支氣管哮喘的診治課件

支氣管哮喘的診斷和治療

中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院李建國(guó)

支氣管哮喘的診斷和治療

中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院1一.

支氣管哮喘的概念二.

流行病學(xué)三.

病因和發(fā)病機(jī)制(一).病因(二).發(fā)病機(jī)制1.

變態(tài)反應(yīng)

IAR和LAR2.

氣道炎癥3.

氣道高反應(yīng)性4.

神經(jīng)機(jī)制

NANC一.

支氣管哮喘的概念2四.

哮喘的診斷

包括特異性和非特異性診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)1.

反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原,冷空氣、物理、化學(xué)性刺激。病毒性上呼吸道感染,運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2.

發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長(zhǎng)。3.

上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。四.

哮喘的診斷包括特異性和非特異性診斷34.

癥狀不典型者(如無(wú)明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性。(1).支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性;(2).支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性:一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)增加15%以上,且FEV1增加絶對(duì)值>200ml;(3).最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率>=20%。5.

除外其它疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。4.

癥狀不典型者(如無(wú)明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一4

難治性哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn):為使哮喘控制到輕、中度水平:1.

需不間斷或基本不間斷(1年中超過(guò)50%的時(shí)間)使用口服糖皮貭激素2.

需要大劑量吸入糖皮貭激素次要標(biāo)準(zhǔn)1.

除吸入糖皮貭激素外,每天需要支氣管擴(kuò)張藥,如:長(zhǎng)效B2受體激動(dòng)劑、茶堿或白三烯拮抗劑。2.

需要每天或幾乎每天使用短效B2受體激動(dòng)劑控制哮喘癥狀難治性哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn):為使哮喘控制到輕、中度53.

持續(xù)氣道阻塞(FEV1<80%;每天PEF變化>20%)4.

每年至少1次因哮喘急診5.

每年口服糖皮貭激素至少加量3次以上6.

口服或吸入糖皮貭激素減量<=25%時(shí)癥狀立即惡化7.

既往有幾乎致命的哮喘發(fā)作史3.

持續(xù)氣道阻塞(FEV1<80%;每天PEF變化>206鑒別診斷

1.

慢性阻塞性肺疾病(COPD)2.

肺囊性纖維化3.

聲帶功能障礙,或其它上呼吸道阻塞4.

支氣管肺癌5.

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥(OSAS)6.

Churg-Strauss綜合癥7.

心功能不全8.

過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病(ABPA)9.

變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)鑒別診斷

1.

慢性阻塞性肺疾病(COPD)7哮喘發(fā)作的嚴(yán)重度臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短走路時(shí)說(shuō)話時(shí)休息時(shí)

體位可平臥喜坐位端坐呼吸

講話能成句成短語(yǔ)單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮/尚安靜時(shí)有焦慮煩燥常有焦慮煩燥嗜睡或意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓

呼吸頻率輕度增加增加常>30BPM

三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在,呼吸末期彌漫彌漫乃至無(wú)哮喘發(fā)作的嚴(yán)重度臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短走路時(shí)說(shuō)話時(shí)休息8

脈率<100BPM100-120BPM>120BPM>120BPM或心動(dòng)過(guò)緩或不規(guī)則奇脈無(wú),<10mmHg可有10-25mmHg常有>25mmHg

吸入B2激動(dòng)劑PEF/PEFprd或本人平素最高值%>70%50%-70%<50%或>100L/min或作用時(shí)間<2小時(shí)

PaO2(吸空氣)正常60-80mmHg<60mmHg

PaCO2<40mmHg<=45mmHg>45mmHg

SaO2(吸空氣)>95%91%-95%<90%

pH

降低

脈率<100BPM100-120BPM>120BPM>129哮喘臨床嚴(yán)重度分級(jí)(非急性發(fā)作期的病情評(píng)價(jià))

嚴(yán)重度癥狀夜間癥狀PEF一級(jí)(間隙發(fā)作)<1次/周

發(fā)作間歇無(wú)癥狀<=2次/月>=80%預(yù)計(jì)值

變異率<20%二級(jí)(輕度持續(xù))>=1次/周

但1次/日>2次/月>=80%預(yù)計(jì)值

變異率<20%-30%三級(jí)(中度持續(xù))每日有癥狀

每日用B2受體激動(dòng)劑

發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)>1次/周>60%預(yù)計(jì)值<80%預(yù)計(jì)值

變異率>30%四級(jí)(嚴(yán)重持續(xù))連續(xù)有癥狀

體力活動(dòng)受限頻繁<=60%預(yù)計(jì)值

變異率>30%

哮喘臨床嚴(yán)重度分級(jí)(非急性發(fā)作期的病情評(píng)價(jià))

嚴(yán)重度癥狀夜間10哮喘臨床嚴(yán)重度分級(jí)（治療后）Step1Step2Step3Step1

Step1Step2Step3Step2Step2Step3Step4Step3Step3Step4Step4Step4Step4Step4Step4哮喘臨床嚴(yán)重度分級(jí)（治療后）Step11治療

一.脫離變應(yīng)原

哮喘治療最有效的方法二.藥物治療(一).支氣管舒張藥---常稱(chēng)平喘藥1.

B2腎上腺素受體激動(dòng)剤(簡(jiǎn)稱(chēng)B2受體激動(dòng)劑)---控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物作用機(jī)制劑型,用量,用法副作用治療

一.脫離變應(yīng)原哮喘治療最有效的方法12B2受體激動(dòng)劑分類(lèi)起作用時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間短長(zhǎng)

快SalbutamolFormoterol慢BricanylSalmeterolB2受體激動(dòng)劑分類(lèi)起作用時(shí)間131.

茶堿類(lèi)—治療哮喘的有效藥物作用機(jī)制劑型,用量,用法副作用2.

抗膽堿藥作用機(jī)制劑型,用量,用法副作用1.

茶堿類(lèi)—治療哮喘的有效藥物14(二).抗炎藥1.

糖皮貭激素—目前防治哮喘最有效的藥物作用機(jī)制劑型,用量,用法副作用2.

色甘酸鈉作用機(jī)制劑型,用量,用法副作用(三).其它藥物1.

酮替酚(ketotifen)組胺H1受體拮抗劑2.

白三烯拮抗劑(二).抗炎藥15三.急性發(fā)作期的治療

1.

輕度(1).吸入短效B2受體激動(dòng)劑(2).定時(shí)吸入糖皮貭激素或加用抗膽堿藥(3).可加用口服B2受體激動(dòng)劑控釋片或小量茶堿控釋片(4).夜間哮喘可吸入長(zhǎng)效B2受體激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效B2受體激劑三.急性發(fā)作期的治療

1.

輕度162.

中度(1).規(guī)則吸入B2受體激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效B2受體激動(dòng)劑(2).氨茶堿0.25+10%GS40mliv(3).加大糖皮貭激素吸入劑量或口服糖皮貭激素(4).加用抗膽堿藥或白三烯拮抗劑2.

中度171.

重度至危重度(1).氧療(2).持續(xù)霧化吸入B2受體激動(dòng)劑或靜脈滴注沙丁胺醇或氨茶堿(3).靜脈滴注糖皮貭激素(4).霧化吸入抗膽堿藥(5).口服白三烯拮抗劑(6).維持水電解貭平衡,糾正酸堿平衡(7).機(jī)械通氣:神志改變;呼吸肌疲勞,PaCO2>45mmHg(8).處理并發(fā)癥(9).預(yù)防下呼吸道感染1.

重度至危重度18四.哮喘非急性發(fā)作期的處理----階梯治療方案

輕度1.定量吸入小劑量糖皮貭激素(<=500ug/d)2.其他：緩釋茶堿色甘酸鈉白三稀調(diào)節(jié)劑

四.哮喘非急性發(fā)作期的處理----階梯治療方案

19

中度方案11.吸入糖皮貭激素(200-1000ug/d)2.吸入長(zhǎng)效B2受體激動(dòng)劑方案21.吸入糖皮貭激素(500-1000ug/d)2.口服控釋茶堿方案31.吸入糖皮貭激素(500-1000ug/d)2.口服長(zhǎng)效B2受體激動(dòng)劑方案4吸入大劑量糖皮貭激素(1000ug/d以上)方案51.吸入糖皮貭激素(500-1000ug/d)2.白三稀調(diào)節(jié)劑

中度20重度持續(xù)（Step4）吸入皮質(zhì)激素（1000ug以上）吸入長(zhǎng)效B2受體激動(dòng)劑緩釋茶堿白三稀調(diào)節(jié)劑口服長(zhǎng)效B2受體激動(dòng)劑口服皮質(zhì)激素重度持續(xù)（Step4）吸入皮質(zhì)激素（1000ug以上）21哮喘的治療進(jìn)展

1.

變應(yīng)原免疫治療2.

抗IgE抗體3.

抗IL-4抗體和抗IL-5抗體4.

DNA免疫療法5.

其它免疫治療(卡介苗)哮喘的治療進(jìn)展

1.

變應(yīng)原免疫治療22哮喘管理成功的目標(biāo)

1.

盡可能控制.消除有關(guān)癥狀,包括夜間癥狀2.

預(yù)防,控制哮喘發(fā)作,使就診的次數(shù)達(dá)到最低限度3.

使肺功能盡可能接進(jìn)正常水平4.

保證患者能參加正常活動(dòng),包括體育鍛煉,將因病誤工,誤學(xué)的時(shí)間減少到最低限度5.

B2受體激動(dòng)劑用量最少,乃至不用也能控制病情6.

任何藥物副作用減至最少(或無(wú))7.

預(yù)防發(fā)展為不可逆性氣道阻塞8.

預(yù)防患者猝死哮喘管理成功的目標(biāo)

1.

盡可能控制.消除有關(guān)癥狀,包括夜23注意事項(xiàng)

1.

嚴(yán)格避免鎮(zhèn)靜劑2.

溶解粘液的藥物可能加重咳嗽3.

硫酸鎂沒(méi)有證實(shí)有效4.

胸部物理治療可能加重病人不適5.

不推薦給成人大量補(bǔ)液6.

使用大劑量吸入B2激動(dòng)劑后,不推薦使用氨茶堿7.

不推薦常規(guī)使用抗菌藥物注意事項(xiàng)

1.

嚴(yán)格避免鎮(zhèn)靜劑24支氣管哮喘的診斷和治療

中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院李建國(guó)

支氣管哮喘的診斷和治療

中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院25一.

支氣管哮喘的概念二.

流行病學(xué)三.

病因和發(fā)病機(jī)制(一).病因(二).發(fā)病機(jī)制1.

變態(tài)反應(yīng)

IAR和LAR2.

氣道炎癥3.

氣道高反應(yīng)性4.

神經(jīng)機(jī)制

NANC一.

支氣管哮喘的概念26四.

哮喘的診斷

包括特異性和非特異性診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)1.

反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原,冷空氣、物理、化學(xué)性刺激。病毒性上呼吸道感染,運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2.

發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長(zhǎng)。3.

上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。四.

哮喘的診斷包括特異性和非特異性診斷274.

癥狀不典型者(如無(wú)明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性。(1).支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性;(2).支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性:一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)增加15%以上,且FEV1增加絶對(duì)值>200ml;(3).最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率>=20%。5.

除外其它疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。4.

癥狀不典型者(如無(wú)明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一28

難治性哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn):為使哮喘控制到輕、中度水平:1.

需不間斷或基本不間斷(1年中超過(guò)50%的時(shí)間)使用口服糖皮貭激素2.

需要大劑量吸入糖皮貭激素次要標(biāo)準(zhǔn)1.

除吸入糖皮貭激素外,每天需要支氣管擴(kuò)張藥,如:長(zhǎng)效B2受體激動(dòng)劑、茶堿或白三烯拮抗劑。2.

需要每天或幾乎每天使用短效B2受體激動(dòng)劑控制哮喘癥狀難治性哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn):為使哮喘控制到輕、中度293.

持續(xù)氣道阻塞(FEV1<80%;每天PEF變化>20%)4.

每年至少1次因哮喘急診5.

每年口服糖皮貭激素至少加量3次以上6.

口服或吸入糖皮貭激素減量<=25%時(shí)癥狀立即惡化7.

既往有幾乎致命的哮喘發(fā)作史3.

持續(xù)氣道阻塞(FEV1<80%;每天PEF變化>2030鑒別診斷

1.

慢性阻塞性肺疾病(COPD)2.

肺囊性纖維化3.

聲帶功能障礙,或其它上呼吸道阻塞4.

支氣管肺癌5.

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥(OSAS)6.

Churg-Strauss綜合癥7.

心功能不全8.

過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病(ABPA)9.

變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)鑒別診斷

1.

慢性阻塞性肺疾病(COPD)31哮喘發(fā)作的嚴(yán)重度臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短走路時(shí)說(shuō)話時(shí)休息時(shí)

體位可平臥喜坐位端坐呼吸

講話能成句成短語(yǔ)單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮/尚安靜時(shí)有焦慮煩燥常有焦慮煩燥嗜睡或意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓

呼吸頻率輕度增加增加常>30BPM

三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在,呼吸末期彌漫彌漫乃至無(wú)哮喘發(fā)作的嚴(yán)重度臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短走路時(shí)說(shuō)話時(shí)休息32

脈率<100BPM100-120BPM>120BPM>120BPM或心動(dòng)過(guò)緩或不規(guī)則奇脈無(wú),<10mmHg可有10-25mmHg常有>25mmHg

吸入B2激動(dòng)劑PEF/PEFprd或本人平素最高值%>70%50%-70%<50%或>100L/min或作用時(shí)間<2小時(shí)

PaO2(吸空氣)正常60-80mmHg<60mmHg

PaCO2<40mmHg<=45mmHg>45mmHg

SaO2(吸空氣)>95%91%-95%<90%

pH

降低

脈率<100BPM100-120BPM>120BPM>1233哮喘臨床嚴(yán)重度分級(jí)(非急性發(fā)作期的病情評(píng)價(jià))

嚴(yán)重度癥狀夜間癥狀PEF一級(jí)(間隙發(fā)作)<1次/周

發(fā)作間歇無(wú)癥狀<=2次/月>=80%預(yù)計(jì)值

變異率<20%二級(jí)(輕度持續(xù))>=1次/周

但1次/日>2次/月>=80%預(yù)計(jì)值

變異率<20%-30%三級(jí)(中度持續(xù))每日有癥狀

每日用B2受體激動(dòng)劑

發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)>1次/周>60%預(yù)計(jì)值<80%預(yù)計(jì)值

變異率>30%四級(jí)(嚴(yán)重持續(xù))連續(xù)有癥狀

體力活動(dòng)受限頻繁<=60%預(yù)計(jì)值

變異率>30%

哮喘臨床嚴(yán)重度分級(jí)(非急性發(fā)作期的病情評(píng)價(jià))

嚴(yán)重度癥狀夜間34哮喘臨床嚴(yán)重度分級(jí)（治療后）Step1Step2Step3Step1

Step1Step2Step3Step2Step2Step3Step4Step3Step3Step4Step4Step4Step4Step4Step4哮喘臨床嚴(yán)重度分級(jí)（治療后）Step35治療

一.脫離變應(yīng)原

哮喘治療最有效的方法二.藥物治療(一).支氣管舒張藥---常稱(chēng)平喘藥1.

B2腎上腺素受體激動(dòng)剤(簡(jiǎn)稱(chēng)B2受體激動(dòng)劑)---控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物作用機(jī)制劑型,用量,用法副作用治療

一.脫離變應(yīng)原哮喘治療最有效的方法36B2受體激動(dòng)劑分類(lèi)起作用時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間短長(zhǎng)

快SalbutamolFormoterol慢BricanylSalmeterolB2受體激動(dòng)劑分類(lèi)起作用時(shí)間371.

茶堿類(lèi)—治療哮喘的有效藥物作用機(jī)制劑型,用量,用法副作用2.

抗膽堿藥作用機(jī)制劑型,用量,用法副作用1.

茶堿類(lèi)—治療哮喘的有效藥物38(二).抗炎藥1.

糖皮貭激素—目前防治哮喘最有效的藥物作用機(jī)制劑型,用量,用法副作用2.

色甘酸鈉作用機(jī)制劑型,用量,用法副作用(三).其它藥物1.

酮替酚(ketotifen)組胺H1受體拮抗劑2.

白三烯拮抗劑(二).抗炎藥39三.急性發(fā)作期的治療

1.

輕度(1).吸入短效B2受體激動(dòng)劑(2).定時(shí)吸入糖皮貭激素或加用抗膽堿藥(3).可加用口服B2受體激動(dòng)劑控釋片或小量茶堿控釋片(4).夜間哮喘可吸入長(zhǎng)效B2受體激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效B2受體激劑三.急性發(fā)作期的治療

1.

輕度402.

中度(1).規(guī)則吸入B2受體激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效B2受體激動(dòng)劑(2).氨茶堿0.25+10%GS40mliv(3).加大糖皮貭激素吸入劑量或口服糖皮貭激素(4).加用抗膽堿藥或白三烯拮抗劑2.

中度411.

重度至危重度(1).氧療(2).持續(xù)霧化吸入B2受體激動(dòng)劑或靜脈滴注沙丁胺醇或氨茶堿(3).靜脈滴注糖皮貭激素(4).霧化吸入抗膽堿藥(5).口服白三烯拮抗劑(6).維持水電解貭平衡,糾正酸堿平衡(7).機(jī)械通氣:神志改變;呼吸肌疲勞,PaCO2>45mmHg(8).處理并發(fā)癥(9).預(yù)防下呼吸道感染1.

重度至危重度42四.哮喘非急性發(fā)作期的處理----階梯治療方案

輕度1.定量吸入小劑量糖皮貭激素(<=500ug/d)2