深靜脈穿刺置管術(shù)20141208課件

中心靜脈置管術(shù)2014.12.8急診創(chuàng)傷中心學(xué)術(shù)活動(dòng)一、前言

1.自1952年Aubaniac首次介紹鎖骨下靜脈穿刺置管以來，經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVP）應(yīng)用于臨床已經(jīng)有50多年歷史。穿刺置管進(jìn)路和方法不斷改進(jìn)，臨床應(yīng)用范圍不斷拓展：重癥病人和圍術(shù)期監(jiān)測、輸血輸液和容量治療、長期全腸道外營養(yǎng)、心血管介入治療、惡性腫瘤化療、血液透析和造血干細(xì)胞治療中具有不可取代的地位。

2.PCVC有一定的意外和并發(fā)癥。嚴(yán)重者可導(dǎo)致心跳驟停和死亡。因此，提高一次試穿成功率，提高安全性仍是需要不斷研究和實(shí)踐的問題。3.對(duì)PCVC的相關(guān)研究和技術(shù)改進(jìn)從不間斷。如鎖骨下靜脈置管病人體位的研究，對(duì)外周靜脈置管術(shù)（PICC）的重視和技術(shù)改進(jìn)等?？戳藭?huì)給你信心的圖

二、頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)解剖特征起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動(dòng)脈鞘，全程由SCM覆蓋

上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè)

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動(dòng)脈前外方

在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)

a.RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線

b.右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)

c.右側(cè)無胸導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈穿刺技巧監(jiān)測

a危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測

bSwan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測

cPiCC監(jiān)測dPiCCO●禁忌證

廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動(dòng)不安的病人準(zhǔn)備工作談話簽字患者的血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、感染指標(biāo)選擇合適的穿刺點(diǎn)，標(biāo)記體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩？頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥頸內(nèi)靜脈穿刺定位(中路)胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點(diǎn)約在環(huán)狀軟骨水平，頸動(dòng)脈外側(cè)針干與皮膚呈45°角，直指同側(cè)乳頭體位：去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°

穿刺步驟（seldinger法）

1、消毒、鋪巾、局麻、定位

a.2%利多卡因2mlb.試穿，探明位置、方位和深度3、封管回抽血順暢，先以NS5-10ml脈沖式推入，再以肝素鹽水1-2ml推入4、固定縫合、敷貼注意事項(xiàng)

a.進(jìn)針深度:

一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志

c.進(jìn)針方向與角度不合適，靜脈張力過低，被推扁后貫穿

d.有回血，但導(dǎo)絲推進(jìn)有困難，頂于對(duì)側(cè)壁

e.導(dǎo)絲的刻度、彎頭置管深度

a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cmb.過深，心律失常、影響監(jiān)測結(jié)果胸片確認(rèn)管的位置

主動(dòng)脈弓水平三、頸內(nèi)靜脈置管術(shù)的進(jìn)展頸內(nèi)靜脈置管進(jìn)路近10年進(jìn)路無創(chuàng)新：高位前路：成功率高，特別安全高位后路高位中央進(jìn)路低位后路低位中央進(jìn)路：有作者推薦嬰幼兒首選進(jìn)路進(jìn)針定位進(jìn)針方向高位中路（1）胸鎖乳突肌兩個(gè)頭與鎖骨形成的三角之頂點(diǎn)或稍下方指向胸鎖乳突肌三角下方、針體與冠狀面成20°~30°低位中路（1）胸鎖乳突肌三角之中央與中線平行指向下向后,或向內(nèi)與矢狀線成10°~15°低位中路（1）鎖骨結(jié)節(jié)、鎖骨上緣處與中線平行指向下,向后,與冠狀面成30°~40°四、鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動(dòng)脈手術(shù)；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。鎖骨下靜脈穿刺特點(diǎn)鎖骨下靜脈穿刺傳統(tǒng)方法

鎖骨下徑路鎖骨上徑路鎖骨下徑路(傳統(tǒng)方法)△體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15°,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)△穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm先用2%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻，試穿大多穿不到右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側(cè)，針干與皮膚平面呈15-25°，針尖指向胸骨上凹訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進(jìn)針，可以最大程度減少并發(fā)癥；進(jìn)針時(shí)可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開鎖骨。

五、鎖骨下靜脈置管術(shù)的進(jìn)展1.穿刺置管路的發(fā)展鎖骨上進(jìn)路Yoffa(1967):鎖骨與胸鎖乳突肌外緣夾角處.James(1973):鎖骨與胸鎖乳突后緣夾角等分線。Haapaniemi(1974):胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣,鎖骨上處黃紀(jì)堅(jiān)等（1993）：右鎖骨上緣中、內(nèi)1/3交點(diǎn)譚冠先等：改進(jìn)鎖上進(jìn)路鎖骨中點(diǎn)外側(cè)0.5~2cm上緣譚冠先等：胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣，鎖骨上0.5~1cm處1.穿刺置管路的發(fā)展鎖骨下進(jìn)路Aubaniac（1952），wilson(1962)：鎖骨中點(diǎn)下緣。Morgil(1967):鎖骨中、內(nèi)1/3交點(diǎn)處下緣。Tofield(1969):改進(jìn)鎖骨下進(jìn)路鎖骨中點(diǎn)外側(cè)下緣。張海波，等（2002）：第2前肋與鎖骨中線交點(diǎn)。方機(jī)，等（2002）鎖骨中點(diǎn)外側(cè)0.5～1cm，鎖骨下1～2cm。2.鎖骨下靜脈置管相關(guān)研究進(jìn)展肩部不同位置對(duì)鎖骨下靜脈與鎖骨位置關(guān)系的影響（尸解研究）▲肩部正常位:鎖骨下靜脈與鎖骨中1/3段前后重疊▲輕度放低肩部:增加鎖骨下靜脈與鎖骨重疊范圍▲抬高肩部:減少鎖骨下靜脈與鎖骨重疊區(qū)

TanBK:JTrauma2000,48(1):82-63.鎖骨下進(jìn)路的技術(shù)改進(jìn)病人體位：平仰臥、肩后不墊枕，自然頭位或頭稍偏向置管一側(cè)（傳統(tǒng)：肩后墊枕、頭偏向?qū)?cè)、頭后仰）進(jìn)針點(diǎn)：

正?；蚱菪停烘i骨中點(diǎn)，下1cm

肥胖型：鎖骨中點(diǎn)外側(cè)1~2cm,下2cm進(jìn)針方向：

▲指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)緣與鎖骨夾角后方(推薦)▲指向胸鎖乳突肌胸骨頭外緣與鎖骨夾角上緣(方機(jī))▲傳統(tǒng)方法：指向胸鎖關(guān)節(jié)、胸骨角、胸骨上窩、喉結(jié)穿刺技巧：左手拇指壓于進(jìn)針點(diǎn)，食指輕按于針尖擬刺進(jìn)鎖骨下靜脈部位的體表投影處。同時(shí)針尖斜坡朝向下方。置管體位：頭偏向穿刺一側(cè)，使頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈夾角變小，減少導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈。置管深度：▲上腔靜脈與右心房交界：第3肋軟骨與胸骨連結(jié)部的水平?！┐厅c(diǎn)至胸鎖關(guān)節(jié)距離+5～6cm▲王宏志等：13~15cm（右側(cè)）▲方機(jī)等：11~14cm▲Chalkiadis等：11.5~15cm三中點(diǎn)法：鎖骨中點(diǎn)下緣為A點(diǎn)，胸壁和上臂形成的腋窩皺褶為B點(diǎn)，也可以用該處胸大肌肌腱定位。

進(jìn)針點(diǎn)：A點(diǎn)與B點(diǎn)的連線中點(diǎn)為穿刺進(jìn)針點(diǎn)(C點(diǎn))。穿刺方向：與胸壁呈30°的角(有人15°角)，朝鎖骨中點(diǎn)方向進(jìn)針(或：針尖方向指向胸鎖關(guān)節(jié)后上角)4.鎖骨下進(jìn)路的建議高度肺氣腫，呼吸困難病人慎用選擇進(jìn)針點(diǎn)合理（不推薦鎖骨中、內(nèi)1/3交點(diǎn)）穿刺針與冠狀面夾角不宜>30°穿刺針靠近(不是緊貼)鎖骨后面進(jìn)行進(jìn)針向上不超過鎖骨上緣、向內(nèi)不超過同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)六、PCVC的安全問題1.主要并發(fā)癥

穿刺并發(fā)癥置管并發(fā)癥

誤穿動(dòng)脈導(dǎo)管錯(cuò)位血腫

心包填塞氣胸血栓形成血胸導(dǎo)管相關(guān)感染液胸導(dǎo)管斷裂心律失常空氣栓塞其它組織器官損傷空氣栓塞并發(fā)癥比較并發(fā)癥不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動(dòng)脈（%）30.56.25異位風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)（穿過右心房，至下腔靜脈）高風(fēng)險(xiǎn)（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至穿至對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈）極低風(fēng)險(xiǎn)（腰靜脈叢）不同途徑PCVC成功率及并發(fā)癥比較組別總成功例（%）一次性成功例（%）失敗例（%）誤穿動(dòng)脈例（%）氣胸例（%）血胸例（%）插管困難例（%）鎖骨上(n=60)60(100)*52(86.67)**0**0*000*鎖骨下(n=60)55(91.67)31(51.67)△5(8.33)2(3.3)004(5)頸內(nèi)(n=60)56(93.33)35(58.33)4(6.67)3(5.0)000譚憲湖.中華麻醉學(xué)雜志,2003,10（7）：43-5最擔(dān)心的----氣胸進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過深，0.5--5%表現(xiàn)：

a.

局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合

b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸片確診處理：

胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療最可怕的----氣栓100ml空氣即可致命表現(xiàn)：

a.突發(fā)呼吸困難

b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧診斷：

a.應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別：

b.心尖部可聞及水輪樣雜音

c.超聲波檢查有助于診斷

處理

a.左側(cè)頭低位，通過導(dǎo)管抽吸空氣

b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣

c.急診行體外循環(huán)最擾心的---導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）明確的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:

導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(半定量或定量)拔除導(dǎo)管前外周血培養(yǎng)陽性兩者為相同微生物可能的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:菌血癥+插管部位膿性分泌物導(dǎo)管接頭培養(yǎng)陽性導(dǎo)管血培養(yǎng)分離出相當(dāng)于外周血培養(yǎng)5倍的微生物或培養(yǎng)陽性差異時(shí)間大于2小時(shí)非菌血癥導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管培養(yǎng)陽性,且為感染來源沒有發(fā)生菌血癥為排除診斷(沒有其他能夠解釋感染的明顯病灶,且拔除導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)感染表現(xiàn)緩解)導(dǎo)管局部感染導(dǎo)管培養(yǎng)(半定量或定量)(不)伴局部癥狀(紅,痛)沒有全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)管定植與感染:插管部位的影響LorenteL,VillegasJ,MartinMM,JimenezA,MoraML.Catheter-relatedinfectionincriticallyillpatients.IntensiveCareMed.2004Aug;30(8):1681-4.Epub2004May25.CRBSI——致病菌致病菌N凝固酶陰性葡萄球菌27腸球菌4陰溝腸桿菌1肺炎克氏菌1洋蔥伯克霍爾德菌1念珠菌屬1三腔CVC應(yīng)當(dāng)從哪個(gè)腔取血在CRBSI，40%的CVC僅一個(gè)導(dǎo)管腔有細(xì)菌的明顯定植隨機(jī)從一個(gè)導(dǎo)管腔留取血培養(yǎng),陰性結(jié)果的可能性為66%(2/3)DobbinsBM,CattonJA,KiteP,McMahonMJ,WilcoxMH.Eachlumenisapotentialsourceofcentralvenouscatheter-relatedbloodstreaminfection.CritCareMed2003;31:1688–1690最不想進(jìn)的----誤穿動(dòng)脈常見于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈原因：穿刺不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不清表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人