焦慮障礙的藥物治療和心理治療的循證證據(jù)課件

焦慮障礙藥物治療和心理治療的循證證據(jù)陸崢教授上海市精神衛(wèi)生中心內(nèi)容概述焦慮障礙的藥物治療藥物治療與心理治療的比較內(nèi)容概述焦慮障礙的藥物治療藥物治療與心理治療的比較焦慮障礙的分類CCMD－3屬于神經(jīng)癥范疇驚恐障礙廣泛性焦慮障礙ICD－10屬于神經(jīng)癥性障礙范疇恐怖性焦慮障礙：廣場恐怖、社交恐怖、單純恐怖等其他焦慮障礙：驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙、混合性焦慮抑郁障礙等DSM-Ⅳ－TR驚恐障礙，廣泛性焦慮障礙，社交焦慮障礙，強(qiáng)迫癥，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，單純恐懼癥焦慮障礙的流行病學(xué)焦慮障礙是最常見的精神障礙12004年世界衛(wèi)生組織調(diào)查2，焦慮障礙(DSM-Ⅳ)的終生患病率：美國：18.2%（心境障礙：9.6%）北京：3.2%

（心境障礙：2.5%）上海：2.4%（心境障礙：1.7%）Philips等2009年對中國4個省份的調(diào)查3，焦慮障礙(DSM-Ⅳ)的月患病率：5.6%，其中GAD：1.3%（MDD：2.0%）1.KesslerRC,etal.ArchGenPsychiatry.2005;62(6):593-602.2.TheWHOWorldMentalHealthSurveyConsortium,JAMA.2004;29(21):2581-25903.PhilipsM,etal.Lancet2009;373:2041-53GAD的全球發(fā)病率世界衛(wèi)生組織（WHO）研究：初級保健中的心理學(xué)問題1在14個國家的初級保健機(jī)構(gòu)中進(jìn)行GAD的1月患病率為1.8%（國際疾病診斷分類，第十版[ICD-10])，其他精神疾病共病GAD的1月患病率為7.9%女性共病GAD的1月患病率（9.2%）顯著高于男性（5.7%）GAD1月患病率最高的是巴西（5.1%），最低的是土耳其（0.3%）MaierWetal.ActaPsychiatrScand2000;101(1):29-36.DSM-IV-TR中的GAD診斷標(biāo)準(zhǔn)至少在6個月以上的多數(shù)日子里，對于不少事件和活動，呈現(xiàn)過分的焦慮和擔(dān)心患者發(fā)現(xiàn)難以控制自己不去擔(dān)心這種焦慮和擔(dān)心都伴有下列6種癥狀之3項以上：坐之不安或感到緊張容易疲倦思想難以集中或頭腦一下子變得空白激惹肌肉緊張睡眠障礙（難以人睡或常醒轉(zhuǎn)，或轉(zhuǎn)輾不安地令人不滿意的睡眠）這種焦慮和擔(dān)心不僅限于某種軸I精神障礙上（這些癥狀與其他焦慮障礙無關(guān)，例如驚恐發(fā)作）此障礙必須引起臨床上顯著的社會、職業(yè)或其他重要功能領(lǐng)域的損害或痛苦此障礙并非由于某種物質(zhì)（例如某種濫用藥物、治療藥品），或由于一般軀體情況所致之直接生理性效應(yīng)，也排除心境障礙、精神病性障礙，或廣泛性發(fā)育障礙的可能APA.DSM-IV-TRAvailableat:.AccessedOctober28,2009.在6月中，多數(shù)日子里至少有幾種癥狀1.WittchenHU.DepressAnxiety2002;16:162-71.

2.WittchenHUetal.JClinPsychiatry2002;63(Suppl8):24-34.GAD患者人數(shù)（%）GAD在初級保健在初級保健總樣本中，GAD的現(xiàn)患率大約為8%113.3%的GAD患者以焦慮為其主訴，這顯著低于初級保健中的其他焦慮障礙患者GAD患者在初級保健中顯現(xiàn)的問題（N=944）內(nèi)容概述焦慮障礙的藥物治療藥物治療與心理治療的比較WFSBP：證據(jù)級別和推薦等級WFSBP：WorldFederationofSocietiesofBiologicalPsychiatry證據(jù)級別描述A來自對照研究的充分證據(jù)即：≥2項雙盲RCTs顯示療效優(yōu)于安慰劑；且≥1項非劣效RCTs顯示該藥物療效優(yōu)于或不劣于現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物（如有），該研究需同時包括安慰劑對照B來自對照研究的有限證據(jù)即：≥1項雙盲RCTs顯示療效優(yōu)于安慰劑；或1項非劣效研究（不含安慰劑對照）顯示該藥物療效優(yōu)于或不劣于現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物C來自非對照研究/病例報告/專家共識的證據(jù)C1來自非對照研究C2來自病例報告C3來自專家共識D研究結(jié)論不一致即：陽性與陰性結(jié)果的RCTs數(shù)量相當(dāng)E大部分RCTs顯示療效與安慰劑相當(dāng)或療效差于標(biāo)準(zhǔn)治療藥物F缺乏證據(jù)BandelowB,etal.TheWorldJournalofBiologicalPsychiatry,2008;9(4):248-312WFSBP：證據(jù)級別和推薦等級WFSBP：世界生物精神病學(xué)會聯(lián)合會（WorldFederationofSocietiesofBiologicalPsychiatry）推薦級別依據(jù)1A級證據(jù)+良好的風(fēng)險－獲益比2A級證據(jù)+尚可的風(fēng)險－獲益比3B級證據(jù)4C級證據(jù)5D級證據(jù)BandelowB,etal.TheWorldJournalofBiologicalPsychiatry,2008;9(4):248-312驚恐障礙－WFSBPGuideline2008BandelowB,etal.TheWorldJournalofBiologicalPsychiatry,2008;9(4):248-312證據(jù)級別分級僅考慮藥物的療效；推薦級別同時考慮藥物的不良反應(yīng)、藥物相互作用等類別藥物證據(jù)級別推薦等級成人每日推薦劑量SSRIs西酞普蘭A120-60mg艾司西肽普蘭A110-20mg氟西汀A120-40mg氟伏沙明A1100-300mg帕羅西汀A120-60mg舍曲林A150-150mgSNRI文拉法辛A175-225mg三環(huán)類氯米帕明A275-250mg丙咪嗪A275-250mg苯二氮卓類阿普唑侖A21.5-8mg氯硝西泮A21-4mg地西泮A25-20mg勞拉西泮A22-8mgMAOI苯乙肼B345-90mg驚恐障礙APA2009年驚恐障礙治療指南SSRIs和SNRIs是大多數(shù)驚恐障礙患者的最佳藥物治療選擇Practiceguidelineforthetreatmentofpatientswithpanicdisorder.WorkGrouponPanicDisorder.AmericanPsychiatricAssociation.2009.驚恐障礙苯二氮卓類起效快于TCAs耐受性較好，但長期應(yīng)用有困倦、認(rèn)知損害和依賴等對合并的MDD等無治療作用不推薦一線單藥治療，建議可在SSRIs基礎(chǔ)上短期應(yīng)用BatelaanNM,etal.IntJNeuropsychopharmacol.2012;15:403–415焦慮障礙的藥物治療焦慮障礙驚恐障礙廣泛性焦慮障礙強(qiáng)迫癥社交焦慮障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙廣泛性焦慮障礙－WFSBPGuideline2008BandelowB,etal.TheWorldJournalofBiologicalPsychiatry,2008;9(4):248-312類別藥物證據(jù)級別推薦等級成人每日推薦劑量SSRIs艾司西肽普蘭A110-20mg帕羅西汀A120-50mg舍曲林A150-150mgSNRI文拉法辛A175-225mg度洛西汀A160-120mg三環(huán)類丙咪嗪A275-200mg鈣通道調(diào)節(jié)劑普瑞巴林A1150-600mg非典型抗精神病藥喹硫平A150-300mg苯二氮卓類地西泮A25-15mg勞拉西泮A22-8mg抗組胺藥羥嗪A237.5-75mg三環(huán)類抗焦慮藥奧匹哌醇B350-150mg阿扎哌隆類丁螺環(huán)酮D515-60mg廣泛性焦慮障礙IPAP國際精神藥理學(xué)用藥規(guī)范（InternationalPsychopharmacologyAlgorithmProject）推薦（2009）GAD初始治療的一線選擇SSRIs或SNRIs單藥治療未推薦普瑞巴林目前證據(jù)尚不充分對其他可能的共患疾病無治療作用維持治療：至少1年DavidsonJR,etal.,JPsychopharmacol24(1)(2010)3-262.IPAPGADAlgorithmFlowchart,2009

廣泛性焦慮障礙預(yù)防復(fù)發(fā)的研究提示維持治療的重要性BaldwinDS,etal.InternationalJournalofNeuropsychopharmacology2011;14,697–710

強(qiáng)迫癥——WFSBPGuideline2008BandelowB,etal.TheWorldJournalofBiologicalPsychiatry,2008;9(4):248-312類別藥物證據(jù)級別推薦等級成人每日推薦劑量SSRIs艾司西肽普蘭A110-20mg氟西汀A140-60mg氟伏沙明A1100-300mg帕羅西汀A140-60mg舍曲林A150-200mg西酞普蘭B320-60mg三環(huán)類氯米帕明A275-300mgNaSSA米氮平B330-60mgMAOI苯乙肼D545-90mg強(qiáng)迫癥APA強(qiáng)迫癥治療指南（2007）I級推薦：SSRIs和認(rèn)知行為治療

不同推薦級別的定義：KoranLM,etal.AmJPsychiatry.2007;164(7suppl):5-53.焦慮障礙的藥物治療焦慮障礙驚恐障礙廣泛性焦慮障礙強(qiáng)迫癥社交焦慮障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙社交焦慮障礙-CPAGuideline（2006）

SwindonRP,etal.TheCanadianJournalofPsychiatry.2006:51:suppl2.CPA:CanadianPsychiatricAssociation社交焦慮障礙-CPAGuideline（2006）

CPA:CanadianPsychiatricAssociationSwindonRP,etal.TheCanadianJournalofPsychiatry.2006:51:suppl2.焦慮障礙的藥物治療焦慮障礙驚恐障礙廣泛性焦慮障礙強(qiáng)迫癥社交焦慮障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙——WFSBPGuideline2008BandelowB,etal.TheWorldJournalofBiologicalPsychiatry,2008;9(4):248-312類別藥物證據(jù)級別推薦等級成人推薦劑量（每日）SSRIs氟西汀A120-40mg舍曲林A150-100mg帕羅西汀A120-40mgSNRI文拉法辛A175-300mg三環(huán)類阿米替林B375-200mg丙咪嗪B375-200mgNaSSA米氮平B330-60mg非典型抗精神病藥利培酮B30.5-6mg奧氮平（聯(lián)合）B32.5-20mg抗癲癇藥拉莫三嗪B325-500mgα1受體拮抗劑哌唑嗪（僅用于夢魘）B31-10mgMAOI苯乙肼D545-90mg創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙——CPAGuideline2006SwindonRP,etal.TheCanadianJournalofPsychiatry.2006:51:suppl2.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙——CPAGuideline2006SwindonRP,etal.TheCanadianJournalofPsychiatry.2006:51:suppl2.內(nèi)容概述焦慮障礙的藥物治療藥物治療與心理治療的比較焦慮障礙的心理治療——NICE對抑郁癥和焦慮障礙心理治療的推薦ClarkDM.InternationalReviewofPsychiatry.2011.23:318-327藥物治療與心理治療的比較對焦慮障礙藥物治療和心理治療療效的薈萃分析結(jié)論存在矛盾BandelowB.TheWorldJournalofBiologicalPsychiatry,2007;8(3):175-187薈萃分析結(jié)論不一致的可能原因納入的研究不同是否隨機(jī)、設(shè)盲不同研究可能導(dǎo)致選擇偏倚同意參加隨機(jī)雙盲研究的患者，與同意參加一個比較2種心理治療的患者，其特征可能存在系統(tǒng)差異期望值對焦慮障礙的治療效果有很大影響。對同意參加一個安慰劑對照研究并且用了活性藥物的患者，可能假定自己被隨機(jī)分入的是安慰劑組，結(jié)果會降低藥物的實測效應(yīng)；而參加2種不同類型認(rèn)知-行為治療比較的患者則會預(yù)期2種療法都有效，無所謂隨機(jī)分入哪個治療組在認(rèn)知-行為治療研究中同時用藥物治療，患者對療效有更高的期望值，導(dǎo)致高估認(rèn)知-行為治療的療效不同的效應(yīng)計算方法和分析方法BandelowB.TheWorldJournalofBiologicalPsychiatry,2007;8(3):175-187一項設(shè)計良好的薈萃分析納入的研究：

同時包括藥物治療和心理治療/或兩者的聯(lián)合治療，且對藥物治療、心理治療或聯(lián)合治療進(jìn)行直接比較單用藥物治療，單用認(rèn)知-行為治療，聯(lián)合應(yīng)用藥物治療和認(rèn)知-行為治療，聯(lián)合應(yīng)用認(rèn)知-行為治療和安慰劑治療，安慰劑，以及“心理安慰治療”

隨機(jī)對照研究BandelowB.TheWorldJournalofBiologicalPsychiatry,2007;8(3):175-187藥物治療與心理治療的比較——一項設(shè)計良好的薈萃分析符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究數(shù)量驚恐障礙16個社交焦慮障礙6個廣泛性焦慮障礙2個BandelowB.TheWorldJournalofBiologicalPsychiatry,2007;8(3):175-187藥物治療與心理治療的比較——一項設(shè)計良好的薈萃分析

所納入研究中：受試者均為符合DSM-III、DSM-III-R或DSM-IV中各種焦慮障礙（伴廣場恐怖的驚恐障礙、社交焦慮障礙以及廣泛性焦慮障礙）的診斷標(biāo)準(zhǔn)藥物治療包括：SSRIsTCAMAOIRIMA（非可逆性單胺氧化酶抑制劑）苯二氮卓類認(rèn)知行為治療包括：認(rèn)知技術(shù)、暴露以及焦慮管理技術(shù)BandelowB.TheWorldJournalofBiologicalPsychiatry,2007;8(3):175-187藥物治療與心理治療的比較——一項設(shè)計良好的薈萃分析薈萃分析方法臨床醫(yī)生評定數(shù)據(jù)與患者自評數(shù)據(jù)分開分析效應(yīng)大小計算Cohen統(tǒng)計量(Cohen’sdstatistic)效應(yīng)的大小分為?。ā?.20）、中（≥0.50）、大（≥0.80）3個水平相對效應(yīng)大?。河胊治療組和b治療組治療前后量表評分降幅的差除以總標(biāo)準(zhǔn)差得出：治療前后效應(yīng)大?。築andelowB.TheWorldJournalofBiologicalPsychiatry,2007;8(3):175-187藥物治療與心理