧ)視為操作成功。常用的定義是新的Ｑ波出現(xiàn)和超過閾值水平的肌酸激酶同工酶(ＣＫ-ＭＢ)升高。已經(jīng)證實(shí)ＣＫ-ＭＢ比正常上限升高3～5倍的非Ｑ波心肌梗死有臨床意義。因此大多數(shù)人認(rèn)為不伴Ｑ波的ＣＫ-ＭＢ明顯升高也說明有ＰＣＩ的并發(fā)癥存在。

第三十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日(三)臨床成功ＰＣＩ近期臨床成功是指患者達(dá)到血管造影和操作成功后,心肌缺血癥狀和(或)體征緩解。遠(yuǎn)期臨床成功要求長期維持近期臨床成功的效果,操作后患者心肌缺血癥狀和體征持續(xù)緩解6個(gè)月以上。再狹窄是近期臨床成功而遠(yuǎn)期臨床不成功的主要原因。再狹窄不是并發(fā)癥,而是一種對血管損傷的反應(yīng)。第三十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日ＰＣＩ結(jié)果的預(yù)測因素

低危險(xiǎn)

中危險(xiǎn)

高危險(xiǎn)孤立短病變<10ｍｍ

管狀病變10～20ｍｍ

彌漫病變>20ｍｍ

對稱性病變

偏心病變

瘤樣擴(kuò)張非成角病變<45°中度成角45°～90°嚴(yán)重成角>90°

無鈣化

輕度或中度鈣化

重度鈣化近端無彎曲

近端輕度或中度彎曲

近端嚴(yán)重彎曲病變表面光滑

病變表面不光滑非完全閉塞

完全閉塞<3個(gè)月

完全閉塞>3個(gè)月

和(或)伴橋狀側(cè)支非開口處病變

開口處病變

左主干病變未累及大的分支

需保護(hù)的分支病變

累及不能保護(hù)的大分支無血栓

少量血栓

靜脈橋退行病變

或大量血栓第三十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日(二)臨床情況任何不利的臨床情況均可增加并發(fā)癥的發(fā)生率,影響介入治療的效果。

1.女性:與男性相比,女性ＰＣＩ的平均年齡高,危險(xiǎn)因素多合并存在。血管直徑較小;血管并發(fā)癥發(fā)生率高;住院期間死亡率高。

2.高齡:>75歲是危險(xiǎn)性增高的主要臨床因素。心血管事件發(fā)生率高,如心肌梗死、心力衰竭;周圍血管的并發(fā)癥發(fā)生率高;高危險(xiǎn)病變出現(xiàn)的幾率升高,并易伴發(fā)其他疾患。

3.糖尿病:糖尿病的病程長短和控制是否良好與危險(xiǎn)程度有關(guān)。圍手術(shù)期缺血并發(fā)癥發(fā)生率高;再狹窄率可能較高。

第三十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日4.左心功能:是近期危險(xiǎn)及遠(yuǎn)期預(yù)后的重要預(yù)測因素。左室射血分?jǐn)?shù)(ＬＶＥＦ)<50%,危險(xiǎn)度升高;ＬＶＥＦ<30%,極高風(fēng)險(xiǎn)。

5.多支血管病變:尤其是提供側(cè)支循環(huán)血管的ＰＣＩ。

6.急性冠狀動脈綜合征:主要為48ｈ內(nèi)發(fā)作的不穩(wěn)定性心絞痛及ＡＭＩ患者。

7.合并存在的臨床情況:心臟瓣膜疾患;腎功能不良,血肌酐>176.8μｍｏｌ/Ｌ(2.0ｍｇ/ｄｌ),肺功能減退;神經(jīng)系統(tǒng)疾患,如腦卒中;周圍血管疾患,如多發(fā)周圍血管狹窄、鈣化。第三十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日六、介入治療時(shí)藥物的應(yīng)用及術(shù)前、術(shù)后處理

(一)術(shù)前用藥

1.抗血小板藥物:阿司匹林能減少介入治療后心臟缺血性并發(fā)癥的發(fā)生,一般建議劑量是100～300ｍｇ/ｄ,從術(shù)前2～3ｄ開始使用。既往未服用阿司匹林的ＡＭＩ患者,在決定進(jìn)行緊急介入治療后應(yīng)立即給予300ｍｇ水溶性阿司匹林制劑口服;若無水溶性阿司匹林制劑,可應(yīng)用腸溶片嚼服,以促進(jìn)藥物盡快經(jīng)胃腸道吸收。不能耐受阿司匹林或?qū)ζ溥^敏者,可應(yīng)用氯吡格雷。氯吡格雷起效快,術(shù)前2ｈ給予即可;擬行支架置入術(shù)的患者,術(shù)前均應(yīng)在阿司匹林基礎(chǔ)上加服氯吡格雷用法為首劑300ｍｇ,繼之以75ｍｇ/ｄ。第三十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日2.抗心絞痛藥物:包括硝酸酯類、β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑。一般情況下,患者應(yīng)繼續(xù)口服原有的常規(guī)用藥,不必僅僅為了介入操作而另加特殊藥物。第三十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日4.慢性腎功能不全患者的術(shù)前準(zhǔn)備:對于慢性腎功能不全患者應(yīng)在術(shù)前給予適當(dāng)容量液體以維持足夠尿量,一般可于術(shù)前2～3ｈ開始持續(xù)靜脈點(diǎn)滴生理鹽水或5%葡萄糖100ｍｌ/ｈ,術(shù)后持續(xù)點(diǎn)滴10ｈ或直至出現(xiàn)充足尿量。平時(shí)尿量偏少或合并左心功能不全者可同時(shí)給予適當(dāng)利尿劑。第四十頁，共六十七頁，2022年，8月28日5.對造影劑或多種藥物過敏患者的術(shù)前準(zhǔn)備:

如果患者有可疑的對含碘造影劑過敏或?qū)?種以上藥物過敏的歷史,應(yīng)選用非離子型造影劑,可使用非離子型造影劑進(jìn)行靜脈碘過敏試驗(yàn),并在術(shù)前進(jìn)行抗過敏治療,于操作開始時(shí)靜脈注射地塞米松。第四十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日(二)術(shù)中用藥

1.肝素:一般可于介入治療開始時(shí)給予固定劑量的肝素(7500～10000ＩＵ)或根據(jù)體重調(diào)整用量(100ＩＵ/ｋｇ體重)。手術(shù)每延長1ｈ應(yīng)補(bǔ)加肝素2000ＩＵ,目前尚不主張術(shù)中單獨(dú)使用低分子量肝素抗凝。對無并發(fā)癥的ＰＣＩ,不主張術(shù)后常規(guī)使用普通肝素,特別是用了血小板糖蛋白Ⅱｂ/Ⅲａ受體拮抗劑者,以減少出血事件的發(fā)生。但對于術(shù)后有血栓形成的高危患者(如長病變、明顯殘余狹窄、置入多個(gè)支架等),可皮下注射低分子量肝素3～5ｄ。

第四十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日2.血小板糖蛋白Ⅱｂ/Ⅲａ受體拮抗劑:阿司匹林抑制血栓烷Ａ2的生成,氯吡格雷抑制ＡＤＰ受體,均只能部分抑制血小板的聚集。纖維蛋白及其他黏附蛋白通過Ⅱｂ/Ⅲａ受體將相鄰的血小板連接起來,是形成血小板血栓的最后共同通路,因此,血小板糖蛋白Ⅱｂ/Ⅲａ受體拮抗劑能有效抑制血小板聚集,降低介入后缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率。以下情況應(yīng)考慮使用血小板糖蛋白Ⅱｂ/Ⅲａ受體拮抗劑:有血栓的病變、急性冠狀動脈綜合征、糖尿病小血管病變、靜脈旁路移植血管病變、介入治療中發(fā)生慢血流或無再流現(xiàn)象者。第四十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日3.硝酸酯類藥物:介入治療過程中冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油可減少冠狀動脈痙攣的發(fā)生,并有助于正確判斷血管直徑和選擇合適的器械。一般可在操作開始時(shí)于冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油100～300μｇ,必要時(shí)可重復(fù),每次100～200μｇ。第四十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日介入術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后護(hù)理冠心病介入治療前充分的術(shù)前準(zhǔn)備對提高介入治療成功率和減少并發(fā)癥發(fā)生率至關(guān)重要。妥善作好各種術(shù)后護(hù)理也是使病人獲得理想療效的必要保證。第四十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日(三)術(shù)后處理1.術(shù)后用藥:介入治療后的患者應(yīng)長期使用阿司匹林100～300ｍｇ/ｄ。置入支架的患者術(shù)后還應(yīng)口服氯吡格雷75ｍｇ/ｄ,非完全血管重建的患者應(yīng)繼續(xù)服用抗心絞痛藥物。第四十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日2.術(shù)后觀察:

(1)嚴(yán)密觀察血壓、心率、心律等生命體征及尿量情況,注意血容量是否充足。

(2)注意穿刺局部有無出血、血腫,經(jīng)股動脈徑路者應(yīng)注意足背動脈搏動情況,并警惕腹膜后血腫的發(fā)生

(3)常規(guī)復(fù)查全導(dǎo)聯(lián)心電圖并與術(shù)前比較,有疑似心絞痛癥狀時(shí)應(yīng)隨時(shí)復(fù)查心電圖變化。介入治療后不少患者主訴有胸痛(或胸部不適)癥狀,心電圖改變有助于識別有血管急性閉塞風(fēng)險(xiǎn)的患者。當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)心絞痛或缺血性心電圖改變時(shí),應(yīng)根據(jù)血液動力學(xué)是否穩(wěn)定、缺血范圍大小以及進(jìn)一步處理的可能性個(gè)體化地決定進(jìn)一步治療方案。第四十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日(4)監(jiān)測血清心肌損害標(biāo)志物水平:介入治療后約5%～30%患者發(fā)生血清心肌損害標(biāo)志物水平增高,其機(jī)制包括分支閉塞、遠(yuǎn)端血管栓塞、內(nèi)膜撕裂、冠狀動脈痙攣等。這些患者以后發(fā)生心臟事件的危險(xiǎn)增高。術(shù)后有可疑缺血征象者應(yīng)及時(shí)檢查心肌損害標(biāo)志物。術(shù)前、術(shù)后6～8ｈ、術(shù)后24ｈ分別取血進(jìn)行系列檢查,能準(zhǔn)確檢出小范圍心肌梗死。如ＣＫ-ＭＢ達(dá)到正常高限3倍以上者應(yīng)按ＡＭＩ處理,并做進(jìn)一步觀察。第四十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日(5)有腎功能障礙和糖尿病的患者應(yīng)監(jiān)測有無造影劑腎病,造影劑用量較大以及72ｈ內(nèi)再次使用造影劑者也應(yīng)檢查腎功能。如有可能,術(shù)前24～48ｈ至術(shù)后48ｈ內(nèi)應(yīng)停用有腎毒性的藥物(某些抗生素、非甾體類消炎藥、環(huán)孢菌素等)。第四十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日(四)術(shù)后隨訪

1.介入治療術(shù)后

患者應(yīng)每月接受定期門診隨訪,以及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物毒副反應(yīng)和心肌缺血癥狀的復(fù)發(fā)。對左心室功能不良、多支血管病變、左前降支近段病變、有猝死病史、合并糖尿病、從事危險(xiǎn)職業(yè)、介入治療效果不理想者,應(yīng)在3～6個(gè)月時(shí)進(jìn)行運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)。第五十頁，共六十七頁，2022年，8月28日2.冠心病危險(xiǎn)因素的控制:對所有患者均應(yīng)在出院前進(jìn)行生活指導(dǎo)并針對危險(xiǎn)因素給以適當(dāng)?shù)乃幬镏委?作為冠心病二級預(yù)防措施。治療建議包括控制血壓、治療糖尿病、戒煙、控制體重、規(guī)律鍛煉、嚴(yán)格控制血脂。應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥將低密度脂蛋白膽固醇(ＬＤＬ-Ｃ)保持在100ｍｇ/ｄｌ以下,對ＬＶＥＦ<40%者應(yīng)使用ＡＣＥＩ。除非患者不能耐受,阿司匹林、他汀類調(diào)脂藥、ＡＣＥＩ應(yīng)長期服用。第五十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日3.建議對高?；颊哂诮槿胫委熜g(shù)后9--12個(gè)月時(shí)復(fù)查冠狀動脈造影,對有可疑心肌缺血復(fù)發(fā)者更應(yīng)及時(shí)造影復(fù)查。第五十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日術(shù)前準(zhǔn)備心理教育：術(shù)前檢驗(yàn)，檢查家屬談話與簽字術(shù)前討論初選手術(shù)評估特殊病人術(shù)前準(zhǔn)備飲食指導(dǎo)（術(shù)晨不需禁食水，進(jìn)食少量偏干飲食，飲水量如常）詢問有無過敏史鍛煉床上大小便（術(shù)后術(shù)側(cè)肢體制動不便下床，經(jīng)橈動脈插管則無需鍛煉），入導(dǎo)管室前排空小便第五十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日心理教育由醫(yī)生和護(hù)士共同完成，尤其對首次接受介入治療的病人，向其說明介入治療的必要性，簡單過程，手術(shù)前后配合注意事項(xiàng)，以及手術(shù)成功將為其帶來的益處等，使其保持鎮(zhèn)靜，增強(qiáng)信心。第五十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日血尿便常規(guī)出凝血檢查肝腎功能表面抗原心電圖胸片超聲心動圖等術(shù)前檢驗(yàn)檢查55第五十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日家屬談話與簽字嚴(yán)格履行簽字手續(xù)，對高危病人要反復(fù)交代，要求直系親屬簽字同意需要分次完成者向其說明原因及間隔時(shí)間交代再狹窄的可能性，處理方法及高危者行CABG的可能性。第五十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日術(shù)前討論

術(shù)前討論由上級醫(yī)生召集各級分管醫(yī)生及導(dǎo)管室人員，認(rèn)真討論是否為適應(yīng)癥，手術(shù)時(shí)機(jī)是否合適，有無反指征，預(yù)計(jì)手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)的機(jī)率，識別高危病人并予以特殊重視，對每一位患者盡心盡力。第五十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日手術(shù)部位的評估檢查兩側(cè)股動脈及足背動脈搏動情況，術(shù)中，術(shù)后對照觀察。欲從橈動脈介入治療，需做ALLE