升降散的臨床應用課件

升降散的臨床應用風濕免疫病科宋紹亮方源、異名、藥物組成【方源】《傷暑全書》卷下?！井惷抠r賑散（《傷寒溫疫條辨》卷四引《二分晰義》）、溫證解毒散（《羊毛瘟癥論》卷下）?！窘M成】白僵蠶（酒炒）二錢全蟬蛻（去土）一錢川大黃（生）四錢廣姜黃（去皮，不用廣姜黃）三分升降散的功效、主治、宜忌【功效】宣散三焦郁熱【主治】溫熱、瘟疫，邪熱充斥內外，阻滯氣機，清陽不升，濁陰不降，致頭面腫大，咽喉腫痛，胸膈滿悶，嘔心瀝血腹痛，發(fā)斑出血，丹毒?！疽思伞糠幒蟀肴詹豢珊炔?、抽煙、進飲食。若不能忌，即不效?！秱烈邨l辨》如小便澀淋如血，滴點作疼不可忍者；如便清瀉白，足重難移者；如肉●筋惕者；如舌卷囊縮者；如舌出寸許，絞攪不住，音聲不出者；如譫語狂亂，不省人事，如醉如癡者；如頭痛如破，腰痛如折，滿面紅腫，目不能開者；如熱盛神昏，形如醉人，哭笑無常，目不能閉開者；如手舞足蹈，見神見鬼,似風癲狂祟者；如誤服發(fā)汗之藥，變?yōu)橥鲫栔C，而發(fā)狂叫跳，或昏不識人者。外證不同，受邪則一?！痉秸摗俊秱烈邨l辨》：是以僵蠶為君；蟬衣為臣，姜黃為佐，大黃為使，米酒為引，蜂蜜為導，六法俱備，而方乃成。僵蠶味辛苦氣薄，喜燥惡濕，得天地清化之氣，輕浮而升陽中之陽，故能祛風勝濕，清熱解郁，從治膀胱相火，引清氣上朝于口，散逆濁結滯之痰也；蟬衣寒無毒，味咸且甘，為清虛之品，能祛風而勝濕，滌熱而解毒；姜黃氣味辛苦，大寒無毒，祛邪伐惡，行氣散郁，能入心脾二經(jīng)，建功辟疫；升降散配伍大黃味苦，大寒無毒，上下通行，亢盛之陽，非此莫抑；攻下疫熱；米酒性大熱，味辛苦而甘，令飲冷酒，欲其行遲，傳化以漸，上行頭面，下達足膝，外周毛孔，內通臟腑經(jīng)絡，驅逐邪氣，無處不到；蜂蜜甘平無毒，其性大涼，主治丹毒斑疹，腹內留熱，嘔吐便秘，欲其清熱潤燥，而自散毒也。蓋取僵蠶、蟬衣，升陽中之陽；姜黃，大黃降陰中之陰，一升一降，內外通和，使雜氣流毒頓消。楊栗山自評楊栗山對此方十分推崇。他說：“此方之妙，不可殫述，溫病初覺，但服此藥有奇驗，外無表藥而汗液流通，里無攻藥而熱毒自解，有斑疹者即現(xiàn)，而內邪悉除，此其所以為神解也。”臨床中用于火郁三焦、外有憎寒、內有壯熱、口苦咽干、舌紅苔黃燥者，確有療效，常能達到營衛(wèi)通達，汗出病解的目的。楊栗山所創(chuàng)方劑對于溫病的治療至今仍有較高的實用價值?！九R證病案分析】

從盤狀紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)來看，以皮膚損害為主者，中醫(yī)當屬“蝴蝶瘡”、“陽毒發(fā)斑”之范疇，患者面部紅色斑丘疹，為熱壅血瘀，郁于肌膚之象；方中僵蠶祛風化痰、姜黃行氣活血、熟大黃瀉火化瘀，配以蟬衣走表且祛風清熱，故患者面部及胸部斑丘疹得消；蟬衣、僵蠶辛散質輕而升陽中之陽，姜黃、大黃味苦沉降而降陰中之陰，四藥合用，升降相因，內外通和，三焦通暢，氣化得所。配金銀花、連翹、夏枯草，清熱清熱、疏風散結。《素問?陰陽應象大論》曰“升降息，則氣立孤?！?、升降散條暢氣機，清解上焦郁熱，縱觀全方，升中有降，清中有散，故皮疹皆得以明顯消失?！九R證病案分析】按：熱郁上焦，氣機受阻。楊氏謂“升降散升清降濁，一升一降，內外通和而雜氣流毒頓消?！惫蕯M升降散疏理氣機、清熱泄?jié)幔右熬栈?、大青葉、連翹清透熱邪，疏肝熱，終以氣機暢活，濕熱無滯，營陰漸復而諸癥悉除。

【臨證病案分析】按：病人以酒為漿，中焦?jié)駸幔瑵駸崴厥?，痰濁上泛，故多眩暈納遲；濕熱浸淫，發(fā)為斑疹搔癢；氣機阻滯，則兩便赤澀不暢。《寒溫條辨》升降散主治有“如斑疹雜出，有似丹毒風瘡者”。治用升降散疏調氣機、除濕透熱、涼血祛風，加蒼術、地膚子、土茯苓燥濕化疹，治濕淫瘡毒。熱泄?jié)耢?，氣機疏暢，灼痛減、滲水少，搔癢皮裂，血熱風甚。濕熱久羈，來之亦漸，去之猶抽絲剝繭，服藥需有耐心。

【過敏性紫瘢】趙某某，男，26歲，工人，2010年4月6日診。全身發(fā)斑，其色鮮紅、瘙癢難忍，尤以胸腹，背部明顯，伴有肌膚灼熱，面色潮紅，咽干口渴。發(fā)病2月余，市中心醫(yī)院診斷為：“過敏性紫?！?，治療多日無效。觀其中醫(yī)治療，有以濕熱發(fā)斑論治者，有辨血熱生風挾濕者，有認為肺經(jīng)風熱壅盛者，病情均未見好轉。就診于余，察其舌質紅，舌苔厚黃，少津，診其脈弦數(shù)。辨證：陽明伏熱，內迫營血，郁蒸肌表，治法：清泄郁火、涼血解毒方劑：升降散加減處方：蟬衣15g，僵蠶12g，姜黃6g，大黃6g，羚羊角粉1g（沖服），生地15g，紫草l0g，服上方10劑，大便稀薄，紅斑消散，瘙癢已退。諸癥大減。惟見口干較盛、皮膚胱屑。此為病后津液枯槁，皮膚失其滋潤所致。改用升降散原方隔日1劑，蜂蜜水送服。服用2周，病退痊愈。

【臨證病案分析】按：胃屬陽明，為多氣多血之腑。章虛谷云：“斑為陽明熱毒……”本由于陽明邪熱較盛，內迫營血，血不循經(jīng)，郁于肌表，欲出不出，發(fā)為斑塊。葉天士云：“斑色紅者屬胃熱，紫者熱極，黑者胃爛”，所以采用升降散、辛涼宣泄、解毒化斑，伍用生地、紫草、羚羊角粉蕩滌血熱，釜底抽薪，急下存陰，得以治愈。

【面神經(jīng)麻痹】

黃某某，男，46歲，工人。2009年6月5日診。半月前，右側頭部突然暈痛，左面部舌尖麻木，眼瞼拘急，牽引，閉合失靈，口角右斜，致流涎，語言蹇澀，大便干結，舌紅，苔黃厚，脈弦細。辨證：陽明脈絡空虛，風熱之邪乘虛侵襲而成。治法：宜泄風熱，化痰通絡，方劑：升降散加減處方：蟬衣12g，僵蠶12g，姜黃6g，大黃6g，防風15g，鉤藤15g，白蒺藜15g。服用6劑，眼瞼攣急，牽引減輕，稍能閉合，口角流涎減少，惟出汗不止，便干未行。此為余邪未盡。治宜益氣養(yǎng)血，以充脈絡，疏風散熱，益氣固表，以祛余邪。擬升降散合玉屏風散治療10天，病告痊愈。

【臨證病案分析】按：本例單見口眼歪斜，言蹇流涎，面舌麻木等癥，乃由陽明脈絡空虛、腠理不固、風邪乘虛而入，引動痰濁，阻滯脈絡，發(fā)生牽引攣急所致。證屬風熱之邪“中絡”之證。《金匱要略》云“中絡則口眼歪斜”即此病。足陽明之脈挾口環(huán)唇，上面頰至目下，風熱內襲，痰濁內蘊為本病之機理。故用升降散宣泄陽明風熱，配伍鉤藤、白蒺藜、防風，以祛經(jīng)絡之風痰。后續(xù)以玉屏風散益氣固表，標本兼固，攻邪而不傷正，獲痊愈。【慢性鼻竇炎】

高某,女,18歲,2011年1月29日初診。鼻塞、流黃涕伴頭痛5年,加重1周來診,大便干燥,數(shù)日一行,舌質紅,苔黃,脈弦數(shù)。曾反復應用消炎藥物及藿膽丸等藥,療效不顯。辨證：外感風邪,肺衛(wèi)郁熱,治法：疏風清熱,宣郁散火。方劑：升降散加味方藥：大黃9g、蟬蛻12g、姜黃9g、僵蠶12g、辛夷花12g、蒼耳子9g、薄荷9g、白芷12g、柴胡12g,黃芩9g、魚腥草15g,水煎服,每日1劑,分2次服。服藥12劑,癥狀緩解,續(xù)以玉屏風散加味調治1個月,病情未再復發(fā)?！绢i部淋巴結炎】董某,女,68歲,2009年2月28日初診。右頸部腫塊疼痛2個月,加重2天。頸部彩超示:頸部淋巴結炎。曾口服及靜脈應用多種抗菌藥物,療效不顯而來診,舌質紅,苔膩略黃,脈滑。辨證：熱毒內結,治宜：宣散郁火,解毒散結,方劑：升降散合消瘰丸加減:大黃9g、僵蠶12g、姜黃12g、蟬蛻12g、連翹15g、浙貝9g、玄參15g、牡蠣30g、夏枯草15g、牛蒡子15g,水煎服,每日1劑,分2次服,服藥6劑疼痛消失,頸部腫塊縮小,上方加減治療共24劑,頸部腫塊消失,隨訪至今無復發(fā)?！九R證病案分析】按：本例由情志不暢引起，氣滯日久，郁而化火，上擾清竅，故頭痛、頭暈、目憋；擾亂心神則心煩不寐；熱灼津傷則口干、喜飲、便干、尿赤。舌紅、口苦為肝火盛之表現(xiàn)。脈沉為氣機郁滯之象。綜觀其證，皆由氣郁而起，故以升降散調暢三焦氣機。方中片姜黃、蟬衣、僵蠶、菊花、薄荷調暢氣機，宣泄郁火；柴胡、郁金、川芎、白芍舒肝解郁，條達氣機；丹皮、梔子以增清肝之力；大黃通腑，使火自下泄。諸藥合用，使氣血暢達，通則不痛?！就飧小?/p>

男，52歲，2000年10月24日初診?；颊咴V5天前不慎受涼，而出現(xiàn)鼻塞、流清涕、打噴嚏、全身酸痛;自服感冒沖劑后，癥狀好轉，后出現(xiàn)發(fā)熱、口干、咽痛、咳嗽、咯白黃痰，故來求治。就診時患者惡寒發(fā)熱，測T38.9℃，汗出，口干舌燥，咽喉疼痛，全身酸痛，咳嗽，咯白黃痰，納呆，小便黃，大便3日未解，舌質淡紅，苔薄黃，脈浮數(shù);查血常規(guī):白細胞7.4×109/L;咽部充血，雙側扁桃腺Ⅰ°腫大。【臨證病案分析】按：本例患者為外感風寒，治不徹底，風寒入里化熱，熱毒襲咽致口干咽痛;熱郁于肺，出現(xiàn)咳嗽、咯黃痰;而肺與大腸相表里，故出現(xiàn)大便干結。治療時用升降散加味疏風清肺、瀉熱通腑，宣上與清下并用，收到事半功倍的效果。【眩暈】

女，63歲，2011年6月5日初診。主訴:間斷性眩暈、耳鳴2年余，復發(fā)1月。診見:頭暈、脹痛，眼脹視物模糊，耳鳴，口干苦，失眠多夢，腰酸腿軟，納食欠佳，小便黃，大便秘結，舌紅苔薄黃，脈弦細;既往有高血壓病史，測血壓165/113mmHg。西醫(yī)診斷：高血壓病中醫(yī)診斷：眩暈辨證：肝腎陰虛，肝陽上亢，肝火上炎治法：以平肝潛陽、清肝火為主，輔以滋補肝腎方劑：升降散合天麻鉤藤飲加減處方:蟬衣6g，片姜黃9g，生大黃（后下）6g，僵蠶12g，天麻12g，鉤藤（后下）15g，菊花12g，生地30g，寄生15g，牛膝15g，石決明（先煎）30g，川芎15g，甘草6g。服藥6劑后，頭暈頭脹痛、口干苦、耳鳴明顯好轉，大便已通，測血135/90mmHg，舌淡紅，苔薄黃，脈細弦。二診以原方去生大黃加夜交藤30g，連服14劑，除時有耳鳴、視物模糊、腰酸外其余癥狀消失。后改用杞菊地黃丸進行調理。

【急性喉炎】

陳某，男，42歲，2011年7月22日初診。因咽痛經(jīng)五官科診為急性喉炎，曾服利君沙、華素片和慶大霉素、地塞米松霧化治療1周，仍咽喉疼痛，聲音嘶啞，自覺咽中有物，吞之不下，吐之不出，咽干而不欲多飲，胸悶不適，大便已3日未行，小便色黃而量少，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)有力。辨證：痰熱郁阻咽喉，氣機失于升降治法：清熱化瘀，升清降濁方劑；升降散加味。處方：僵蠶、蟬蛻各12g，姜黃、桔梗、川貝母、甘草各9g，玄參15g，酒大黃6g。3劑后聲音嘶啞減輕，效不更方，守方加減10余劑而愈。【臨證病案分析】按：咽喉為肺胃之門戶，氣機升降之通道，素患咽喉炎之疾，肺胃邪熱久郁，外邪襲表，結于咽喉，郁火灼津，咽喉失養(yǎng)則咽喉痛，聲音嘶啞，；灼津成痰，痰氣交阻，阻礙升降，故咽中有物。方用升降散宣散上焦郁熱，泄火祛痰通下，以復其升降之功；加川貝母以助僵蠶化痰；加玄參滋肺胃陰津以濡養(yǎng)咽喉；桔梗、甘草宣肺化痰，開結利咽。諸藥合用，清升濁降，熱去痰除，氣機通暢，咽喉得養(yǎng)，諸癥自愈。

【皮膚瘙癢癥】

樊某，女，68歲，2011年5月27日初診。左下肢暗紅色瘀塊伴瘙癢已半年。診見下肢粟米大小暗紅色丘疹，陣發(fā)性瘙癢，受熱更甚，心煩，夜寐不安，大便雖如羊屎，然頗通暢。舌暗紅、無苔，脈細澀。辨證：瘀熱為患治法；活血祛瘀泄熱方劑：升降散加味處方：僵蠶、蟬蛻各9g，大黃、牡丹皮、赤芍、姜黃各9g。2劑后瘙癢大減，大便已成條狀，丘疹及瘀塊消退過半。效不更方，又服3劑后瘀塊已退，但受熱后仍皮膚灼熱瘙癢。守方加生地黃30g，6劑藥后，癢疹全消，至今未發(fā)?！九R證病案分析】按：本例皮膚瘙癢癥，服抗過敏藥無效。參合脈癥，乃血熱瘀滯使然。瘀熱由里達表，郁于肌表血絡而成疹；血瘀肌膚，則外現(xiàn)瘀塊；心主血，主神明，瘀熱內擾心神，故心煩，夜寐不安；雖熱耗津液，然血性濡潤，故大便雖硬而反易。升降散中僵蠶、蟬蛻透達郁熱于外，大黃、姜黃泄火化瘀于下；因血熱瘀滯日久，故加牡丹皮、赤芍涼血化瘀。三診時重用生地黃涼血，熱透瘀去，則癢消疹退。

【感冒】

孫某，男，53歲，2009年12月23日診?；颊?周前感冒，經(jīng)治療惡寒發(fā)熱頭痛等癥雖除，仍覺胸悶心煩，咽干，面部陣發(fā)性烘熱，偶見咳嗽，大便稍結，舌紅、苔薄黃，脈浮數(shù)。辨證：余熱未清，郁伏于里，不得透達治療：清透郁熱方劑：升降散加味處方：僵蠶9g，蟬蛻、淡豆豉各6g，梔子9g，姜黃、酒大黃各6g。27日患者電告，服3劑藥后神清氣爽，諸癥已除。【臨證病案分析】按：外感后表證已除，唯見郁火證，大劑苦寒清熱似為不妥，單用梔、豉又嫌力不足，唯升降散頗為合拍。方中僵蠶、蟬蛻使郁熱隨氣機宣暢得以外透，大黃、姜黃泄火化瘀使郁熱從大便而泄，故其治療火郁，既有升之、散之、揚之之意，又有表里分消之妙。因胸悶心煩，故合梔豉湯，以增強本方宣透胸膈郁熱之功。

【頑固性蕁麻疹】

曾某，男，58歲，2010年10月初診。反復皮膚蕁麻疹4月余?；颊?月前因前列腺炎治療，出現(xiàn)蕁麻疹，經(jīng)抗過敏治療緩解，遇風遇冷即發(fā)，皮膚瘙癢，伴有胸悶、心悸，肢軟乏力，納食一般，二便正常。查體：皮膚劃痕試驗陽性，舌質紅，苔白厚膩，脈弦細。診斷：慢性隱疹辨證：風濕熱毒犯表治法：開宣機表，祛風化濁方劑：升降散合桂枝湯化裁藥物組成：姜黃12g，僵蠶15g，蟬蛻12g，酒大黃6g，土茯苓30g，藿香12g，防風10g，桂枝10g，白芍15g，甘草6g，連翹12克，6劑，水煎服，每日l劑，2次分服。

復診：皮膚瘙癢好轉，納食增加，仍有胸悶，舌質紅苔白，脈弦細。舌苔厚膩漸退，示濕濁已去，當歸12克，柴胡12g。藥后未再出蕁麻疹，隨訪3月無復發(fā)?！九R證病案分析】

按：前列腺炎常伴下焦?jié)駸幔蜷L期用抗生素治療，又造成氣機失調，引發(fā)“隱疹”。以營虛為本，風邪不去、瘀熱不散為標。用升降散祛風除濕，清熱解郁治其標；用桂枝湯調和營衛(wèi)，祛風養(yǎng)血治其本。配當歸、柴胡養(yǎng)血解郁，藥證契合，故獲佳效。

【痤瘡】

趙某，女，25歲。2010年5月8日初診。主訴：面部起紅丘疹，微癢，以額部較密，此伏彼起，反復發(fā)作半年，伴有心煩不安，失眠多夢，白帶多，色黃質稠，素喜辛辣食物。舌尖紅、苔薄黃稍膩，脈弦滑數(shù)。診為痤瘡，辨證：屬肺胃濕熱內郁治法；以清瀉肺胃，除熱化濕方劑：用升降散加味藥物組成：僵蠶、梔子、浙貝、黃柏、甘草各9g，蟬蛻、姜黃各6g，大黃3g，薄荷9g，連翹、銀花、土茯苓各18g，苦參、白鮮皮、車前子各15g，水煎服，每日1劑。囑禁食辛辣煎炸食物，保持心情舒暢。加減服藥20余劑，諸證消失。

【臨證病案分析】

按：因患者平素喜食辛辣食物，脾胃濕熱內蘊，復感風熱外襲，致肺胃濕熱內郁，熏蒸肌膚，氣血郁滯而發(fā)為皮疹，局部微癢反復發(fā)作。所以治用升降散通里達表、宣郁散火、祛風勝濕，加梔子宣泄胸膈郁熱，銀花、連翹、薄荷疏風清熱解毒，浙貝清肺熱而軟堅散結；土茯苓、苦參、白鮮皮清熱利濕解毒而止癢，黃柏、車前子清瀉下焦?jié)駸?，甘草調和藥性，諸藥合用而取得理想療效。

【復發(fā)性口腔潰瘍】

劉某，女，42歲。干部。2011年3月16日初診。主訴：口腔糜爛，疼痛反復發(fā)作3年余，加重1周?？滔滤?，口腔下唇內粘膜有一8mm×5mm的灰白色潰瘍面，周圍淡紅，疼痛。伴有腰酸，月經(jīng)后期，四五十天一行，經(jīng)量少。舌尖紅、苔薄微黃，脈細數(shù)尺沉。西醫(yī)診斷：復發(fā)性口腔潰瘍辨證：脾胃氣虛，虛熱內郁治法：益氣托毒，宣郁止痛方劑：升降散加味：僵蠶12克，蟬蛻12克，、姜黃6克、生炙甘草各15克，黃芪30克，大黃6g，連翹12g，。水煎服，每日1劑。囑禁食辛辣性食物，服藥6劑后，口腔潰瘍消失，之后每周2～3劑，堅持服藥近3月后停藥，至今一年半未復發(fā)。

【臨證病案分析】

按：慢性口腔潰瘍臨床較為常見，易反復發(fā)作，治療較為棘手。本例患者由于口瘡，口腔粘膜糜爛、疼痛反復發(fā)作3年余，脈細數(shù)尺沉。脈細主氣血不足，數(shù)主郁熱內蘊，脈沉主虛，脈證合參，辨證為脾胃氣虛，虛熱內郁，郁熱上擾于口腔，而致潰瘍反復發(fā)作。所以治用升降散宣郁散火、通里達表，加連翹清熱解毒，重用黃芪、甘草益氣托毒，調和藥性。諸藥合用，使氣血恢復，內郁熱邪得解。蒲輔周先生的經(jīng)驗已故名醫(yī)蒲輔周先生在治療時病中，常采用升降散隨證化裁。蒲輔周認為：“溫病最怕表氣郁閉，熱不得越；更怕里氣郁結，穢濁阻塞；尤怕熱閉小腸，水道不通，熱遏胸中，大氣不行，以致升降失靈，諸竅閉滯?！睆娬{治法中以“透表宣肺，疏通里氣而清小腸”，不使熱邪內陷或郁閉為要點。其在治療風熱閉肺證中投予桑菊飲加僵蠶、蟬蛻宣肺祛風，輕清透表，三劑而愈。趙紹琴先生的經(jīng)驗趙紹琴將該理論不但用于治療溫熱病中之郁熱癥，對濕熱病的治療也獨辟蹊徑。常選用僵蠶、蟬蛻宣上焦肺氣，氣化則濕化，氣行則濕行。姜黃辛開溫通，行氣解郁，宣通上下氣機；大黃苦寒泄熱、導滯通下，兼能燥濕，一宣一透，調達三焦，使?jié)癫慌c熱相搏，勢必孤矣。趙紹琴在該方基礎上加藿香、佩蘭、蘇葉以芳香化濕；或加菖蒲、防風、豆豉、杏仁以辛溫宣透；或加黃連、黃芩、梔子以苦寒燥濕清熱；或加竹葉、木通、滑石以淡滲利濕。此外趙紹琴還用該方治療小兒遺尿、癲癇、貧血、低熱、新生兒原發(fā)性血小板減少癥等，多獲良效。李士懋先生應用升降散的經(jīng)驗

（—）關于升降散的組成與主治

李氏說，龔廷賢《萬病回春?瘟疫門》有”內府仙方”—首：“僵蠶二兩，姜黃、蟬蛻各二錢半，大黃四兩，姜汁打糊為丸，重一錢一枚。治腫項大頭病、蝦蟆病。大人服－丸，小兒減半，蜜水調服，立愈?！睏钏谏接凇秱疁匾邨l辨》說：“是方不知始自何氏，二分晰義，改分量服法，名為賠賑散，予更其名曰升降散?！薄盁捗弁栌置珮O丸?！备暮笾瞪椋喊捉┬Q酒炒二錢，全蟬蛻去土一錢，廣姜黃去皮三錢，川大黃生四錢合研勻。病輕者分四次服，最重者分二次服。黃酒兩盅，蜜一兩，調勻冷服。楊氏將其列為治溫15方之總方。

李士懋先生應用升降散的經(jīng)驗葉氏所說的衛(wèi)氣營血各個傳變階段的病變。以其本質是郁熱，故皆可用升降散治之。李士懋先生對凡有郁熱者，不論外感內傷，內外兒婦各科皆用之，現(xiàn)綜述如下：

（二）關于用僵蠶、蟬蛻的意義

李氏說，升降散以僵蠶為君，辛咸性平，氣味俱薄，輕浮而升，善能升清散火，祛風除濕，清熱解郁，為陽中之陽。蟬蛻為臣，甘咸性寒，升浮宣透，可清熱解表，宣毒透達,為陽中之陽。二藥皆升而不霸，無助熱化燥、逼汗傷陰之弊。

（二）關于用僵蠶、蟬蛻的意義

溫病的本質是郁熱。“火郁發(fā)之”，務使郁伏于里之熱邪透達于外而解，這就是治溫病三字訣中的“透”。僵蠶、蟬蛻，二藥皆升浮宣透，故可透達郁熱。溫病初起之表證.皆是熱郁陽遏不達所致，故溫病初起，僵蠶、蟬蛻即可用之。若熱邪深陷氣分、乃至血分，其熱邪閉郁的程度更重，雖己無表證，亦當透達郁熱。僵蠶、蟬蛻，功在疏透郁熱，非為表證之專設，故楊氏治溫15方中皆用之，充分體現(xiàn)了透邪外達貫穿于溫病治療的始終這一學術見解。

（三）用姜黃的意義

溫病本質是郁熱。熱邪何以被郁？關鍵在于氣機郁滯，郁熱外出之路不暢。欲使郁熱得以透達于外而解，必須展布氣機。姜黃氣辛味苦性寒，善能行氣活血解郁。氣機暢達，熱乃透發(fā)。

（四）用大黃的意義

大黃苦寒降泄，清熱瀉火，通腑逐瘀，擅降濁陰，推陳致新。溫病乃里有郁熱，故用大黃以清熱瀉火，使里熱下趨而解。

姜蠶、蟬蛻透熱；姜黃行氣血而調暢氣機，以利熱邪外達；大黃降泄，使熱下趨。四藥性味雖然各異，但都是集中解決郁熱這一主要矛盾。郁熱是各種溫病、各個傳變階段的共同本質，所以升降散為治溫之總方。

（五）升降散加減

溫病由于郁熱程度、兼挾邪氣、邪襲病位、正氣強弱等諸多不同，因應用升降散時，尚須依據(jù)具體情況，靈活加減。因濕遏熱郁者，加茵陳、滑石、佩蘭、菖蒲等；溫邪襲肺者，加豆豉、梔子、連翹、薄荷、牛蒡子等；情志拂逆致熱郁者，加玫瑰花、代代花、綠萼梅、川楝子等；瘀血致郁者，加赤芍、丹皮、桃仁、紅花、紫草等；痰濁蘊阻而熱郁者，加瓜蔞、川貝、黛蛤散、杏仁、竹瀝等；（五）升降散加減

食積中阻熱郁者，加三仙、雞內金、炒枳殼、焦檳榔等；陽明腑實熱瘀者，加芒硝、枳實；郁熱重者，加石膏、知母、黃芩等；熱郁津傷者，加蘆根、花粉、石斛等；氣血兩燔者，加石膏、知母、黃芩、水牛角、生地、丹皮、赤芍等；熱郁兼氣虛者，加西洋參、生芪、山藥等；肝經(jīng)郁熱上擾者，加桑葉、菊花、苦丁荼、膽草、梔子、石決明等。總之，加減頗多，應用甚廣。（六）新加升降散

1．加梔子、豆豉。乃受葉天士治風溫諸案之啟發(fā)。上焦心肺所居，包括衛(wèi)氣營血各個傳變階段。上焦氣機暢達，則郁伏之熱可透達于外而解；若氣機窒塞，則逼熱入營，出現(xiàn)逆?zhèn)餍陌?。所?解決好氣分郁熱至為關鍵。梔子豉湯，辛開苦降，宣泄胸膈郁熱之主方。虛煩不得眠，反復顛倒，已露熱淫心營之端倪；胸中窒，乃氣機窒塞不通。此時若不辛以開郁，宣暢氣機，必逼熱入營，出現(xiàn)神昏譫語或狂躁。所以升降散加梔子豉湯，增其宣泄郁熱之力。

（六）新加升