抗心絞痛藥藥理學(xué)

第二十三章

抗心絞痛藥

AntianginalDrugs冠脈流量調(diào)節(jié)(心臟供血)231冠脈阻力灌注壓側(cè)枝循環(huán)舒張時(shí)間決定耗氧量的因素（需求）心室壁張力1心率2心肌收縮力3三項(xiàng)乘積4

心絞痛是由各種原因引起的暫時(shí)性心肌缺血所導(dǎo)致的心前區(qū)劇痛癥候群，最常見的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。冠脈供血不足心肌耗氧增加心肌缺血缺氧無氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組胺、K+等聚積，刺激神經(jīng)末梢心絞痛冠脈痙攣冠脈粥樣硬化或血栓心室壁張力心肌收縮力心率擴(kuò)張冠脈耗氧量心率心室壁張力心肌收縮力供需鈣通道阻滯藥β受體阻斷藥硝酸酯類常用藥物分類（一）硝酸酯類(nitrateesters)（二）β受體阻斷藥（三）鈣通道阻滯藥硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸異山梨酯（isosorbidedinitrate）單硝酸異山梨酯（isosorbidemononitrate）戊四硝酯（pentaerithrityltetranitrate）1234（一）硝酸酯類(nitrateesters)硝酸甘油（nitroglycerin）舌下含服首過消除1~2min起效，血漿半衰期為1~4min[體內(nèi)過程][藥理作作用]2改變心臟血液重新分布，有利于缺血區(qū)灌注1擴(kuò)張血管，降低心肌耗氧量舒張靜脈血管，降低心臟前負(fù)荷舒張動(dòng)脈血管，降低心臟后負(fù)荷心室容積積縮小心室壁張力下降耗氧量下降血壓下降降心率加快快改變心肌肌血液重重分布，，有利于于缺血區(qū)區(qū)灌注1選擇性舒張冠脈輸送血管2增加心內(nèi)膜下區(qū)血液灌注3刺激側(cè)支循環(huán)開放，增加缺血區(qū)的灌注輸送血管阻力血管非缺血區(qū)區(qū)缺血區(qū)給硝酸甘甘油輸送血管管擴(kuò)張側(cè)支循環(huán)環(huán)開放缺血區(qū)供供血增加硝酸酯類類擴(kuò)張血血管作用機(jī)制制松弛血管管機(jī)制Ca2+MLCK-MLCKP血管平滑滑肌舒張張NOcGMP依賴的PKGCcGMP硝酸酯類藥物MLCK：肌球蛋蛋白輕鏈鏈激酶[臨床應(yīng)應(yīng)用]勞累性心絞痛自發(fā)性心絞痛混合性心絞痛穩(wěn)定型初發(fā)型惡化型（不穩(wěn)定定型）臥位型變異型中間綜合合征（急性冠冠狀動(dòng)脈脈功能不不全）梗死后心心絞痛勞累性和和自發(fā)性心絞絞痛混合出現(xiàn)現(xiàn)穩(wěn)定型心心絞痛發(fā)作頻繁繁的心絞絞痛急性心肌肌梗死心功能不不全硝酸甘油油[不良反反應(yīng)及耐耐受性]機(jī)制可能能與細(xì)胞胞內(nèi)生成成NO過程中造造成-SH耗竭有關(guān)關(guān)。停藥藥后敏感感性逐漸漸恢復(fù)。。搏動(dòng)性頭頭痛皮膚潮紅紅直立性低低血壓耐受性其他硝酸酸酯類的的臨床應(yīng)應(yīng)用硝酸異山山梨酯單硝酸異異山梨酯酯戊四硝酯酯預(yù)防心絞絞痛發(fā)作（二）β受體阻斷藥

普萘洛爾(propranolol)美托洛爾(metoprolol)阿替洛爾（atenolol）拉貝洛爾（labetalol）藥理作用用與機(jī)制制1234降低心肌肌耗氧量量改善缺血血區(qū)血液液供應(yīng)改善心肌肌代謝增加組織織供血-r心肌收縮縮力耗氧HR耗氧舒張期延延長心內(nèi)膜下下區(qū)供血血1穩(wěn)定型心絞痛2不穩(wěn)定型心絞痛3變異型心絞痛：不宜應(yīng)用【臨床應(yīng)應(yīng)用】【不良反反應(yīng)】1.心肌耗氧氧2.久用驟停停引起心心絞痛加加劇或心心梗3.誘發(fā)和加加重哮喘喘心肌縮力力射血t心肌縮力力心室排空空心室容積積硝酸酯類類與β受體阻斷斷藥合用用治療心心絞痛的的效應(yīng)作用硝硝酸酯類類β受體阻斷斷藥硝酸酯類類+β受體阻斷斷藥動(dòng)脈壓↓↓↓↓↓↓心率↑↓↓↓↓心肌收縮縮力↑↓↓抑抑制或不不變射血時(shí)間間縮短延延長不不變變舒張期灌灌流時(shí)間間縮短延延長延延長長左室舒張張末壓↓↑↑不不變變或降低低心臟容積積↓↑↑不不變變或縮小?。ㄈ┾}通道阻滯藥維拉帕米(verapamil)硝苯地平(nifedipine)

地爾硫?(diltiazem)

普尼拉明(prenylamine)哌克昔林(perhexiline)降低心肌肌耗氧量量擴(kuò)張冠脈脈，開放放側(cè)支循循環(huán)保護(hù)缺血血的心肌肌細(xì)胞[作用機(jī)機(jī)制]與β受體阻斷斷藥比較較鈣通道道阻滯藥藥的優(yōu)點(diǎn)點(diǎn)①松弛弛支氣管管平滑肌肌，對伴伴有哮喘喘的心絞絞痛有效效②舒張張冠脈，，增加心心肌供血血③抑制制心肌作作用弱、、舒張外外周血管管，增強(qiáng)強(qiáng)心臟泵泵血功能④適用用于伴有有外周血血管痙攣攣性疾病病的心絞絞痛患者者雙嘧達(dá)莫莫(dipyridamole)的作用用特點(diǎn)雙嘧達(dá)莫莫是腺苷苷的增強(qiáng)強(qiáng)劑。能能抑制心心肌細(xì)胞胞對腺苷苷的攝取取，并減減少磷酸酸二酯酶酶對cAMP的降解，，二者的的共同作作用使冠冠脈擴(kuò)張張，且主主要擴(kuò)張張冠脈的的小阻力力血管。。心肌缺缺血時(shí)，，處于缺缺血區(qū)的的阻力血血管由于于缺氧已已呈現(xiàn)代代償性的的擴(kuò)張狀狀態(tài)，故故此時(shí)應(yīng)應(yīng)用本藥藥只能擴(kuò)擴(kuò)張非缺缺血區(qū)的的阻力血血管，造造成“竊竊血”現(xiàn)現(xiàn)象，減減少了缺缺血區(qū)的的血液供供應(yīng)，不不利于心心絞痛的的治療。。尼可地爾爾的作用用特點(diǎn)尼可地爾爾(nicorandil)是一新型型血管擴(kuò)擴(kuò)張藥。。通過增增加細(xì)胞胞內(nèi)cGMP的生成和和鉀通道道激活作作用，較較強(qiáng)地?cái)U(kuò)擴(kuò)張冠脈脈的輸送送血管，，無“竊竊血”現(xiàn)現(xiàn)象。臨臨床適用用于緩解解冠脈痙痙攣引起起的心絞絞痛，不不易產(chǎn)生生耐受性性。較大大劑量時(shí)時(shí)能顯著著擴(kuò)張外外周動(dòng)脈脈，可用用于輕、、中度高高血壓的的治療。。掌握硝酸酸酯類藥藥理作用用及作用用機(jī)制掌握?受體阻斷斷藥藥理理作用及及臨床應(yīng)應(yīng)用掌握鈣通通道阻滯滯藥的抗抗心絞痛痛作用及及臨床應(yīng)應(yīng)用熟悉硝酸酸甘油的的藥動(dòng)學(xué)學(xué)特點(diǎn)熟悉?受體阻斷斷藥的不不良反應(yīng)應(yīng)熟悉鈣通通道阻滯滯劑臨床床應(yīng)用的的特點(diǎn)熟悉尼可可地爾的的藥理作作用及臨臨床應(yīng)用用了解硝酸酸酯類的的不良反反應(yīng)1.硝酸甘油油沒有下下列哪一一種作用用A.擴(kuò)張靜脈脈B.降低回心心血量C.增快心率率D.增加室壁壁肌張力力E.降低前負(fù)負(fù)荷2.普萘洛爾爾、硝酸酸甘油、、硝苯地地平治療療心絞痛痛的共同同作用是是A.減慢心率率B.縮小心室室容積C.擴(kuò)張張冠冠脈脈D.降低低心心肌肌氧氧耗耗量量E.抑制制心心肌肌收收縮縮力力答案案答案案3.硝酸酸甘甘油油不不擴(kuò)擴(kuò)張張下下列列哪哪類類血血管管A.小動(dòng)動(dòng)脈脈B.小靜靜脈脈C.冠狀狀動(dòng)動(dòng)脈脈的的輸輸送送血血管管D.冠狀狀動(dòng)動(dòng)脈脈的的側(cè)側(cè)支支血血管管E.冠狀狀動(dòng)動(dòng)脈脈的的小小阻阻力力血血管管4.不具具有有擴(kuò)擴(kuò)張張冠冠狀狀動(dòng)動(dòng)脈脈的的藥藥物物是是A.硝酸酸甘甘油油B.硝苯苯地地平平C.維拉拉帕帕米米D.硝酸酸異異山山梨梨酯酯E.普萘萘洛洛爾爾答案案答案案5.下述述哪哪種種不不良良反反應(yīng)應(yīng)與與硝硝酸酸甘甘油油擴(kuò)擴(kuò)張張血血管管的的作作用用無無關(guān)關(guān)A.心率率加加快快B.博動(dòng)動(dòng)性性頭頭痛痛C.直立立性性低低血血壓壓D.面部部皮皮膚膚潮潮紅紅E.高鐵鐵血血紅紅蛋蛋白白血血癥癥6.關(guān)于硝硝酸甘甘油的的作用用，錯(cuò)錯(cuò)誤的的是A.擴(kuò)張腦腦血管管B.擴(kuò)張冠冠狀血血管C.心率減減慢D.擴(kuò)張靜靜脈E.降低外外周阻阻力答案答案7.對變異異型心心絞痛痛療效效最好好的藥藥物是是A.硝酸甘甘油B.普萘洛洛爾C.硝苯地地平D.硫氮卓卓酮E.維拉帕帕米8.最常用用的硝硝酸酯酯類藥藥是A.硝酸甘甘油B.硝酸異異山梨梨酯C.單硝酸酸異山山梨酯酯D.戊四硝硝酯E.亞硝酸酸異戊戊酯答案答案9.硝酸甘甘油、、維拉拉帕米米治療療心絞絞痛的的共同同點(diǎn)是是A.縮小心心臟體體積B.減慢心心率C.抑制心心肌收收縮力力D.降低室室壁張張力E.增強(qiáng)心心肌收收縮力力10.具有抗抗心絞絞痛和和抗心心律失失常的的藥物物是A.硝酸甘甘油B.普萘洛洛爾C.硝酸異異山梨梨酯D.5-單硝酸酸異山山梨酯酯E.硝苯地地平答案答案A.硝酸甘甘油B.普萘洛洛爾C.硝苯地地平D.維拉帕帕米E.尼可地地爾11.通過釋釋放NO產(chǎn)生擴(kuò)擴(kuò)張血血管的的藥物物是12.對變異異型心心絞痛痛最有有效的的藥物物是13.伴有哮哮喘的的心絞絞痛病病人不不宜選選用的的藥物物是14.口服后后肝臟臟首關(guān)關(guān)消除除最多多的藥藥物是是15.阻滯鈣鈣通道道的藥藥物是是答案答案16.硝酸甘甘油可可使A.心率加加快B.外周阻阻力升升高C.室壁張張力降降低D.心臟前前負(fù)荷荷降低低E.心臟后后負(fù)荷荷降低低17.硝酸甘甘油與與普萘萘洛爾爾合用用治療療心絞絞痛的的結(jié)果果是A.協(xié)同降降低心心肌耗耗氧量量B.消除反反射性性心率率加快快C.縮小增增加的的左心心容積積D.減少硝硝酸甘甘油的的用量量E.消除低低血壓壓答案答案18.硝酸甘甘油的的不良良反應(yīng)應(yīng)有A.面部皮皮膚潮潮紅B.直立性性低血血壓C.心率加加快D.搏動(dòng)性性頭痛痛E.胃腸反反應(yīng)19.普萘洛洛爾的的作用用有A.抗交感感作用用B.抑制腎腎素分分泌C.抗心律律失常常D.抗高血血壓E.抗心絞絞痛答案答案20.硝酸甘甘油可可經(jīng)哪哪些途途徑給給藥A.舌下B.吸入C.脈注射射D.口服E.經(jīng)皮給給藥21.硝苯地地平的的適應(yīng)應(yīng)癥是是A.穩(wěn)定型型心絞絞痛B.不穩(wěn)定定型心心絞痛痛C.膽交痛痛D.腦血管管病E.變異型型心絞絞痛答案答案22.藥物緩緩解心心絞痛痛的途途徑是是A.舒張冠冠狀動(dòng)動(dòng)脈B.促進(jìn)側(cè)側(cè)支循循環(huán)的的形成成C.降低前前后負(fù)負(fù)荷D.減慢心心率E.降低收收縮力力23.硝酸甘甘油抗抗心絞絞痛的的機(jī)制制是A.降低前前后負(fù)負(fù)荷B.降低室室壁張張力C.減慢心心率D.舒張心心外膜膜血管管E.增加缺缺血區(qū)區(qū)的供供血答案答案24.硝酸甘甘油的的臨床床應(yīng)用用有A.高血壓壓B.心絞痛痛C.慢性心心功能能不全全D.外周血血管痙痙攣性性疾病病E.抗休克克25.普萘洛洛爾的的藥理理作用用是A.減弱心心肌收收縮力力B.慢心率率C.擴(kuò)張冠冠狀動(dòng)動(dòng)脈D.改善缺缺血區(qū)區(qū)的供供血E.促進(jìn)氧氧自血血紅蛋蛋白解解離答案答案1.簡述硝硝酸甘甘油抗抗心絞絞痛的的作用用及作作用機(jī)機(jī)制。。2.與β受體阻阻斷藥藥相比比鈣拮拮抗藥藥在治治療心心絞痛痛方面面的優(yōu)優(yōu)點(diǎn)有有哪些些？3.硝酸酯酯類與與β受體阻阻斷藥藥合用用治療療心絞絞痛的的理由由是什什么？？4.簡述硝硝酸酯酯類藥藥物產(chǎn)產(chǎn)生耐耐受性性的機(jī)機(jī)制及及防治治措施施。選擇題題答案案：1D6C7E8A9D10B2D3E4E5E11A16AC17ABCD18ABCD19ABCDE20ACDE12C13B14A15E21ABE22ABCDE23ABDE24BC25ABDE1.硝酸甘甘油主主要通通過擴(kuò)擴(kuò)張小小靜脈脈，減減少回回心血血量，，降低低室壁壁肌張張力而而降低低心肌肌耗氧氧量；；擴(kuò)張張小動(dòng)動(dòng)脈，，降低低外周周阻力力，減減少射射血時(shí)時(shí)間而而降低低心肌肌耗氧氧量；；擴(kuò)張張較大大的冠冠狀血血管(輸送血血管和和側(cè)枝枝血管管，對對小的的阻力力血管管作用用弱)而增加加缺血血區(qū)心心肌供供血和和供氧氧量；；同時(shí)時(shí)，由由于室室壁肌肌張力力降低低，對對垂直直穿透透心肌肌的冠冠狀血血管的的機(jī)械械性壓壓迫力力減少少，而而增加加心內(nèi)內(nèi)膜缺缺血區(qū)區(qū)的供供血。。硝酸酸酯類類藥物物進(jìn)人人血管管平滑滑肌細(xì)細(xì)胞后后與巰巰基化化合物物反應(yīng)應(yīng)產(chǎn)生生NO，直接接或間間接(以硝基基硫醇醇的形形式)激活鳥鳥苷酸酸環(huán)化化酶，，使細(xì)細(xì)胞內(nèi)內(nèi)cGMP含量增增加，，最終終使細(xì)細(xì)胞內(nèi)內(nèi)游離離Ca2+減少并并抑制制收縮縮蛋白白導(dǎo)致致血管管舒張張。內(nèi)內(nèi)源性性NO的產(chǎn)生生則是是以L-精氨酸酸為前前體物物質(zhì)，，在NO合成酶酶的作作用下下在內(nèi)內(nèi)皮細(xì)細(xì)胞生生成NO，引起起血管管擴(kuò)張張。2.鈣拮抗抗劑較較β受體阻阻斷劑劑的優(yōu)優(yōu)點(diǎn)在在于①可松松弛支支氣管管平滑滑肌，，對伴伴有哮哮喘的的心絞絞痛有有效；；②舒張張冠脈脈，特特別對對痙攣攣的冠冠脈，，有強(qiáng)強(qiáng)大的的舒張張作用用；③能增增加心心肌供供血，，抑制制心肌肌作用用弱，，特別別是硝硝苯地地平類類藥物物由于于舒張張外周周血管管，降降低射射血阻阻抗及及血壓壓下降降反射射性加加強(qiáng)心心收縮縮力，，可增增強(qiáng)心心臟泵泵血功功能；；④舒張張外周周血管管，適適用于于外周周血管管痙攣攣性疾疾病，，如間間歇性性跛行行、脈脈管炎炎患者者。3.抗心絞絞痛藥藥聯(lián)合合應(yīng)用用可產(chǎn)產(chǎn)生協(xié)協(xié)同作作用并并減少少不良良反應(yīng)應(yīng)。以以普萘萘洛爾爾為代代表的的抑制制心臟