漳州版神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療課件

神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療

神經(jīng)外科重癥管理專家共識解讀神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療1神經(jīng)科具有營養(yǎng)風(fēng)險的患者比例高達36.6%但接受營養(yǎng)支持的患者僅占9.2%中國臨床對神經(jīng)外科病人營養(yǎng)治療的現(xiàn)狀營養(yǎng)不良9.2%大多數(shù)營養(yǎng)風(fēng)險患者未得到有效的營養(yǎng)支持治療臨床對神經(jīng)外科危重昏迷患者的營養(yǎng)治療重視不夠1.蔣朱明，陳偉，朱賽楠，等.中國東、中、西部大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足），營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率及營養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查.中國臨床營養(yǎng)雜志，2008，16（6）：335-338

2008年，中國15098例住院患者營養(yǎng)調(diào)查神經(jīng)科具有營養(yǎng)風(fēng)險的患者比例高達36.6%中國臨床對神經(jīng)外科2神經(jīng)外科危重昏迷患者的營養(yǎng)代謝特點-1

病人機體處于高分解、高代謝狀態(tài)；能量消耗情況/REE(%)1.OertelMF,etal.Parenteralandenteralnutritioninthemanagementofneurosurgicalpatientsintheintensivecareunit.JClinNeurosci,2009;16(9):1161-1167.應(yīng)激因子手術(shù)種類應(yīng)激因子無并發(fā)癥的大手術(shù)1.0-1.1中等創(chuàng)傷/中等腹膜炎1.25嚴(yán)重?fù)p傷（顱腦外傷）/感染/器官衰竭1.3-1.6燒傷面積>40%2.0神經(jīng)外科危重昏迷患者能量消耗情況/REE(%)1.Oert3神經(jīng)外科危重昏迷患者的營養(yǎng)代謝特點-2

應(yīng)激性胃腸道黏膜屏障受損(消化道出血、腸源性感染)胃腸道消化吸收功能障礙(胃癱、消化不良)應(yīng)激性血糖升高1.OertelMF,etal.Parenteralandenteralnutritioninthemanagementofneurosurgicalpatientsintheintensivecareunit.JClinNeurosci,2009;16(9):1161-1167.神經(jīng)外科危重昏迷患者的營養(yǎng)代謝特點-21.Oertel4營養(yǎng)需求增加代謝亢進，能量消耗顯著提高，對營養(yǎng)需求增加外源性營養(yǎng)（食物）攝入量明顯減少神經(jīng)外科危重患者營養(yǎng)不足神經(jīng)外科危重昏迷患者營養(yǎng)狀況面臨挑戰(zhàn)OertelMF,HauenschildA,GruenschlaegerJ,etal.Parenteralandenteralnutritioninthemanagementofneurosurgicalpatientsintheintensivecareunit.JClinNeurosci,2009;16(9):1161-1167.營養(yǎng)攝入減少免疫功能降低傷口愈合不良死殘率增加影響神經(jīng)修復(fù)和功能代償營養(yǎng)需求增加代謝亢進，外源性營養(yǎng)（食物）攝入量明顯減少5如何更好的改善危重昏迷患者的營養(yǎng)狀況？如何更好的6漳州版神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療課件7漳州版神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療課件8住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查表NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表（NutritionalRiskScreening2002，NRS2002）-NRS2002由丹麥腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會于2003年發(fā)表，為ESPEN推薦，適用于住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查。-NRS2002基于128個隨機臨床研究，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充

分，是目前循證醫(yī)學(xué)依據(jù)最充分的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具。住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查表NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表（Nu9NRS2002評分NRS評分≥3分為具有營養(yǎng)風(fēng)險，需要根據(jù)患者的臨床情況，制定基于個

體化的營養(yǎng)計劃，給予營養(yǎng)干預(yù)。NRS2002評分NRS評分≥3分為具有營養(yǎng)風(fēng)險，需10二、營養(yǎng)支持途徑

全定義：經(jīng)靜脈為無法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能,分為完全腸外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng).腸外營養(yǎng)（TPN）：所有的營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營養(yǎng)支持方式部分腸外營養(yǎng)：部分營養(yǎng)素經(jīng)腸外途徑獲得，以彌補腸內(nèi)營養(yǎng)的不足優(yōu)點:適合患者營養(yǎng)需求、營養(yǎng)素利用率↑輸入方便↑醫(yī)護工作量、時間↓患者、家屬睡眠↑缺點：長期腸外營養(yǎng)可出現(xiàn)腸源性饑餓綜合癥，表現(xiàn)為腸蠕動減慢，腸黏膜細(xì)胞減少，黏膜萎縮，腸腔內(nèi)分泌IGA明顯減少，易導(dǎo)致多種并發(fā)癥（水、電解質(zhì)、酸堿平衡異常、營養(yǎng)素攝入過多或不足，靜脈炎等腸外營養(yǎng)（PN）二、營養(yǎng)支持途徑腸外營養(yǎng)（PN）11定義：腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。其決定于時間長短、精神狀態(tài)與胃腸道功能。腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑有口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種其中經(jīng)導(dǎo)管輸入以包括鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管等。優(yōu)點：營養(yǎng)全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高刺激腸道蠕動及胃腸激素分泌，改善腸道血液灌注，保護黏膜屏障，減少腸源性感染降低住院費用（神經(jīng)外科重癥管理專家共識2013：經(jīng)胃腸道的營養(yǎng)補充符合生理需求，是優(yōu)選的途徑。）腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）定義：腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）是12準(zhǔn)備施行腸內(nèi)營養(yǎng)的病人應(yīng)盡早對患者進行吞咽功能檢查，如洼田飲水實驗，簡單易行。

吞咽功能正常：口服補充。吞咽功能不正常：經(jīng)營養(yǎng)輸注管補充準(zhǔn)備施行腸內(nèi)營養(yǎng)的病人應(yīng)盡早對患者進行吞咽13

腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管道選擇腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管道選擇14

鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險鼻胃(腸)管飼否

胃造口術(shù)否

空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險胃腸造口術(shù)是預(yù)測時間>4周?管飼喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇*鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險鼻胃(腸)管飼否胃15Focus短期(<4周)腸內(nèi)營養(yǎng)患者首選鼻胃管喂養(yǎng)不耐受NGT喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)。長期(>4周)腸內(nèi)營養(yǎng)患者在有條件的情況下，選擇PEG喂養(yǎng)。《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識》《神經(jīng)外科危重昏迷病人腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識》Focus短期(<4周)腸內(nèi)營養(yǎng)患者首選鼻胃管喂養(yǎng)《神經(jīng)系統(tǒng)16反流和誤吸高風(fēng)險患者可啟動小腸喂養(yǎng)：復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管反流和誤吸高風(fēng)險患者17反流和誤吸高風(fēng)險患者：

復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管（FlocareBengmark)

胃腸道功能

置管時機結(jié)果卒中及腦外傷發(fā)生后24小時內(nèi)患者可有胃癱，但可以較好地耐受空腸營養(yǎng)

24小時內(nèi)自行通過率可以達到50%,72小時的通過率更高

>50%的小腸內(nèi)喂養(yǎng)機會促胃動力藥物：提高幽門后置管成功率國外：胃復(fù)安、紅霉素國內(nèi)：嗎丁啉反流和誤吸高風(fēng)險患者：

復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管（Flocare18經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(percustanousendoscopicgastrostomy,PEG)

就是這么容易經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)就是這么容易19

什么時候啟動營養(yǎng)治療？三、營養(yǎng)治療的時機什么時候啟動營養(yǎng)治療？三、營養(yǎng)治療的時機20腸內(nèi)營養(yǎng)開始時機神經(jīng)外科重癥管理專家共識：

建議早期開始營養(yǎng)治療。應(yīng)在發(fā)病后24-48h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)，爭取在48-72h后到達能量需求目標(biāo)。腸內(nèi)營養(yǎng)開始時機21Whenshouldwestartnutritionalsupport?

Asearlyaspossible

EN治療能早即早

Within24-48hours24-48小時啟動EN治療

Donotwaitforbowelsounds

不要等待腸鳴音

Hemodynamicallystableonpressors

血流動力學(xué)穩(wěn)定營養(yǎng)治療：及時補充優(yōu)于事后糾正MartindaleRG,CritCareMed2009;37:1757-61.美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)治療指南Whenshouldwestartnutrition22早期腸內(nèi)營養(yǎng)對應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防作用緩沖胃酸給黏膜直接提供能量誘導(dǎo)粘液分泌促進黏膜血流刺激腸內(nèi)淋巴組織，增強免疫持續(xù)EN可將胃內(nèi)pH提升至>3.5創(chuàng)傷后早期EN對應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防作用較抗酸劑更有效機理早期腸內(nèi)營養(yǎng)對應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防作用緩沖胃酸持續(xù)EN可將胃內(nèi)p23胃腸道是炎癥反應(yīng)的放大器感染、大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克胃腸道缺血—再灌注損傷炎癥因子大量釋放腸粘膜上皮細(xì)胞水腫壞死化學(xué)屏障遭到破壞機械屏障遭到破壞腸道動力下降免疫功能受抑制腸道細(xì)菌過度增殖生物屏障遭到破壞免疫屏障遭到破壞小腸絨毛萎縮、腸粘膜變薄、消化吸收功能下降禁食、腸外營養(yǎng)+++細(xì)菌、內(nèi)毒素移位感染、MODS顱腦損傷患者感染率50·70%腸粘膜屏障功能被破壞胃腸道是炎癥反應(yīng)的放大器感染、大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克胃腸道缺24有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，如麻痹性和機械性腸梗阻、消化道活動性出血及休克，嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐和嚴(yán)重吸收不良綜合癥等有營養(yǎng)風(fēng)險，但無營養(yǎng)不良的患者入住ICU開始早期EN，如果7d內(nèi)無法達到目標(biāo)量時，第8天開始聯(lián)用PN———CasaerMP,etal.NEnglJMed,2011如果患者入ICU前身體健康且沒有營養(yǎng)不良，腸外營養(yǎng)應(yīng)在住院7d后才開始。EN達到攝入量的60%以上，不必聯(lián)用PN

什么時候用PN?ASPEN2009ASPEN2009美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)治療指南早期EN：循序漸進，無需急著達到目標(biāo)量有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，如麻痹性和機械性腸梗阻、消化道活動性出血25腸外營養(yǎng)配方的基本要求正常應(yīng)激ICU總能量kcal/kg/d30-3520-2515-20氨基酸g/kg/d0.8-1.01.0-1.21.2-2.0熱氮比150:1150-100:1100:1碳水化合物g100g，不超過400g/d碳水化合物熱占比%30-40脂肪g/kg/d11-1.51.5脂肪熱占比%20-3030-4040-50糖脂比1:1或3:2水每1kcal能量給水1-1.5ml腸外營養(yǎng)配方的基本要求正常應(yīng)激ICU總能量kcal/kg/d26氨基酸氨基酸（Aminoacid）是構(gòu)成蛋白質(zhì)(protein)的基本單位，賦予蛋白質(zhì)特定的分子結(jié)構(gòu)形態(tài)，使它的分子具有生化活性。蛋白質(zhì)是生物體內(nèi)重要的活性分子，包括催化新陳代謝的酶。作用：1、起氮平衡作用2、轉(zhuǎn)變?yōu)樘腔蛑?、產(chǎn)生一碳單位4、參與構(gòu)成酶等氨基酸氨基酸（Aminoacid）是構(gòu)27碳水化合物葡萄糖是PN最常選用的能量制劑，臨床上常配制成5%、10%、25%、50%等規(guī)格的注射液，70%葡萄糖注射液專供腎功能衰竭患者使用。臨床常用制劑還有果糖、麥芽糖及糖醇類。不主張單獨應(yīng)用葡萄糖制劑，而應(yīng)與脂肪乳劑合用，以減少葡萄糖用量，避免糖代謝紊亂的發(fā)生。在大量輸注葡萄糖時，需補充適量胰島素。碳水化合物葡萄糖是PN最常選用的能量制劑，臨床上常配制成5%28補充碳水化合物需注意每g葡萄糖提供的熱量為4Kcal，為腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞必須的能量物質(zhì)，肝功能衰竭時需避免低血糖；過多葡萄糖的補充，增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝功能損害與瘀膽發(fā)生，COPD患者脫機困難；營養(yǎng)支持期間血糖水平控制＜8.3mmol/L;補充碳水化合物需注意每g葡萄糖提供的熱量為4Kcal，為腦神29脂肪乳劑每g脂肪乳劑提供的熱量為9Kcal；提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參予細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成；脂肪乳劑輸注速度>0.12g/kg/h時，將導(dǎo)致血管收縮的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加（應(yīng)每小時＜40ml)。滲透性小，尤其適于心、肺、腎功能和有腹水的病人。脂肪乳劑每g脂肪乳劑提供的熱量為9Kcal；30微營養(yǎng)素維生素可分為水溶性和脂溶性兩大類，前者包括維生素B、C和生物素等，后者包括維生素A、D、E、K；水溶性維生素在體內(nèi)無儲備，長期PN時常規(guī)提供多種維生素可預(yù)防其缺乏。脂溶性維生素在體內(nèi)有一定的儲備，短期禁食者不缺乏。微營養(yǎng)素維生素可分為水溶性和脂溶性兩大類，前者包括維生素B31微營養(yǎng)素微量元素是指占人體總重量萬分之一以下或日需求量在100mg以下的元素，其具有重要的和特殊的生理功能，對臨床較具實際意義的微量元素包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等，這些元素均參與酶的組成、三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長、創(chuàng)傷愈合等生理過程；微營養(yǎng)素微量元素是指占人體總重量萬分之一以下或日需求量在132腸外營養(yǎng)的輸注途徑取決于病人的血管穿刺史、靜脈解剖條件、凝血狀態(tài)、預(yù)期使用腸外營養(yǎng)的時間、護理的環(huán)境（住院與否）以及原發(fā)疾病的性質(zhì)等因素。

住院病人最常選擇短暫的外周靜脈或中心靜脈穿刺插管；

非住院環(huán)境的長期治療病人，以經(jīng)外周靜脈或中心靜脈置管，或植入皮下的輸液盒最為常用腸外營養(yǎng)的輸注途徑取決于病人的血管穿刺史33腸外營養(yǎng)的輸注途徑1、經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑適應(yīng)證：①短期腸外營養(yǎng)（<2周）、營養(yǎng)液滲透壓低于1200mOsm/LH2O者；②中心靜脈置管禁忌或不可行者；③導(dǎo)管感染或有膿毒癥者優(yōu)點：該方法簡便易行，可避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥（機械、感染），且容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生缺點：是輸液滲透壓不能過高，需反復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎，故不宜長期使用腸外營養(yǎng)的輸注途徑1、經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑34腸外營養(yǎng)的輸注途徑2、經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑適應(yīng)證：①長期腸外營養(yǎng)（>2周）、營養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm/LH2O者置管途徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的靜脈達到上腔靜脈優(yōu)缺點：經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動和護理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管（PICC）易于置入，可以避免氣胸等并發(fā)癥，但增加了靜脈炎和插管錯位的發(fā)生率及操作難度。不宜采用的腸外營養(yǎng)途徑為頸外靜脈和股靜脈，前者的置管錯位率高，后者的感染率高。3、經(jīng)中心靜脈置管皮下埋置導(dǎo)管輸液腸外營養(yǎng)的輸注途徑2、經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑35能量機體的能量需要優(yōu)先于其他所有需要。測定單位：千卡（Kcal）千焦（KJ）（1Kcal=4.2KJ）作用：肌肉運動，代謝反應(yīng)，維持體溫，傳遞神經(jīng)沖動。來源：1克蛋白質(zhì)4Kcal（10~15%）

1克脂肪9Kcal（30~35%）1克碳水化合物4Kcal（50~60%）每天能量需求：健康成人35~45Kcal/kg/day四、能量供給目標(biāo)能量機體的能量需要優(yōu)先于其他所有需要。四、能量供給目標(biāo)36

重癥患者應(yīng)激期可采用20~25kal/kg/day作為能量供應(yīng)目標(biāo)。（重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)關(guān)注胃腸道承受力，掌握“允許性低熱卡”原則；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾?0-35kcal/kg?day）

腸內(nèi)營養(yǎng)蛋白質(zhì)提供能量比例16%，脂肪提供20%~35%，其余是碳水化合物，熱氮比在130:1左右。

腸外營養(yǎng)糖脂比5:5，熱氮比100:1；腸外營養(yǎng)時碳水化合物最低需求為2g/kg/day以維持血糖在合適的水平，靜脈脂肪混乳劑1.5/kg/day,混合氨基酸1.3~1.5g/kg/day。神經(jīng)外科重癥管理專家共識2013重癥患者應(yīng)激期可采用20~25kal/kg/day作為能37簡單食物熱卡換算25克大米/面粉500克大白菜/200克胡蘿卜750克西瓜/200克蘋果50克瘦牛肉/60克雞蛋25克低脂或脫脂奶粉/160牛奶90千卡熱量簡單食物熱卡換算25克大米/面粉90千卡熱量38五、腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇分型商品名稱國內(nèi)劑型氨基酸型維沃粉劑短肽型百普力、百普素粉劑、混懸劑整蛋白型能全素、能全力瑞素、瑞先粉劑、混懸劑、乳劑疾病特異型康全力、康全甘混懸劑、乳劑按國家醫(yī)保藥物目錄分類：五、腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇分型商品名稱國內(nèi)劑型氨基酸型維沃粉劑短肽39胃腸道功能正?；颊撸?/p>

首選整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方（D級推薦），有條件時選用

含有膳食纖維的整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方（A級推薦）。便秘患者：選用含不溶性膳食纖維配方（D級推薦）。限制液體入量患者：

選用高能量密度配方（D級推薦）。消化或吸收功能障礙患者：選用短肽型或氨基酸型配方（D級推薦）。糖尿病或血糖增高患者：有條件時選用糖尿病適用型配方(A級推薦)。腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇推薦意見：《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識》《神經(jīng)外科危重昏迷病人腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識》胃腸道功能正?；颊撸耗c內(nèi)營養(yǎng)配方選擇推薦意見：《神經(jīng)系統(tǒng)疾40早期腸內(nèi)營養(yǎng)，從短肽開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)，從短肽開始41危重顱腦創(chuàng)傷腸內(nèi)營養(yǎng)策略病程第1周短肽整蛋白正常飲食病程第2周短肽+纖維病程第3周整蛋白+纖維危重顱腦創(chuàng)傷腸內(nèi)營養(yǎng)策略病程第1周短肽整蛋白正常飲食病程第242

六、腸內(nèi)營養(yǎng)操作注意事項

(2009)ASPEN腸內(nèi)營養(yǎng)推薦床頭抬高>30°，最好達到45°患者誤吸率(24．3％)低于床頭抬高<30°患者(34．7％)每4小時用30ml水沖洗管道，每次中斷喂養(yǎng)前后用30ml水沖洗管道，以避免管道堵塞BankheadR,etal.Enteralnutritionpracticerecommendations.JPENJParenterEnteralNutr,2009;33(2):122-167.誤吸率（%）1030500204060床頭抬高>30°患者24.3%34.7%床頭抬高<30°患者50共識推薦六、腸內(nèi)營養(yǎng)操作注意事項(2009)A43(2009)ASPEN:泵注組比重力滴注組安全性提高，腹瀉、嘔吐、反流和吸人性肺炎的發(fā)生率下降(2008)宿英英，等:腸內(nèi)持續(xù)緩慢泵注方式：糖尿病適用型配方與標(biāo)準(zhǔn)配方比較，血糖變化和胰島素(靜脈泵注)用量的差別不大。盡量用營養(yǎng)輸注泵：持續(xù)緩慢泵注BankheadR,etal.Enteralnutritionpracticerecommendations.JPENJParenterEnteralNutr,2009;33(2):122-167.高金霞，宿英英．等熱蟮不同糖成分營養(yǎng)制劑對急性腦卒中患者血糖影響的隨機對照研究．中國臨床營養(yǎng)雜志，2008，16：209-210．共識推薦(2009)ASPEN:泵注組比重力滴注組安全性提高，腹44PN

并發(fā)癥機械性:氣胸血管損傷、胸導(dǎo)管損傷空氣栓塞

導(dǎo)管錯位或移位血栓性靜脈炎

代謝性:糖代謝異常電解質(zhì)失衡淤膽、肝功能異常高脂血癥、脂肪超載綜合征過度喂養(yǎng)再喂養(yǎng)綜合征…...

感染性:穿刺部位感染導(dǎo)管性感染或膿毒癥腸源性感染七、營養(yǎng)治療常見并發(fā)癥防治PN并發(fā)癥機械性:氣胸七、營養(yǎng)治療常見并發(fā)癥防治45腸內(nèi)營養(yǎng)常見的并發(fā)癥腹瀉腹脹嘔吐喂養(yǎng)管堵塞吸入性肺炎腸內(nèi)營養(yǎng)常見的并發(fā)癥腹瀉46

(2009)ASPEN腸內(nèi)營養(yǎng)推薦胃腸道并發(fā)癥可能由疾病本身引起，也可能因營養(yǎng)支持不耐受、感染及藥物等原因造成腹瀉（稀便>3次/d或稀便>200g/d)：最常見，食物污染？藥物作用？與操作相關(guān)的腹瀉：三度BankheadR,etal.Enteralnutritionpracticerecommendations.JPENJParenterEnteralNutr,2009;33(2):122-167.GuenterPA，SettleRG，PerlmutterS，eta1．TubefeedingRelateddiarrheainacutelyillpatients．JPENJParenterEnteralNutr，1991．15：277-280．(2009)ASPEN腸內(nèi)營養(yǎng)推薦Ban47(2009)ASPEN腸內(nèi)營養(yǎng)推薦難辨梭狀芽孢桿菌性腹瀉：接受廣譜抗生素治療、菌群失調(diào)患者腹瀉發(fā)生率(41％)明顯高于對照組(3％)難辨梭菌:G+厭氧菌，芽孢形式存在，糞便中毒素陽性率高達50％治療：停靜脈藥，首選口服甲硝唑、口服萬古霉素；加服腸道生物制劑：培菲康、酸奶乳糖不耐性腹瀉：乳糖酶缺乏：中國人高發(fā)佳維體、瑞代、能全力等配方均不含乳糖，減少腹瀉低蛋白血癥、腸粘膜水腫或腸液重吸收降低導(dǎo)致的腹瀉：及時糾正低蛋白血癥膳食纖維的調(diào)節(jié)功效：可溶性膳食纖維高配方：（佳維體、能全力），減少腹瀉，易便秘不溶性膳食纖維高配方：（能全力、瑞代），減少便秘，易腹瀉BankheadR,etal.Enteralnutritionpracticerecommendations.JPENJParenterEnteralNutr,2009;33(2):122-167.GuenterPA，SettleRG，PerlmutterS，eta1．TubefeedingRelateddiarrheainacutelyillpatients．JPENJParenterEnteralNutr，1991．15：277-280．(2009)ASPEN腸內(nèi)營養(yǎng)推薦BankheadR,e48(2009)ASPEN腸內(nèi)營養(yǎng)推薦便秘(0次／3d)：加強補充水分，選用含有不可溶性膳食纖維營養(yǎng)配方，必要時予以通便藥物、低壓灌腸或其他排便措施胃腸動力不全：嘔吐、腹脹，誤吸風(fēng)險高

(國外)胃潴留>250ml時：胃動力藥物>500ml時：暫停EN

(國內(nèi))胃潴留>100ml時：胃動力藥物>200ml時：暫停EN上消化道出血：加用質(zhì)子泵抑制劑。

血性胃內(nèi)容物<100ml(胃液隱血2個＋以下)時，減速減量喂養(yǎng)；血性胃內(nèi)容物>100ml

(胃液隱血3個＋以上)時，暫停喂養(yǎng)，必要時改PNBankheadR,etal.Enteralnutritionpracticerecommendations.JPENJParenterEnteralNutr,2009;33(2):122-167.宿英英，黃旭升，彭斌，等。神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識。中華神經(jīng)科雜志，2009；42(11):788-791.

共識推薦(2009)ASPEN腸內(nèi)營養(yǎng)推薦BankheadR,e49謝謝！謝謝！50神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療

神經(jīng)外科重癥管理專家共識解讀神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療51神經(jīng)科具有營養(yǎng)風(fēng)險的患者比例高達36.6%但接受營養(yǎng)支持的患者僅占9.2%中國臨床對神經(jīng)外科病人營養(yǎng)治療的現(xiàn)狀營養(yǎng)不良9.2%大多數(shù)營養(yǎng)風(fēng)險患者未得到有效的營養(yǎng)支持治療臨床對神經(jīng)外科危重昏迷患者的營養(yǎng)治療重視不夠1.蔣朱明，陳偉，朱賽楠，等.中國東、中、西部大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足），營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率及營養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查.中國臨床營養(yǎng)雜志，2008，16（6）：335-338

2008年，中國15098例住院患者營養(yǎng)調(diào)查神經(jīng)科具有營養(yǎng)風(fēng)險的患者比例高達36.6%中國臨床對神經(jīng)外科52神經(jīng)外科危重昏迷患者的營養(yǎng)代謝特點-1

病人機體處于高分解、高代謝狀態(tài)；能量消耗情況/REE(%)1.OertelMF,etal.Parenteralandenteralnutritioninthemanagementofneurosurgicalpatientsintheintensivecareunit.JClinNeurosci,2009;16(9):1161-1167.應(yīng)激因子手術(shù)種類應(yīng)激因子無并發(fā)癥的大手術(shù)1.0-1.1中等創(chuàng)傷/中等腹膜炎1.25嚴(yán)重?fù)p傷（顱腦外傷）/感染/器官衰竭1.3-1.6燒傷面積>40%2.0神經(jīng)外科危重昏迷患者能量消耗情況/REE(%)1.Oert53神經(jīng)外科危重昏迷患者的營養(yǎng)代謝特點-2

應(yīng)激性胃腸道黏膜屏障受損(消化道出血、腸源性感染)胃腸道消化吸收功能障礙(胃癱、消化不良)應(yīng)激性血糖升高1.OertelMF,etal.Parenteralandenteralnutritioninthemanagementofneurosurgicalpatientsintheintensivecareunit.JClinNeurosci,2009;16(9):1161-1167.神經(jīng)外科危重昏迷患者的營養(yǎng)代謝特點-21.Oertel54營養(yǎng)需求增加代謝亢進，能量消耗顯著提高，對營養(yǎng)需求增加外源性營養(yǎng)（食物）攝入量明顯減少神經(jīng)外科危重患者營養(yǎng)不足神經(jīng)外科危重昏迷患者營養(yǎng)狀況面臨挑戰(zhàn)OertelMF,HauenschildA,GruenschlaegerJ,etal.Parenteralandenteralnutritioninthemanagementofneurosurgicalpatientsintheintensivecareunit.JClinNeurosci,2009;16(9):1161-1167.營養(yǎng)攝入減少免疫功能降低傷口愈合不良死殘率增加影響神經(jīng)修復(fù)和功能代償營養(yǎng)需求增加代謝亢進，外源性營養(yǎng)（食物）攝入量明顯減少55如何更好的改善危重昏迷患者的營養(yǎng)狀況？如何更好的56漳州版神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療課件57漳州版神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療課件58住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查表NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表（NutritionalRiskScreening2002，NRS2002）-NRS2002由丹麥腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會于2003年發(fā)表，為ESPEN推薦，適用于住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查。-NRS2002基于128個隨機臨床研究，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充

分，是目前循證醫(yī)學(xué)依據(jù)最充分的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具。住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查表NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表（Nu59NRS2002評分NRS評分≥3分為具有營養(yǎng)風(fēng)險，需要根據(jù)患者的臨床情況，制定基于個

體化的營養(yǎng)計劃，給予營養(yǎng)干預(yù)。NRS2002評分NRS評分≥3分為具有營養(yǎng)風(fēng)險，需60二、營養(yǎng)支持途徑

全定義：經(jīng)靜脈為無法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能,分為完全腸外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng).腸外營養(yǎng)（TPN）：所有的營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營養(yǎng)支持方式部分腸外營養(yǎng)：部分營養(yǎng)素經(jīng)腸外途徑獲得，以彌補腸內(nèi)營養(yǎng)的不足優(yōu)點:適合患者營養(yǎng)需求、營養(yǎng)素利用率↑輸入方便↑醫(yī)護工作量、時間↓患者、家屬睡眠↑缺點：長期腸外營養(yǎng)可出現(xiàn)腸源性饑餓綜合癥，表現(xiàn)為腸蠕動減慢，腸黏膜細(xì)胞減少，黏膜萎縮，腸腔內(nèi)分泌IGA明顯減少，易導(dǎo)致多種并發(fā)癥（水、電解質(zhì)、酸堿平衡異常、營養(yǎng)素攝入過多或不足，靜脈炎等腸外營養(yǎng)（PN）二、營養(yǎng)支持途徑腸外營養(yǎng)（PN）61定義：腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。其決定于時間長短、精神狀態(tài)與胃腸道功能。腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑有口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種其中經(jīng)導(dǎo)管輸入以包括鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管等。優(yōu)點：營養(yǎng)全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高刺激腸道蠕動及胃腸激素分泌，改善腸道血液灌注，保護黏膜屏障，減少腸源性感染降低住院費用（神經(jīng)外科重癥管理專家共識2013：經(jīng)胃腸道的營養(yǎng)補充符合生理需求，是優(yōu)選的途徑。）腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）定義：腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）是62準(zhǔn)備施行腸內(nèi)營養(yǎng)的病人應(yīng)盡早對患者進行吞咽功能檢查，如洼田飲水實驗，簡單易行。

吞咽功能正常：口服補充。吞咽功能不正常：經(jīng)營養(yǎng)輸注管補充準(zhǔn)備施行腸內(nèi)營養(yǎng)的病人應(yīng)盡早對患者進行吞咽63

腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管道選擇腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管道選擇64

鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險鼻胃(腸)管飼否

胃造口術(shù)否

空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險胃腸造口術(shù)是預(yù)測時間>4周?管飼喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇*鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險鼻胃(腸)管飼否胃65Focus短期(<4周)腸內(nèi)營養(yǎng)患者首選鼻胃管喂養(yǎng)不耐受NGT喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)。長期(>4周)腸內(nèi)營養(yǎng)患者在有條件的情況下，選擇PEG喂養(yǎng)?！渡窠?jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識》《神經(jīng)外科危重昏迷病人腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識》Focus短期(<4周)腸內(nèi)營養(yǎng)患者首選鼻胃管喂養(yǎng)《神經(jīng)系統(tǒng)66反流和誤吸高風(fēng)險患者可啟動小腸喂養(yǎng)：復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管反流和誤吸高風(fēng)險患者67反流和誤吸高風(fēng)險患者：

復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管（FlocareBengmark)

胃腸道功能

置管時機結(jié)果卒中及腦外傷發(fā)生后24小時內(nèi)患者可有胃癱，但可以較好地耐受空腸營養(yǎng)

24小時內(nèi)自行通過率可以達到50%,72小時的通過率更高

>50%的小腸內(nèi)喂養(yǎng)機會促胃動力藥物：提高幽門后置管成功率國外：胃復(fù)安、紅霉素國內(nèi)：嗎丁啉反流和誤吸高風(fēng)險患者：

復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管（Flocare68經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(percustanousendoscopicgastrostomy,PEG)

就是這么容易經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)就是這么容易69

什么時候啟動營養(yǎng)治療？三、營養(yǎng)治療的時機什么時候啟動營養(yǎng)治療？三、營養(yǎng)治療的時機70腸內(nèi)營養(yǎng)開始時機神經(jīng)外科重癥管理專家共識：

建議早期開始營養(yǎng)治療。應(yīng)在發(fā)病后24-48h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)，爭取在48-72h后到達能量需求目標(biāo)。腸內(nèi)營養(yǎng)開始時機71Whenshouldwestartnutritionalsupport?

Asearlyaspossible

EN治療能早即早

Within24-48hours24-48小時啟動EN治療

Donotwaitforbowelsounds

不要等待腸鳴音

Hemodynamicallystableonpressors

血流動力學(xué)穩(wěn)定營養(yǎng)治療：及時補充優(yōu)于事后糾正MartindaleRG,CritCareMed2009;37:1757-61.美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)治療指南Whenshouldwestartnutrition72早期腸內(nèi)營養(yǎng)對應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防作用緩沖胃酸給黏膜直接提供能量誘導(dǎo)粘液分泌促進黏膜血流刺激腸內(nèi)淋巴組織，增強免疫持續(xù)EN可將胃內(nèi)pH提升至>3.5創(chuàng)傷后早期EN對應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防作用較抗酸劑更有效機理早期腸內(nèi)營養(yǎng)對應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防作用緩沖胃酸持續(xù)EN可將胃內(nèi)p73胃腸道是炎癥反應(yīng)的放大器感染、大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克胃腸道缺血—再灌注損傷炎癥因子大量釋放腸粘膜上皮細(xì)胞水腫壞死化學(xué)屏障遭到破壞機械屏障遭到破壞腸道動力下降免疫功能受抑制腸道細(xì)菌過度增殖生物屏障遭到破壞免疫屏障遭到破壞小腸絨毛萎縮、腸粘膜變薄、消化吸收功能下降禁食、腸外營養(yǎng)+++細(xì)菌、內(nèi)毒素移位感染、MODS顱腦損傷患者感染率50·70%腸粘膜屏障功能被破壞胃腸道是炎癥反應(yīng)的放大器感染、大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克胃腸道缺74有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，如麻痹性和機械性腸梗阻、消化道活動性出血及休克，嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐和嚴(yán)重吸收不良綜合癥等有營養(yǎng)風(fēng)險，但無營養(yǎng)不良的患者入住ICU開始早期EN，如果7d內(nèi)無法達到目標(biāo)量時，第8天開始聯(lián)用PN———CasaerMP,etal.NEnglJMed,2011如果患者入ICU前身體健康且沒有營養(yǎng)不良，腸外營養(yǎng)應(yīng)在住院7d后才開始。EN達到攝入量的60%以上，不必聯(lián)用PN

什么時候用PN?ASPEN2009ASPEN2009美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)治療指南早期EN：循序漸進，無需急著達到目標(biāo)量有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，如麻痹性和機械性腸梗阻、消化道活動性出血75腸外營養(yǎng)配方的基本要求正常應(yīng)激ICU總能量kcal/kg/d30-3520-2515-20氨基酸g/kg/d0.8-1.01.0-1.21.2-2.0熱氮比150:1150-100:1100:1碳水化合物g100g，不超過400g/d碳水化合物熱占比%30-40脂肪g/kg/d11-1.51.5脂肪熱占比%20-3030-4040-50糖脂比1:1或3:2水每1kcal能量給水1-1.5ml腸外營養(yǎng)配方的基本要求正常應(yīng)激ICU總能量kcal/kg/d76氨基酸氨基酸（Aminoacid）是構(gòu)成蛋白質(zhì)(protein)的基本單位，賦予蛋白質(zhì)特定的分子結(jié)構(gòu)形態(tài)，使它的分子具有生化活性。蛋白質(zhì)是生物體內(nèi)重要的活性分子，包括催化新陳代謝的酶。作用：1、起氮平衡作用2、轉(zhuǎn)變?yōu)樘腔蛑?、產(chǎn)生一碳單位4、參與構(gòu)成酶等氨基酸氨基酸（Aminoacid）是構(gòu)77碳水化合物葡萄糖是PN最常選用的能量制劑，臨床上常配制成5%、10%、25%、50%等規(guī)格的注射液，70%葡萄糖注射液專供腎功能衰竭患者使用。臨床常用制劑還有果糖、麥芽糖及糖醇類。不主張單獨應(yīng)用葡萄糖制劑，而應(yīng)與脂肪乳劑合用，以減少葡萄糖用量，避免糖代謝紊亂的發(fā)生。在大量輸注葡萄糖時，需補充適量胰島素。碳水化合物葡萄糖是PN最常選用的能量制劑，臨床上常配制成5%78補充碳水化合物需注意每g葡萄糖提供的熱量為4Kcal，為腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞必須的能量物質(zhì)，肝功能衰竭時需避免低血糖；過多葡萄糖的補充，增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝功能損害與瘀膽發(fā)生，COPD患者脫機困難；營養(yǎng)支持期間血糖水平控制＜8.3mmol/L;補充碳水化合物需注意每g葡萄糖提供的熱量為4Kcal，為腦神79脂肪乳劑每g脂肪乳劑提供的熱量為9Kcal；提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參予細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成；脂肪乳劑輸注速度>0.12g/kg/h時，將導(dǎo)致血管收縮的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加（應(yīng)每小時＜40ml)。滲透性小，尤其適于心、肺、腎功能和有腹水的病人。脂肪乳劑每g脂肪乳劑提供的熱量為9Kcal；80微營養(yǎng)素維生素可分為水溶性和脂溶性兩大類，前者包括維生素B、C和生物素等，后者包括維生素A、D、E、K；水溶性維生素在體內(nèi)無儲備，長期PN時常規(guī)提供多種維生素可預(yù)防其缺乏。脂溶性維生素在體內(nèi)有一定的儲備，短期禁食者不缺乏。微營養(yǎng)素維生素可分為水溶性和脂溶性兩大類，前者包括維生素B81微營養(yǎng)素微量元素是指占人體總重量萬分之一以下或日需求量在100mg以下的元素，其具有重要的和特殊的生理功能，對臨床較具實際意義的微量元素包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等，這些元素均參與酶的組成、三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長、創(chuàng)傷愈合等生理過程；微營養(yǎng)素微量元素是指占人體總重量萬分之一以下或日需求量在182腸外營養(yǎng)的輸注途徑取決于病人的血管穿刺史、靜脈解剖條件、凝血狀態(tài)、預(yù)期使用腸外營養(yǎng)的時間、護理的環(huán)境（住院與否）以及原發(fā)疾病的性質(zhì)等因素。

住院病人最常選擇短暫的外周靜脈或中心靜脈穿刺插管；

非住院環(huán)境的長期治療病人，以經(jīng)外周靜脈或中心靜脈置管，或植入皮下的輸液盒最為常用腸外營養(yǎng)的輸注途徑取決于病人的血管穿刺史83腸外營養(yǎng)的輸注途徑1、經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑適應(yīng)證：①短期腸外營養(yǎng)（<2周）、營養(yǎng)液滲透壓低于1200mOsm/LH2O者；②中心靜脈置管禁忌或不可行者；③導(dǎo)管感染或有膿毒癥者優(yōu)點：該方法簡便易行，可避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥（機械、感染），且容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生缺點：是輸液滲透壓不能過高，需反復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎，故不宜長期使用腸外營養(yǎng)的輸注途徑1、經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑84腸外營養(yǎng)的輸注途徑2、經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑適應(yīng)證：①長期腸外營養(yǎng)（>2周）、營養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm/LH2O者置管途徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的靜脈達到上腔靜脈優(yōu)缺點：經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動和護理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管（PICC）易于置入，可以避免氣胸等并發(fā)癥，但增加了靜脈炎和插管錯位的發(fā)生率及操作難度。不宜采用的腸外營養(yǎng)途徑為頸外靜脈和股靜脈，前者的置管錯位率高，后者的感染率高。3、經(jīng)中心靜脈置管皮下埋置導(dǎo)管輸液腸外營養(yǎng)的輸注途徑2、經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑85能量機體的能量需要優(yōu)先于其他所有需要。測定單位：千卡（Kcal）千焦（KJ）（1Kcal=4.2KJ）作用：肌肉運動，代謝反應(yīng)，維持體溫，傳遞神經(jīng)沖動。來源：1克蛋白質(zhì)4Kcal（10~15%）

1克脂肪9Kcal（30~35%）1克碳水化合物4Kcal（50~60%）每天能量需求：健康成人35~45Kcal/kg/day四、能量供給目標(biāo)能量機體的能量需要優(yōu)先于其他所有需要。四、能量供給目標(biāo)86

重癥患者應(yīng)激期可采用20~25kal/kg/day作為能量供應(yīng)目標(biāo)。（重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)關(guān)注胃腸道承受力，掌握“允許性低熱卡”原則；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾?0-35kcal/kg?day）

腸內(nèi)營養(yǎng)蛋白質(zhì)提供能量比例16%，脂肪提供20%~35%，其余是碳水化合物，熱氮比在130:1左右。

腸外營養(yǎng)糖脂比5:5，熱氮比100:1；腸外營養(yǎng)時碳水化合物最低需求為2g/kg/day以維持血糖在合適的水平，靜脈脂肪混乳劑1.5/kg/day,混合氨基酸1.3~1.5g/kg/day。神經(jīng)外科重癥管理專家共識2013重癥患者應(yīng)激期可采用20~25kal/kg/day作為能87簡單食物熱卡換算25克大米/面粉500克大白菜/200克胡蘿卜750克西瓜/200克蘋果50克瘦牛肉/60克雞蛋25克低脂或脫脂奶粉/160牛奶90千卡熱量簡單食物熱卡換算25克大米/面粉90千卡熱量88五、腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇分型商品名稱國內(nèi)劑型氨基酸型維沃粉劑短肽型百普力、百普素粉劑、混懸劑整蛋白型能全素、能全力瑞素、瑞先粉劑、混懸劑、乳劑疾病特異型康全力、康全甘混懸劑、乳劑按國家醫(yī)保藥物目錄分類：五、腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇分型商品名稱國內(nèi)劑型氨基酸型維沃粉劑短肽89胃腸道功能正?；颊撸?/p>

首選整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方（D級推薦），有條件時選用

含有膳食纖維的整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方（A級推薦）。便秘患者：選用含不溶性膳食纖維配方（D級推薦）。限制液體入量患者：

選用高能量密度配方（D級推薦）。消化或吸收功能障礙患者：選用短肽型或氨基酸型配方（D級推薦）。糖尿病或血糖增高患者：有條件時選用糖尿病適用型配方(A級推薦)。腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇推薦意見：《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識》《神經(jīng)外科危重昏迷病人腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識》胃腸道功能正?；颊撸耗c內(nèi)營養(yǎng)配方選擇推薦意見：《神經(jīng)系統(tǒng)疾90早期腸內(nèi)營養(yǎng)，從短肽開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)，從短肽開始91危重顱腦創(chuàng)傷腸內(nèi)營養(yǎng)策略病程第1周短肽整蛋白正常飲食病程第2周短肽+纖維病程第3周整蛋白+纖維危重顱腦創(chuàng)傷腸內(nèi)營養(yǎng)策略病程第1周短肽整蛋白正常飲食病程第292

六、腸內(nèi)營養(yǎng)操作注意事項

(2009)ASPEN腸內(nèi)營養(yǎng)推薦床頭抬高>30°，最好達到45°患者誤吸率(24．3％)低于床頭抬高<30°患者(34．7％)每4小時用30ml水沖洗管道，每次中斷喂養(yǎng)前后用30ml水沖洗管道，以避免管道堵塞BankheadR,etal.Enteralnutritionpracticerecommendations.JPENJParenterEnteralNutr,2009;33(2):122-167.誤吸率（%）1030500204060床頭抬高>30°患者24.3%34.7%床頭抬高<30°患者50共識推薦六、腸內(nèi)營養(yǎng)操作注意事項(2009)A93(2009)ASPEN:泵注組比重力滴注組安全性提高，腹瀉、嘔吐、反流和吸人性肺炎的發(fā)生率下降(2008)宿英英，等:腸內(nèi)持續(xù)緩慢泵注方式：糖尿病適用型配方與標(biāo)準(zhǔn)配方比較，血糖變化和胰島素(靜脈泵注)用量的差別不大。盡量用營養(yǎng)輸注泵：持續(xù)緩慢泵注BankheadR,etal.Enteralnutritionpracticerecommendations.JPENJParenterEnteralNutr,2009;33(2):122-167.高金霞，宿英英．等熱蟮不同糖成分營養(yǎng)制劑對急性腦卒中患者血糖影響的隨機對照研究．中國臨床營養(yǎng)雜志，2008，16：209-210．共識推薦(2009)ASPEN:泵注組