神經(jīng)外科感染課件

神經(jīng)外科感染

主要有開顱手術(shù)后感染和外源性腦膿腫，一般都很嚴(yán)重而且預(yù)后差。由于很多抗菌藥物不能通過血腦屏障，在腦脊液中達(dá)不到有效治療濃度，因此治療困難，死亡率高。

神經(jīng)外科感染主要有開顱手術(shù)后感染和外源性腦膿腫，一般都1

包括切口感染、顱骨骨髓炎、腦膜炎、硬腦膜外、下積膿、腦膿腫、腦室內(nèi)積膿、無菌性腦膜炎。主要致病菌：以金黃色葡萄球菌占首位，其次為表皮葡萄球菌、鏈球菌、革蘭陰性桿菌，也有多種細(xì)菌引起的混合感染。真菌、病毒或化學(xué)性少見。包括切口感染、顱骨骨髓炎、腦膜炎、硬腦膜外、下積膿、腦膿腫2手術(shù)分類與感染發(fā)生率感染手術(shù)：包括腦膿腫、硬腦膜下膿腫、骨髓炎等手術(shù)，手術(shù)后感染發(fā)生率為30%～80%。污染手術(shù)：包括伴有開放性顱骨骨折、頭皮裂傷的腦外傷或頭皮裂傷超過4h的手術(shù)，感染發(fā)生率為10%～25%。清潔污染手術(shù)：包括進(jìn)入鼻旁竇或乳突的手術(shù)，修補(bǔ)顱骨骨折或無菌技術(shù)有明顯缺陷者，感染發(fā)生率為6.8%～15%。清潔手術(shù)：為選擇性非急癥手術(shù)，手術(shù)感染率為2.6%～5%。手術(shù)分類與感染發(fā)生率感染手術(shù)：包括腦膿腫、硬腦膜下膿腫、骨髓3手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素

腦脊液鼻漏、耳漏及切口漏可使感染危險(xiǎn)性增加13倍以上。術(shù)后切口外引流。手術(shù)放置異物（如分流管，顱骨修補(bǔ)材料等）。伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿系統(tǒng)等感染），使術(shù)后感染危險(xiǎn)性增加6倍。違反外科無菌操作和原則。手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（4h以上）以及再次手術(shù)者。頭皮消毒不徹底。手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素腦脊液鼻漏、耳漏及切口漏可使感染危險(xiǎn)4開顱手術(shù)后感染的時(shí)限早期可發(fā)生于手術(shù)后48h至15d內(nèi)發(fā)生的感染，遲者可見于術(shù)后數(shù)月，通常為急性炎癥性病變。目前已有共識(shí)：一般手術(shù)后30d內(nèi)發(fā)生的感染以及體內(nèi)植入人工材料（或裝置）的手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的感染，都屬于手術(shù)后感染。

開顱手術(shù)后感染的時(shí)限早期可發(fā)生于手術(shù)后48h至15d內(nèi)發(fā)生的5外源性腦膿腫

鄰近感染灶蔓延而來，如中耳炎、乳突炎、鼻旁竇（主要是額竇、篩竇）、牙周感染等。遠(yuǎn)隔部位感染灶血行播散，如慢性化膿性肺疾病尤其是肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥、膿胸、軟組織感染、骨髓炎、腹腔感染等，膿腫常呈多灶性和多房性，有更高的病死率。創(chuàng)傷感染，尤其是戰(zhàn)傷。外源性腦膿腫鄰近感染灶蔓延而來，如中耳炎、乳突炎、鼻旁竇6術(shù)后切口感染發(fā)生率一般為0.7%～1.2%。帽狀腱膜縫合不良、皮下縫線殘端過長(zhǎng)、遺留頭皮縫線未拆、手術(shù)后去骨片減壓、特別在經(jīng)巖骨入路或兒童枕下中線開顱，如果硬腦膜縫合不嚴(yán)，手術(shù)后腦脊液外溢，都與傷口感染有關(guān)。切口感染分為淺表感染（皮膚或皮下組織）和深部感染（帽狀腱膜下、顱骨膜或脊髓組織）。革蘭陽性球菌來源于術(shù)者和患者皮膚，特別是術(shù)者手或臉部及患者皮膚脫屑，在手術(shù)過程中污染致病。革蘭陰性細(xì)菌來源于各種沖洗液或引流系統(tǒng)。早期癥狀多不明顯，數(shù)日后頭皮出現(xiàn)紅腫。如頭皮下積膿，患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。需行穿刺抽吸放出膿（積）液并行細(xì)菌培養(yǎng)，一般不需切開引流。

術(shù)后切口感染7顱骨骨髓炎

局限性骨髓炎：創(chuàng)口感染經(jīng)導(dǎo)血管蔓延到顱骨或皮下膿腫累及骨膜并引發(fā)顱骨感染。急性期表現(xiàn)為創(chuàng)口感染，慢性期創(chuàng)口形成竇道或瘺管長(zhǎng)期不愈，不斷排出膿液、異物及壞死的小骨片。急性期全身使用抗生素，創(chuàng)口感染處理。慢性期藥物治療是輔助的，主要是手術(shù)處理。骨瓣感染后骨髓炎：骨瓣感染后局限性骨髓炎和整個(gè)骨瓣感染為死骨，后者多數(shù)有硬腦膜外膿腫。早期以全身抗炎治療為主，后期手術(shù)治療為主。顱骨骨髓炎8細(xì)菌性腦膜炎

與手術(shù)室環(huán)境欠佳及無菌技術(shù)缺陷緊密相關(guān)。病原菌可來自皮膚、手術(shù)器械、術(shù)中置人的異體材料如放置腦室引流管或手術(shù)區(qū)留置引流管。開顱時(shí)鼻旁竇和乳突氣房開放，潛伏的細(xì)菌可能成為感染源。術(shù)后化膿性腦膜炎多發(fā)生在術(shù)后3d，患者表現(xiàn)為突然高熱、頸強(qiáng)直、精神淡漠。腦脊液中中性白細(xì)胞增高，腦脊液氯化物、糖定量降低、蛋白量增高。細(xì)菌性腦膜炎與手術(shù)室環(huán)境欠佳及無菌技術(shù)缺陷緊密相關(guān)。病原菌9全身使用抗生素：明確，大劑量使用敏感抗生素，不明，廣譜必要時(shí)聯(lián)合。腰椎穿刺和鞘內(nèi)注射：腰穿充分放腦脊液是有效的輔助治療，必要時(shí)腰大池持續(xù)引流。鞘內(nèi)注射不主張，但有人認(rèn)為對(duì)于嚴(yán)重感染不能控制，細(xì)菌高度敏感，靜脈使用在腦脊液內(nèi)達(dá)不到有效濃度，可考慮。有慶大、丁卡、頭孢他啶、菌必治、美平、穩(wěn)可信等。腎上腺皮質(zhì)激素。脫水。腦室外引流術(shù)。全身使用抗生素：明確，大劑量使用敏感抗生素，不明，廣譜必要時(shí)10硬腦膜外積膿臨床上少見，一般局限于硬腦膜外腔，多伴游離骨瓣骨髓炎。如硬腦膜縫合不嚴(yán)，則感染可能向硬腦膜下擴(kuò)散。對(duì)于開顱手術(shù)后切口長(zhǎng)期不愈合者，須拍X線頭顱平片，除外顱骨骨髓炎。CT檢查可見硬腦膜外有積膿征象。除抗菌藥物治療外，應(yīng)手術(shù)清除硬腦膜外積膿，刮除炎性肉芽組織徹底清創(chuàng)，充分引流，必要時(shí)需去除受累骨瓣。

硬腦膜外積膿臨床上少見，一般局限于硬腦膜外腔，多伴游離骨瓣骨11硬腦膜下積膿臨床上少見，一般于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的硬膜下腔，容易擴(kuò)散。癥狀重，發(fā)展快，迅速惡化。治療非常困難，預(yù)后差。全身抗菌藥物和膿腫處理。急性期主要鉆孔引流和沖洗。慢性期可考慮膿腫切除術(shù)。硬腦膜下積膿臨床上少見，一般于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的硬膜下腔，12腦膿腫

臨床少見，多與腦室引流管和硬腦膜下引流的放置時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。術(shù)后患者發(fā)熱、癲癇，應(yīng)及時(shí)行CT或MRI檢查。確診后可先抗感染治療，待膿腫局限后或伴有顱內(nèi)壓增高時(shí)手術(shù)切除膿腫，并徹底沖洗，嚴(yán)密縫合硬腦膜。

手術(shù)包括穿刺引流術(shù)、膿腫切除術(shù)、立體定向手術(shù)治療及定向手術(shù)引導(dǎo)內(nèi)鏡手術(shù)治療。腦膿腫臨床少見，多與腦室引流管和硬腦膜下引流的放置時(shí)間較長(zhǎng)13腦室內(nèi)積膿

發(fā)生率極低，預(yù)后極差。全身抗菌藥物和腦室外引流術(shù)（單側(cè)或雙側(cè)），有人雙側(cè)置管沖洗引流。腦室內(nèi)積膿發(fā)生率極低，預(yù)后極差。全身抗菌藥物和腦室外引14

實(shí)驗(yàn)室診斷

腦脊液細(xì)胞學(xué)和生化變化：細(xì)菌性腦膜炎腦脊液中白細(xì)胞總數(shù)多在1000／mm3以上，多形核中性粒細(xì)胞≥0.8（可達(dá)0.99）。腦脊液氯化物、糖定量降低、蛋白量增高。在腰椎穿刺前使用過抗菌藥物的患者，腦脊液細(xì)胞數(shù)改變可類似病毒性腦膜炎。腦脊液細(xì)菌學(xué)檢查：(1)涂片檢查細(xì)菌105／ml，平均每個(gè)油鏡視野發(fā)現(xiàn)1個(gè)細(xì)菌；涂片檢查有10%假陽性，用過抗菌藥物者40%查不出細(xì)菌。(2)腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)90%可獲明確診斷，血培養(yǎng)則陽性率低，對(duì)診斷幫助不大，特別由肺炎鏈球菌，奈瑟菌屬引起的感染。

抗原抗體結(jié)合試驗(yàn)：(1)免疫對(duì)流電泳測(cè)定抗原；(2)乳膠凝集試驗(yàn)；(3)間接螢光試驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)室診斷

腦脊液細(xì)胞學(xué)和生化變化：細(xì)菌性腦膜炎腦15抗菌藥物與血腦屏障

抗菌藥物通過血腦屏障進(jìn)入腦脊液的能力受多種因素影響，正常腦膜條件下，大多數(shù)抗菌藥物不能通過血腦屏障；腦膜炎尤其是化膿性腦膜炎時(shí)，由于細(xì)菌酸性代謝產(chǎn)物積蓄，導(dǎo)致腦脊液pH下降，引起血／腦脊液的pH梯度升高，而有利于抗菌藥物向腦脊液中移動(dòng)，故腦膜炎越嚴(yán)重，血／腦脊液pH梯度越大，越有利于抗菌藥物通過血腦屏障。

抗菌藥物與血腦屏障

16根據(jù)通過血腦屏障的能力，抗菌藥物分三類：能通過正常血腦屏障的抗菌藥物：氯霉素，磺胺嘧啶，復(fù)方磺胺異惡唑，甲硝唑。大劑量時(shí)能部分通過血腦屏障或能通過炎癥腦膜的抗菌藥物：青霉素類，頭孢菌素類，氨曲南，美洛培南，萬古霉素，磷霉素，氟喹諾酮類。不能通過血腦屏障抗菌藥物：氨基糖苷類，多粘菌素，大環(huán)內(nèi)酯類，四環(huán)素類和克林霉素。在選擇藥物時(shí)，必須充分考慮到這些特點(diǎn)。

根據(jù)通過血腦屏障的能力，抗菌藥物分三類：17選擇抗菌藥物治療神經(jīng)外科感染的原則藥物能通過血腦屏障進(jìn)入腦脊液。藥物應(yīng)對(duì)所懷疑或業(yè)經(jīng)證實(shí)的細(xì)菌有良好的殺菌活性。所用藥物在腦脊液中的濃度，應(yīng)比該藥物的最小殺菌濃度至少高出數(shù)倍，因此劑量須夠大。若聯(lián)合用藥，應(yīng)選擇互相有協(xié)同作用的配伍。選擇抗菌藥物治療神經(jīng)外科感染的原則藥物能通過血腦屏障進(jìn)入腦脊18

預(yù)防手術(shù)室空氣凈化。嚴(yán)格無菌操作。術(shù)前與術(shù)中用藥。減少腦組織暴露時(shí)間和范圍。嚴(yán)密縫合硬腦膜和帽狀腱膜，防止腦脊液漏。引流管盡早拔除。提高病人免疫力，控制糖尿病、高血壓、糾正低營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。預(yù)防手術(shù)室空氣凈化。19右頂葉腦膿腫男性，53歲。頭痛1天，左側(cè)肢體癱瘓半天。體溫38度。右頂葉腦膿腫20男26歲頭痛、頭暈、發(fā)熱抽搐1天。診斷：腦膿腫.抗炎后膿腫及水腫消失。男26歲頭痛、頭暈、發(fā)熱抽搐1天。診斷：腦膿腫.抗炎后21THANKYOUTHANKYOU22神經(jīng)外科感染

主要有開顱手術(shù)后感染和外源性腦膿腫，一般都很嚴(yán)重而且預(yù)后差。由于很多抗菌藥物不能通過血腦屏障，在腦脊液中達(dá)不到有效治療濃度，因此治療困難，死亡率高。

神經(jīng)外科感染主要有開顱手術(shù)后感染和外源性腦膿腫，一般都23

包括切口感染、顱骨骨髓炎、腦膜炎、硬腦膜外、下積膿、腦膿腫、腦室內(nèi)積膿、無菌性腦膜炎。主要致病菌：以金黃色葡萄球菌占首位，其次為表皮葡萄球菌、鏈球菌、革蘭陰性桿菌，也有多種細(xì)菌引起的混合感染。真菌、病毒或化學(xué)性少見。包括切口感染、顱骨骨髓炎、腦膜炎、硬腦膜外、下積膿、腦膿腫24手術(shù)分類與感染發(fā)生率感染手術(shù)：包括腦膿腫、硬腦膜下膿腫、骨髓炎等手術(shù)，手術(shù)后感染發(fā)生率為30%～80%。污染手術(shù)：包括伴有開放性顱骨骨折、頭皮裂傷的腦外傷或頭皮裂傷超過4h的手術(shù)，感染發(fā)生率為10%～25%。清潔污染手術(shù)：包括進(jìn)入鼻旁竇或乳突的手術(shù)，修補(bǔ)顱骨骨折或無菌技術(shù)有明顯缺陷者，感染發(fā)生率為6.8%～15%。清潔手術(shù)：為選擇性非急癥手術(shù)，手術(shù)感染率為2.6%～5%。手術(shù)分類與感染發(fā)生率感染手術(shù)：包括腦膿腫、硬腦膜下膿腫、骨髓25手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素

腦脊液鼻漏、耳漏及切口漏可使感染危險(xiǎn)性增加13倍以上。術(shù)后切口外引流。手術(shù)放置異物（如分流管，顱骨修補(bǔ)材料等）。伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿系統(tǒng)等感染），使術(shù)后感染危險(xiǎn)性增加6倍。違反外科無菌操作和原則。手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（4h以上）以及再次手術(shù)者。頭皮消毒不徹底。手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素腦脊液鼻漏、耳漏及切口漏可使感染危險(xiǎn)26開顱手術(shù)后感染的時(shí)限早期可發(fā)生于手術(shù)后48h至15d內(nèi)發(fā)生的感染，遲者可見于術(shù)后數(shù)月，通常為急性炎癥性病變。目前已有共識(shí)：一般手術(shù)后30d內(nèi)發(fā)生的感染以及體內(nèi)植入人工材料（或裝置）的手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的感染，都屬于手術(shù)后感染。

開顱手術(shù)后感染的時(shí)限早期可發(fā)生于手術(shù)后48h至15d內(nèi)發(fā)生的27外源性腦膿腫

鄰近感染灶蔓延而來，如中耳炎、乳突炎、鼻旁竇（主要是額竇、篩竇）、牙周感染等。遠(yuǎn)隔部位感染灶血行播散，如慢性化膿性肺疾病尤其是肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥、膿胸、軟組織感染、骨髓炎、腹腔感染等，膿腫常呈多灶性和多房性，有更高的病死率。創(chuàng)傷感染，尤其是戰(zhàn)傷。外源性腦膿腫鄰近感染灶蔓延而來，如中耳炎、乳突炎、鼻旁竇28術(shù)后切口感染發(fā)生率一般為0.7%～1.2%。帽狀腱膜縫合不良、皮下縫線殘端過長(zhǎng)、遺留頭皮縫線未拆、手術(shù)后去骨片減壓、特別在經(jīng)巖骨入路或兒童枕下中線開顱，如果硬腦膜縫合不嚴(yán)，手術(shù)后腦脊液外溢，都與傷口感染有關(guān)。切口感染分為淺表感染（皮膚或皮下組織）和深部感染（帽狀腱膜下、顱骨膜或脊髓組織）。革蘭陽性球菌來源于術(shù)者和患者皮膚，特別是術(shù)者手或臉部及患者皮膚脫屑，在手術(shù)過程中污染致病。革蘭陰性細(xì)菌來源于各種沖洗液或引流系統(tǒng)。早期癥狀多不明顯，數(shù)日后頭皮出現(xiàn)紅腫。如頭皮下積膿，患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。需行穿刺抽吸放出膿（積）液并行細(xì)菌培養(yǎng)，一般不需切開引流。

術(shù)后切口感染29顱骨骨髓炎

局限性骨髓炎：創(chuàng)口感染經(jīng)導(dǎo)血管蔓延到顱骨或皮下膿腫累及骨膜并引發(fā)顱骨感染。急性期表現(xiàn)為創(chuàng)口感染，慢性期創(chuàng)口形成竇道或瘺管長(zhǎng)期不愈，不斷排出膿液、異物及壞死的小骨片。急性期全身使用抗生素，創(chuàng)口感染處理。慢性期藥物治療是輔助的，主要是手術(shù)處理。骨瓣感染后骨髓炎：骨瓣感染后局限性骨髓炎和整個(gè)骨瓣感染為死骨，后者多數(shù)有硬腦膜外膿腫。早期以全身抗炎治療為主，后期手術(shù)治療為主。顱骨骨髓炎30細(xì)菌性腦膜炎

與手術(shù)室環(huán)境欠佳及無菌技術(shù)缺陷緊密相關(guān)。病原菌可來自皮膚、手術(shù)器械、術(shù)中置人的異體材料如放置腦室引流管或手術(shù)區(qū)留置引流管。開顱時(shí)鼻旁竇和乳突氣房開放，潛伏的細(xì)菌可能成為感染源。術(shù)后化膿性腦膜炎多發(fā)生在術(shù)后3d，患者表現(xiàn)為突然高熱、頸強(qiáng)直、精神淡漠。腦脊液中中性白細(xì)胞增高，腦脊液氯化物、糖定量降低、蛋白量增高。細(xì)菌性腦膜炎與手術(shù)室環(huán)境欠佳及無菌技術(shù)缺陷緊密相關(guān)。病原菌31全身使用抗生素：明確，大劑量使用敏感抗生素，不明，廣譜必要時(shí)聯(lián)合。腰椎穿刺和鞘內(nèi)注射：腰穿充分放腦脊液是有效的輔助治療，必要時(shí)腰大池持續(xù)引流。鞘內(nèi)注射不主張，但有人認(rèn)為對(duì)于嚴(yán)重感染不能控制，細(xì)菌高度敏感，靜脈使用在腦脊液內(nèi)達(dá)不到有效濃度，可考慮。有慶大、丁卡、頭孢他啶、菌必治、美平、穩(wěn)可信等。腎上腺皮質(zhì)激素。脫水。腦室外引流術(shù)。全身使用抗生素：明確，大劑量使用敏感抗生素，不明，廣譜必要時(shí)32硬腦膜外積膿臨床上少見，一般局限于硬腦膜外腔，多伴游離骨瓣骨髓炎。如硬腦膜縫合不嚴(yán)，則感染可能向硬腦膜下擴(kuò)散。對(duì)于開顱手術(shù)后切口長(zhǎng)期不愈合者，須拍X線頭顱平片，除外顱骨骨髓炎。CT檢查可見硬腦膜外有積膿征象。除抗菌藥物治療外，應(yīng)手術(shù)清除硬腦膜外積膿，刮除炎性肉芽組織徹底清創(chuàng)，充分引流，必要時(shí)需去除受累骨瓣。

硬腦膜外積膿臨床上少見，一般局限于硬腦膜外腔，多伴游離骨瓣骨33硬腦膜下積膿臨床上少見，一般于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的硬膜下腔，容易擴(kuò)散。癥狀重，發(fā)展快，迅速惡化。治療非常困難，預(yù)后差。全身抗菌藥物和膿腫處理。急性期主要鉆孔引流和沖洗。慢性期可考慮膿腫切除術(shù)。硬腦膜下積膿臨床上少見，一般于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的硬膜下腔，34腦膿腫

臨床少見，多與腦室引流管和硬腦膜下引流的放置時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。術(shù)后患者發(fā)熱、癲癇，應(yīng)及時(shí)行CT或MRI檢查。確診后可先抗感染治療，待膿腫局限后或伴有顱內(nèi)壓增高時(shí)手術(shù)切除膿腫，并徹底沖洗，嚴(yán)密縫合硬腦膜。

手術(shù)包括穿刺引流術(shù)、膿腫切除術(shù)、立體定向手術(shù)治療及定向手術(shù)引導(dǎo)內(nèi)鏡手術(shù)治療。腦膿腫臨床少見，多與腦室引流管和硬腦膜下引流的放置時(shí)間較長(zhǎng)35腦室內(nèi)積膿

發(fā)生率極低，預(yù)后極差。全身抗菌藥物和腦室外引流術(shù)（單側(cè)或雙側(cè)），有人雙側(cè)置管沖洗引流。腦室內(nèi)積膿發(fā)生率極低，預(yù)后極差。全身抗菌藥物和腦室外引36

實(shí)驗(yàn)室診斷

腦脊液細(xì)胞學(xué)和生化變化：細(xì)菌性腦膜炎腦脊液中白細(xì)胞總數(shù)多在1000／mm3以上，多形核中性粒細(xì)胞≥0.8（可達(dá)0.99）。腦脊液氯化物、糖定量降低、蛋白量增高。在腰椎穿刺前使用過抗菌藥物的患者，腦脊液細(xì)胞數(shù)改變可類似病毒性腦膜炎。腦脊液細(xì)菌學(xué)檢查：(1)涂片檢查細(xì)菌105／ml，平均每個(gè)油鏡視野發(fā)現(xiàn)1個(gè)細(xì)菌；涂片檢查有10%假陽性，用過抗菌藥物者40%查不出細(xì)菌。(2)腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)90%可獲明確診斷，血培養(yǎng)則陽性率低，對(duì)診斷幫助不大，特別由肺炎鏈球菌，奈瑟菌屬引起的感染。

抗原抗體結(jié)合試驗(yàn)：(1)免疫對(duì)流電泳測(cè)定抗原；(2)乳膠凝集試驗(yàn)；(3)間接螢光試驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)室診斷

腦脊液細(xì)胞學(xué)和生化變化：細(xì)菌性腦膜炎腦37抗菌藥物與血腦屏障

抗菌藥物通過血腦屏障進(jìn)入腦脊液的能力受多種因素影響，正常腦膜條件下，大多數(shù)抗菌藥物不能通過血腦屏障；腦膜炎尤其是化膿性腦膜炎時(shí)，由于細(xì)菌酸性代謝產(chǎn)物積