第22章 利尿藥 脫水藥(護(hù)理?？? 課件

第22章利尿藥和脫水藥DiureticsandDehydrants 12/16/20221第22章利尿藥和脫水藥DiureticsandDehy學(xué)習(xí)內(nèi)容和要求掌握利尿藥的分類及各自的作用部位；掌握呋喃類、噻嗪類的利尿作用與用途、不良反應(yīng)；熟悉螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶的利尿作用、不良反應(yīng)；了解脫水藥的作用特點。12/16/20222學(xué)習(xí)內(nèi)容和要求掌握利尿藥的分類及各自的作用部位；12/12/

一、利尿藥的概念及分類

一類選擇性作用于腎臟，抑制電解質(zhì)和水的重吸收，增加電解質(zhì)和水排泄，使尿量增多的藥物。

主要用于治療各種水腫，也用于其他疾病的治療如腎功能衰竭、尿崩癥、腎結(jié)石、高血壓、充血性心力衰竭等。

第一節(jié)利尿藥12/16/20223一、利尿藥的概念及分類

一類選擇性作用類別 藥物 作用部位

高效能 呋塞米 髓袢升支粗段

highefficacy furosemide (Na+/K+/2CI-)中效能 噻嗪類 遠(yuǎn)曲小管近端

moderate thiazide (Na+/Cl-

)

弱效能 螺內(nèi)酯 遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管

low spironolactone (Na+-K+交換)

乙酰唑胺 近曲小管 acetazolamide (抑制碳酸酐酶CA)

12/16/20224類別 藥物利尿藥作用機(jī)制的共同之處：通過抑制與Na+/Cl-重吸收有關(guān)的轉(zhuǎn)運蛋白（轉(zhuǎn)運子）、或離子通道、或酶的功能和作用，近而抑制Na+/Cl-及水的重吸收，促進(jìn)Na+/Cl-和水排泄，增加尿量而利尿。12/16/20225利尿藥作用機(jī)制的共同之處：通過抑制與N二、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)

腎臟的結(jié)構(gòu)12/16/20226二、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)

腎臟的結(jié)構(gòu)12/12/20226腎單位腎單位是腎臟的結(jié)構(gòu)和功能單位，每個腎大約有100萬個腎單位。腎單位由腎小體和腎小管組成，腎小體包括腎小球和腎小囊，腎小管包括近曲小管、髓袢降支、髓袢升支、遠(yuǎn)曲小管。集合管上與遠(yuǎn)曲小管相連，下接腎盞、腎盂。12/16/20227腎單位12/12/20227尿液的形成---腎小管各段功能尿液的形成是通過腎小球濾過、腎小管和集合管的重吸收及分泌3個環(huán)節(jié)實現(xiàn)的。重吸收：某些物質(zhì)被選擇性地從小管液中轉(zhuǎn)運至小管外的組織液及血液中。分泌：有些物質(zhì)由腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生或從血液中轉(zhuǎn)運至腎小管腔內(nèi)。12/16/20228尿液的形成---腎小管各段功能尿液的形成是通過腎小球濾過、腎HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)HO2HO2降支高滲髓質(zhì)髓袢升支粗段Na+Na+CA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠(yuǎn)曲小管集合管依他尼酸呋塞米Na+Cl+K+K2Cl--2Cl--噻嗪類螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶乙酰唑胺乙酰唑胺12/16/20229HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)HO2HO2降支高滲髓質(zhì)髓袢升支粗段Na+Na+CA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠(yuǎn)曲小管集合管依他尼酸呋塞米Na+Cl+K+K2Cl--2Cl--噻嗪類螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶乙酰唑胺乙酰唑胺12/16/202210HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小近曲小管毛細(xì)血管上皮細(xì)胞NaHCO3Na+H+2HCO3H2OCO2CAATPK+CA-HCO3H+Na+-HCO3H2O+CO2乙酰唑胺12/16/202211近曲小管毛細(xì)血管上皮細(xì)胞NaHCO3Na+H+2HCO3H2Na+K+H2O上皮細(xì)胞ATP間液髓袢升支2Cl-K+Cl-K+Na+H2O呋塞米12/16/202212Na+K+H2O上皮細(xì)胞ATP間液髓袢升支2Cl-K+Cl-K+H2O上皮細(xì)胞ATP間液遠(yuǎn)曲小管近端Cl-Na+H2O噻嗪類12/16/202213K+H2O上皮細(xì)胞ATP間液遠(yuǎn)曲小管近端Cl-Na+H2O噻AIPK+Na+Na+ATPATPATP醛固酮螺內(nèi)酯ATP遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞毛細(xì)血管氨苯蝶啶阿米洛利Na+Na+Na+Na+AIP：醛固酮誘導(dǎo)蛋白12/16/202214AIPK+Na+Na+ATPATPATP醛固酮螺內(nèi)酯ATP遠(yuǎn)

高效能利尿藥

（Highefficacydiuretics）

呋塞米 furosemide (速尿)藥理作用:利尿作用：使腎小管對Na+的重吸收由原來的99.4%下降為70％～80％，利尿作用強大。速效、強效。

12/16/202215高效能利尿藥

（HighefficacydiurNa+K+H2O上皮細(xì)胞ATP間液髓袢升支2Cl-K+Cl-K+Na+H2O呋塞米12/16/202216Na+K+H2O上皮細(xì)胞ATP間液髓袢升支2Cl-K+Cl-HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)HO2HO2降支高滲髓質(zhì)髓袢升支粗段Na+Na+CA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠(yuǎn)曲小管集合管依他尼酸呋塞米Na+Cl+K+K2Cl--2Cl--噻嗪類螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶乙酰唑胺乙酰唑胺12/16/202217HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小抑制Na+/K+/2CI-共轉(zhuǎn)運子

抑制了Na+/CI-重吸收降低了腎的稀釋功能，又因無法維持髓質(zhì)的高滲而降低了腎濃縮功能排出大量低滲尿液，發(fā)揮強大利尿作用水、Na+、CI-

、K+、*Ca2+、*Mg2+排泄增加12/16/202218抑制Na+/K+/2CI-共轉(zhuǎn)運子抑制了N（二）體內(nèi)過程：

可口服或靜脈注射應(yīng)用，作用快，以原形通過腎臟排泄，反復(fù)給藥不易在體內(nèi)蓄積。12/16/202219（二）體內(nèi)過程：12/12/202219應(yīng)用：各類水腫：急性肺水腫和腦水腫肺水腫：利尿降低血容量；擴(kuò)張全身靜脈,

增加患者全身靜脈容量，減少回心血量，降低左室充盈壓，減輕肺淤血。腦水腫：尿量增加，血液濃縮，血漿滲透壓增高，組織間液擴(kuò)散進(jìn)入血液，消除水腫，降低顱內(nèi)壓。其他各類嚴(yán)重水腫（心、肝、腎性）：特別是其他利尿藥無效的嚴(yán)重水腫；12/16/202220應(yīng)用：12/12/2022202.急慢性腎衰竭：急性少尿性腎功能衰竭：靜注有較好防治作用擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量，增加尿量，沖洗阻塞的腎小管，防止腎小管萎縮、壞死。慢性腎功能衰竭：透析治療+靜注大劑量呋塞米3.加速毒物排泄：主要用于經(jīng)腎排泄的藥物中毒的搶救。4.急性高血鈣：靜注，抑制Ca2+重吸收12/16/2022212.急慢性腎衰竭：12/12/202221不良反應(yīng)水與電解質(zhì)紊亂５低:低血容量，低血K+、低血Na+、低氯堿血癥、低血鎂

低血K+易誘發(fā)強心苷中毒、肝昏迷；用藥期間應(yīng)檢測電解質(zhì)，及時補充鉀鎂等電解質(zhì)，或者與留鉀利尿藥合用。2.耳毒性：劑量依賴性

并用氨基糖苷類抗生素更易發(fā)生，且可致永久性耳聾，避免合用。3.高尿酸血癥：增加尿酸重吸收，抑制排泄；痛風(fēng)患者禁用。12/16/202222不良反應(yīng)水與電解質(zhì)紊亂12/12/202222▽肝昏迷偽遞質(zhì)學(xué)說：

蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物苯乙胺和酪胺在肝內(nèi)被氧化解毒。肝功障礙，血中苯乙胺和酪胺升高，在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)經(jīng)β—羥化酶生成偽遞質(zhì)，苯乙醇胺和羥苯乙胺（鱆胺），取代去甲腎上腺素，妨礙神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能。12/16/202223▽肝昏迷偽遞質(zhì)學(xué)說：

蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物苯乙胺和酪胺在肝4.胃腸反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛，誘發(fā)潰瘍，餐后服用。5.其他：過敏反應(yīng)、高血糖、高血脂等布美他尼（bumetanide）

起效快，作用強，毒性低，用量小。依他尼酸（ethacrynicacid，利尿酸）

毒性較大，臨床少用。12/16/2022244.胃腸反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛，誘發(fā)潰瘍，餐后服用。1中效能利尿藥

噻嗪類 thiazide

本類藥物作用相似，僅所用劑量不同，但均能達(dá)到同樣效果。氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide)是本類藥物的原形藥物，常用的噻嗪類尚有氫氟噻嗪、環(huán)戊甲噻嗪； 其他如吲噠帕胺（indapamide）、氯噻酮（chlortalidone，氯酞酮）等它們雖無噻嗪環(huán)但有磺胺結(jié)構(gòu)，其利尿作用與噻嗪類相似。

12/16/202225中效能利尿藥 噻嗪類 thiazide 12/12 氫氯噻嗪 hydrochlorothiazide藥理作用與臨床應(yīng)用

1.利尿：溫和、持久 抑制遠(yuǎn)曲小管近端Na+

/Cl－共轉(zhuǎn)運子

抑制NaCl重吸收尿排Na+、Cl－、水、*K+

，利尿*遠(yuǎn)曲小管近端Na+

促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端的Na+-K+交換，K+分泌12/16/202226 氫氯噻嗪 hydrochK+H2O上皮細(xì)胞ATP間液遠(yuǎn)曲小管近端Cl-Na+H2O噻嗪類12/16/202227K+H2O上皮細(xì)胞ATP間液遠(yuǎn)曲小管近端Cl-Na+H2O噻⑴水腫：各種原因引起的輕、中度水腫，尤其是心源性水腫；⑵抗充血性心力衰竭：適于治療輕、中度CHF；12/16/202228⑴水腫：12/12/202228

2.抗利尿：腎性尿崩癥和中樞性尿崩癥

增加Na+排出，血鈉濃度降低，膠體滲透壓降低，減輕口渴感，使飲水減少；抑制磷酸二脂酶，增加遠(yuǎn)曲小管和集合管細(xì)胞內(nèi)的cAMP的含量，水通透性，重吸收，少尿。3.降壓

早期：利尿血容量減少→降壓長期：擴(kuò)張外周血管→降低外周阻力→血壓下降輕度高血壓，用作基礎(chǔ)降壓藥以增強其他降壓藥的效果。

12/16/202229 2.抗利尿：腎性尿崩癥和中樞性尿崩癥12/12/202不良反應(yīng)1.電解質(zhì)平衡紊亂：

低血K+、低血Na+、低氯堿血癥、低血鎂；注意補鉀或與留鉀利尿藥合用。2.高尿酸血癥：

尿酸排泄減少，痛風(fēng)患者禁用；合用氨苯蝶啶。3.高血糖：低血鉀抑制胰島素原轉(zhuǎn)變?yōu)橐葝u素，使其分泌減少，升高血糖。4.高血脂：三酰甘油、膽固醇、低密度脂蛋白↑5.其他：過敏反應(yīng)，高血鈣等12/16/202230不良反應(yīng)1.電解質(zhì)平衡紊亂：12/12/202230弱效能利尿藥螺內(nèi)酯 spironolactone(安體舒通)

其化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似。

作用

1.利尿作用弱、慢、久2.體內(nèi)醛固酮水平升高時，作用明顯。

12/16/202231弱效能利尿藥螺內(nèi)酯 spironolactone(AIPK+Na+Na+ATPATPATP醛固酮螺內(nèi)酯ATP遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞毛細(xì)血管氨苯蝶啶阿米洛利Na+Na+Na+Na+AIP：醛固酮誘導(dǎo)蛋白12/16/202232AIPK+Na+Na+ATPATPATP醛固酮螺內(nèi)酯ATP遠(yuǎn)

應(yīng)用各種與醛固酮升高有關(guān)的水腫(肝、腎、心性）;

對充血性心力衰竭有輔助作用。常與噻嗪類合用，增強療效，防止低血鉀。不良反應(yīng)：

久用可引起高血鉀，腎功能不全者易發(fā)生；腎功能不全者、高鉀血者禁用。

性激素樣副作用。

12/16/202233 應(yīng)用12/12/202233

氨苯喋啶 triamterene

阿米洛利amiloride作用：二藥化學(xué)結(jié)構(gòu)不同,但作用相似，二藥的作用并非競爭性拮抗醛固酮，它們對腎上腺切除的動物仍有保鉀利尿作用；均作用于遠(yuǎn)曲小管末端和集合管，阻滯管腔Na+通道而減少Na+的重吸收。同時由于減少Na+的重吸收，使管腔的負(fù)電位降低，因此驅(qū)動K+分泌的動力減少，抑制了K+分泌，因而產(chǎn)生排Na+、利尿、保K+的作用。12/16/202234氨苯喋啶 triamterene

阿米洛利amilorAIPK+Na+Na+ATPATPATP醛固酮螺內(nèi)酯ATP遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞毛細(xì)血管氨苯蝶啶阿米洛利Na+Na+Na+Na+AIP：醛固酮誘導(dǎo)蛋白12/16/202235AIPK+Na+Na+ATPATPATP醛固酮螺內(nèi)酯ATP遠(yuǎn)應(yīng)用：

與中效能或高效能利尿藥合用，治療各類頑固性水腫或腹水；因能促進(jìn)尿酸排泄，尤其適用于痛風(fēng)患者的利尿。不良反應(yīng)：

偶致高血鉀，腎功能不全或高血鉀傾向者禁用。12/16/202236應(yīng)用：12/12/202236第二節(jié)脫水藥（dehydrants）

脫水藥又稱滲透性利尿藥（osmoticdiuretics），包括甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖、尿素等。 靜脈注射給藥后，可以提高血漿滲透壓，產(chǎn)生組織脫水作用。當(dāng)這些藥物通過腎臟時，增加水和部分離子的排出，產(chǎn)生滲透性利尿作用。一般具備如下特點：①靜脈注射后不易通過毛細(xì)血管進(jìn)入組織；②易經(jīng)腎小球濾過；不易被腎小管再吸收。③體內(nèi)不被代謝。12/16/202237第二節(jié)脫水藥（dehydrants） 脫水藥又稱滲透甘露醇（mannitol）

藥理作用及臨床應(yīng)用1．脫水作用：靜脈注射后，能迅速提高血漿滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移，而產(chǎn)生組織脫水作用，降低顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓。 甘露醇是治療腦水腫，降低顱內(nèi)壓安全而有效的首選藥物。也可于青光眼的急性發(fā)作和術(shù)前應(yīng)用。2.消除自由基：自由基清除劑，防治細(xì)胞性腦水腫。12/16/202238甘露醇（mannitol）藥理作用及臨床應(yīng)用12/12/23.利尿作用

①擴(kuò)充血容量→循環(huán)血容量↑→腎血流量、腎小球濾過率↑→尿量↑②腎小管腔液滲透壓↑（不被重吸收）→使水在腎小管和集合管的重吸收減少→利尿③擴(kuò)張腎血管→腎髓質(zhì)血流量↑→使髓質(zhì)間液Na+和尿素易隨血流移走→髓質(zhì)高滲區(qū)滲透壓↓—集合管的重吸收水減少→利尿預(yù)防急性腎衰竭。3.滲透性腹瀉：口服用藥，則造成滲透性腹瀉，用于從胃腸道消除毒性物質(zhì)。12/16/2022393.利尿作用12/12/202239不良反應(yīng)：

注射過快引起一過性頭痛、眩暈、視力模糊

心功能↓禁用→循環(huán)血容量↑→心臟負(fù)荷↑12/16/202240不良反應(yīng)：12/12/202240山梨醇：

臨床常用25%溶液，是甘露醇的同分異構(gòu)體。作用相似甘露醇，但較弱。價格便宜故常被選用。葡萄糖

臨床常用的是50%高滲溶液，由于易被代謝，作用弱而不持久。主要用于腦水腫和急性肺水腫的搶救，一般與甘露醇合用。12/16/202241山梨醇：12/12/202241思考題1.利尿藥的分類及各類藥物的作用機(jī)制是什么？2.呋塞米、氫氯噻嗪臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)？3.呋塞米和甘露醇為什么都能治療腦水腫和防治急性腎衰？12/16/202242思考題1.利尿藥的分類及各類藥物的作用機(jī)制是什么？12/12第22章學(xué)習(xí)結(jié)束END！下一章主菜單前一章12/16/202243第22章學(xué)習(xí)結(jié)束END！下一章主菜單前一章12/12/2第22章利尿藥和脫水藥DiureticsandDehydrants 12/16/202244第22章利尿藥和脫水藥DiureticsandDehy學(xué)習(xí)內(nèi)容和要求掌握利尿藥的分類及各自的作用部位；掌握呋喃類、噻嗪類的利尿作用與用途、不良反應(yīng)；熟悉螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶的利尿作用、不良反應(yīng)；了解脫水藥的作用特點。12/16/202245學(xué)習(xí)內(nèi)容和要求掌握利尿藥的分類及各自的作用部位；12/12/

一、利尿藥的概念及分類

一類選擇性作用于腎臟，抑制電解質(zhì)和水的重吸收，增加電解質(zhì)和水排泄，使尿量增多的藥物。

主要用于治療各種水腫，也用于其他疾病的治療如腎功能衰竭、尿崩癥、腎結(jié)石、高血壓、充血性心力衰竭等。

第一節(jié)利尿藥12/16/202246一、利尿藥的概念及分類

一類選擇性作用類別 藥物 作用部位

高效能 呋塞米 髓袢升支粗段

highefficacy furosemide (Na+/K+/2CI-)中效能 噻嗪類 遠(yuǎn)曲小管近端

moderate thiazide (Na+/Cl-

)

弱效能 螺內(nèi)酯 遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管

low spironolactone (Na+-K+交換)

乙酰唑胺 近曲小管 acetazolamide (抑制碳酸酐酶CA)

12/16/202247類別 藥物利尿藥作用機(jī)制的共同之處：通過抑制與Na+/Cl-重吸收有關(guān)的轉(zhuǎn)運蛋白（轉(zhuǎn)運子）、或離子通道、或酶的功能和作用，近而抑制Na+/Cl-及水的重吸收，促進(jìn)Na+/Cl-和水排泄，增加尿量而利尿。12/16/202248利尿藥作用機(jī)制的共同之處：通過抑制與N二、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)

腎臟的結(jié)構(gòu)12/16/202249二、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)

腎臟的結(jié)構(gòu)12/12/20226腎單位腎單位是腎臟的結(jié)構(gòu)和功能單位，每個腎大約有100萬個腎單位。腎單位由腎小體和腎小管組成，腎小體包括腎小球和腎小囊，腎小管包括近曲小管、髓袢降支、髓袢升支、遠(yuǎn)曲小管。集合管上與遠(yuǎn)曲小管相連，下接腎盞、腎盂。12/16/202250腎單位12/12/20227尿液的形成---腎小管各段功能尿液的形成是通過腎小球濾過、腎小管和集合管的重吸收及分泌3個環(huán)節(jié)實現(xiàn)的。重吸收：某些物質(zhì)被選擇性地從小管液中轉(zhuǎn)運至小管外的組織液及血液中。分泌：有些物質(zhì)由腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生或從血液中轉(zhuǎn)運至腎小管腔內(nèi)。12/16/202251尿液的形成---腎小管各段功能尿液的形成是通過腎小球濾過、腎HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)HO2HO2降支高滲髓質(zhì)髓袢升支粗段Na+Na+CA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠(yuǎn)曲小管集合管依他尼酸呋塞米Na+Cl+K+K2Cl--2Cl--噻嗪類螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶乙酰唑胺乙酰唑胺12/16/202252HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)HO2HO2降支高滲髓質(zhì)髓袢升支粗段Na+Na+CA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠(yuǎn)曲小管集合管依他尼酸呋塞米Na+Cl+K+K2Cl--2Cl--噻嗪類螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶乙酰唑胺乙酰唑胺12/16/202253HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小近曲小管毛細(xì)血管上皮細(xì)胞NaHCO3Na+H+2HCO3H2OCO2CAATPK+CA-HCO3H+Na+-HCO3H2O+CO2乙酰唑胺12/16/202254近曲小管毛細(xì)血管上皮細(xì)胞NaHCO3Na+H+2HCO3H2Na+K+H2O上皮細(xì)胞ATP間液髓袢升支2Cl-K+Cl-K+Na+H2O呋塞米12/16/202255Na+K+H2O上皮細(xì)胞ATP間液髓袢升支2Cl-K+Cl-K+H2O上皮細(xì)胞ATP間液遠(yuǎn)曲小管近端Cl-Na+H2O噻嗪類12/16/202256K+H2O上皮細(xì)胞ATP間液遠(yuǎn)曲小管近端Cl-Na+H2O噻AIPK+Na+Na+ATPATPATP醛固酮螺內(nèi)酯ATP遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞毛細(xì)血管氨苯蝶啶阿米洛利Na+Na+Na+Na+AIP：醛固酮誘導(dǎo)蛋白12/16/202257AIPK+Na+Na+ATPATPATP醛固酮螺內(nèi)酯ATP遠(yuǎn)

高效能利尿藥

（Highefficacydiuretics）

呋塞米 furosemide (速尿)藥理作用:利尿作用：使腎小管對Na+的重吸收由原來的99.4%下降為70％～80％，利尿作用強大。速效、強效。

12/16/202258高效能利尿藥

（HighefficacydiurNa+K+H2O上皮細(xì)胞ATP間液髓袢升支2Cl-K+Cl-K+Na+H2O呋塞米12/16/202259Na+K+H2O上皮細(xì)胞ATP間液髓袢升支2Cl-K+Cl-HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)HO2HO2降支高滲髓質(zhì)髓袢升支粗段Na+Na+CA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠(yuǎn)曲小管集合管依他尼酸呋塞米Na+Cl+K+K2Cl--2Cl--噻嗪類螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶乙酰唑胺乙酰唑胺12/16/202260HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小抑制Na+/K+/2CI-共轉(zhuǎn)運子

抑制了Na+/CI-重吸收降低了腎的稀釋功能，又因無法維持髓質(zhì)的高滲而降低了腎濃縮功能排出大量低滲尿液，發(fā)揮強大利尿作用水、Na+、CI-

、K+、*Ca2+、*Mg2+排泄增加12/16/202261抑制Na+/K+/2CI-共轉(zhuǎn)運子抑制了N（二）體內(nèi)過程：

可口服或靜脈注射應(yīng)用，作用快，以原形通過腎臟排泄，反復(fù)給藥不易在體內(nèi)蓄積。12/16/202262（二）體內(nèi)過程：12/12/202219應(yīng)用：各類水腫：急性肺水腫和腦水腫肺水腫：利尿降低血容量；擴(kuò)張全身靜脈,

增加患者全身靜脈容量，減少回心血量，降低左室充盈壓，減輕肺淤血。腦水腫：尿量增加，血液濃縮，血漿滲透壓增高，組織間液擴(kuò)散進(jìn)入血液，消除水腫，降低顱內(nèi)壓。其他各類嚴(yán)重水腫（心、肝、腎性）：特別是其他利尿藥無效的嚴(yán)重水腫；12/16/202263應(yīng)用：12/12/2022202.急慢性腎衰竭：急性少尿性腎功能衰竭：靜注有較好防治作用擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量，增加尿量，沖洗阻塞的腎小管，防止腎小管萎縮、壞死。慢性腎功能衰竭：透析治療+靜注大劑量呋塞米3.加速毒物排泄：主要用于經(jīng)腎排泄的藥物中毒的搶救。4.急性高血鈣：靜注，抑制Ca2+重吸收12/16/2022642.急慢性腎衰竭：12/12/202221不良反應(yīng)水與電解質(zhì)紊亂５低:低血容量，低血K+、低血Na+、低氯堿血癥、低血鎂

低血K+易誘發(fā)強心苷中毒、肝昏迷；用藥期間應(yīng)檢測電解質(zhì)，及時補充鉀鎂等電解質(zhì)，或者與留鉀利尿藥合用。2.耳毒性：劑量依賴性

并用氨基糖苷類抗生素更易發(fā)生，且可致永久性耳聾，避免合用。3.高尿酸血癥：增加尿酸重吸收，抑制排泄；痛風(fēng)患者禁用。12/16/202265不良反應(yīng)水與電解質(zhì)紊亂12/12/202222▽肝昏迷偽遞質(zhì)學(xué)說：

蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物苯乙胺和酪胺在肝內(nèi)被氧化解毒。肝功障礙，血中苯乙胺和酪胺升高，在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)經(jīng)β—羥化酶生成偽遞質(zhì)，苯乙醇胺和羥苯乙胺（鱆胺），取代去甲腎上腺素，妨礙神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能。12/16/202266▽肝昏迷偽遞質(zhì)學(xué)說：

蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物苯乙胺和酪胺在肝4.胃腸反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛，誘發(fā)潰瘍，餐后服用。5.其他：過敏反應(yīng)、高血糖、高血脂等布美他尼（bumetanide）

起效快，作用強，毒性低，用量小。依他尼酸（ethacrynicacid，利尿酸）

毒性較大，臨床少用。12/16/2022674.胃腸反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛，誘發(fā)潰瘍，餐后服用。1中效能利尿藥

噻嗪類 thiazide

本類藥物作用相似，僅所用劑量不同，但均能達(dá)到同樣效果。氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide)是本類藥物的原形藥物，常用的噻嗪類尚有氫氟噻嗪、環(huán)戊甲噻嗪； 其他如吲噠帕胺（indapamide）、氯噻酮（chlortalidone，氯酞酮）等它們雖無噻嗪環(huán)但有磺胺結(jié)構(gòu)，其利尿作用與噻嗪類相似。

12/16/202268中效能利尿藥 噻嗪類 thiazide 12/12 氫氯噻嗪 hydrochlorothiazide藥理作用與臨床應(yīng)用

1.利尿：溫和、持久 抑制遠(yuǎn)曲小管近端Na+

/Cl－共轉(zhuǎn)運子

抑制NaCl重吸收尿排Na+、Cl－、水、*K+

，利尿*遠(yuǎn)曲小管近端Na+

促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端的Na+-K+交換，K+分泌12/16/202269 氫氯噻嗪 hydrochK+H2O上皮細(xì)胞ATP間液遠(yuǎn)曲小管近端Cl-Na+H2O噻嗪類12/16/202270K+H2O上皮細(xì)胞ATP間液遠(yuǎn)曲小管近端Cl-Na+H2O噻⑴水腫：各種原因引起的輕、中度水腫，尤其是心源性水腫；⑵抗充血性心力衰竭：適于治療輕、中度CHF；12/16/202271⑴水腫：12/12/202228

2.抗利尿：腎性尿崩癥和中樞性尿崩癥

增加Na+排出，血鈉濃度降低，膠體滲透壓降低，減輕口渴感，使飲水減少；抑制磷酸二脂酶，增加遠(yuǎn)曲小管和集合管細(xì)胞內(nèi)的cAMP的含量，水通透性，重吸收，少尿。3.降壓

早期：利尿血容量減少→降壓長期：擴(kuò)張外周血管→降低外周阻力→血壓下降輕度高血壓，用作基礎(chǔ)降壓藥以增強其他降壓藥的效果。

12/16/202272 2.抗利尿：腎性尿崩癥和中樞性尿崩癥12/12/202不良反應(yīng)1.電解質(zhì)平衡紊亂：

低血K+、低血Na+、低氯堿血癥、低血鎂；注意補鉀或與留鉀利尿藥合用。2.高尿酸血癥：

尿酸排泄減少，痛風(fēng)患者禁用；合用氨苯蝶啶。3.高血糖：低血鉀抑制胰島素原轉(zhuǎn)變?yōu)橐葝u素，使其分泌減少，升高血糖。4.高血脂：三酰甘油、膽固醇、低密度脂蛋白↑5.其他：過敏反應(yīng)，高血鈣等12/16/202273不良反應(yīng)1.電解質(zhì)平衡紊亂：12/12/202230弱效能利尿藥螺內(nèi)酯 spironolactone(安體舒通)

其化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似。

作用

1.利尿作用弱、慢、久2.體內(nèi)醛固酮水平升高時，作用明顯。

12/16/202274弱效能利尿藥螺內(nèi)酯 spironolactone(AIPK+Na+Na+ATPATPATP醛固酮螺內(nèi)酯ATP遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞毛細(xì)血管氨苯蝶啶阿米洛利Na+Na+Na+Na+AIP：醛固酮誘導(dǎo)蛋白12/16/202275AIPK+Na+Na+ATPATPATP醛固酮螺內(nèi)酯ATP遠(yuǎn)

應(yīng)用各種與醛固酮升高有關(guān)的水腫(肝、腎、心性）;

對充血性心力衰竭有輔助作用。常與噻嗪類合用，增強療效，防止低血鉀。不良反應(yīng)：

久用可引起高血鉀，腎功能不全者易發(fā)生；腎功能不全者、高鉀血者禁用。

性激素樣副作用。

12/16/202276 應(yīng)用12/12/202233

氨苯喋啶 triamterene

阿米洛利amiloride作用：二藥化學(xué)結(jié)構(gòu)不同,但作用相似，二藥的作用并非競爭性拮抗醛固酮，它們對腎上腺切除的動物仍有保鉀利尿作用；均作用于遠(yuǎn)曲小管末端和集合管，阻滯管腔Na+通道而減少Na+的重吸收。同時由于減少Na+的重吸收，使管腔的負(fù)電位降低，因此驅(qū)動K+分泌的動力減少，抑制了K+分泌，因而產(chǎn)生排Na+、利尿、保K+