眼科常見疾病的藥物治療學課件

藥物治療學.眼科疾病楊少遠藥物治療學.眼科疾病1

眼是人體重要的視覺器官，包括眼球及其附屬器，其體表面積和容積雖小，但結構精細，輕微損傷也可引起明顯的視覺功能障礙。眼是人體重要的視覺器官，包括眼球及其附屬器，2

第一節(jié)結膜炎

結膜（conjunctiva）是覆蓋于眼瞼后和眼球前的一層半透明黏膜組織，由瞼結膜、球結膜和穹窿結膜3部分組成，正常情況下結膜具有特異性和非特異性防護機制，但當眼表防御能力降低或病原菌的致病能力增強時，將引起結膜組織炎癥的發(fā)生，其特征為血管充血、滲出和細胞浸潤，這種炎癥統(tǒng)稱為結膜炎（conjunctivitis）。結膜炎是眼科最常見的疾病之一。第一節(jié)結膜炎3（一）病因與分類【病因分類】感染性和非感染性兩大類1.感染：

如細菌、衣原體，偶見真菌、立克次體和寄生蟲等2.非感染：物理刺激（如風沙、煙塵、紫外線）、化學損傷（如醫(yī)用藥物、酸堿或有毒氣體）、免疫性病變（過敏性）、眼部刺激因素、屈光不正未經矯治等。【根據(jù)病情及病程分類】超急性、急性、亞急性和慢性結膜炎。病程少于三周者為急性結膜炎，超過三周者為慢性結膜炎。（一）病因與分類4【臨床表現(xiàn)】癥狀：異物感、燒灼感、癢、畏光、流淚、眼屎（分泌物）等；體征：結膜充血、水腫、分泌物，乳頭增生、濾泡形成、偽膜和真膜、耳前淋巴結腫大等。1.感染性結膜炎具有傳染性，從一只眼傳染到另一只眼，所以多為雙眼發(fā)??；也會傳染至家人或社區(qū)人群，群體發(fā)病。2.幾種常見結膜炎的特點：細菌性結膜炎的分泌物為黃色粘稠膿性，把睫毛黏在一起；病毒性結膜炎的分泌物為水樣或漿液性，常合并結膜出血，耳前淋巴結腫大，后期出現(xiàn)角膜炎影響視力；過敏性結膜炎的分泌物為粘稠絲狀，常有明顯的眼癢，發(fā)病和接觸外界過敏原有關，比如花粉?！九R床表現(xiàn)】5【診斷】根據(jù)病史和基本癥狀、體征可作出結膜炎的診斷。確診具體病因需要實驗室檢測：懷疑感染時做微生物學檢測（分泌物涂片、培養(yǎng)及藥敏），懷疑過敏時做過敏原檢測?！驹\斷】6（三）治療原則1.局部給藥為主（滴眼劑），分泌物較多時用滅菌生理鹽水或3%硼酸溶液沖洗結膜囊，禁忌包扎患眼。2.全身給藥適應于淋球菌性結膜炎、衣原體性結膜炎、伴有咽炎或急性化膿性中耳炎、流感嗜血桿菌感染者。

（三）治療原則7

滴眼劑滴眼

是最基本、最主要的給藥途徑。

首先經驗治療，盡早選用能覆蓋常見病原菌的滴眼液，可幾種滴眼液聯(lián)合，對經驗性治療效果不佳的患者，行結膜囊分泌物涂片及培養(yǎng)，選擇敏感藥物，在使用足量敏感抗感染的前提下，可局部聯(lián)合使用糖皮質激素以減輕炎癥反應及并發(fā)癥。

急性期頻繁滴眼，每1～2小時滴眼1次，穩(wěn)定后減少給藥次數(shù)。

白天使用滴眼液，睡前涂眼膏，發(fā)揮持續(xù)的治療作用。滴眼劑滴眼是最基本、最主要的給藥途徑。8

（四）常用藥物治療方案：（1）細菌性結膜炎首選氟喹諾酮類、氨基糖苷類滴眼劑，代表藥物有左氧氟沙星滴眼液（眼膏）、妥布霉素滴眼液；也可選：磺胺酰酰鈉滴眼液、氯霉素滴眼液、紅霉素眼膏等。奈瑟菌性結膜炎同時靜滴足量青霉素或頭孢曲松。在使用足量抗生素的前提下，可局部聯(lián)合使用激素眼液以減輕炎性反應，常用復方或低濃度激素眼液，時間一般不超過2周。（四）常用藥物治療方案：9（2）病毒性結膜炎

首選阿昔洛韋滴眼液（凝膠）、更昔洛韋眼用凝膠，也可選：利巴韋林滴眼液等。

合并細菌感染時加用抗菌滴眼劑。激素：在炎性基本控制，但出現(xiàn)錢幣狀角膜炎時，加用激素滴眼劑，至角膜恢復透明開始減量，之后低濃度、低劑量激素滴眼劑維持3～4周。（2）病毒性結膜炎首選阿昔洛韋滴眼液（凝膠）、更昔洛韋10（3）沙眼首選利福平滴眼液4次/d，夜間使用紅霉素眼膏，療程最少10～12周。沙眼衣原體的急性期或嚴重的沙眼，WHO推薦一次性口服阿奇霉素，20mg/kg。（3）沙眼首選利福平滴眼液4次/d，夜間使11（4）過敏性結膜炎：色甘酸鈉滴眼液、鹽酸奧洛他定滴眼劑、普拉洛芬滴眼液、環(huán)孢霉素滴眼液、他克莫司滴眼液等。激素類滴眼液如潑尼松龍或氟米龍滴眼液，1次/2h，可迅速緩解眼癢癥狀，病情穩(wěn)定后減少給藥頻次，逐漸停藥。如能明確致敏原，應避免接觸或行脫敏治療（4）過敏性結膜炎：色甘酸鈉滴眼液、鹽酸奧洛他定滴眼劑、普拉12（五）患者教育1.使用滴眼劑的注意事項（1）使用前閱讀說明書，藥名、成分、用法、用量、注意事項、有效期、副作用、禁忌癥等。（2）如果對藥物過敏或對滴眼液中的其他成分過敏，一定不要使用。若用藥過程中出現(xiàn)皮疹、燒灼感、眼睛紅腫等癥狀應立即停藥。若使用3～4天癥狀不改善，應即去醫(yī)院再診。（3）抗菌藥物滴眼液長期應用，可能耐藥或菌群失調，糖皮質激素滴眼液長期使用會引起青光眼、白內障。（4）孕婦及哺乳期婦女、兒童應在醫(yī)師指導下進行藥物治療。（五）患者教育13（5）滴眼劑按照說明書要求儲存，滴眼前要先查，如果發(fā)現(xiàn)眼藥水變色、變混、內有絮狀物或其它污濁物，表示藥水已經變質或已經污染了，應立即丟棄。如果說明書沒有特殊要求，打開瓶蓋后滴眼液使用不能超過一個月。

（6）絕大多數(shù)眼藥水都是無色透明的，但利福平眼藥水是紅色的，白內停眼藥水是淡黃色的，可的松、強的松龍眼藥水等是白色混懸液，有細小的顆粒。（7）下列情況不能用眼藥膏：眼外傷懷疑眼球破裂時、傷口未縫合或未閉合前禁用眼藥膏，避免眼藥膏進入眼球內，難以清除（5）滴眼劑按照說明書要求儲存，滴眼前要先查，如果發(fā)現(xiàn)眼藥水14（8）幾種常用眼藥水的注意事項氯霉素滴眼液

該藥經鼻淚管進入了口腔，

口腔有苦味。因偶見再生障礙性貧血，兒童禁用。更昔洛韋眼用凝膠

嚴重中性粒細胞減少（少于0.5×109/L）或嚴重血小板減少（少于25×109/L）者禁用。

氟米龍滴眼液

角膜上皮剝脫、感染性角膜潰瘍禁用。奧洛他定滴眼液

連續(xù)滴眼治療最多不超過4個月，使用本品時，勿佩戴角膜接觸鏡。

（8）幾種常用眼藥水的注意事項152.滴眼劑的使用方法（1）洗手：滴眼之前、后要洗手，以免經手接觸引發(fā)感染。（2）混懸液劑型的滴眼劑用前搖勻。（3）滴眼：坐位頭后仰，或平躺，用手指將下眼瞼下拉，將滴眼液瓶口對準眼睛，距離眼球約1cm，點在結膜下穹窿內。結膜囊的容量僅有0.02ml，每次1～2滴就足夠了，眼膏擠出至少綠豆大小一塊。滴眼時注意瓶口不要接觸眼睛或睫毛。開眼藥瓶時，瓶蓋口向上放置或側放，用后將瓶蓋擰緊。使用2～3種滴眼液時，每種間隔5～10分鐘；若同時使用滴眼液和眼膏，先點滴眼液，隔5分鐘再涂眼膏。（4）滴后：閉眼5分鐘，以減慢藥液的蒸發(fā)；滴眼藥水后用手指輕壓內眼角淚囊窩處，至少2分鐘，避免全身吸收，用眼藥膏不用壓迫淚囊。2.滴眼劑的使用方法163.衛(wèi)生宣教（1）感染性結膜炎患者不用手和衣袖擦眼，不進公共游泳池，不去人多的公共場所，臉盆、毛巾等物品單獨使用并煮沸消毒，醫(yī)務人員檢查患者后要洗手消毒，防止交叉感染。（2）非感染性結膜炎患者在春季花粉多、粉塵多的時節(jié)，盡量避免外出，降低過敏原刺激，不過多看熒屏、保障睡眠、戒煙酒，祛除眼部病因如瞼緣炎、瞼內翻、瞼外翻、倒睫、瞼閉合不全、屈光不正等。3.衛(wèi)生宣教17滴眼劑的說明書滴眼劑的說明書18妥布霉素/地塞米松滴眼液/眼膏

TobramycinandDexamethasone【適應證】（1）對糖皮質激素有反應的眼部炎性病變及眼表細菌感染或有感染危險的情況。（2）用于可以接受糖皮質激素潛在危險的眼表感染性病變，以便減輕水腫和炎癥反應。也適用慢性葡萄膜炎，化學性、放射性、灼傷性及異物穿透性角膜損傷?！咀⒁馐马棥浚?）與其他氨基糖甙類抗生素發(fā)生交叉過敏的可能。如果用藥后發(fā)生過敏反應，應當停用。（2）長期滴用可致青光眼、白內障或眼部真菌感染。使用過程中應當監(jiān)測眼壓。（3）長期滴用糖皮質激素可以抑制宿主的免疫反應，可能掩蓋或加重已有的感染，以及增大眼部繼發(fā)嚴重感染的機會。在一些導致角膜、鞏膜變薄的病變中可能會引起眼球穿孔。（4）本品慎用于孕婦和哺乳期婦女。僅在使用后潛在的益處超過對胎兒的潛在危險時方可在孕期使用?！鞠嗷プ饔谩可胁幻鞔_，但如果將妥布霉素滴眼液與氨基糖甙類抗生素全身聯(lián)合用藥時，應注意監(jiān)測血清中總藥物濃度。妥布霉素/地塞米松滴眼液/眼膏Tobramycinan19【不良反應】（1）滴眼后可以出現(xiàn)眼部毒副作用和過敏反應，如眼瞼刺癢、水腫、結膜充血。（2）長期使用后可以升高眼壓，導致青光眼；引起晶狀體后囊下混濁；使傷口愈合延遲。（3）長期使用后可以引起二重感染。【禁忌證】（1）單純皰疹病毒性角膜炎，牛痘、水痘及一些因病毒感染引起的角膜和結膜疾患，眼部分枝桿菌感染，眼部真菌感染。（2）對本品中任何成分過敏者。（3）角膜異物未完全去除者?！居梅ㄓ昧俊孔畛?～2日可以每二小時滴用1次，每次1滴。根據(jù)臨床征象改善情況適當減量，可以4至6h滴用1次，【制劑】(1)滴眼液，每支5ml,妥布霉素0.3%，地塞米松0.1%。（2）眼膏，妥布霉素0.3%,地塞米松0.1%,每支3.5g?！静涣挤磻浚?）滴眼后可以出現(xiàn)眼部毒副作用和過敏反應，20第二節(jié)

角膜炎

角膜位于眼球前部1/6，外觀透明，是眼球最外層的纖維膜，也是重要的屈光間質之一。角膜炎（keratitis）是指角膜的防御能力降低，外源性或內源性的致病因素侵襲角膜組織引起的炎癥。角膜炎是我國的主要致盲病之一，可分為感染性、免疫性、營養(yǎng)不良性、神經麻痹性角膜炎等。感染是最常見的原因，致病微生物有細菌、病毒、真菌、棘阿米巴和衣原體等。第二節(jié)角膜炎21（一）臨床表現(xiàn)癥狀：畏光、流淚、眼瞼痙攣（角膜刺激征），眼紅、眼痛，視力下降，化膿性角膜炎伴有膿性分泌物。體征：睫狀充血、角膜浸潤和潰瘍形成。前房積膿、瞳孔縮小及虹膜后粘連提示并發(fā)了虹膜睫狀體炎。（一）臨床表現(xiàn)22（二）診斷臨床診斷：癥狀＋裂隙燈檢查。通常不難。病因診斷：及早判斷是否為感染性角膜炎，何種病原菌感染？（比較困難）。

病原菌誘因臨床特征細菌戴角膜接觸鏡、眼瞼閉合不全G+：局限的角膜膿腫；G-：進展迅速的廣泛角膜基質溶解壞死。真菌植物外傷菌絲苔被、衛(wèi)星灶、偽足、內皮斑及免疫環(huán)單皰病毒反復發(fā)作上皮型有典型的樹枝樣上皮潰瘍＋角膜知覺減退棘阿米巴戴角膜接觸鏡角膜中央的環(huán)形浸潤伴有劇烈眼痛絲狀角膜炎干眼病*周邊部易發(fā)免疫性角膜病，中央部易發(fā)感染性角膜病，藥物性角膜炎和暴露性角膜炎則見于下方。（二）診斷病原菌誘因臨床特征細菌戴角膜接觸鏡、G+：局限的角23爭取在給予抗菌藥物前進行角膜病變區(qū)刮片鏡檢、培養(yǎng)和藥敏試驗，病變發(fā)展到角膜深基質層或經過藥物治療可以影響刮片鏡檢的陽性率。爭取在給予抗菌藥物前進行角膜病變區(qū)刮片鏡檢、24（三）治療原則：積極控制感染，減輕炎癥反應，促進潰瘍愈合，減少瘢痕形成。1.控制感染：首先用廣譜、強效抗菌滴眼劑經驗治療，重者同時結膜下注射、靜脈給藥，用藥前行角膜刮片+培養(yǎng)，待結果調整用藥方案。2.減輕炎癥反應：散瞳；非甾體類滴眼液；激素類滴眼液。散瞳輕者用托吡卡胺滴眼液，重者用阿托品。糖皮質激素滴眼劑可用于非潰瘍型角膜基質炎內皮炎，禁用于細菌性角膜炎急性期及真菌性角膜炎。3.促進潰瘍愈合：膠原酶抑制劑、人工淚液、維生素C、維生素B類。（三）治療原則：積極控制感染，減輕炎癥反應，促進潰瘍愈合，減254.手術：清除病灶、結膜瓣遮蓋、羊膜覆蓋、角膜移植術。5.治療原發(fā)病：干眼、暴露性角膜炎、免疫相關性角膜炎等。6.濕熱敷，用于角膜炎的恢復期，改善局部血液循環(huán)，促進炎癥吸收。4.手術：清除病灶、結膜瓣遮蓋、羊膜覆蓋、角膜移植術。26（四）常用治療方案

（1）細菌性角膜炎

常見的病原菌為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、腸桿菌科細菌等。常選用左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液，高濃度、高頻次、每小時頻繁滴眼，癥狀緩解后減少滴眼次數(shù)。治療過程中根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結果調整治療方案。

全身給藥：角膜潰瘍穿孔、炎癥可能向眼內或全身播散、鞏膜化膿或穿透傷后繼發(fā)的角膜感染。（綠膿桿菌角膜炎：進展迅速的廣泛角膜基質溶解壞死）（四）常用治療方案（綠膿桿菌角膜炎：進展迅速的廣泛27（2）病毒性角膜炎常用更昔洛韋、阿昔洛韋滴眼劑。

急性期qh～q2h滴眼，聯(lián)合全身應用阿昔洛韋或更昔洛韋，不少于6周。單純皰疹病毒性角膜內皮炎，全身和局部進行抗病毒治療，同時用百利特眼液qid，激素眼膏qn，好轉后改為氟米龍滴眼液，bid,qd,qod…使用約3個月。單皰病毒角膜炎（上皮型）樹枝樣潰瘍（2）病毒性角膜炎常用更昔洛韋、阿昔洛韋滴眼劑。單皰病毒28（3）真菌性角膜炎絲狀真菌首選5%那他霉素滴眼液，酵母菌屬選0.15-0.25%兩性霉素B、2%氟康唑滴眼。開始每半小時滴眼1次，感染控制后逐漸減少給藥次數(shù)，起效后持續(xù)治療6周以上。聯(lián)合用藥可增加療效，降低單一藥物的用量，減少毒副作用。如兩性霉素B（或氟康唑）+氟胞嘧啶，或利福平+兩性霉素B，病情嚴重者可聯(lián)合結膜下注射或全身應用抗真菌藥物。真菌性角膜炎（菌絲苔被、衛(wèi)星灶、偽足、免疫環(huán)）（3）真菌性角膜炎真菌性角膜炎（菌絲苔被、衛(wèi)星灶、偽足、29（五）【患者教育】（1）角膜炎的預防：角膜損傷后一定要立即去醫(yī)院就診，損傷一周內應每天復診；不要戴著隱形眼鏡過夜，一旦眼部不適，就不可再戴隱形眼鏡，一定要去醫(yī)院檢查；單純皰疹病毒性角膜炎易復發(fā)，要注意避免感冒，及時隨診。（2）感染性角膜炎的治療：當市售的眼藥缺乏或者濃度太低時，用注射用抗生素臨時配制滴眼劑，如萬古霉素25-50mg/ml。氟喹諾酮類抗菌藥物用于局部滴眼或全身用藥，不能用于結膜下注射，也不能直接滴入前房內。全身用抗真菌藥時應定期監(jiān)測患者的肝功能。（3）合理飲食，忌煙酒和辛辣。（五）【患者教育】30第三節(jié)

干眼

正常眼表面覆蓋著一層淚膜，淚膜從外到內分為脂質層、水液層和黏蛋白層，穩(wěn)定健康的淚膜是獲得清晰視覺的重要前提。

干眼（dryeye）是由于淚液的量或質或流體動力學異常引起的淚膜不穩(wěn)定和（或）眼表損害，從而導致眼不適癥狀及視功能障礙的一類疾病。我國臨床出現(xiàn)的各種名稱如干眼癥、干眼病及干眼綜合征均統(tǒng)一稱為干眼。

干眼是最常見的眼表疾病，我國干眼的發(fā)病率約為20%～30%。第三節(jié)干眼31（一）病因與分類【病因分類】（1）水液缺乏型干眼

（2）黏蛋白缺乏型干眼

（3）蒸發(fā)過強型干眼

（4）淚液動力學異常型干眼

（5）混合型干眼?；旌闲透裳凼桥R床上最常見的干眼類型，即使患者為單一因素引起的干眼，若治療不及時或效果不佳，最后發(fā)展為混合型干眼。【按嚴重程度分類】輕度：僅有輕度主觀癥狀而無裂隙燈下可見的眼表損害體征。中度：中重度主觀癥狀同時有裂隙燈下的眼表損害，但經過治療后體征可消失。

重度：中重度主觀癥狀及裂隙燈下的眼表損害體征，治療后體征不能完全消失。（一）病因與分類32（二）臨床表現(xiàn)

癥狀：干澀、燒灼、異物感、眼癢、眼紅、視物模糊、視力波動、視疲勞等。體征：球結膜血管擴張、失去光澤、增厚水腫、皺褶，淚河變窄或中斷、

粘絲狀分泌物，瞼裂區(qū)角膜上皮點狀脫落，

病情發(fā)展，絲狀角膜炎，

晚期角膜潰瘍。（二）臨床表現(xiàn)33

常用輔助檢查1.淚膜破裂時間（tearbreak-uptime，BUT）2.淚液分泌試驗（Schimer’stest）常用輔助檢查34

淚膜破裂時間（tearbreak-uptime，BUT）反映淚膜的穩(wěn)定性。下瞼結膜滴入熒光素鈉或使用商品化熒光素試紙條，囑患者眨眼3或4次，自最后1次瞬目后自然平視睜眼至角膜出現(xiàn)第1個黑斑的時間計算，正常TBUT＞10s。淚膜破裂時間（tearbreak-up35

淚液分泌試驗（Schimer’stest）在安靜的暗光環(huán)境下進行，將試紙置入被測眼下結膜囊中外1/3交界處，囑患者向下看或輕輕閉眼，5分鐘后取出濾紙，測量濕長。根據(jù)是否使用表麻分為SchimerI和SchimerII試驗。SchimerI不使用表麻試驗較常用，測試的是反射性淚液分泌情況。SchimerII使用表麻檢測基礎淚液分泌情況。正常值：SchimerI試驗＞10mm/5min，SchimerII試驗＞5mm/5min。淚液分泌試驗（Schimer’ste36診斷

中華醫(yī)學會角膜病學組的“干眼臨床診療專家共識（2013）”提出的診斷標準【1】有干燥感、燒灼感、異物感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和BUT≤5s，或SchimerI試驗（無表面麻醉）≤5mm/5min可診斷干眼?！?】有干燥感、燒灼感、異物感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和5s＜BUT≤10s，或5mm/5min＜SchimerI試驗（無表面麻醉）≤10mm/5min，同時有角結膜熒光素染色陽性可診斷干眼。診斷37（三）治療干眼的治療目標是緩解眼不適癥狀和保護患者的視功能。輕度干眼患者主要是緩解眼部癥狀，嚴重干眼患者則主要是保護患者的視功能。（三）治療38（四）治療方案（1）輕度干眼：保健教育及環(huán)境飲食改善；減少或停用有不良作用的全身或局部藥物；眼瞼物理治療；人工淚液。（2）中度干眼：在輕度干眼的基礎上，增加濕房鏡；局部抗炎治療；淚道栓塞。（3）重度干眼：在中度干眼的基礎上增加，全身性抗炎藥；口服刺激淚液分泌藥物；自體血清；治療性隱形眼鏡；永久性淚小點封閉、瞼緣縫合術、眼瞼手術、頜下腺移植手術等手術治療。（四）治療方案39（五）患者教育1.向患者介紹干眼的病因和治療目標，提高治療的依從性。2.注意飲食調理，多吃豆制品、魚、牛奶、核桃、青菜、新鮮水果等。3.正確使用滴眼劑，人工淚液過頻的滴用會將正常的淚膜完全沖走，反而會加快淚液的蒸發(fā)。重癥干眼出現(xiàn)暴露性角膜潰瘍時使用眼膏。4.注意眼睛保濕，避免長時間使用空調、電腦，顯示器距離50至70厘米，位置略低于眼水平線10至20cm。5.停用可引起干眼的藥物及眼部化妝品等。（五）患者教育406.對于瞼板腺功能障礙患者應進行眼瞼清潔、熱敷及瞼板腺按摩。6.對于瞼板腺功能障礙患者應進行眼瞼清潔、熱敷及瞼板腺按摩。41治療藥物（1）人工淚液：潤滑眼表，是一線藥物，常用的有玻璃酸鈉滴眼液、聚乙烯醇滴眼液等。眼表炎癥較重、需要長期高頻次使用的患者優(yōu)先選用不含防腐劑的人工淚液。（2）潤滑膏劑：在眼表保持時間長，但可使視力模糊，主要用于夜間或重度干眼患者。（3）抗炎及免疫抑制劑：非甾體抗炎藥、糖皮質激素、環(huán)孢素、他克莫司滴眼液等。輕度干眼不需要使用激素眼液，中、重度干眼伴眼表炎性反應患者，局部使用小劑量、低濃度激素眼液，在炎性反應控制后逐漸停藥。（4）自體血清：用于重度干眼合并角膜并發(fā)癥，常規(guī)人工淚液無效的重癥干眼患者。（5）其他：重組人表皮生長因子、維生素A棕櫚酸酯等，四環(huán)素或強力霉素可用于有感染的瞼板腺功能障礙患者。治療藥物42第四節(jié)

青光眼眼壓是眼球內容物作用于眼球內壁的壓力，正常眼壓的范圍為10～21mmHg，生理性眼壓的穩(wěn)定依賴于房水生成量與排出量的動態(tài)平衡。青光眼（glaucoma）是一組以視神經萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，病理性眼壓增高是其主要危險因素。一、分類1.原發(fā)性青光眼（包括原發(fā)性閉角青光眼、原發(fā)性開角青光眼）、

2.繼發(fā)性青光眼

3.先天性青光眼第四節(jié)青光眼43二、臨床表現(xiàn)急性閉角型青光眼：癥狀：突然發(fā)作的劇烈眼脹頭痛、惡心嘔吐，視力銳減、全身癥狀較重。體征：眼球混合充血、角膜水腫、瞳孔散大、前房淺、眼壓常在50mmHg以上。二、臨床表現(xiàn)442.原發(fā)性開角型青光眼：發(fā)病隱匿，自覺癥狀不明顯，或有輕度眼脹、頭痛，閱讀困難，一般在常規(guī)眼科檢查中發(fā)現(xiàn)，眼壓不穩(wěn)定，隨病情進展眼壓逐漸升高。晚期視力下降，視神經萎縮，管狀視野。3.慢性閉角型青光眼：與原發(fā)性開角型青光眼相似，但其視神經損害發(fā)展更快。2.原發(fā)性開角型青光眼：發(fā)病隱匿，自覺癥狀不明顯，或有輕度眼454.先天性青光眼：分為嬰幼兒型青光眼、青少年型青光眼、合并其他眼部或全身發(fā)育異常的先天性青光眼。嬰幼兒型青光眼三大特征性癥狀為畏光、流淚、眼瞼痙攣。重要體征為角膜橫徑大于12mm，（正常不超過10.5mm）。青少年性青光眼發(fā)病年齡3～30歲之間，表現(xiàn)為進展迅速的近視，眼底及視野改變與開角型青光眼相似。4.先天性青光眼：分為嬰幼兒型青光眼、青少年型青光眼、合并其46三、治療原則

青光眼治療的目的是控制眼壓和保護視功能。（1）通過藥物或手術將眼壓降至目標眼壓，使視神經損害不再進展。（2）改善視神經供血和控制視神經細胞凋亡，保護視神經。（3）繼發(fā)性青光眼需積極治療原發(fā)病。三、治療原則47

常用降眼壓藥物分為三類:抑制房水生成的藥物、增加房水流出的藥物和減少眼內容的藥物。

【抑制房水生成類】（1）碳酸酐酶抑制劑：代表藥物醋甲唑胺片、布林左胺滴眼液。

醋甲唑胺口服：適用于滴眼藥效果不佳時的臨時補充，或手術前用藥。常見的不良反應有唇面部及手指、腳趾麻木，胃腸道刺激，尿液混濁等，長期服用有誘發(fā)尿路結石、腎絞痛、代謝性酸中毒、低血鉀等不良反應，肝腎功能不全者謹慎使用。

布林佐胺滴眼劑每日2~3次，可以單獨使用也可聯(lián)合β受體阻滯劑，使用后很少全身吸收，很少會引起磺胺類藥物的不良反應。常用降眼壓藥物分為三類:48【抑制房水生成類】（2）腎上腺素受體阻斷劑：常用的有：馬來酸噻嗎洛爾滴眼液、鹽酸卡替洛爾滴眼液、鹽酸倍他洛爾滴眼液等。其中倍他洛爾是選擇性的β1受體阻滯劑，可減少肺部的不良反應，其余幾種都是非選擇性β1和β2受體阻滯劑。

β腎上腺素受體阻斷劑不影響瞳孔大小和調節(jié)功能，不干擾視力，單次滴眼后維持降眼壓作用12-14小時。腎上腺素受體阻斷劑因可引起心動過緩，能掩蓋急性低血糖或甲狀腺功能亢進引起的心動過速，使用時要特別注意。該類藥禁用于心動過緩、房室傳導阻滯、未控制的心衰患者、哮喘或有氣道阻塞性病史的患者。【抑制房水生成類】（2）腎上腺素受體阻斷劑：49【抑制房水生成類】（3）擬腎上腺素藥物

代表藥物酒石酸溴莫尼定滴眼液，為選擇性α2腎上腺素受體興奮劑，抑制房水生成+增加鞏膜-葡萄膜房水外流+神經保護作用。

長期使用時其降眼壓作用逐漸減弱，因此應定期監(jiān)測眼內壓。

溴莫尼定能穿透血腦屏障，與中樞神經系統(tǒng)抑制劑（如酒精、巴比妥類藥物、阿片制劑、鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑）產生疊加作用，禁用于使用單胺氧化酶抑制劑的精神抑郁患者?！疽种品克深悺浚?）擬腎上腺素藥物50【增加房水流出的藥物】（1）擬膽堿藥：0.5~4%硝酸毛果蕓香堿滴眼液。該藥通過縮小瞳孔、拉開房角來增加房水外流。常見的副作用：頭痛額痛、近視、視力模糊，少見的風險有視網膜脫離。

縮瞳劑禁用于急性虹膜炎睫狀體炎引起的繼發(fā)青光眼。（2）前列腺素衍生物：拉坦前列素滴眼液、曲伏前列素滴眼液等。

該類藥物可增加房水經脈絡膜鞏膜途徑外流，作用比β受體阻滯劑要強，每晚一次滴眼，應用方便。

該藥慎用于有葡萄膜炎和黃斑囊樣水腫危險因素的人，角膜接觸鏡佩戴者、哮喘患者、妊娠和哺乳者、使用含硫柳汞制劑后5min之內者不得使用本品。（3）擬腎上腺素藥物：酒石酸溴莫尼定滴眼液（見抑制房水生成類）

【增加房水流出的藥物】51【減少眼內容的藥物】高滲脫水劑代表藥物20%甘露醇注射液。

是快速有效的短期降眼壓藥物，常用于急性閉角型青光眼、繼發(fā)性青光眼的急性重度高眼壓。

不良反應有：電解質紊亂、血尿、急性腎功能衰竭、低顱壓綜合征等，對于眼壓不是太高者，或是年齡較大者盡量不用，對于腎功能損害或有潛在疾病者，應避免或減量使用。眼科常見疾病的藥物治療學課件52四、藥物治療方案急性閉角型青光眼

急性發(fā)作期立即給予局部滴眼＋全身用藥，眼壓下降后及時手術。

醋甲唑胺口服25mgbid，首劑量可加倍，

20%甘露醇250ml靜脈滴注，30min滴完，

硝酸毛果蕓香堿滴眼液每5分鐘1次*4次，每30分鐘1次*2次，眼壓下降后qid，

馬來酸噻嗎洛爾滴眼液bid

布林左胺滴眼劑tid。四、藥物治療方案532.開角型青光眼、青少年型青光眼首選前列腺素類衍生物，如曲伏前列素滴眼劑qn，如果不能達到目標眼壓，+馬來酸噻嗎洛爾滴眼qd~bid，或和酒石酸溴莫尼定滴眼bid~tid，或布林左胺滴眼液bid~tid。若用3種以上滴眼液眼壓仍不能控制，建議手術、激光治療。2.開角型青光眼、青少年型青光眼543.慢性閉角型青光眼以及急閉臨床前期、先兆期、緩解期、慢性期：首選手術治療，因其他原因不能手術的患者：毛果蕓香堿滴眼液、馬來酸噻嗎洛爾滴眼液、布林左胺滴眼液、酒石酸溴莫尼定滴眼液點眼等。4.繼發(fā)性青光眼：積極治療原發(fā)病，

同時局部應用降眼壓眼藥水也可短期全身用藥。3.慢性閉角型青光眼以及急閉臨床前期、先兆期、緩解期、慢性期555.視神經保護藥物胞二磷膽堿、甲鈷胺、鈣通道阻滯劑、神經營養(yǎng)因子、抗氧化劑、肌苷片、中醫(yī)中藥制劑等。5.視神經保護藥物56【用藥原則】1.首選局部用藥，凡是局部用藥可以達到治療目的的，不必再全身給藥。2.局部用藥從單一藥物、最低濃度、最少點眼次數(shù)開始，如果療效不滿意，合理增加給藥次數(shù)，療效仍不滿意的可選用較高濃度的滴眼液。3.不要同時使用兩種作用機理相同的滴眼劑，單一藥物不能有效控制眼壓的可聯(lián)合使用不同作用機制的藥物，較好的組合為：促進房水流出+減少房水生成的藥物。4.治療成本與收益：首選療效最顯著的藥物，同時兼顧患者的生活質量和對醫(yī)療開支的承受能力?！居盟幵瓌t】57五、用藥注意事項與患者教育【生活干預】1.青光眼是一種不可逆性視功能損害的眼病，早期診斷、定期復查和終身治療是控制疾病的關鍵。2.危險因素有：青光眼家族史、超過40歲、遠視眼、高度近視眼、糖尿病、白內障等。3.不要長時間低頭讀書看報。4.不要一次大量飲水。5.不要長時間在暗室及弱光條件下工作或逗留太久。6.保持心情舒暢，避免情緒過度波動。7.看燈光有虹圈、視矇，應及早就醫(yī)；五、用藥注意事項與患者教育【生活干預】58五、用藥注意事項與患者教育【用藥教育】1.馬來酸噻嗎洛爾滴眼液：可引起哮喘發(fā)作或心動過緩，哮喘患者和心肺疾病患者避免使用。該藥使用一段時間后效果會減弱或消失，此時注意更換其他類型的降眼壓藥物。該類藥物在人清醒時有降眼壓作用，而睡眠時無降眼壓作用，不要在睡前使用。2.甘露醇：禁用于糖尿病、腎衰、心功能不全、脫水及活動性顱內出血患者；甘露醇漏出血管外可發(fā)生局部組織腫脹，熱敷可消退，漏出較多可能引起局部組織壞死。3.醋甲唑胺片：禁用于磺胺類藥、噻嗪類利尿藥過敏者以及酸中毒、肝腎功能不全者，同時服用氯化鉀和碳酸氫鈉片，可以減少低血鉀、手腳麻木等不良反應。4.前列素類滴眼劑：可引起眼瞼皮膚、虹膜顏色加深，眼睫毛變黑增粗增長，結膜充血。五、用藥注意事項與患者教育【用藥教育】595.酒石酸溴莫尼定滴眼液：用藥后可能困倦，應提醒從事危險作業(yè)的患者使用本品有出現(xiàn)精神集中下降的可能性；大腦或冠狀動脈機能不全，雷諾氏現(xiàn)象，直立性低血壓，血栓閉塞性脈管炎的患者，使用本品也應謹慎。6.放大瞳孔藥（如阿托品、托比卡胺、后馬托品、環(huán)噴脫脂滴眼液）和縮小瞳孔藥（毛果蕓香堿滴眼液）的作用是相反的，如果誤點了放大瞳孔的藥，會引起閉角型青光眼急性發(fā)作，對視力將造成嚴重損害。7.毛果蕓香堿：引起近視、視物模糊，可能影響到駕駛。

5.酒石酸溴莫尼定滴眼液：用藥后可能困倦，應提醒從事危險作業(yè)60

第五節(jié)

急性虹膜睫狀體炎虹膜睫狀體是中層眼球壁（葡萄膜）的前半部分，虹膜中央的孔叫瞳孔，調節(jié)光線進入眼內的量，周邊虹膜和睫狀體相連，睫狀體具有屈光調節(jié)和分泌房水的功能。

虹膜睫狀體富含血液和色素，容易受各種因素的影響而產生炎癥反應。虹膜睫狀體炎是葡萄膜炎中最常見的類型，約占葡萄膜炎患者總數(shù)的50％。第五節(jié)急性虹膜睫狀體炎61病因及分類病因：自身免疫因素、免疫遺傳機制、感染因素、創(chuàng)傷及理化損傷、代謝、血源性、腫瘤等因素都會直接或間接的侵犯葡萄膜。分類：按病因分類：分為感染性和非感染性兩大類；根據(jù)病程分類：小于3個月為急性，大于3個月為慢性。病因及分類62臨床表現(xiàn)與診斷

1.癥狀：眼紅、眼痛、畏光、視物模糊。

體征：睫狀充血、房水混濁、前房炎癥細胞甚至前房積膿、虹膜后粘連。

可伴有：強直性脊柱炎、潰瘍性結腸炎、Crohn病、反應性關節(jié)炎、銀屑病性關節(jié)炎等。2.診斷：根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)可以診斷。

進一步病因診斷：確定或排除感染性疾??；HLA—B27抗原測定、血沉、C反應蛋白質、免疫相關指標，評價是否伴有全身免疫性病變。臨床表現(xiàn)與診斷63

三、治療原則立即擴瞳以防止虹膜后粘連，迅速抗炎以防止眼組織破壞和并發(fā)癥的發(fā)生。

急性虹膜睫狀體炎大多數(shù)為非感染性，一般不需要應用抗生素治療；

局部用藥在眼前段即能達到有效濃度，一般不需要全身用藥。三、治療原則64四、藥物治療方案1.糖皮質激素滴眼劑點眼：

急性嚴重的虹睫炎：如0．1％地塞米松、1％醋酸潑尼松龍。最初15分鐘至半小時1次，數(shù)次后改為qh。

中度炎性：強的糖皮質激素滴眼劑，qid~tid。

輕度炎性：弱的糖皮質激素滴眼劑，tid~qd。2.睫狀肌麻痹劑點眼：所有患者要使用睫狀肌麻痹劑進行散大瞳孔治療。一般選用短效睫狀肌麻痹劑，如復方托吡卡胺，qd~qod。

嚴重的虹睫炎、有瞳孔后粘連跡象者，選用長效睫狀肌麻痹劑，如1％或2％阿托品滴眼劑或眼膏，開始時bid~qd，以后根據(jù)情況改為qd~qod；

中度炎性：

2％后馬托品眼膏或托吡卡胺，bid~qd。

新鮮的虹膜后粘連無法用睫狀肌麻痹劑點眼拉開者，選用強力散瞳劑(1％阿托品、2％利多卡因、0．1％腎上腺素等量混合)0.1ml結膜下注射。

四、藥物治療方案653.結膜下注射：地塞米松注射液2．5mg適應癥：嚴重的、尤其伴有前房大量纖維素滲出和前房積膿者；角膜上皮有損傷者和不宜使用糖皮質激素點眼者。4.口服激素適應癥：前房炎性反應特別嚴重者，短期口服潑尼松，初始劑量20～30mg／天，待炎性反應減輕后即應迅速減量，使用時間一般不超過1個月。

伴有血清陰性椎關節(jié)病變者也可考慮全身給予糖皮質激素治療，并建議到相關科室進行治療。3.結膜下注射：地塞米松注射液2．5mg66

五、用藥注意事項及患者教育1.激素滴眼液：要遵醫(yī)囑滴眼，逐步減量，不可突然停藥，以免反跳；用藥期間按時復查，檢測眼壓，避免激素性青光眼。2.滴阿托品眼藥水后，如未壓好淚囊，可能會經過鼻粘膜吸收，出現(xiàn)顏面潮紅、口干、心慌、無汗，脈搏加快，體溫升高等。阿托品滴眼劑作用時間長，使瞳孔處于持久的開大狀態(tài)，會引起畏光癥狀。3.虹膜炎繼發(fā)青光眼時，避免使用前列腺素類衍生物以及毛果蕓香堿滴眼液。4.平時經常熱敷，避免疲勞、不要受涼是預防復發(fā)的關鍵。五、用藥注意事項及患者教育67第六節(jié)

糖尿病性視網膜病變視網膜是眼球壁的最內層組織，視網膜神經節(jié)細胞的軸突匯集成視神經。視網膜的血液供養(yǎng)有兩個血管系統(tǒng)，內核層以內的視網膜由視網膜中央動脈及其分支供應，其余外層由脈絡膜血管供養(yǎng)，黃斑中心凹的營養(yǎng)來自脈絡膜血管。糖尿病性視網膜病變（diabeticretinopathy，DR）糖尿病性微血管病變中最重要的表現(xiàn)，是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一，導致視力下降甚至致盲。在我國，糖尿病視網膜病變在糖尿病患者人群中的患病率為24.7%-37.5%。

第六節(jié)糖尿病性視網膜病變68

（一）病理與分期

糖尿病視網膜病變主要的病理損害為視網膜毛細血管內皮損害包括：選擇性周細胞喪失、基底膜增厚、毛細血管閉塞和因內皮屏障功能失代償引起的血漿成分滲漏，晚期則出現(xiàn)新生血管及增殖。臨床上根據(jù)是否出現(xiàn)視網膜新生血管，將糖尿病性視網膜病變分為非增殖性糖尿病性視網膜病變（nonproliferativediabeticretinopathy，NPDR）增殖性糖尿病性視網膜病變（proliferativediabeticretinopathy，PDR）。（一）病理與分期69（二）臨床表現(xiàn)DR病變早期，患者一般無眼部自覺癥狀，隨著疾病的發(fā)展，表現(xiàn)為不同程度的視力障礙、眼前黑影飄動、視物變形、視野缺損等癥狀，最終可致失明。慢性黃斑水腫及新生血管引起的玻璃體積血和牽拉性視網膜脫離，是造成視力損害的主要原因。

1.非增殖性糖尿病性視網膜病變：微血管瘤、出血、硬性滲出、棉絮斑、視網膜內微血管異常。2.增殖性糖尿病性視網膜病變：最主要的標志是新生血管形成，其收縮、牽拉可致玻璃體出血、視網膜脫離。3.糖尿病性黃斑水腫：熒光造影可見黃斑區(qū)熒光素滲漏，晚期呈花瓣狀或蜂房狀積存。（二）臨床表現(xiàn)70（三）治療原則：控制血糖、血壓、血脂；使用改善微循環(huán)的藥物及神經營養(yǎng)藥物減輕視網膜缺氧、水腫；定期檢查眼底，根據(jù)DR所處的階段采取激光或手術治療。1.全身藥物治療：血糖、血壓、血脂是視網膜病變發(fā)生的3個重要危險因素，良好的控制可以降低DR進展。常用的藥物：各種降糖藥、胰島素、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、阿托伐他汀等調脂藥、阿司匹林腸溶片、以及羥苯磺酸鈣、遞法明、胰激肽原酶、甲鈷胺、維生素B1、芪明顆粒等。（三）治療原則：712.球內注射抗VEGF藥物：代表藥物有雷珠單抗注射液、康柏西普注射液。適用于：糖尿病性黃斑水腫、增殖性糖尿病視網膜病變玻璃體切割術前、新生血管性青光眼等。該類藥物常需要多次注射，價格昂貴，球內注藥的并發(fā)癥有暫時性眼壓增高、眼內炎等，藥物全身吸收會增加栓塞的風險。3.局部激素治療：

球周或玻璃體注射曲安奈德注射液治療適應于臨床有意義的黃斑水腫。因曲安奈德可能引起激素性青光眼，治療期間應注意監(jiān)測眼壓，發(fā)現(xiàn)眼壓升高給予降眼壓藥物治療，藥物不能控制者可進行選擇性小梁激光成型術或其他青光眼手術。2.球內注射抗VEGF藥物：代表藥物有雷珠單抗注射液、康柏西724.滴眼劑糖尿病黃斑水腫：非甾體類滴眼液，如普拉洛芬滴眼液bid。新生血管性青光眼：選用馬來酸噻嗎洛爾滴眼液、派立明滴眼液、酒石酸溴莫尼定滴眼液，禁用縮瞳藥如毛果蕓香堿滴眼液。絕對期新生血管性青光眼，視力已經喪失，治療以去除疼痛為主，常聯(lián)合應用阿托品滴眼劑滴。4.滴眼劑735.激光及手術治療

激光適用于：重度非增殖性糖尿病性視網膜病變合并黃斑水腫、增殖性糖尿病性視網膜病變早期。應在能看清眼底時盡快積極的進行全視網膜光凝，阻止病變惡化。

手術適應癥：

嚴重的玻璃體積血或視網膜前出血、牽拉性視網膜脫離行玻璃體切割手術治療；

新生血管青光眼需要多種手術聯(lián)合治療；

白內障在糖尿病患者中發(fā)病年齡會提前，一旦影響視力或影響眼底檢查，需要手術治療。5.激光及手術治療74（四）用藥注意事項與患者教育1.科學飲食：低鹽低脂飲食，適當補充維生素、礦物質和微量元素。運動、戒煙。2.定期檢測血糖、血壓、血脂，保持平穩(wěn)，避免低血糖。3.服用調脂藥物要定期檢查肝功。4.服用阿司匹林及雙嘧達莫，應注意有無牙齦出血及皮膚瘀斑等出血現(xiàn)象，如有發(fā)生及時就醫(yī)。5.比格列酮可能增加黃斑水腫發(fā)生率，有糖尿病性黃斑水腫的患者避免服用（四）用藥注意事項與患者教育756.定期查眼青春期前或青春期診斷的1型糖尿病在青春期后(12歲后)開始檢查眼底；青春期后發(fā)病的患者一旦確診即開始檢查眼底；2型糖尿病一旦確診即開始檢查眼底；妊娠糖尿病在妊娠前或妊娠初期3個月開始檢查眼底。7.即使是有良好的視力且無眼部癥狀，也要定期查眼底，如在檢查時有異常發(fā)現(xiàn)，積極治療，同時縮短復查間隔。8.眼底激光可能需要多次進行，治療前需要散瞳，治療時可能會有疼痛，治療后會有視物模糊、視野縮小。9.糖尿病引起牽拉性視網膜脫離時，手術常需要硅油填充，術后需要保持頭低位3-6個月，待視網膜復位后再次手術取出硅油。這期間若沒有遵醫(yī)囑低頭，會引起眼壓高，繼發(fā)青光眼。6.定期查眼76謝謝！謝謝！77藥物治療學.眼科疾病楊少遠藥物治療學.眼科疾病78

眼是人體重要的視覺器官，包括眼球及其附屬器，其體表面積和容積雖小，但結構精細，輕微損傷也可引起明顯的視覺功能障礙。眼是人體重要的視覺器官，包括眼球及其附屬器，79

第一節(jié)結膜炎

結膜（conjunctiva）是覆蓋于眼瞼后和眼球前的一層半透明黏膜組織，由瞼結膜、球結膜和穹窿結膜3部分組成，正常情況下結膜具有特異性和非特異性防護機制，但當眼表防御能力降低或病原菌的致病能力增強時，將引起結膜組織炎癥的發(fā)生，其特征為血管充血、滲出和細胞浸潤，這種炎癥統(tǒng)稱為結膜炎（conjunctivitis）。結膜炎是眼科最常見的疾病之一。第一節(jié)結膜炎80（一）病因與分類【病因分類】感染性和非感染性兩大類1.感染：

如細菌、衣原體，偶見真菌、立克次體和寄生蟲等2.非感染：物理刺激（如風沙、煙塵、紫外線）、化學損傷（如醫(yī)用藥物、酸堿或有毒氣體）、免疫性病變（過敏性）、眼部刺激因素、屈光不正未經矯治等?！靖鶕?jù)病情及病程分類】超急性、急性、亞急性和慢性結膜炎。病程少于三周者為急性結膜炎，超過三周者為慢性結膜炎。（一）病因與分類81【臨床表現(xiàn)】癥狀：異物感、燒灼感、癢、畏光、流淚、眼屎（分泌物）等；體征：結膜充血、水腫、分泌物，乳頭增生、濾泡形成、偽膜和真膜、耳前淋巴結腫大等。1.感染性結膜炎具有傳染性，從一只眼傳染到另一只眼，所以多為雙眼發(fā)??；也會傳染至家人或社區(qū)人群，群體發(fā)病。2.幾種常見結膜炎的特點：細菌性結膜炎的分泌物為黃色粘稠膿性，把睫毛黏在一起；病毒性結膜炎的分泌物為水樣或漿液性，常合并結膜出血，耳前淋巴結腫大，后期出現(xiàn)角膜炎影響視力；過敏性結膜炎的分泌物為粘稠絲狀，常有明顯的眼癢，發(fā)病和接觸外界過敏原有關，比如花粉?！九R床表現(xiàn)】82【診斷】根據(jù)病史和基本癥狀、體征可作出結膜炎的診斷。確診具體病因需要實驗室檢測：懷疑感染時做微生物學檢測（分泌物涂片、培養(yǎng)及藥敏），懷疑過敏時做過敏原檢測?！驹\斷】83（三）治療原則1.局部給藥為主（滴眼劑），分泌物較多時用滅菌生理鹽水或3%硼酸溶液沖洗結膜囊，禁忌包扎患眼。2.全身給藥適應于淋球菌性結膜炎、衣原體性結膜炎、伴有咽炎或急性化膿性中耳炎、流感嗜血桿菌感染者。

（三）治療原則84

滴眼劑滴眼

是最基本、最主要的給藥途徑。

首先經驗治療，盡早選用能覆蓋常見病原菌的滴眼液，可幾種滴眼液聯(lián)合，對經驗性治療效果不佳的患者，行結膜囊分泌物涂片及培養(yǎng)，選擇敏感藥物，在使用足量敏感抗感染的前提下，可局部聯(lián)合使用糖皮質激素以減輕炎癥反應及并發(fā)癥。

急性期頻繁滴眼，每1～2小時滴眼1次，穩(wěn)定后減少給藥次數(shù)。

白天使用滴眼液，睡前涂眼膏，發(fā)揮持續(xù)的治療作用。滴眼劑滴眼是最基本、最主要的給藥途徑。85

（四）常用藥物治療方案：（1）細菌性結膜炎首選氟喹諾酮類、氨基糖苷類滴眼劑，代表藥物有左氧氟沙星滴眼液（眼膏）、妥布霉素滴眼液；也可選：磺胺酰酰鈉滴眼液、氯霉素滴眼液、紅霉素眼膏等。奈瑟菌性結膜炎同時靜滴足量青霉素或頭孢曲松。在使用足量抗生素的前提下，可局部聯(lián)合使用激素眼液以減輕炎性反應，常用復方或低濃度激素眼液，時間一般不超過2周。（四）常用藥物治療方案：86（2）病毒性結膜炎

首選阿昔洛韋滴眼液（凝膠）、更昔洛韋眼用凝膠，也可選：利巴韋林滴眼液等。

合并細菌感染時加用抗菌滴眼劑。激素：在炎性基本控制，但出現(xiàn)錢幣狀角膜炎時，加用激素滴眼劑，至角膜恢復透明開始減量，之后低濃度、低劑量激素滴眼劑維持3～4周。（2）病毒性結膜炎首選阿昔洛韋滴眼液（凝膠）、更昔洛韋87（3）沙眼首選利福平滴眼液4次/d，夜間使用紅霉素眼膏，療程最少10～12周。沙眼衣原體的急性期或嚴重的沙眼，WHO推薦一次性口服阿奇霉素，20mg/kg。（3）沙眼首選利福平滴眼液4次/d，夜間使88（4）過敏性結膜炎：色甘酸鈉滴眼液、鹽酸奧洛他定滴眼劑、普拉洛芬滴眼液、環(huán)孢霉素滴眼液、他克莫司滴眼液等。激素類滴眼液如潑尼松龍或氟米龍滴眼液，1次/2h，可迅速緩解眼癢癥狀，病情穩(wěn)定后減少給藥頻次，逐漸停藥。如能明確致敏原，應避免接觸或行脫敏治療（4）過敏性結膜炎：色甘酸鈉滴眼液、鹽酸奧洛他定滴眼劑、普拉89（五）患者教育1.使用滴眼劑的注意事項（1）使用前閱讀說明書，藥名、成分、用法、用量、注意事項、有效期、副作用、禁忌癥等。（2）如果對藥物過敏或對滴眼液中的其他成分過敏，一定不要使用。若用藥過程中出現(xiàn)皮疹、燒灼感、眼睛紅腫等癥狀應立即停藥。若使用3～4天癥狀不改善，應即去醫(yī)院再診。（3）抗菌藥物滴眼液長期應用，可能耐藥或菌群失調，糖皮質激素滴眼液長期使用會引起青光眼、白內障。（4）孕婦及哺乳期婦女、兒童應在醫(yī)師指導下進行藥物治療。（五）患者教育90（5）滴眼劑按照說明書要求儲存，滴眼前要先查，如果發(fā)現(xiàn)眼藥水變色、變混、內有絮狀物或其它污濁物，表示藥水已經變質或已經污染了，應立即丟棄。如果說明書沒有特殊要求，打開瓶蓋后滴眼液使用不能超過一個月。

（6）絕大多數(shù)眼藥水都是無色透明的，但利福平眼藥水是紅色的，白內停眼藥水是淡黃色的，可的松、強的松龍眼藥水等是白色混懸液，有細小的顆粒。（7）下列情況不能用眼藥膏：眼外傷懷疑眼球破裂時、傷口未縫合或未閉合前禁用眼藥膏，避免眼藥膏進入眼球內，難以清除（5）滴眼劑按照說明書要求儲存，滴眼前要先查，如果發(fā)現(xiàn)眼藥水91（8）幾種常用眼藥水的注意事項氯霉素滴眼液

該藥經鼻淚管進入了口腔，

口腔有苦味。因偶見再生障礙性貧血，兒童禁用。更昔洛韋眼用凝膠

嚴重中性粒細胞減少（少于0.5×109/L）或嚴重血小板減少（少于25×109/L）者禁用。

氟米龍滴眼液

角膜上皮剝脫、感染性角膜潰瘍禁用。奧洛他定滴眼液

連續(xù)滴眼治療最多不超過4個月，使用本品時，勿佩戴角膜接觸鏡。

（8）幾種常用眼藥水的注意事項922.滴眼劑的使用方法（1）洗手：滴眼之前、后要洗手，以免經手接觸引發(fā)感染。（2）混懸液劑型的滴眼劑用前搖勻。（3）滴眼：坐位頭后仰，或平躺，用手指將下眼瞼下拉，將滴眼液瓶口對準眼睛，距離眼球約1cm，點在結膜下穹窿內。結膜囊的容量僅有0.02ml，每次1～2滴就足夠了，眼膏擠出至少綠豆大小一塊。滴眼時注意瓶口不要接觸眼睛或睫毛。開眼藥瓶時，瓶蓋口向上放置或側放，用后將瓶蓋擰緊。使用2～3種滴眼液時，每種間隔5～10分鐘；若同時使用滴眼液和眼膏，先點滴眼液，隔5分鐘再涂眼膏。（4）滴后：閉眼5分鐘，以減慢藥液的蒸發(fā)；滴眼藥水后用手指輕壓內眼角淚囊窩處，至少2分鐘，避免全身吸收，用眼藥膏不用壓迫淚囊。2.滴眼劑的使用方法933.衛(wèi)生宣教（1）感染性結膜炎患者不用手和衣袖擦眼，不進公共游泳池，不去人多的公共場所，臉盆、毛巾等物品單獨使用并煮沸消毒，醫(yī)務人員檢查患者后要洗手消毒，防止交叉感染。（2）非感染性結膜炎患者在春季花粉多、粉塵多的時節(jié)，盡量避免外出，降低過敏原刺激，不過多看熒屏、保障睡眠、戒煙酒，祛除眼部病因如瞼緣炎、瞼內翻、瞼外翻、倒睫、瞼閉合不全、屈光不正等。3.衛(wèi)生宣教94滴眼劑的說明書滴眼劑的說明書95妥布霉素/地塞米松滴眼液/眼膏

TobramycinandDexamethasone【適應證】（1）對糖皮質激素有反應的眼部炎性病變及眼表細菌感染或有感染危險的情況。（2）用于可以接受糖皮質激素潛在危險的眼表感染性病變，以便減輕水腫和炎癥反應。也適用慢性葡萄膜炎，化學性、放射性、灼傷性及異物穿透性角膜損傷?！咀⒁馐马棥浚?）與其他氨基糖甙類抗生素發(fā)生交叉過敏的可能。如果用藥后發(fā)生過敏反應，應當停用。（2）長期滴用可致青光眼、白內障或眼部真菌感染。使用過程中應當監(jiān)測眼壓。（3）長期滴用糖皮質激素可以抑制宿主的免疫反應，可能掩蓋或加重已有的感染，以及增大眼部繼發(fā)嚴重感染的機會。在一些導致角膜、鞏膜變薄的病變中可能會引起眼球穿孔。（4）本品慎用于孕婦和哺乳期婦女。僅在使用后潛在的益處超過對胎兒的潛在危險時方可在孕期使用?！鞠嗷プ饔谩可胁幻鞔_，但如果將妥布霉素滴眼液與氨基糖甙類抗生素全身聯(lián)合用藥時，應注意監(jiān)測血清中總藥物濃度。妥布霉素/地塞米松滴眼液/眼膏Tobramycinan96【不良反應】（1）滴眼后可以出現(xiàn)眼部毒副作用和過敏反應，如眼瞼刺癢、水腫、結膜充血。（2）長期使用后可以升高眼壓，導致青光眼；引起晶狀體后囊下混濁；使傷口愈合延遲。（3）長期使用后可以引起二重感染?！窘勺C】（1）單純皰疹病毒性角膜炎，牛痘、水痘及一些因病毒感染引起的角膜和結膜疾患，眼部分枝桿菌感染，眼部真菌感染。（2）對本品中任何成分過敏者。（3）角膜異物未完全去除者?！居梅ㄓ昧俊孔畛?～2日可以每二小時滴用1次，每次1滴。根據(jù)臨床征象改善情況適當減量，可以4至6h滴用1次，【制劑】(1)滴眼液，每支5ml,妥布霉素0.3%，地塞米松0.1%。（2）眼膏，妥布霉素0.3%,地塞米松0.1%,每支3.5g?！静涣挤磻浚?）滴眼后可以出現(xiàn)眼部毒副作用和過敏反應，97第二節(jié)

角膜炎

角膜位于眼球前部1/6，外觀透明，是眼球最外層的纖維膜，也是重要的屈光間質之一。角膜炎（keratitis）是指角膜的防御能力降低，外源性或內源性的致病因素侵襲角膜組織引起的炎癥。角膜炎是我國的主要致盲病之一，可分為感染性、免疫性、營養(yǎng)不良性、神經麻痹性角膜炎等。感染是最常見的原因，致病微生物有細菌、病毒、真菌、棘阿米巴和衣原體等。第二節(jié)角膜炎98（一）臨床表現(xiàn)癥狀：畏光、流淚、眼瞼痙攣（角膜刺激征），眼紅、眼痛，視力下降，化膿性角膜炎伴有膿性分泌物。體征：睫狀充血、角膜浸潤和潰瘍形成。前房積膿、瞳孔縮小及虹膜后粘連提示并發(fā)了虹膜睫狀體炎。（一）臨床表現(xiàn)99（二）診斷臨床診斷：癥狀＋裂隙燈檢查。通常不難。病因診斷：及早判斷是否為感染性角膜炎，何種病原菌感染？（比較困難）。

病原菌誘因臨床特征細菌戴角膜接觸鏡、眼瞼閉合不全G+：局限的角膜膿腫；G-：進展迅速的廣泛角膜基質溶解壞死。真菌植物外傷菌絲苔被、衛(wèi)星灶、偽足、內皮斑及免疫環(huán)單皰病毒反復發(fā)作上皮型有典型的樹枝樣上皮潰瘍＋角膜知覺減退棘阿米巴戴角膜接觸鏡角膜中央的環(huán)形浸潤伴有劇烈眼痛絲狀角膜炎干眼病*周邊部易發(fā)免疫性角膜病，中央部易發(fā)感染性角膜病，藥物性角膜炎和暴露性角膜炎則見于下方。（二）診斷病原菌誘因臨床特征細菌戴角膜接觸鏡、G+：局限的角100爭取在給予抗菌藥物前進行角膜病變區(qū)刮片鏡檢、培養(yǎng)和藥敏試驗，病變發(fā)展到角膜深基質層或經過藥物治療可以影響刮片鏡檢的陽性率。爭取在給予抗菌藥物前進行角膜病變區(qū)刮片鏡檢、101（三）治療原則：積極控制感染，減輕炎癥反應，促進潰瘍愈合，減少瘢痕形成。1.控制感染：首先用廣譜、強效抗菌滴眼劑經驗治療，重者同時結膜下注射、靜脈給藥，用藥前行角膜刮片+培養(yǎng)，待結果調整用藥方案。2.減輕炎癥反應：散瞳；非甾體類滴眼液；激素類滴眼液。散瞳輕者用托吡卡胺滴眼液，重者用阿托品。糖皮質激素滴眼劑可用于非潰瘍型角膜基質炎內皮炎，禁用于細菌性角膜炎急性期及真菌性角膜炎。3.促進潰瘍愈合：膠原酶抑制劑、人工淚液、維生素C、維生素B類。（三）治療原則：積極控制感染，減輕炎癥反應，促進潰瘍愈合，減1024.手術：清除病灶、結膜瓣遮蓋、羊膜覆蓋、角膜移植術。5.治療原發(fā)?。焊裳?、暴露性角膜炎、免疫相關性角膜炎等。6.濕熱敷，用于角膜炎的恢復期，改善局部血液循環(huán)，促進炎癥吸收。4.手術：清除病灶、結膜瓣遮蓋、羊膜覆蓋、角膜移植術。103（四）常用治療方案

（1）細菌性角膜炎

常見的病原菌為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、腸桿菌科細菌等。常選用左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液，高濃度、高頻次、每小時頻繁滴眼，癥狀緩解后減少滴眼次數(shù)。治療過程中根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結果調整治療方案。

全身給藥：角膜潰瘍穿孔、炎癥可能向眼內或全身播散、鞏膜化膿或穿透傷后繼發(fā)的角膜感染。（綠膿桿菌角膜炎：進展迅速的廣泛角膜基質溶解壞死）（四）常用治療方案（綠膿桿菌角膜炎：進展迅速的廣泛104（2）病毒性角膜炎常用更昔洛韋、阿昔洛韋滴眼劑。

急性期qh～q2h滴眼，聯(lián)合全身應用阿昔洛韋或更昔洛韋，不少于6周。單純皰疹病毒性角膜內皮炎，全身和局部進行抗病毒治療，同時用百利特眼液qid，激素眼膏qn，好轉后改為氟米龍滴眼液，bid,qd,qod…使用約3個月。單皰病毒角膜炎（上皮型）樹枝樣潰瘍（2）病毒性角膜炎常用更昔洛韋、阿昔洛韋滴眼劑。單皰病毒105（3）真菌性角膜炎絲狀真菌首選5%那他霉素滴眼液，酵母菌屬選0.15-0.25%兩性霉素B、2%氟康唑滴眼。開始每半小時滴眼1次，感染控制后逐漸減少給藥次數(shù)，起效后持續(xù)治療6周以上。聯(lián)合用藥可增加療效，降低單一藥物的用量，減少毒副作用。如兩性霉素B（或氟康唑）+氟胞嘧啶，或利福平+兩性霉素B，病情嚴重者可聯(lián)合結膜下注射或全身應用抗真菌藥物。真菌性角膜炎（菌絲苔被、衛(wèi)星灶、偽足、免疫環(huán)）（3）真菌性角膜炎真菌性角膜炎（菌絲苔被、衛(wèi)星灶、偽足、106（五）【患者教育】（1）角膜炎的預防：角膜損傷后一定要立即去醫(yī)院就診，損傷一周內應每天復診；不要戴著隱形眼鏡過夜，一旦眼部不適，就不可再戴隱形眼鏡，一定要去醫(yī)院檢查；單純皰疹病毒性角膜炎易復發(fā)，要注意避免感冒，及時隨診。（2）感染性角膜炎的治療：當市售的眼藥缺乏或者濃度太低時，用注射用抗生素臨時配制滴眼劑，如萬古霉素25-50mg/ml。氟喹諾酮類抗菌藥物用于局部滴眼或全身用藥，不能用于結膜下注射，也不能直接滴入前房內。全身用抗真菌藥時應定期監(jiān)測患者的肝功能。（3）合理飲食，忌煙酒和辛辣。（五）【患者教育】107第三節(jié)

干眼

正常眼表面覆蓋著一層淚膜，淚膜從外到內分為脂質層、水液層和黏蛋白層，穩(wěn)定健康的淚膜是獲得清晰視覺的重要前提。

干眼（dryeye）是由于淚液的量或質或流體動力學異常引起的淚膜不穩(wěn)定和（或）眼表損害，從而導致眼不適癥狀及視功能障礙的一類疾病。我國臨床出現(xiàn)的各種名稱如干眼癥、干眼病及干眼綜合征均統(tǒng)一稱為干眼。

干眼是最常見的眼表疾病，我國干眼的發(fā)病率約為20%～30%。第三節(jié)干眼108（一）病因與分類【病因分類】（1）水液缺乏型干眼

（2）黏蛋白缺乏型干眼

（3）蒸發(fā)過強型干眼

（4）淚液動力學異常型干眼

（5）混合型干眼?；旌闲透裳凼桥R床上最常見的干眼類型，即使患者為單一因素引起的干眼，若治療不及時或效果不佳，最后發(fā)展為混合型干眼?！景磭乐爻潭确诸悺枯p度：僅有輕度主觀癥狀而無裂隙燈下可見的眼表損害體征。中度：中重度主觀癥狀同時有裂隙燈下的眼表損害，但經過治療后體征可消失。

重度：中重度主觀癥狀及裂隙燈下的眼表損害體征，治療后體征不能完全消失。（一）病因與分類109（二）臨床表現(xiàn)

癥狀：干澀、燒灼、異物感、眼癢、眼紅、視物模糊、視力波動、視疲勞等。體征：球結膜血管擴張、失去光澤、增厚水腫、皺褶，淚河變窄或中斷、

粘絲狀分泌物，瞼裂區(qū)角膜上皮點狀脫落，

病情發(fā)展，絲狀角膜炎，

晚期角膜潰瘍。（二）臨床表現(xiàn)110

常用輔助檢查1.淚膜破裂時間（tearbreak-uptime，BUT）2.淚液分泌試驗（Schimer’stest）常用輔助檢查111

淚膜破裂時間（tearbreak-uptime，BUT）反映淚膜的穩(wěn)定性。下瞼結膜滴入熒光素鈉或使用商品化熒光素試紙條，囑患者眨眼3或4次，自最后1次瞬目后自然平視睜眼至角膜出現(xiàn)第1個黑斑的時間計算，正常TBUT＞10s。淚膜破裂時間（tearbreak-up112

淚液分泌試驗（Schimer’stest）在安靜的暗光環(huán)境下進行，將試紙置入被測眼下結膜囊中外1/3交界處，囑患者向下看或輕輕閉眼，5分鐘后取出濾紙，測量濕長。根據(jù)是否使用表麻分為SchimerI和SchimerII試驗。SchimerI不使用表麻試驗較常用，測試的是反射性淚液分泌情況。SchimerII使用表麻檢測基礎淚液分泌情況。正常值：SchimerI試驗＞10mm/5min，SchimerII試驗＞5mm/5min。淚液分泌試驗（Schimer’ste113診斷

中華醫(yī)學會角膜病學組的“干眼臨床診療專家共識（2013）”提出的診斷標準【1】有干燥感、燒灼感、異物感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和BUT≤5s，或SchimerI試驗（無表面麻醉）≤5mm/5min可診斷干眼?！?】有干燥感、燒灼感、異物感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和5s＜BUT≤10s，或5mm/5min＜SchimerI試驗（無表面麻醉）≤10mm/5min，同時有角結膜熒光素染色陽性可診斷干眼。診斷114（三）治療干眼的治療目標是緩解眼不適癥狀和保護患者的視功能。輕度干眼患者主要是緩解眼部癥狀，嚴重干眼患者則主要是保護患者的視功能。（三）治療115（四）治療方案（1）輕度干眼：保健教育及環(huán)境飲食改善；減少或停用有不良作用的全身或局部藥物；眼瞼物理治療；人工淚液。（2）中度干眼：在輕度干眼的基礎上，增加濕房鏡；局部抗炎治療；淚道栓塞。（3）重度干眼：在中度干眼的基礎上增加，全身性抗炎藥；口服刺激淚液分泌藥物；自體血清；治療性隱形眼鏡；永久性淚小點封閉、瞼緣縫合術、眼瞼手術、頜下腺移植手術等手術治療。（四）治療方案116（五）患者教育1.向患者介紹干眼的病因和治療目標，提高治療的依從性。2.注意飲食調理，多吃豆制品、魚、牛奶、核桃、青菜、新鮮水果等。3.正確使