胸部損傷患者護(hù)理查房課件

胸部損傷

護(hù)理查房孫偉胸部損傷

護(hù)理查房孫偉1內(nèi)容概要健康教育護(hù)理診斷及措施病史匯報(bào)相關(guān)知識(shí)內(nèi)容概要健康護(hù)理診斷及措施病史匯報(bào)相關(guān)知識(shí)2

胸部損傷相關(guān)知識(shí)胸部損傷相關(guān)知識(shí)3胸部損傷分類閉合傷開放傷鈍性傷、沖擊傷銳器傷、火器傷分類胸部損傷分類閉合傷開放傷鈍性傷、沖擊傷銳器傷、火器傷分類4肋骨骨折是最常見的胸部損傷。多見于第4-7肋,尖銳的肋骨斷端可刺破壁層胸膜、肋間血管或肺組織。常合并血?dú)庑亍?多根多處肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突。即反常呼吸運(yùn)動(dòng)。連枷胸常合并肺挫傷，是誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的重要因素。多根多處肋骨骨折，軟化胸壁面積比較大時(shí)，患者出現(xiàn)被動(dòng)呼吸：吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁外突，呼氣時(shí)軟化區(qū)內(nèi)陷，患者大多需要人工或者機(jī)械輔助呼吸，否則大多患者很快陷入窒息而死亡。肋骨骨折連枷胸胸廓碎裂傷肋骨骨折是最常見的胸部損傷。多見于第4-7肋,尖銳的肋骨斷端5一、臨床表現(xiàn)局部疼痛，咯血。多根多處肋骨骨折者，可有氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克等。局部有壓痛、腫脹，有時(shí)可觸及骨折斷端及骨摩擦感，反常呼吸運(yùn)動(dòng)，皮下氣腫。癥狀體征輔檢胸部X線檢查或CT可確診。一、臨床表現(xiàn)局部疼痛，咯血。多根多處肋骨骨折者，可有氣促、呼6二、治療閉合性單處肋骨骨折：固定、止痛、防治并發(fā)癥。閉合性多根多處肋骨骨折：1.固定胸廓、止痛；2.反常呼吸:包扎固定、牽引固定、手術(shù)內(nèi)固定。3.維持呼吸功能:氣管插管或切開,呼吸機(jī)輔助呼吸。4.應(yīng)用抗菌藥，預(yù)防感染。（三）開放性肋骨骨折：清創(chuàng)縫合，包扎固定，合并氣胸、血胸者行胸膜腔閉式引流。應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。二、治療閉合性單處肋骨骨折：固定、止痛、防治并發(fā)癥。閉合性7氣胸胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸分類閉合性氣胸開放性氣胸Text1張力性氣胸氣胸胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸分類閉合性開放性Text1張力性8一、閉合性氣胸空氣經(jīng)肺或胸壁的傷道進(jìn)入胸膜腔，傷道迅速閉合，不再有氣體進(jìn)入胸膜腔，胸膜腔與大氣不相通。特點(diǎn)：不再繼續(xù)發(fā)展1.小量氣胸:無明顯癥狀。2.大量氣胸:胸悶、胸痛、氣促、氣管移位、傷側(cè)叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱。3.胸部x線檢查:肺萎陷、胸膜腔積氣、積液。1.小量氣胸：無需治療。2.大量氣胸：胸穿、胸腔閉式引流。3.抗感染。臨床表現(xiàn)診斷概念治療一、閉合性氣胸空氣經(jīng)肺或胸壁的傷道進(jìn)入胸膜腔，傷道迅速閉合，9二、開放性氣胸★胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克。胸部及頸部皮下可觸及捻發(fā)音，氣管向健側(cè)移位。傷側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。胸部X線檢查示，傷側(cè)肺萎陷、氣管及臟向健側(cè)移位胸壁有開放性傷口,胸膜腔積氣而且氣體經(jīng)胸壁傷口自由出入胸膜腔特點(diǎn):繼續(xù)漏氣?？v膈撲動(dòng):開放性氣胸時(shí),傷側(cè)胸內(nèi)壓顯著高于健側(cè),縱膈向健側(cè)移位,進(jìn)一步使健側(cè)肺受壓,致呼、吸氣時(shí)兩側(cè)胸膜腔壓力不均衡，使縱膈在吸氣時(shí)移向健側(cè)，在呼氣時(shí)移向傷側(cè)。

概念臨床表現(xiàn)診斷治療１．緊急封閉傷口。２.行胸膜腔穿刺抽氣減壓，暫時(shí)解除呼吸困難。３．清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并做胸腔閉式引流。４．開胸探查，預(yù)防和處理并發(fā)癥。二、開放性氣胸★胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克。胸部10三、張力性氣胸由于胸膜腔裂口處的活瓣作用,空氣只能進(jìn)入而不能排出,進(jìn)入胸膜腔內(nèi)空氣不斷增多,超過大氣壓.患肺萎陷,縱膈移向健側(cè)擠壓健肺,產(chǎn)生呼吸,循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙。極度呼吸困難、端坐呼吸,缺氧嚴(yán)重者,發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、甚至窒息。氣管和心影向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部飽滿，呼吸幅度減小,皮下氣腫,叩診呈高度鼓音,聽診呼吸音消失。胸膜腔穿刺時(shí)有高壓氣體向外沖出。概念臨床表現(xiàn)、診斷治療1.迅速排氣減壓。2.開胸探查。3.胸腔閉式引流。3應(yīng)用抗菌藥防治感染。三、張力性氣胸由于胸膜腔裂口處的活瓣作用,空氣只能進(jìn)入而不能11三種氣胸比閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點(diǎn)傷口臨床表現(xiàn)處理原則肋骨骨折

<大氣壓不再繼續(xù)發(fā)展閉合性傷口中度以上不同程度呼吸困難胸帶加壓包扎銳器火器彈片=大氣壓繼續(xù)漏氣開放性傷口傷側(cè)肺完全萎陷呼吸困難、紫紺休克封閉胸壁傷口肺大皰肺裂傷支氣管破裂>大氣壓進(jìn)行性呼吸困難傷口形成活瓣極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖穿刺抽氣或胸腔閉式引流三種氣胸比閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸病因肋骨12血胸胸部損傷引起胸膜腔積血稱為血胸。血胸可與氣胸同時(shí)存在，稱為血?dú)庑?。大量持續(xù)出血所導(dǎo)致的胸膜腔積血為進(jìn)行性血胸。小量血胸：癥狀不明顯中量和大量血胸:特別是急性出血時(shí),可出現(xiàn):1.低血容量性休克2.伴有胸腔積液表現(xiàn)感染癥狀(高熱、寒戰(zhàn)、出汗和疲乏)血常規(guī):紅細(xì)胞計(jì)數(shù)血紅蛋白紅細(xì)胞壓積降低。胸部線檢查:顯示胸腔積液的大片密度增高陰影,合并血?dú)庑貢r(shí)顯示氣液平面。胸穿抽出不凝固血液。概念臨床表現(xiàn)輔檢血胸胸部損傷引起胸膜腔積血稱為血胸。小量血胸：癥狀不明顯血13血胸1.非進(jìn)行性血胸:小量自然吸收；胸穿，胸腔閉式引流。2.進(jìn)行性血胸:抗休克，同時(shí)手術(shù)探查。3.凝固性血胸:出血停止后手術(shù),對(duì)已感染者按膿胸處理。1.脈搏逐漸增快,血壓持續(xù)下降,經(jīng)輸血補(bǔ)液后血壓不回升或升高后又迅速下降。2.血紅蛋白、紅細(xì)胞持續(xù)下降,胸穿因血凝固抽不出血,但胸片陰影進(jìn)行性增大。3.胸腔閉式引流量>200ml/h,持續(xù)3小時(shí).進(jìn)行性血胸在輸血補(bǔ)液的同時(shí)，須及時(shí)剖胸止血。治療進(jìn)行性血胸血胸1.非進(jìn)行性血胸:小量自然吸收；胸穿，胸腔閉式引流。1.14患者：35床,曹某,男，56歲,因車禍致胸痛胸悶6h2011.12.6入院。平車推入病房。

T:36.0℃P:108次/分R:21次/分，SPO299%,BP:133/93mmHg。病史匯報(bào)查體示：神志清楚，精神萎，痛苦面容，全身多處擦傷，傷處疼痛、活動(dòng)性出血，口腔內(nèi)傷口已縫合，左前額、左下頜傷口已縫合，左眼眶外側(cè)局部軟組織腫脹，胸廓擠壓痛(+)呼吸稍促，兩下肺可聞及哮鳴音?；颊撸?5床,曹某,男，56歲,因車禍致胸痛胸悶6h21512.6影像學(xué)檢查頭顱CT示：左側(cè)額骨骨折，左上頜竇、兩篩竇積液。胸部CT示：左側(cè)第2、3肋骨骨折,胸骨骨折，兩側(cè)少量胸腔積液，右側(cè)少許氣胸。12.6心電圖檢查示：竇性心律。12.6實(shí)驗(yàn)室檢查：

血Rt示：WBC:11.8↑NEUT%：86.8↑HB：131g∕L↓輔助檢查12.6影像學(xué)檢查頭顱CT示：左側(cè)額骨骨折，左上頜竇、兩篩16既往史“闌尾切除術(shù)”史二十余年“高血壓病”史一年，未治療吸煙，一包/日。既往史17入院診斷顱腦損傷胸骨骨折左2、3肋骨骨折兩肺挫傷多發(fā)傷右側(cè)少許氣胸雙側(cè)血胸入院診斷顱腦損傷胸骨骨折左2、3肋骨骨折多發(fā)傷右側(cè)少許氣胸18病情動(dòng)態(tài)

12.809:0012.709:0012.601:14因車禍致胸痛胸悶6h入院，訴疼痛劇烈，胸悶。醫(yī)囑下病重，禁食，并予以抗炎、止血、止痛、化痰等對(duì)癥處理?；颊吲加袣獯伲髠?cè)胸廓壓痛明顯，呼吸稍促，聽診兩肺呼吸音粗。

患者神志清楚，精神不佳，訴胸悶，氣促，SPO2:80-90%,聽診左側(cè)呼吸音低，即行左側(cè)胸穿,提示抽出氣體,有心血管損傷可能,病情危重,下病危通知,面罩吸氧，行左側(cè)胸腔閉式引流,即引出較多氣體及血液約200ml。病情動(dòng)態(tài)12.812.712.6患者偶有氣促，左側(cè)胸廓壓痛19病情動(dòng)態(tài)12.809:30患者BP:183/112mmHg,SPO2:96%,醫(yī)囑予硝甘泵入，氨茶堿5ml/h泵入12.908：30患者胸悶較前有所緩解，SPO2:97%，胸管在位，暢，24h胸液量25ml。治療同前。12.109:00胸管在位，暢，引出血性液200ml。K:3.2↓Na:132.3↓Cl:94.6↓，SPO2:95%；患者仍訴胸悶，呼吸稍促，醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)鉀，補(bǔ)鈉?？诜辈鑹A，補(bǔ)達(dá)秀。病情動(dòng)態(tài)12.8患者BP:183/112mmHg,20病情動(dòng)態(tài)12.1109:00

患者血壓一直波動(dòng)在：176-134/110-80mmHg,硝甘持續(xù)泵入，其他治療未變。12.1115:00患者胸悶較前明顯好轉(zhuǎn)，SPO2:98%,二便正常，胸管暢，24h引流出150ml淡血性胸液,血生化：K:3.7Na:138.3Cl:98.6，

?；颊呶丛V胸悶，無氣促，生命體征平穩(wěn)，兩肺呼吸音清。停用硝酸甘油、氨茶堿，停病危。12.1309：00病情動(dòng)態(tài)12.11患者血壓一直波動(dòng)在：176-134/121

12.1509:00患者x胸片示:左側(cè)腔積液引流術(shù)后改變，左側(cè)2、3肋骨骨折。拔除胸管，患者無不適主訴。12.1909：00

患者生命體征平穩(wěn)，無不適主訴。醫(yī)囑予辦理出院病情動(dòng)態(tài)患者x胸片示:左側(cè)腔積液引流術(shù)后改變，左側(cè)2、312.1922護(hù)理診斷護(hù)理診斷23護(hù)理診斷P2氣體交換受損與肺損傷、胸廓運(yùn)動(dòng)受限有關(guān)P1舒適的改變與多發(fā)傷致疼痛有關(guān)

P3知識(shí)缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)P4焦慮與擔(dān)心病情及愈后有關(guān)

護(hù)理診斷P4焦慮與擔(dān)心病情及愈后有關(guān)24護(hù)理診斷P5

P8恐懼與病情變化有關(guān)P6有引流低效的可能與引流管受壓扭曲脫有關(guān)P7特殊藥物應(yīng)用—硝酸甘油、氨茶堿清理呼吸道低效與疼痛咳嗽發(fā)力有關(guān)護(hù)理診斷P8恐懼與病情變化有關(guān)P6有引流低效的25護(hù)理診斷

P10潛在并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂

K:3.2↓Na:132.3↓Cl:94.6↓P9自理能力缺陷與損傷和置管有關(guān)

P12潛在并發(fā)癥：肺部感染肺水腫

P11營養(yǎng)失調(diào)與不能正常進(jìn)食有關(guān)RBC3.31

↓

HB:110g∕L↓

護(hù)理診斷26護(hù)理措施護(hù)理措施27護(hù)理措施：舒適的改變與多發(fā)傷致疼痛有關(guān)

P11、觀察病人疼痛的性質(zhì)部位，持續(xù)時(shí)間和程度。2、鼓勵(lì)病人表達(dá)疼痛的感受，并表示理解和鼓勵(lì)。3、遵醫(yī)囑給予止痛劑如凱紛。4、協(xié)助病人取舒適體位，咳嗽時(shí)用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕咳嗽時(shí)疼痛。5、提供安靜舒適的病房環(huán)境，保持床單位清潔舒適。12.1108:000：患者主訴疼痛減輕護(hù)理措施P11、觀察病人疼痛的性質(zhì)部位，持續(xù)時(shí)間和程度。28護(hù)理措施：氣體交換受損與肺挫傷及胸廓運(yùn)動(dòng)受限有關(guān)1、清理呼吸道分泌物，鼓勵(lì)病人咳出分泌物2、體位：病情穩(wěn)定者取半坐臥位利于呼吸。3、心理護(hù)理：安慰鼓勵(lì)病人，穩(wěn)定病人情緒，指導(dǎo)其調(diào)整呼吸。4、密切觀察生命體征，兩肺呼吸音，血氧飽和度，及有無氣促、呼吸困難等癥狀。5、供氧：必要時(shí)給予面罩吸氧。P2201112.1210:00O:患者無胸悶、氣促護(hù)理措施：氣體交換受損與肺挫傷及胸廓運(yùn)動(dòng)受限有關(guān)1、清理呼29護(hù)理措施：知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)1、向患者介紹胸部損傷的相關(guān)知識(shí)。

2、指導(dǎo)其低鹽飲食等高血壓疾病相關(guān)知識(shí)3、指導(dǎo)患者正確用藥，配合治療。

P312.909:000:患者了解疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)1、向患者介紹胸部損傷的30護(hù)理措施

焦慮：與擔(dān)心病情及愈后有關(guān)

P41、耐心解釋病情與其交流胸部損傷病情變化時(shí)可能出現(xiàn)的癥狀，使病人正確認(rèn)識(shí)疾病。2、介紹床位醫(yī)生，科室環(huán)境。3、各項(xiàng)操作輕柔到位，減輕其痛苦。4、予心理護(hù)理，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。12.1108:000:患者焦慮較前緩解，能積極配合治療護(hù)理措施焦慮：與擔(dān)心病情及愈后有關(guān)P41、耐心解釋病情與31護(hù)理措施

清理呼吸道低效：與疼痛咳嗽乏力有關(guān)

P51、病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況以及咳痰是否順暢。2、遵醫(yī)囑給予化痰抗炎藥如痰熱清,鹽酸氨溴索。3、遵醫(yī)囑每天進(jìn)行超聲霧化吸入，以達(dá)到濕化氣道，稀釋痰液的目的，協(xié)助翻身拍背，指導(dǎo)病人有效咳嗽。4、保持病室空氣清新，溫濕度適宜。12.1109:00O:患者能進(jìn)行有效咳嗽護(hù)理措施清理呼吸道低效：與疼痛咳嗽乏力有關(guān)P51、病32護(hù)理措施1、妥善固定胸管，保持引流通暢，定時(shí)擠壓，并介紹置管的意義、注意事項(xiàng)。并有明顯標(biāo)識(shí)。

2、予半臥位，指導(dǎo)其深呼吸及有效咳嗽，病人翻身時(shí)避免引流管牽拉受壓折曲滑脫。3、定時(shí)更換引流瓶，并注意無菌操作。；4、加強(qiáng)巡視，觀察引流的量，性質(zhì)，顏色及水柱波動(dòng)情況，及時(shí)記錄。P6有引流低效的可能與引流管受壓折曲滑脫有關(guān)12.1509:00O:患者胸管拔除護(hù)理措施1、妥善固定胸管，保持引流通暢，定時(shí)擠壓，；4、加強(qiáng)33護(hù)理措施特殊藥物的應(yīng)用——硝酸甘油、氨茶堿

P71、密切監(jiān)測血壓變化，嚴(yán)格控制輸入速度，如有變化及時(shí)記錄。2、采用專一通道輸入，標(biāo)識(shí)明顯。3、合理選擇靜脈，加強(qiáng)對(duì)輸注部位的觀察，防止藥物外滲。4、及時(shí)、快速更換藥物。5、加強(qiáng)巡視。6、遵醫(yī)囑停用藥物。12.1316:000:患者血壓平穩(wěn)，SPO299%,遵醫(yī)囑停藥護(hù)理措施特殊藥物的應(yīng)用——硝酸甘油、氨茶堿P71、密切34護(hù)理措施恐懼：與病情變化有關(guān)

P81、耐心解釋病情，向其介紹病情變化時(shí)可能出現(xiàn)的癥狀，使病人正確認(rèn)識(shí)疾病。2、各項(xiàng)治療輕柔到位，以減輕其痛苦。3、予心理護(hù)理，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。12.1008:000:患者恐懼予已緩解護(hù)理措施恐懼：與病情變化有關(guān)P81、耐心解釋病情，向其介紹35護(hù)理措施

自理能力缺陷：與損傷和置管有關(guān)

P91、根據(jù)病情落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。2、加強(qiáng)巡視，及時(shí)解決病人所需。

12.1309:000:患者自理能力有所改善↓護(hù)理措施自理能力缺陷：與損傷和置管有關(guān)P91、根據(jù)病情落36護(hù)理措施

潛在病發(fā)癥電解質(zhì)紊亂

P101、遵醫(yī)囑補(bǔ)Na補(bǔ)K，合理安排補(bǔ)液順序。2、根據(jù)病情控制輸液速度。3、指導(dǎo)患者按時(shí)、正確服藥。4、定時(shí)監(jiān)測電解質(zhì)變化。5、監(jiān)測心率、心律、心電圖的變化。12.1109:000:電解質(zhì)得到糾正

K:3.7Na:138.3Cl:98.6

護(hù)理措施潛在病發(fā)癥電解質(zhì)紊亂P101、遵醫(yī)囑補(bǔ)Na補(bǔ)K37護(hù)理措施

營養(yǎng)失調(diào)：與不能正常進(jìn)食有關(guān)

P111、指導(dǎo)其高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食。2、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。

12.1509:000:患者RBC4.05

HB：128g／L護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)：與不能正常進(jìn)食有關(guān)P111、指導(dǎo)其高蛋38護(hù)理措施：潛在并發(fā)癥肺部感染、肺水腫1、密切觀察體溫若有異常及時(shí)通知醫(yī)生并配合處理2、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗炎藥物

3、觀察傷口情況，保持傷口敷料清潔干燥。4、嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度（﹤60滴／min）。

P1212.1810:00O:患者未出現(xiàn)并發(fā)癥WBC:12.7↑6、預(yù)防交叉感染。5、協(xié)助患者有效正確咳嗽排痰

護(hù)理措施：潛在并發(fā)癥肺部感染、肺水腫1、密切觀察體溫若有39健康教育AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText1、飲食指導(dǎo)。2、指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽，排痰。3、胸腔閉式引流管的健康指導(dǎo)。4、復(fù)查時(shí)間及指征。健康教育AddYourTextAddYourText40ThankYou!孫偉

ThankYou!孫偉41

主要內(nèi)容護(hù)理查房分類及特點(diǎn)護(hù)理查房方法護(hù)理查房規(guī)范與流程護(hù)理查房質(zhì)量的評(píng)價(jià)護(hù)理查房的方法與流程主要內(nèi)容護(hù)理查房護(hù)理查房分類與特點(diǎn)護(hù)理查房分類為護(hù)理業(yè)務(wù)查房和護(hù)理行政查房，護(hù)理業(yè)務(wù)查房包括?？撇榉俊€(gè)案查房、教學(xué)查房;護(hù)理行政查房包括護(hù)理管理查房、護(hù)理質(zhì)量查房。護(hù)理三級(jí)查房者為責(zé)任護(hù)士(管床護(hù)士)、責(zé)任組長(主管護(hù)師)、高級(jí)護(hù)師查房(副高職稱以上護(hù)師或護(hù)士長).護(hù)理查房分類與特點(diǎn)護(hù)理查房分類為護(hù)理業(yè)務(wù)查房和護(hù)理行政查房，護(hù)理業(yè)務(wù)查房方法:上級(jí)護(hù)師在充分了解患者治療及護(hù)理整體狀況基礎(chǔ)上，對(duì)責(zé)任護(hù)士的治療護(hù)理進(jìn)行指導(dǎo)調(diào)整，以保證患者獲得最佳療效與就醫(yī)感受。護(hù)理專家、上級(jí)護(hù)師通過責(zé)任護(hù)士對(duì)患者病情、治療、護(hù)理措施效果的報(bào)告，與患者及家屬的交流、溝通經(jīng)過綜合整理分析，對(duì)下一步的護(hù)理方案進(jìn)行討論、分析、指導(dǎo)，以保證患者安全，有效、人文的治療與護(hù)理，提高下級(jí)護(hù)士?？谱o(hù)理能力與水平，提高患者就醫(yī)感受。護(hù)理業(yè)務(wù)查房方法:上級(jí)護(hù)師在充分了解患者治療及護(hù)理整體狀況基護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則1遵循護(hù)理查房跟著診斷走、跟著醫(yī)囑走的原則護(hù)理業(yè)務(wù)查房應(yīng)依據(jù)醫(yī)療診斷與醫(yī)師醫(yī)囑進(jìn)行，護(hù)理措施都是為了使患者獲得最好的療效，使患者處于最好的身心狀態(tài)，所以在護(hù)理業(yè)務(wù)查房中，要醫(yī)護(hù)一體化，避免醫(yī)護(hù)分離護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則1遵循護(hù)理查房跟著診斷走、跟著醫(yī)囑走護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則2以患者為中心的原則護(hù)理業(yè)務(wù)查房的核心目的就是為患者解決問題，以團(tuán)隊(duì)形式傳達(dá)醫(yī)者對(duì)患者的重視與關(guān)懷，所以從服務(wù)禮儀到護(hù)患溝通都要遵循，以患者為中心，查房過程不要冷落患者及家屬，全程中責(zé)任護(hù)士、查房者、全體醫(yī)護(hù)都要體現(xiàn)出對(duì)患者的重視、尊重、關(guān)懷、溝通護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則2以患者為中心的原則護(hù)理業(yè)務(wù)查房的核心護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則3查房是為了患者獲得更有效治療與護(hù)理通過責(zé)任護(hù)士對(duì)患者病情報(bào)告及治療護(hù)理措施的實(shí)施，通過查房者與患者溝通交流，全面了解患者的基本信息及醫(yī)療護(hù)理措施落實(shí)的效果，對(duì)責(zé)任護(hù)士的護(hù)理提出指導(dǎo)及調(diào)整意見護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則3查房是為了患者獲得更有效治療與護(hù)理通過護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則4這個(gè)過程是了解療效、了解治療護(hù)理措施落實(shí)是否得當(dāng)，是業(yè)務(wù)指導(dǎo)的過程，而非質(zhì)量檢查的過程。避免將護(hù)理業(yè)務(wù)查房與護(hù)理質(zhì)量檢查混淆，避免只評(píng)價(jià)不指導(dǎo)，避免只與責(zé)任護(hù)士對(duì)話不與患者溝通，避免只指導(dǎo)護(hù)士不對(duì)患者健康問題進(jìn)行互動(dòng)指導(dǎo)，特別要注意在不重視與患者溝通的情況下，就不可避免的說出對(duì)患者不恰當(dāng)、不規(guī)范的查房語言，影響患者的感受。護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則4這個(gè)過程是了解療效、了解治療護(hù)理措施落護(hù)理查房的規(guī)范與流程護(hù)理查房的規(guī)范與流程護(hù)理查房的規(guī)范與流程護(hù)理查房的規(guī)范與流程病例介紹床號(hào)：32床姓名：XXX性別：女年齡：45歲職業(yè)：農(nóng)民主訴：發(fā)作性咳喘3余年，加重5天診斷：支氣管哮喘病例介紹床號(hào)：32床討論問題夜間為什么反復(fù)哮喘發(fā)作？發(fā)作后如何處理？文獻(xiàn)《***學(xué)院學(xué)報(bào)》****.12***，****《支氣管哮喘夜間發(fā)作的原因分析與護(hù)理干預(yù)》討論問題夜間為什么反復(fù)哮喘發(fā)作？支氣管哮喘夜間發(fā)作原因分析生理因素。因?yàn)闅夤?、支氣管的平滑肌受副交感神?jīng)纖維的迷走神經(jīng)支配，夜間迷走神經(jīng)的作用占優(yōu)勢。加上夜間睡眠時(shí)平臥，膈肌上移，肺容積腔縮小，吸氧減少。正常睡眠時(shí)，亦伴有不同程度的乏氧，PaO2、Sa02明顯低于白天，夜間咳嗽、咳痰反射減弱，氣道阻力增加，使哮喘發(fā)作時(shí)臨床癥狀重體溫下降。正常睡眠時(shí)體溫可下降1℃過敏原因素血藥濃度降低支氣管哮喘夜間發(fā)作原因分析生理因素。因?yàn)闅夤?、支氣管的平滑肌護(hù)理干預(yù)環(huán)境保持避免與過敏原接觸體位調(diào)整做好心理護(hù)理合理用藥正確氧療加強(qiáng)巡視觀察加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測護(hù)理干預(yù)環(huán)境保持護(hù)理業(yè)務(wù)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)護(hù)理業(yè)務(wù)查房應(yīng)制定有可操作的流程及指引，制定相應(yīng)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，以使各級(jí)護(hù)士及查房者能獲得同質(zhì)化+個(gè)性化的查房指引及培訓(xùn)，具體查房達(dá)到的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)可涵蓋如下項(xiàng)護(hù)理業(yè)務(wù)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)護(hù)理業(yè)務(wù)查房應(yīng)制定有可操作的流程及指引，護(hù)理業(yè)務(wù)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)(1)患者感受到重視及專業(yè)的護(hù)理服務(wù)。(2)責(zé)任護(hù)士了解患者，報(bào)告流暢符合患者實(shí)際并能互動(dòng)。(3)查房者查體準(zhǔn)確、患者及參與查房者獲得信息及指導(dǎo)。(4)討論交流問題與患者現(xiàn)存問題密切相關(guān)。(5)責(zé)任護(hù)士獲得與本患者治療護(hù)理有價(jià)值的指導(dǎo)。護(hù)理業(yè)務(wù)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)(1)患者感受到重視及專業(yè)的護(hù)理服務(wù)護(hù)理業(yè)務(wù)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)(6)查房者專業(yè)知識(shí)豐富，介紹前沿信息及調(diào)整護(hù)理措施符合治療護(hù)理需要，充分展示高水平查房，很實(shí)用的指導(dǎo)。(7)整體查房體現(xiàn)人文、互動(dòng)、醫(yī)患協(xié)力攻克疾病。(8)責(zé)任護(hù)士報(bào)告病情熟練自然，能掌握護(hù)理重點(diǎn)及難點(diǎn)。(9)患者護(hù)理能得到醫(yī)師參與指導(dǎo)，護(hù)士長、責(zé)任組長、高職稱護(hù)士能充分發(fā)揮作用，低年資護(hù)士能獲得指導(dǎo)及成長。護(hù)理業(yè)務(wù)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)(6)查房者專業(yè)知識(shí)豐富，介紹前沿信謝謝您的聆聽！謝謝您的聆聽！胸部損傷

護(hù)理查房孫偉胸部損傷

護(hù)理查房孫偉59內(nèi)容概要健康教育護(hù)理診斷及措施病史匯報(bào)相關(guān)知識(shí)內(nèi)容概要健康護(hù)理診斷及措施病史匯報(bào)相關(guān)知識(shí)60

胸部損傷相關(guān)知識(shí)胸部損傷相關(guān)知識(shí)61胸部損傷分類閉合傷開放傷鈍性傷、沖擊傷銳器傷、火器傷分類胸部損傷分類閉合傷開放傷鈍性傷、沖擊傷銳器傷、火器傷分類62肋骨骨折是最常見的胸部損傷。多見于第4-7肋,尖銳的肋骨斷端可刺破壁層胸膜、肋間血管或肺組織。常合并血?dú)庑亍?多根多處肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突。即反常呼吸運(yùn)動(dòng)。連枷胸常合并肺挫傷，是誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的重要因素。多根多處肋骨骨折，軟化胸壁面積比較大時(shí)，患者出現(xiàn)被動(dòng)呼吸：吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁外突，呼氣時(shí)軟化區(qū)內(nèi)陷，患者大多需要人工或者機(jī)械輔助呼吸，否則大多患者很快陷入窒息而死亡。肋骨骨折連枷胸胸廓碎裂傷肋骨骨折是最常見的胸部損傷。多見于第4-7肋,尖銳的肋骨斷端63一、臨床表現(xiàn)局部疼痛，咯血。多根多處肋骨骨折者，可有氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克等。局部有壓痛、腫脹，有時(shí)可觸及骨折斷端及骨摩擦感，反常呼吸運(yùn)動(dòng)，皮下氣腫。癥狀體征輔檢胸部X線檢查或CT可確診。一、臨床表現(xiàn)局部疼痛，咯血。多根多處肋骨骨折者，可有氣促、呼64二、治療閉合性單處肋骨骨折：固定、止痛、防治并發(fā)癥。閉合性多根多處肋骨骨折：1.固定胸廓、止痛；2.反常呼吸:包扎固定、牽引固定、手術(shù)內(nèi)固定。3.維持呼吸功能:氣管插管或切開,呼吸機(jī)輔助呼吸。4.應(yīng)用抗菌藥，預(yù)防感染。（三）開放性肋骨骨折：清創(chuàng)縫合，包扎固定，合并氣胸、血胸者行胸膜腔閉式引流。應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。二、治療閉合性單處肋骨骨折：固定、止痛、防治并發(fā)癥。閉合性65氣胸胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸分類閉合性氣胸開放性氣胸Text1張力性氣胸氣胸胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸分類閉合性開放性Text1張力性66一、閉合性氣胸空氣經(jīng)肺或胸壁的傷道進(jìn)入胸膜腔，傷道迅速閉合，不再有氣體進(jìn)入胸膜腔，胸膜腔與大氣不相通。特點(diǎn)：不再繼續(xù)發(fā)展1.小量氣胸:無明顯癥狀。2.大量氣胸:胸悶、胸痛、氣促、氣管移位、傷側(cè)叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱。3.胸部x線檢查:肺萎陷、胸膜腔積氣、積液。1.小量氣胸：無需治療。2.大量氣胸：胸穿、胸腔閉式引流。3.抗感染。臨床表現(xiàn)診斷概念治療一、閉合性氣胸空氣經(jīng)肺或胸壁的傷道進(jìn)入胸膜腔，傷道迅速閉合，67二、開放性氣胸★胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克。胸部及頸部皮下可觸及捻發(fā)音，氣管向健側(cè)移位。傷側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。胸部X線檢查示，傷側(cè)肺萎陷、氣管及臟向健側(cè)移位胸壁有開放性傷口,胸膜腔積氣而且氣體經(jīng)胸壁傷口自由出入胸膜腔特點(diǎn):繼續(xù)漏氣?？v膈撲動(dòng):開放性氣胸時(shí),傷側(cè)胸內(nèi)壓顯著高于健側(cè),縱膈向健側(cè)移位,進(jìn)一步使健側(cè)肺受壓,致呼、吸氣時(shí)兩側(cè)胸膜腔壓力不均衡，使縱膈在吸氣時(shí)移向健側(cè)，在呼氣時(shí)移向傷側(cè)。

概念臨床表現(xiàn)診斷治療１．緊急封閉傷口。２.行胸膜腔穿刺抽氣減壓，暫時(shí)解除呼吸困難。３．清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并做胸腔閉式引流。４．開胸探查，預(yù)防和處理并發(fā)癥。二、開放性氣胸★胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克。胸部68三、張力性氣胸由于胸膜腔裂口處的活瓣作用,空氣只能進(jìn)入而不能排出,進(jìn)入胸膜腔內(nèi)空氣不斷增多,超過大氣壓.患肺萎陷,縱膈移向健側(cè)擠壓健肺,產(chǎn)生呼吸,循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙。極度呼吸困難、端坐呼吸,缺氧嚴(yán)重者,發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、甚至窒息。氣管和心影向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部飽滿，呼吸幅度減小,皮下氣腫,叩診呈高度鼓音,聽診呼吸音消失。胸膜腔穿刺時(shí)有高壓氣體向外沖出。概念臨床表現(xiàn)、診斷治療1.迅速排氣減壓。2.開胸探查。3.胸腔閉式引流。3應(yīng)用抗菌藥防治感染。三、張力性氣胸由于胸膜腔裂口處的活瓣作用,空氣只能進(jìn)入而不能69三種氣胸比閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點(diǎn)傷口臨床表現(xiàn)處理原則肋骨骨折

<大氣壓不再繼續(xù)發(fā)展閉合性傷口中度以上不同程度呼吸困難胸帶加壓包扎銳器火器彈片=大氣壓繼續(xù)漏氣開放性傷口傷側(cè)肺完全萎陷呼吸困難、紫紺休克封閉胸壁傷口肺大皰肺裂傷支氣管破裂>大氣壓進(jìn)行性呼吸困難傷口形成活瓣極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖穿刺抽氣或胸腔閉式引流三種氣胸比閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸病因肋骨70血胸胸部損傷引起胸膜腔積血稱為血胸。血胸可與氣胸同時(shí)存在，稱為血?dú)庑亍４罅砍掷m(xù)出血所導(dǎo)致的胸膜腔積血為進(jìn)行性血胸。小量血胸：癥狀不明顯中量和大量血胸:特別是急性出血時(shí),可出現(xiàn):1.低血容量性休克2.伴有胸腔積液表現(xiàn)感染癥狀(高熱、寒戰(zhàn)、出汗和疲乏)血常規(guī):紅細(xì)胞計(jì)數(shù)血紅蛋白紅細(xì)胞壓積降低。胸部線檢查:顯示胸腔積液的大片密度增高陰影,合并血?dú)庑貢r(shí)顯示氣液平面。胸穿抽出不凝固血液。概念臨床表現(xiàn)輔檢血胸胸部損傷引起胸膜腔積血稱為血胸。小量血胸：癥狀不明顯血71血胸1.非進(jìn)行性血胸:小量自然吸收；胸穿，胸腔閉式引流。2.進(jìn)行性血胸:抗休克，同時(shí)手術(shù)探查。3.凝固性血胸:出血停止后手術(shù),對(duì)已感染者按膿胸處理。1.脈搏逐漸增快,血壓持續(xù)下降,經(jīng)輸血補(bǔ)液后血壓不回升或升高后又迅速下降。2.血紅蛋白、紅細(xì)胞持續(xù)下降,胸穿因血凝固抽不出血,但胸片陰影進(jìn)行性增大。3.胸腔閉式引流量>200ml/h,持續(xù)3小時(shí).進(jìn)行性血胸在輸血補(bǔ)液的同時(shí)，須及時(shí)剖胸止血。治療進(jìn)行性血胸血胸1.非進(jìn)行性血胸:小量自然吸收；胸穿，胸腔閉式引流。1.72患者：35床,曹某,男，56歲,因車禍致胸痛胸悶6h2011.12.6入院。平車推入病房。

T:36.0℃P:108次/分R:21次/分，SPO299%,BP:133/93mmHg。病史匯報(bào)查體示：神志清楚，精神萎，痛苦面容，全身多處擦傷，傷處疼痛、活動(dòng)性出血，口腔內(nèi)傷口已縫合，左前額、左下頜傷口已縫合，左眼眶外側(cè)局部軟組織腫脹，胸廓擠壓痛(+)呼吸稍促，兩下肺可聞及哮鳴音?；颊撸?5床,曹某,男，56歲,因車禍致胸痛胸悶6h27312.6影像學(xué)檢查頭顱CT示：左側(cè)額骨骨折，左上頜竇、兩篩竇積液。胸部CT示：左側(cè)第2、3肋骨骨折,胸骨骨折，兩側(cè)少量胸腔積液，右側(cè)少許氣胸。12.6心電圖檢查示：竇性心律。12.6實(shí)驗(yàn)室檢查：

血Rt示：WBC:11.8↑NEUT%：86.8↑HB：131g∕L↓輔助檢查12.6影像學(xué)檢查頭顱CT示：左側(cè)額骨骨折，左上頜竇、兩篩74既往史“闌尾切除術(shù)”史二十余年“高血壓病”史一年，未治療吸煙，一包/日。既往史75入院診斷顱腦損傷胸骨骨折左2、3肋骨骨折兩肺挫傷多發(fā)傷右側(cè)少許氣胸雙側(cè)血胸入院診斷顱腦損傷胸骨骨折左2、3肋骨骨折多發(fā)傷右側(cè)少許氣胸76病情動(dòng)態(tài)

12.809:0012.709:0012.601:14因車禍致胸痛胸悶6h入院，訴疼痛劇烈，胸悶。醫(yī)囑下病重，禁食，并予以抗炎、止血、止痛、化痰等對(duì)癥處理。患者偶有氣促，左側(cè)胸廓壓痛明顯，呼吸稍促，聽診兩肺呼吸音粗。

患者神志清楚，精神不佳，訴胸悶，氣促，SPO2:80-90%,聽診左側(cè)呼吸音低，即行左側(cè)胸穿,提示抽出氣體,有心血管損傷可能,病情危重,下病危通知,面罩吸氧，行左側(cè)胸腔閉式引流,即引出較多氣體及血液約200ml。病情動(dòng)態(tài)12.812.712.6患者偶有氣促，左側(cè)胸廓壓痛77病情動(dòng)態(tài)12.809:30患者BP:183/112mmHg,SPO2:96%,醫(yī)囑予硝甘泵入，氨茶堿5ml/h泵入12.908：30患者胸悶較前有所緩解，SPO2:97%，胸管在位，暢，24h胸液量25ml。治療同前。12.109:00胸管在位，暢，引出血性液200ml。K:3.2↓Na:132.3↓Cl:94.6↓，SPO2:95%；患者仍訴胸悶，呼吸稍促，醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)鉀，補(bǔ)鈉?？诜辈鑹A，補(bǔ)達(dá)秀。病情動(dòng)態(tài)12.8患者BP:183/112mmHg,78病情動(dòng)態(tài)12.1109:00

患者血壓一直波動(dòng)在：176-134/110-80mmHg,硝甘持續(xù)泵入，其他治療未變。12.1115:00患者胸悶較前明顯好轉(zhuǎn)，SPO2:98%,二便正常，胸管暢，24h引流出150ml淡血性胸液,血生化：K:3.7Na:138.3Cl:98.6，

。患者未訴胸悶，無氣促，生命體征平穩(wěn)，兩肺呼吸音清。停用硝酸甘油、氨茶堿，停病危。12.1309：00病情動(dòng)態(tài)12.11患者血壓一直波動(dòng)在：176-134/179

12.1509:00患者x胸片示:左側(cè)腔積液引流術(shù)后改變，左側(cè)2、3肋骨骨折。拔除胸管，患者無不適主訴。12.1909：00

患者生命體征平穩(wěn)，無不適主訴。醫(yī)囑予辦理出院病情動(dòng)態(tài)患者x胸片示:左側(cè)腔積液引流術(shù)后改變，左側(cè)2、312.1980護(hù)理診斷護(hù)理診斷81護(hù)理診斷P2氣體交換受損與肺損傷、胸廓運(yùn)動(dòng)受限有關(guān)P1舒適的改變與多發(fā)傷致疼痛有關(guān)

P3知識(shí)缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)P4焦慮與擔(dān)心病情及愈后有關(guān)

護(hù)理診斷P4焦慮與擔(dān)心病情及愈后有關(guān)82護(hù)理診斷P5

P8恐懼與病情變化有關(guān)P6有引流低效的可能與引流管受壓扭曲脫有關(guān)P7特殊藥物應(yīng)用—硝酸甘油、氨茶堿清理呼吸道低效與疼痛咳嗽發(fā)力有關(guān)護(hù)理診斷P8恐懼與病情變化有關(guān)P6有引流低效的83護(hù)理診斷

P10潛在并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂

K:3.2↓Na:132.3↓Cl:94.6↓P9自理能力缺陷與損傷和置管有關(guān)

P12潛在并發(fā)癥：肺部感染肺水腫

P11營養(yǎng)失調(diào)與不能正常進(jìn)食有關(guān)RBC3.31

↓

HB:110g∕L↓

護(hù)理診斷84護(hù)理措施護(hù)理措施85護(hù)理措施：舒適的改變與多發(fā)傷致疼痛有關(guān)

P11、觀察病人疼痛的性質(zhì)部位，持續(xù)時(shí)間和程度。2、鼓勵(lì)病人表達(dá)疼痛的感受，并表示理解和鼓勵(lì)。3、遵醫(yī)囑給予止痛劑如凱紛。4、協(xié)助病人取舒適體位，咳嗽時(shí)用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕咳嗽時(shí)疼痛。5、提供安靜舒適的病房環(huán)境，保持床單位清潔舒適。12.1108:000：患者主訴疼痛減輕護(hù)理措施P11、觀察病人疼痛的性質(zhì)部位，持續(xù)時(shí)間和程度。86護(hù)理措施：氣體交換受損與肺挫傷及胸廓運(yùn)動(dòng)受限有關(guān)1、清理呼吸道分泌物，鼓勵(lì)病人咳出分泌物2、體位：病情穩(wěn)定者取半坐臥位利于呼吸。3、心理護(hù)理：安慰鼓勵(lì)病人，穩(wěn)定病人情緒，指導(dǎo)其調(diào)整呼吸。4、密切觀察生命體征，兩肺呼吸音，血氧飽和度，及有無氣促、呼吸困難等癥狀。5、供氧：必要時(shí)給予面罩吸氧。P2201112.1210:00O:患者無胸悶、氣促護(hù)理措施：氣體交換受損與肺挫傷及胸廓運(yùn)動(dòng)受限有關(guān)1、清理呼87護(hù)理措施：知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)1、向患者介紹胸部損傷的相關(guān)知識(shí)。

2、指導(dǎo)其低鹽飲食等高血壓疾病相關(guān)知識(shí)3、指導(dǎo)患者正確用藥，配合治療。

P312.909:000:患者了解疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)1、向患者介紹胸部損傷的88護(hù)理措施

焦慮：與擔(dān)心病情及愈后有關(guān)

P41、耐心解釋病情與其交流胸部損傷病情變化時(shí)可能出現(xiàn)的癥狀，使病人正確認(rèn)識(shí)疾病。2、介紹床位醫(yī)生，科室環(huán)境。3、各項(xiàng)操作輕柔到位，減輕其痛苦。4、予心理護(hù)理，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。12.1108:000:患者焦慮較前緩解，能積極配合治療護(hù)理措施焦慮：與擔(dān)心病情及愈后有關(guān)P41、耐心解釋病情與89護(hù)理措施

清理呼吸道低效：與疼痛咳嗽乏力有關(guān)

P51、病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況以及咳痰是否順暢。2、遵醫(yī)囑給予化痰抗炎藥如痰熱清,鹽酸氨溴索。3、遵醫(yī)囑每天進(jìn)行超聲霧化吸入，以達(dá)到濕化氣道，稀釋痰液的目的，協(xié)助翻身拍背，指導(dǎo)病人有效咳嗽。4、保持病室空氣清新，溫濕度適宜。12.1109:00O:患者能進(jìn)行有效咳嗽護(hù)理措施清理呼吸道低效：與疼痛咳嗽乏力有關(guān)P51、病90護(hù)理措施1、妥善固定胸管，保持引流通暢，定時(shí)擠壓，并介紹置管的意義、注意事項(xiàng)。并有明顯標(biāo)識(shí)。

2、予半臥位，指導(dǎo)其深呼吸及有效咳嗽，病人翻身時(shí)避免引流管牽拉受壓折曲滑脫。3、定時(shí)更換引流瓶，并注意無菌操作。；4、加強(qiáng)巡視，觀察引流的量，性質(zhì)，顏色及水柱波動(dòng)情況，及時(shí)記錄。P6有引流低效的可能與引流管受壓折曲滑脫有關(guān)12.1509:00O:患者胸管拔除護(hù)理措施1、妥善固定胸管，保持引流通暢，定時(shí)擠壓，；4、加強(qiáng)91護(hù)理措施特殊藥物的應(yīng)用——硝酸甘油、氨茶堿

P71、密切監(jiān)測血壓變化，嚴(yán)格控制輸入速度，如有變化及時(shí)記錄。2、采用專一通道輸入，標(biāo)識(shí)明顯。3、合理選擇靜脈，加強(qiáng)對(duì)輸注部位的觀察，防止藥物外滲。4、及時(shí)、快速更換藥物。5、加強(qiáng)巡視。6、遵醫(yī)囑停用藥物。12.1316:000:患者血壓平穩(wěn)，SPO299%,遵醫(yī)囑停藥護(hù)理措施特殊藥物的應(yīng)用——硝酸甘油、氨茶堿P71、密切92護(hù)理措施恐懼：與病情變化有關(guān)

P81、耐心解釋病情，向其介紹病情變化時(shí)可能出現(xiàn)的癥狀，使病人正確認(rèn)識(shí)疾病。2、各項(xiàng)治療輕柔到位，以減輕其痛苦。3、予心理護(hù)理，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。12.1008:000:患者恐懼予已緩解護(hù)理措施恐懼：與病情變化有關(guān)P81、耐心解釋病情，向其介紹93護(hù)理措施

自理能力缺陷：與損傷和置管有關(guān)

P91、根據(jù)病情落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。2、加強(qiáng)巡視，及時(shí)解決病人所需。

12.1309:000:患者自理能力有所改善↓護(hù)理措施自理能力缺陷：與損傷和置管有關(guān)P91、根據(jù)病情落94護(hù)理措施

潛在病發(fā)癥電解質(zhì)紊亂

P101、遵醫(yī)囑補(bǔ)Na補(bǔ)K，合理安排補(bǔ)液順序。2、根據(jù)病情控制輸液速度。3、指導(dǎo)患者按時(shí)、正確服藥。4、定時(shí)監(jiān)測電解質(zhì)變化。5、監(jiān)測心率、心律、心電圖的變化。12.1109:000:電解質(zhì)得到糾正

K:3.7Na:138.3Cl:98.6

護(hù)理措施潛在病發(fā)癥電解質(zhì)紊亂P101、遵醫(yī)囑補(bǔ)Na補(bǔ)K95護(hù)理措施

營養(yǎng)失調(diào)：與不能正常進(jìn)食有關(guān)

P111、指導(dǎo)其高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食。2、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。

12.1509:000:患者RBC4.05

HB：128g／L護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)：與不能正常進(jìn)食有關(guān)P111、指導(dǎo)其高蛋96護(hù)理措施：潛在并發(fā)癥肺部感染、肺水腫1、密切觀察體溫若有異常及時(shí)通知醫(yī)生并配合處理2、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗炎藥物

3、觀察傷口情況，保持傷口敷料清潔干燥。4、嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度（﹤60滴／min）。

P1212.1810:00O:患者未出現(xiàn)并發(fā)癥WBC:12.7↑6、預(yù)防交叉感染。5、協(xié)助患者有效正確咳嗽排痰

護(hù)理措施：潛在并發(fā)癥肺部感染、肺水腫1、密切觀察體溫若有97健康教育AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText1、飲食指導(dǎo)。2、指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽，排痰。3、胸腔閉式引流管的健康指導(dǎo)。4、復(fù)查時(shí)間及指征。健康教育AddYourTextAddYourText98ThankYou!孫偉

ThankYou!孫偉99

主要內(nèi)容護(hù)理查房分類及特點(diǎn)護(hù)理查房方法護(hù)理查房規(guī)范與流程護(hù)理查房質(zhì)量的評(píng)價(jià)護(hù)理查房的方法與流程主要內(nèi)容護(hù)理查房護(hù)理查房分類與特點(diǎn)護(hù)理查房分類為護(hù)理業(yè)務(wù)查房和護(hù)理行政查房，護(hù)理業(yè)務(wù)查房包括?？撇榉?、個(gè)案查房、教學(xué)查房;護(hù)理行政查房包括護(hù)理管理查房、護(hù)理質(zhì)量查房。護(hù)理三級(jí)查房者為責(zé)任護(hù)士(管床護(hù)士)、責(zé)任組長(主管護(hù)師)、高級(jí)護(hù)師查房(副高職稱以上護(hù)師或護(hù)士長).護(hù)理查房分類與特點(diǎn)護(hù)理查房分類為護(hù)理業(yè)務(wù)查房和護(hù)理行政查房，護(hù)理業(yè)務(wù)查房方法:上級(jí)護(hù)師在充分了解患者治療及護(hù)理整體狀況基礎(chǔ)上，對(duì)責(zé)任護(hù)士的治療護(hù)理進(jìn)行指導(dǎo)調(diào)整，以保證患者