一例心跳呼吸驟?；颊叩淖o(hù)理查房

1例心跳呼吸驟?；颊叩淖o(hù)理查房內(nèi)容概述ONE簡要病史TWO護(hù)理診斷與措施THREE相關(guān)知識01

PARTONE簡要病史

患者主訴現(xiàn)病史既往史過敏史床號：搶8性別：男年齡：59歲因“意識不清3小時”于2020年08月02日由120送人急診科胸悶氣短3天，

加重五小時,伴咳嗽，咳大量粉紅色泡沫痰，意識不清3小時高血壓15年，血壓控制可，2017年頸部血管支架植入術(shù)無食物和藥物過敏史一般情況心肺復(fù)蘇22:45分意識深昏迷、雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm,對光反射消失，口唇、甲床紫紺。T:36.5℃，HR:68次/分，R:10次/分，BP:113/91mmHg，SPO280%。22:45心電圖成一直線，頸動脈搏動消失，自主呼吸消失，昏迷狀態(tài)，判斷：心跳呼吸驟停，立即予心肺復(fù)蘇。入室22:36病例介紹急救處理入室

22:5008-0300:00有創(chuàng)血壓監(jiān)測

08-13自動出院02:15

轉(zhuǎn)ICU治療

建立人工氣道呼吸機(jī)輔助通氣

08-0222:36

22：45

23:30心跳呼吸驟停

心肺復(fù)蘇自主心跳恢復(fù)急性冠脈綜合征急性心肌梗死心跳呼吸驟停

診斷

PT19.0S↑，APTT41.1S↑,D-D二聚體59.97mg/l↑血常規(guī)心酶譜凝血象血氣分析PH值7.039↓，二氧化碳分壓57.5mmHg↑，氧分壓116.2mmHg，HCO3-12.8mmol/L↓,BE-15.5mmol/L↓,葡萄糖22.1mmol/L

↑實驗室檢查白細(xì)胞24.12*10^9/L↑，中性比率78.0%↑高敏肌鈣蛋I＞50ng/ml↑，肌酸酶同功酶145.2ng/ml↑，肌紅蛋白>1200.0ng/ml↑輔助檢查心電圖：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯MEWS評分13分Barden評分10分導(dǎo)管滑脫危險評分：10分

風(fēng)險評分02

PARTTWO護(hù)理問題及措施

P2導(dǎo)管脫落的危險P1生命體征改變P4P3皮膚完整性受損的危險

護(hù)理問題P5

潛在并發(fā)癥：心跳驟停、惡性心律失常、腦損傷、多器官功能衰竭、墜積性肺炎等轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險護(hù)理措施

1、生命體征的改變護(hù)理問題護(hù)理措施1.入室后立即嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征。2.入室9分鐘心電圖示一直線，立即高質(zhì)量心肺復(fù)蘇，胸外心臟按壓，開放氣道，簡易呼吸器接10L/min人工呼吸，頻率12次/分。3.立即通知麻醉科氣管插管，接薩博持續(xù)胸外心臟按壓。4.協(xié)助麻醉師氣管插管后接呼吸機(jī)，絲膠帶和寸帶共同妥善固定氣管導(dǎo)管。5.呼吸機(jī)設(shè)置：壓控模式，參數(shù)PC20cmH2O,PEEP5cmH2O,FiO2100%,ff15次/分，合理設(shè)置報警值。護(hù)理措施

1、生命體征的改變護(hù)理問題護(hù)理措施6.遵醫(yī)囑鹽酸腎上腺素1mg每3-5min靜脈推注一次，0.9%氯化鈉20ml快速靜推,5%碳酸氫鈉注射液250ml靜滴。7.血管活性藥物多巴胺微量泵靜推泵入，泵速隨血流動力學(xué)動態(tài)調(diào)節(jié)。8.竇性心動過速遵醫(yī)囑使用抗心律失常藥物胺碘酮微量泵靜脈推注，密切監(jiān)測心電圖形、心率、藥物的作用和副作用。9.配合醫(yī)生動脈置管，行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。10.追蹤化驗室指標(biāo)，及時匯報醫(yī)生。評價：搶救45分鐘后患者恢復(fù)自主心跳護(hù)理措施

2、潛在并發(fā)癥：心跳驟停、惡性心律失常、腦損傷、多器官功能衰竭、墜積性肺炎等護(hù)理問題護(hù)理措施1.密切監(jiān)測意識、瞳孔、心電圖形、血流動力學(xué)、呼吸機(jī)模式和參數(shù)、各項實驗室指標(biāo)、尿量，出入量等。2.除顫儀備于床旁。3.冰帽保護(hù)腦細(xì)胞。4.護(hù)理人員嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，避免交叉感染。

評價：冰帽使用中，轉(zhuǎn)運(yùn)前未再次發(fā)生心跳驟停，血流動力學(xué)相對穩(wěn)定。護(hù)理措施

3、有管道滑脫的可能護(hù)理問題護(hù)理措施1.患者管道滑脫危險因素評分10分，掛放警示標(biāo)識，告知家屬相關(guān)注意事項，取得理解和配合。2.妥善固定各類管道，固定時保持一定的活動度，防止病人翻身時牽拉脫出。3.注明導(dǎo)管的名稱、置管時間、置管長度及置管人姓名，床頭懸掛警示標(biāo)識。4.加強(qiáng)巡視，保持管道通暢，防止扭曲、折疊、受壓，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。床旁交接時交接管道的固定和通暢情況。5.煩躁時適當(dāng)使用約束帶保護(hù)，防止自行拔除導(dǎo)管。評價：患者氣管插管、動脈置管均在位暢護(hù)理措施

4、皮膚完整性受損的危險護(hù)理問題護(hù)理措施評價：受壓部位敷料保護(hù)中，轉(zhuǎn)運(yùn)ICU時皮膚完整。1.Barden評分10分，高危，掛放標(biāo)識，預(yù)警上報。2選擇泡沫敷料保護(hù)骶尾部和足跟部等受壓高危部位。3.兼顧使用呼吸機(jī)，床頭避免過于抬高，角度30°為宜。4.定時變換體位，使用R型翻身墊保持側(cè)臥30°為優(yōu)。5.保持床單元及皮膚的清潔干爽。6.床頭交接班及轉(zhuǎn)運(yùn)交接時嚴(yán)格交接皮膚狀況。護(hù)理措施

護(hù)理問題護(hù)理措施轉(zhuǎn)運(yùn)前再次檢查確認(rèn)各管道固定狀況，備好急救箱、氧氣筒、簡易呼吸器、監(jiān)護(hù)儀、微量泵、除顫儀等。2.與ICU溝通確認(rèn)。3.確認(rèn)路線，夜間請家屬幫忙準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)運(yùn)電梯。4.醫(yī)護(hù)工共同轉(zhuǎn)運(yùn)。5.轉(zhuǎn)運(yùn)途中嚴(yán)密監(jiān)測心電圖形、血流動力學(xué)、血氧飽和度、微量泵工作狀況等。6.詳細(xì)與ICU交接清楚，做好交接記錄。評價：患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU進(jìn)一步治療。5.轉(zhuǎn)運(yùn)分險03

PARTTHREE相關(guān)知識介紹

定義

心跳驟停：是指各種原因引起的心臟停止跳動，有效泵血功能消失，引起全身嚴(yán)重缺血缺氧。相關(guān)知識

神志突然喪失臨床表現(xiàn)瞳孔散大面色蒼白或紫紺無自主呼吸或瀕死嘆氣心臟機(jī)械功能消失：心音消失、大動脈搏動消失對刺激無反應(yīng)心肺復(fù)蘇的意義

心臟驟停的12個可逆病因

6個H:低氧血癥、低血容量、酸中毒、低/高鉀血癥、低體溫、低血糖。6個T:中毒、心臟壓塞、張力性氣胸、肺栓塞、冠脈事件、創(chuàng)傷。相關(guān)知識

相關(guān)知識

按壓深度：成人按壓深度至少5cm，但避免超過6cm；兒童按壓深度為胸部前后徑的1/3,青少年同成人。按壓頻率100-120次/分。胸部按壓在整個心肺復(fù)蘇中的目標(biāo)比例為至少60%。按壓中斷，需要時間重新建立足夠的主動脈和冠脈灌注壓。2015版指南更新保證每次按壓后使胸廓充分回彈，按壓間歇，雙手應(yīng)立刻患者胸壁。避免過度通氣，因其可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，致腦血管收縮，腦血流量減少，加重腦缺血，同時可致胸腔內(nèi)壓力升高，回血血量減少，CO減少。2015版指南更新可以立即取得AED時，應(yīng)盡快使用除顫儀，當(dāng)不能立即取得AED時，應(yīng)立即開始心肺復(fù)蘇，并同時讓人獲取AED，視情況盡快嘗試進(jìn)行除顫。80%-90%成人非創(chuàng)傷心跳驟停的最初心率為室顫，早期除顫（1分鐘內(nèi)），成功率97%，室顫常在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樾呐K停搏，則復(fù)蘇希望很小。當(dāng)病人心律不適合除顫時，應(yīng)盡早給予腎上腺素。2015版指南更新

2015版指南更新復(fù)蘇藥物給藥通路的建立。經(jīng)循證，在心臟驟停時即使胸外心臟按壓，下肢靜脈回流量較少，給藥多數(shù)無效；放置中心靜脈導(dǎo)管往往需要時間，還可能會打斷胸外按壓；上肢近心端靜脈給藥循環(huán)至心臟時間118S，因此搶救心跳呼吸驟停的病人時，應(yīng)盡快建立雙靜脈通道，首選上肢肘部大靜脈，其次頸外靜脈。靜脈注射藥物采用“彈丸”式給藥，及給藥后快速推人晶體液20-40ml,加速藥物循環(huán)。所有疑似心源性心臟驟?；颊?，無論ST段是否抬高，無論是否昏迷，都應(yīng)實施急癥冠狀動脈血管造影。ST段抬高心肌梗死（STEMI)，醫(yī)院不能進(jìn)行冠脈介入治療，應(yīng)立即轉(zhuǎn)移到PCI中心，不應(yīng)在最初