新綜合醫(yī)院快速診斷抑郁,焦慮的方法課件

綜合醫(yī)院快速診斷抑郁，焦慮的方法

北大一院俞敏萱綜合醫(yī)院快速診斷抑郁，焦慮的方法

北大一院俞敏萱11所有精神障礙的人都表現(xiàn)有人際關(guān)系障礙，人際關(guān)系困難和煩惱越多，越嚴(yán)重精神障礙也就越嚴(yán)重。1所有精神障礙的人都表現(xiàn)有人際關(guān)系障礙，人際關(guān)系困難和煩惱22心理治療的實踐已經(jīng)反復(fù)證實，治療者與病人之間的親密關(guān)系可以對病人起巨大的幫助和促進作用。

醫(yī)患之間的溝通不僅為診斷所必需也是治療不可缺少的一個方面。

溝通能力也是醫(yī)生的一項根本能力。2心理治療的實踐已經(jīng)反復(fù)證實，治療者與病人之間的親密關(guān)33抑郁與其他精神障礙共患是一種規(guī)律，而非例外。

軀體疾病患者極常有抑郁和焦慮，需加大診斷的力度3抑郁與其他精神障礙共患是一種規(guī)律，而非例外。

軀體4簡明篩查方法：在綜合醫(yī)院要問所有的患者總應(yīng)詢問以下問題1）上周喜歡看電視嗎？2）睡眠好不好？3）上周您是否感到悲傷，不快或心情低落？4）如果是這樣，每天平均一半以上時間都如此嗎簡明篩查方法：在綜合醫(yī)院要問所有的患者5察顏觀色測血壓，脈搏器質(zhì)性疾病不能遺漏，器質(zhì)性疾病診斷在前面，情感障礙性疾病在后面。癥狀相似的疾病，（如真性與假性癡呆的治療）先考慮能治療的疾病，再考慮不能治愈的疾病。察顏觀色測血壓，脈搏6情感障礙—在綜合醫(yī)院病房的表現(xiàn)1）神經(jīng)內(nèi)科的表現(xiàn)：卒中后抑郁情感障礙—在綜合醫(yī)院病房的表現(xiàn)1）神經(jīng)內(nèi)科的表現(xiàn)：7腦血管意外（1）腦血管意外后的抑郁癥，又稱卒中后抑郁癥，是神經(jīng)科最重要的合并疾病之一。（i）卒中病人抑郁癥的患病率 卒中后抑郁癥的患病率在22-60%之間。卒中后抑郁癥的自然病程通常為6-12個月，高危期可長達2年，如不加治療，患病率和嚴(yán)重程度在卒中后6月-2年內(nèi)達高峰。（ii）卒中后抑郁癥的危害 卒中后抑郁癥可增加醫(yī)療開支、住院天數(shù)和死亡率，拖延工作能力的恢復(fù)。對91例卒中病人隨訪10年，10年后死亡率為53%。其中當(dāng)初診斷為抑郁癥的是無抑郁癥者的3.4倍。因此，抑郁癥可增加卒中的繼發(fā)死亡率。腦血管意外（1）腦血管意外后的抑郁癥，又稱卒中后抑郁癥，是神8腦血管意外（2）（iii）容易發(fā)生抑郁癥的卒中病人與其病灶所處位置的關(guān)系 半數(shù)以上的卒中后抑郁癥與左側(cè)額葉病灶顯著相關(guān)，而且病灶前緣越靠近額極，抑郁就越嚴(yán)重。梗塞范圍較廣泛者、頸動脈灌流區(qū)梗塞者、優(yōu)勢半球梗塞者以及皮質(zhì)水平梗塞者中，抑郁癥發(fā)病較多。卒中后即刻CT攝片發(fā)現(xiàn)，抑郁癥狀評分與病變范圍的大小成正比。病變部位對抑郁癥有影響，皮質(zhì)下、小腦和腦干卒中后的抑郁狀態(tài)持續(xù)時間較短，而皮質(zhì)抑郁持續(xù)較長。另外，病前性格、人格特征、言語困難、卒中前有精神障礙既往史、經(jīng)常有軀體疾病、社會支持差者，也容易發(fā)生卒中后抑郁癥。腦血管意外（2）（iii）容易發(fā)生抑郁癥的卒中病人與其病灶所9帕金森氏病伴發(fā)抑郁，癲癇，多發(fā)性硬化伴發(fā)抑郁（40-70％）帕金森氏病伴發(fā)抑郁，癲癇，多發(fā)性硬化伴發(fā)抑郁（40-70％）10老年性癡呆及血管性癡呆伴發(fā)抑郁

AD的抑郁發(fā)病率17-30％

AD引起抑郁？

抑郁是AD的危險因素之一？老年性癡呆及血管性癡呆伴發(fā)抑郁

AD的抑郁發(fā)病率17-30％11內(nèi)分泌病房—甲亢，糖尿病伴發(fā)抑郁

心內(nèi)科病房—心臟神經(jīng)癥，(抑郁焦慮)

腎內(nèi)，免疫科—伴發(fā)抑郁狀態(tài)內(nèi)分泌病房—甲亢，糖尿病伴發(fā)抑郁

心內(nèi)科病房—心臟神經(jīng)癥，(12精神障礙—在綜合醫(yī)院門診的表現(xiàn)在神經(jīng)內(nèi)科的表現(xiàn)1）頭痛精神障礙—在綜合醫(yī)院門診的表現(xiàn)在神經(jīng)內(nèi)科的表現(xiàn)13頭痛（1）頭痛是內(nèi)科和神經(jīng)科常見疾病，種類繁多，對其的處理是臨床上的常見問題。抑郁是頭痛病人的常見癥狀，可影響頭痛病人的療效和預(yù)后。（i）頭痛病人抑郁癥的發(fā)病率高 伴發(fā)抑郁癥的頭痛病人相當(dāng)多，在3000例內(nèi)科就診的頭痛病人中調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁癥占15%；頭痛住院病人中占60%，停用止痛藥后出現(xiàn)譫妄的頭痛病人中占90%。這組數(shù)據(jù)顯示，抑郁癥的發(fā)病率隨頭痛的加重而增加。由此可見，頭痛越嚴(yán)重，也越容易伴發(fā)抑郁癥。頭痛（1）頭痛是內(nèi)科和神經(jīng)科常見疾病，種類繁多，對其的處理是14頭痛（2）（ii）持續(xù)性偏頭痛易發(fā)生抑郁癥 頭痛的類型很多，大部分頭痛病人不止一種，最常見的是偏頭痛。從臨床實用角度，可將頭痛分為發(fā)作性（主要是偏頭痛）和持續(xù)性兩類（主要是慢性每日頭痛）。不同類型的頭痛中，抑郁癥的百分比也有所不同。一般來說，持續(xù)性頭痛病人伴發(fā)抑郁癥的較多。 此外，女性頭痛病人容易伴發(fā)抑郁癥，年齡越大，越容易發(fā)生抑郁癥。這種特點與抑郁癥在普通人群中的易患因素是一致的頭痛（2）（ii）持續(xù)性偏頭痛易發(fā)生抑郁癥15頭痛（3）（iii）5-羥色胺水平下降是頭痛和抑郁癥的共同之處 從病理生理機制來看，頭痛和抑郁癥可能都是因為腦中5-羥色胺或其它神經(jīng)遞質(zhì)水平下降所致。目前，較為明顯的是偏頭痛和抑郁癥的關(guān)系，臨床、流行病學(xué)和家族相關(guān)研究證實，偏頭痛和抑郁癥病人都有5-羥色胺水平的下降；從治療學(xué)上也得到驗證，抑郁癥和偏頭痛用三環(huán)類或選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）治療都能取得顯著的療效。 在老年人中，頭痛和抑郁癥可能具有共同的軀體基礎(chǔ)，如頸椎退行性病變和基底動脈血流異常等。頭痛（3）（iii）5-羥色胺水平下降是頭痛和抑郁癥的共同之16頭痛（4）（iv）頭痛和抑郁癥在臨床上可呈現(xiàn)為因果關(guān)系 抑郁癥可能是頭痛的病因，隱匿性抑郁癥抑郁癥狀不明顯，而主要表現(xiàn)為軀體癥狀，頭痛可能是其最突出的癥狀；抑郁癥還可能是頭痛的影響因素，抑郁癥可以加重頭痛。頭痛也可能是抑郁癥的病因，抑郁癥可能是病人長期頭痛的后遺癥；頭痛還可能是抑郁癥的誘發(fā)因素之一。

最能說明兩者互為因果關(guān)系的是緊張型頭痛，這種頭痛主要是頸部肌肉緊張所致，與心理因素關(guān)系密切，抑郁癥狀本身就是緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。臨床上，緊張型頭痛大多與頭痛伴發(fā)的抑郁癥相互重疊。頭痛（4）（iv）頭痛和抑郁癥在臨床上可呈現(xiàn)為因果關(guān)系17精神障礙—在綜合醫(yī)院的表現(xiàn)在神經(jīng)內(nèi)科的表現(xiàn)2）頭暈精神障礙—在綜合醫(yī)院的表現(xiàn)在神經(jīng)內(nèi)科的表現(xiàn)18背景以頭暈為主訴的就診者，在神經(jīng)內(nèi)科中占5%-10%，其中體檢未見腦及視網(wǎng)膜癥狀，既往無腦卒中史，但由于患者強調(diào)自感持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作頭暈，經(jīng)物理學(xué)醫(yī)檢見有腦部少量小梗死灶，或并存有頸，椎基底動脈異常，臨床上可診斷為無癥狀性腦梗死[1]（ACI），發(fā)生率為10%-20%[2]

。背景以頭暈為主訴的就診者，在神經(jīng)內(nèi)科中占5%-10%，其中體19背景以頭暈為主訴的ACI患者，以往大多依照椎基底動脈短暫性腦缺血發(fā)作（VBI）予以治療，然而有相當(dāng)多患者療效不佳，致使反復(fù)就醫(yī)，既延長工了患者的病痛，又造成了醫(yī)療資源的浪費。背景以頭暈為主訴的ACI患者，以往大多依照椎基底動脈短暫性腦20頭暈癥狀的特點

1.頭暈癥狀為“頭腦不清”、“昏昏沉沉”、“難以思考”，情緒越煩惱時就越暈，但無“天旋地轉(zhuǎn)”的感覺;2.頭暈持續(xù)時間差異很大，有時僅數(shù)秒，數(shù)分鐘，有時可持續(xù)數(shù)天，每月頭暈次數(shù)不定，頭暈時忐忑不安，“心里”很難受。

頭暈癥狀基本消失，僅在情緒緊張時偶然發(fā)生，但經(jīng)控制情緒后即可得到緩解。

治療前治療后結(jié)果頭暈癥狀的特點1.頭暈癥狀為“頭腦不清”、“昏昏21與頭暈相伴發(fā)的其中它

軀體癥狀治療前后變化

氣短心悸失眠易疲勞慢性疼痛肢體無力暈厥治療前65(66.3)74(75.5)77(78.6)63(64.3)51(52.0)39(39.8)6(6.1)治療后9(9.2)12(12.2)23(23.5)24(24.5)3(3.1)2(2.0)0(0.0)治療前后的其他軀體癥狀例(%)治療后，癥狀消失或得到明顯緩解的依次為暈厥，肢體無力，慢性疼痛，氣短，心悸；有約1/3的患者仍然存在易疲勞和失眠癥狀。表1結(jié)果與頭暈相伴發(fā)的其中它

軀體癥狀治療前后變化氣短心悸失眠易疲22頸部疼痛，胸疼，背疼，全身疼痛各方面檢查均未查出器質(zhì)性病變或器質(zhì)性病變不能解釋的情況下，可按焦慮抑郁治療。頸部疼痛，胸疼，背疼，全身疼痛各方面檢查均未查出器質(zhì)性病變或23失眠，多夢，記憶力下降，伴心慌，心悸多年，即往史：有神衰史。

目前可考慮抑郁狀態(tài)。失眠，多夢，記憶力下降，伴心慌，心悸多年，即往史：有神衰史。24有一類病人，是從心內(nèi)科檢查排除器質(zhì)性病，但時常出現(xiàn)心律不齊，血壓忽高忽低，或時常伴心悸，瀕死感及多次到急診室看內(nèi)科，要考慮有焦慮狀態(tài)。如每月發(fā)作超過三次可診斷驚恐發(fā)作。有一類病人，是從心內(nèi)科檢查排除器質(zhì)性病，但時常出現(xiàn)心律不齊，25如何提高依從性?如何提高依從性?26一、

問題的提出依從性（compliance）：在治療和預(yù)防各類疾病或障礙過程中，患者的行為與醫(yī)務(wù)人員的要求（處方和醫(yī)囑）相符合的程度。依從性往往對療效和轉(zhuǎn)歸起著決定性作用。神經(jīng)衰弱和抑郁性神經(jīng)癥患者約有1/3以上不按醫(yī)囑服用鎮(zhèn)靜藥物和抗抑郁藥物。致使難以達到預(yù)期療效。一、

問題的提出依從性（compliance）：在治27導(dǎo)致依從性不佳的原因大致有以下5個：起效時間大多需2周，起效之前，不良反應(yīng)卻可能發(fā)生了?；颊咝栝L期服藥有效率約70%。經(jīng)費較貴部分患者對“知情權(quán)”和“選擇權(quán)”的誤解。導(dǎo)致依從性不佳的原因大致有以下5個：起效時間大多需2周，起效28二、依從性的影響因素

1.

醫(yī)生方面專業(yè)水平和臨床經(jīng)驗，以及在此基礎(chǔ)上建立起來的自信心；與患者的溝通、交流能力；醫(yī)囑和醫(yī)療方案的復(fù)雜性和執(zhí)行難度；

二、依從性的影響因素1.

醫(yī)生方面29二、依從性的影響因素

2.藥物方面療效及不良反應(yīng)；服法及要求；禁忌癥；藥物間的相互作用；價格

二、依從性的影響因素2.藥物方面30二、依從性的影響因素

3.患者方面n

自知力完好程度；n

對醫(yī)生、醫(yī)療方法和醫(yī)囑的信任度；n

疾病的種類及其嚴(yán)重程度，轉(zhuǎn)歸特征；n

對藥物不良反應(yīng)的主觀感受及態(tài)度；n

就醫(yī)行為和心理狀況；n

生存環(huán)境及支持狀況。二、依從性的影響因素3.患者方面31三.神經(jīng)癥患者就醫(yī)行為及就診時的心理特點

1.有就醫(yī)的愿望；但又擔(dān)心治不好。2.強調(diào)并夸大軀體癥狀，不愿談及心理-社會因素和心理（精神）癥狀。3.情緒低落、自助能力差，抱有消極的態(tài)度。4.有的患者有明顯的“傾訴要求”，但更多的是問而不答、少答，或答非所問。5.擔(dān)心自己的病痛（苦）不被醫(yī)生認(rèn)同。6.內(nèi)心埋怨；擔(dān)心被人誤解，怕被戴上精神病的帽子。7.把自身的健康恢復(fù)的責(zé)任完全歸結(jié)到環(huán)境上、醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員身上，少數(shù)患者喪失對生活和生存的信心。8.愿意接受“神經(jīng)衰弱”的診斷而不愿接受抑郁癥的診斷。

三.神經(jīng)癥患者就醫(yī)行為及就診時的心理特點1.有就醫(yī)的愿望；32四.醫(yī)患共同努力，提高治療依從性1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極參加醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的學(xué)習(xí)，自覺從生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，努力提高診斷水平。2.按法行醫(yī)，自覺實踐“一切以病人為中心”的服務(wù)宗旨，做好“告知”義務(wù)。3.學(xué)習(xí)一些新的藥物、治療方法的知識。4.對患者開展健康教育，使其了解提高診斷的認(rèn)同性。四.醫(yī)患共同努力，提高治療依從性1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極參加醫(yī)學(xué)繼33四.醫(yī)患共同努力，提高治療依從性5.尊重患者的就醫(yī)選擇權(quán)醫(yī)生決不可強迫患者非得接受你的醫(yī)治，“病不許治者，病必不治，治必?zé)o功矣。”只有尊重患者的意向和選擇權(quán)，才能取得患者的密切配合，提高治療的依從性。

四.醫(yī)患共同努力，提高治療依從性5.尊重患者的就醫(yī)選擇權(quán)34四.醫(yī)患共同努力，提高治療依從性6.教會患者正確閱讀藥品說明書，正確對待“不良反應(yīng)”。常言道，“是藥三分毒”。不良反應(yīng)，概率極低，因人而異。作為患者，應(yīng)先看適應(yīng)癥，再看注意事項，最后看不良反應(yīng)。只要符合適應(yīng)癥，患者就應(yīng)配合醫(yī)生進行治療。四.醫(yī)患共同努力，提高治療依從性6.教會患者正確閱讀藥品說明35不良反應(yīng)處理程序：（1）

告知患者可能發(fā)生的不良反應(yīng)，使患者有心理準(zhǔn)備；（2）

服藥過程中監(jiān)測不良反應(yīng)；（3）

不良反應(yīng)較嚴(yán)重時：A.

若危險不大，則可靜觀其變；B.

改變藥量、服藥間隔和服藥時間；C.

換藥。（4）

繼續(xù)監(jiān)測不良反應(yīng)，尤其注意；A.

是否危及身體，B.

是否影響患者的依從性，C.

患者對治療的滿意度。服藥不能跟廣告走，也不能“看書吃藥”，更不能按道聽途說，江湖游醫(yī)吃“特效藥”。不良反應(yīng)處理程序：（1）告知患者可能發(fā)生的不良反應(yīng)，使患者36四.醫(yī)患共同努力，提高治療依從性7.詳細(xì)說明抑郁癥的病程、轉(zhuǎn)歸及其危害性，以及藥物特性和服藥后的療效，使患者認(rèn)識到堅持服藥的必要性，科學(xué)性。（1）

抗抑郁藥起效時間常1-3周，一般為2周，達到最佳效果需要2個月或更多時間。（2）

在癥狀改善過程中，情緒時有不穩(wěn)。（3）

服藥數(shù)日后的副作用（不良反應(yīng)）一般會消失。（4）

任意停用抗抑郁藥都可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)。（5）

抑郁癥是一種不能單憑個人“堅強意志”就能克服的病，是可治療的。70-80%有較好療效。激發(fā)患者求治愿望，堅定戰(zhàn)勝疾病信念。（6）

輕型抑郁癥患者不及時治療，則可使病情加重，個別人甚至可產(chǎn)生自殺動機和行動，鼓勵患者盡早治療。四.醫(yī)患共同努力，提高治療依從性7.詳細(xì)說明抑郁癥的病程、轉(zhuǎn)37請告訴神經(jīng)科醫(yī)生：診斷就是這么簡單！請告訴神經(jīng)科醫(yī)生：診斷就是這么簡單！38從診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀四句問診的來源ICD-10抑郁發(fā)作(WHO)核心癥狀(至少1項)：抑郁情緒失去興趣或愉快感核心癥狀(至少1項)：抑郁情緒失去興趣或愉快感精力缺乏或過度疲勞其他癥狀（至少4項）：1、體重改變2、睡眠障礙3、激越或遲滯4、疲倦其他癥狀（至少2項）：1、注意力下降2、自我評價降低3、自罪4、悲觀5、無用、自責(zé)6、思維注意力下降7、自殺觀念等5、自殺6、睡眠障礙7、食欲下降等抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)DSM-Ⅳ抑郁發(fā)作(APA)從診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀四句問診的來源ICD-10抑郁發(fā)作(WHO)核39從抑郁癥狀發(fā)生率解讀四句問診的來源在歐洲六國(比利時、法國、德國、荷蘭、西班牙和英國)進行的大規(guī)模患者調(diào)查(n=1884)抑郁情緒沮喪心境低落精力缺乏懶散睡眠障礙焦慮緊張害怕記憶力減退集中注意力困難易怒食欲減退生命無價值感悲觀思想TyleeA,etal.EurNeuropsychopharmacol,2000;10(Suppl4):S445-S448.從抑郁癥狀發(fā)生率解讀四句問診的來源在歐洲六國(比利時、法國、40抑郁與睡眠障礙失眠與抑郁癥患病率增加正相關(guān)

WilsonS.Drugs,2005;65(7):927-947.JohnsonEO,etal.JPsychiatrRes,2006;40(8):

700-708.抑郁風(fēng)險增加P=0.005據(jù)報道，90%以上的抑郁患者都存在失眠癥狀(n=1014)抑郁與睡眠障礙失眠與抑郁癥患病率增加正相關(guān)WilsonS41抑郁與疲勞癥狀疲勞乏力癥狀的患者抑郁程度明顯CES-D評分值(%)(n=177)(n=542)CES-D評分：ChwastiakLA,etal.JournalofPsychosomaticResearch.2005;59:291-298.CES-D：流行病學(xué)調(diào)查用抑郁自評量表抑郁與疲勞癥狀疲勞乏力癥狀的患者抑郁程度明顯CES-D評分值42睡眠障礙和精力減退屬于抑郁焦慮共病癥狀DunnerDL.DepressionandAnxiety,2001;13:57-71.ZajeckaJM,etal.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10-13.過度擔(dān)憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如頭暈、震顫)大汗口干坐立不安呼吸急促焦慮癥狀抑郁癥狀抑郁心境無價值感/罪惡感自殺觀念睡眠障礙食欲改變心血管系統(tǒng)/消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退抑郁焦慮的共病癥狀抑郁核心癥狀+抑郁焦慮共病癥狀=抑郁焦慮狀態(tài)睡眠障礙和精力減退屬于抑郁焦慮共病癥狀DunnerDL.43MDDPDSADPMDDMDD

OCDPDMDD/OCD

(分別為兒童≥8y和7y)BulimiaNervosaMDD

OCD

PD

SAD

PTSD

PMDD

OCD兒童≥6yFDA批準(zhǔn)左洛復(fù)?廣泛用于多種抑郁焦慮障礙米氮平西酞普蘭艾司西酞普蘭帕羅西汀控釋片氟西汀左洛復(fù)?帕羅西汀片劑/口服液文拉法辛緩釋劑DepressionMDDGADMDD

PDOCDSADPTSDGADMDD主要抗抑郁藥被美國FDA批準(zhǔn)的治療適應(yīng)癥一覽各產(chǎn)品說明書.MDD：抑郁癥OCD：強迫癥PD：驚恐障礙SAD：社交焦慮癥PTSD：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙PMDD：經(jīng)前期緊張綜合征GAD：廣泛性焦慮BulimiaNervosa：神經(jīng)性貪食癥MDDPDSADGADMDDMDD

MDD

FDA批準(zhǔn)左洛復(fù)?廣泛用于多種抑郁焦慮44【通用名】鹽酸舍曲林片【規(guī)格】50mg片劑【適應(yīng)癥】適用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀(包括伴隨焦慮)和強迫癥，并用可有效防止復(fù)發(fā)和再發(fā)【禁忌癥】禁用于對舍曲林過敏者，禁止與單胺氧化酶抑制劑(MAOI)合用，禁止與匹莫齊特合用【用法用量】每日一次口服給藥，早晚均可，可與食物同服，也可單獨服用初始治療：每日服用一片(50mg)劑量調(diào)整：50-200mg/d，劑量調(diào)整時間間隔不應(yīng)短于1周起效時間及療程：服藥七日內(nèi)可見療效。完全起效則需要更長的時間，強迫癥的治療尤其如此維持治療：長期用藥應(yīng)根據(jù)療效調(diào)整劑量，并維持最低有效治療劑量特殊人群：老年患者——劑量用藥范圍與年輕患者相同兒童患者——建議降低劑量，尤其是6-12歲體重較輕的兒童孕婦及哺乳期婦女——只有在利大于弊的情況下才能使用肝功能不全患者——應(yīng)慎用或減輕服用劑量或頻率腎功能不全患者——無需調(diào)整劑量詳細(xì)資料請見產(chǎn)品說明書左洛復(fù)?簡明處方資料【通用名】鹽酸舍曲林片左洛復(fù)?簡明處方資料45謝謝！謝謝！46綜合醫(yī)院快速診斷抑郁，焦慮的方法

北大一院俞敏萱綜合醫(yī)院快速診斷抑郁，焦慮的方法

北大一院俞敏萱471所有精神障礙的人都表現(xiàn)有人際關(guān)系障礙，人際關(guān)系困難和煩惱越多，越嚴(yán)重精神障礙也就越嚴(yán)重。1所有精神障礙的人都表現(xiàn)有人際關(guān)系障礙，人際關(guān)系困難和煩惱482心理治療的實踐已經(jīng)反復(fù)證實，治療者與病人之間的親密關(guān)系可以對病人起巨大的幫助和促進作用。

醫(yī)患之間的溝通不僅為診斷所必需也是治療不可缺少的一個方面。

溝通能力也是醫(yī)生的一項根本能力。2心理治療的實踐已經(jīng)反復(fù)證實，治療者與病人之間的親密關(guān)493抑郁與其他精神障礙共患是一種規(guī)律，而非例外。

軀體疾病患者極常有抑郁和焦慮，需加大診斷的力度3抑郁與其他精神障礙共患是一種規(guī)律，而非例外。

軀體50簡明篩查方法：在綜合醫(yī)院要問所有的患者總應(yīng)詢問以下問題1）上周喜歡看電視嗎？2）睡眠好不好？3）上周您是否感到悲傷，不快或心情低落？4）如果是這樣，每天平均一半以上時間都如此嗎簡明篩查方法：在綜合醫(yī)院要問所有的患者51察顏觀色測血壓，脈搏器質(zhì)性疾病不能遺漏，器質(zhì)性疾病診斷在前面，情感障礙性疾病在后面。癥狀相似的疾病，（如真性與假性癡呆的治療）先考慮能治療的疾病，再考慮不能治愈的疾病。察顏觀色測血壓，脈搏52情感障礙—在綜合醫(yī)院病房的表現(xiàn)1）神經(jīng)內(nèi)科的表現(xiàn)：卒中后抑郁情感障礙—在綜合醫(yī)院病房的表現(xiàn)1）神經(jīng)內(nèi)科的表現(xiàn)：53腦血管意外（1）腦血管意外后的抑郁癥，又稱卒中后抑郁癥，是神經(jīng)科最重要的合并疾病之一。（i）卒中病人抑郁癥的患病率 卒中后抑郁癥的患病率在22-60%之間。卒中后抑郁癥的自然病程通常為6-12個月，高危期可長達2年，如不加治療，患病率和嚴(yán)重程度在卒中后6月-2年內(nèi)達高峰。（ii）卒中后抑郁癥的危害 卒中后抑郁癥可增加醫(yī)療開支、住院天數(shù)和死亡率，拖延工作能力的恢復(fù)。對91例卒中病人隨訪10年，10年后死亡率為53%。其中當(dāng)初診斷為抑郁癥的是無抑郁癥者的3.4倍。因此，抑郁癥可增加卒中的繼發(fā)死亡率。腦血管意外（1）腦血管意外后的抑郁癥，又稱卒中后抑郁癥，是神54腦血管意外（2）（iii）容易發(fā)生抑郁癥的卒中病人與其病灶所處位置的關(guān)系 半數(shù)以上的卒中后抑郁癥與左側(cè)額葉病灶顯著相關(guān)，而且病灶前緣越靠近額極，抑郁就越嚴(yán)重。梗塞范圍較廣泛者、頸動脈灌流區(qū)梗塞者、優(yōu)勢半球梗塞者以及皮質(zhì)水平梗塞者中，抑郁癥發(fā)病較多。卒中后即刻CT攝片發(fā)現(xiàn)，抑郁癥狀評分與病變范圍的大小成正比。病變部位對抑郁癥有影響，皮質(zhì)下、小腦和腦干卒中后的抑郁狀態(tài)持續(xù)時間較短，而皮質(zhì)抑郁持續(xù)較長。另外，病前性格、人格特征、言語困難、卒中前有精神障礙既往史、經(jīng)常有軀體疾病、社會支持差者，也容易發(fā)生卒中后抑郁癥。腦血管意外（2）（iii）容易發(fā)生抑郁癥的卒中病人與其病灶所55帕金森氏病伴發(fā)抑郁，癲癇，多發(fā)性硬化伴發(fā)抑郁（40-70％）帕金森氏病伴發(fā)抑郁，癲癇，多發(fā)性硬化伴發(fā)抑郁（40-70％）56老年性癡呆及血管性癡呆伴發(fā)抑郁

AD的抑郁發(fā)病率17-30％

AD引起抑郁？

抑郁是AD的危險因素之一？老年性癡呆及血管性癡呆伴發(fā)抑郁

AD的抑郁發(fā)病率17-30％57內(nèi)分泌病房—甲亢，糖尿病伴發(fā)抑郁

心內(nèi)科病房—心臟神經(jīng)癥，(抑郁焦慮)

腎內(nèi)，免疫科—伴發(fā)抑郁狀態(tài)內(nèi)分泌病房—甲亢，糖尿病伴發(fā)抑郁

心內(nèi)科病房—心臟神經(jīng)癥，(58精神障礙—在綜合醫(yī)院門診的表現(xiàn)在神經(jīng)內(nèi)科的表現(xiàn)1）頭痛精神障礙—在綜合醫(yī)院門診的表現(xiàn)在神經(jīng)內(nèi)科的表現(xiàn)59頭痛（1）頭痛是內(nèi)科和神經(jīng)科常見疾病，種類繁多，對其的處理是臨床上的常見問題。抑郁是頭痛病人的常見癥狀，可影響頭痛病人的療效和預(yù)后。（i）頭痛病人抑郁癥的發(fā)病率高 伴發(fā)抑郁癥的頭痛病人相當(dāng)多，在3000例內(nèi)科就診的頭痛病人中調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁癥占15%；頭痛住院病人中占60%，停用止痛藥后出現(xiàn)譫妄的頭痛病人中占90%。這組數(shù)據(jù)顯示，抑郁癥的發(fā)病率隨頭痛的加重而增加。由此可見，頭痛越嚴(yán)重，也越容易伴發(fā)抑郁癥。頭痛（1）頭痛是內(nèi)科和神經(jīng)科常見疾病，種類繁多，對其的處理是60頭痛（2）（ii）持續(xù)性偏頭痛易發(fā)生抑郁癥 頭痛的類型很多，大部分頭痛病人不止一種，最常見的是偏頭痛。從臨床實用角度，可將頭痛分為發(fā)作性（主要是偏頭痛）和持續(xù)性兩類（主要是慢性每日頭痛）。不同類型的頭痛中，抑郁癥的百分比也有所不同。一般來說，持續(xù)性頭痛病人伴發(fā)抑郁癥的較多。 此外，女性頭痛病人容易伴發(fā)抑郁癥，年齡越大，越容易發(fā)生抑郁癥。這種特點與抑郁癥在普通人群中的易患因素是一致的頭痛（2）（ii）持續(xù)性偏頭痛易發(fā)生抑郁癥61頭痛（3）（iii）5-羥色胺水平下降是頭痛和抑郁癥的共同之處 從病理生理機制來看，頭痛和抑郁癥可能都是因為腦中5-羥色胺或其它神經(jīng)遞質(zhì)水平下降所致。目前，較為明顯的是偏頭痛和抑郁癥的關(guān)系，臨床、流行病學(xué)和家族相關(guān)研究證實，偏頭痛和抑郁癥病人都有5-羥色胺水平的下降；從治療學(xué)上也得到驗證，抑郁癥和偏頭痛用三環(huán)類或選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）治療都能取得顯著的療效。 在老年人中，頭痛和抑郁癥可能具有共同的軀體基礎(chǔ)，如頸椎退行性病變和基底動脈血流異常等。頭痛（3）（iii）5-羥色胺水平下降是頭痛和抑郁癥的共同之62頭痛（4）（iv）頭痛和抑郁癥在臨床上可呈現(xiàn)為因果關(guān)系 抑郁癥可能是頭痛的病因，隱匿性抑郁癥抑郁癥狀不明顯，而主要表現(xiàn)為軀體癥狀，頭痛可能是其最突出的癥狀；抑郁癥還可能是頭痛的影響因素，抑郁癥可以加重頭痛。頭痛也可能是抑郁癥的病因，抑郁癥可能是病人長期頭痛的后遺癥；頭痛還可能是抑郁癥的誘發(fā)因素之一。

最能說明兩者互為因果關(guān)系的是緊張型頭痛，這種頭痛主要是頸部肌肉緊張所致，與心理因素關(guān)系密切，抑郁癥狀本身就是緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。臨床上，緊張型頭痛大多與頭痛伴發(fā)的抑郁癥相互重疊。頭痛（4）（iv）頭痛和抑郁癥在臨床上可呈現(xiàn)為因果關(guān)系63精神障礙—在綜合醫(yī)院的表現(xiàn)在神經(jīng)內(nèi)科的表現(xiàn)2）頭暈精神障礙—在綜合醫(yī)院的表現(xiàn)在神經(jīng)內(nèi)科的表現(xiàn)64背景以頭暈為主訴的就診者，在神經(jīng)內(nèi)科中占5%-10%，其中體檢未見腦及視網(wǎng)膜癥狀，既往無腦卒中史，但由于患者強調(diào)自感持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作頭暈，經(jīng)物理學(xué)醫(yī)檢見有腦部少量小梗死灶，或并存有頸，椎基底動脈異常，臨床上可診斷為無癥狀性腦梗死[1]（ACI），發(fā)生率為10%-20%[2]

。背景以頭暈為主訴的就診者，在神經(jīng)內(nèi)科中占5%-10%，其中體65背景以頭暈為主訴的ACI患者，以往大多依照椎基底動脈短暫性腦缺血發(fā)作（VBI）予以治療，然而有相當(dāng)多患者療效不佳，致使反復(fù)就醫(yī)，既延長工了患者的病痛，又造成了醫(yī)療資源的浪費。背景以頭暈為主訴的ACI患者，以往大多依照椎基底動脈短暫性腦66頭暈癥狀的特點

1.頭暈癥狀為“頭腦不清”、“昏昏沉沉”、“難以思考”，情緒越煩惱時就越暈，但無“天旋地轉(zhuǎn)”的感覺;2.頭暈持續(xù)時間差異很大，有時僅數(shù)秒，數(shù)分鐘，有時可持續(xù)數(shù)天，每月頭暈次數(shù)不定，頭暈時忐忑不安，“心里”很難受。

頭暈癥狀基本消失，僅在情緒緊張時偶然發(fā)生，但經(jīng)控制情緒后即可得到緩解。

治療前治療后結(jié)果頭暈癥狀的特點1.頭暈癥狀為“頭腦不清”、“昏昏67與頭暈相伴發(fā)的其中它

軀體癥狀治療前后變化

氣短心悸失眠易疲勞慢性疼痛肢體無力暈厥治療前65(66.3)74(75.5)77(78.6)63(64.3)51(52.0)39(39.8)6(6.1)治療后9(9.2)12(12.2)23(23.5)24(24.5)3(3.1)2(2.0)0(0.0)治療前后的其他軀體癥狀例(%)治療后，癥狀消失或得到明顯緩解的依次為暈厥，肢體無力，慢性疼痛，氣短，心悸；有約1/3的患者仍然存在易疲勞和失眠癥狀。表1結(jié)果與頭暈相伴發(fā)的其中它

軀體癥狀治療前后變化氣短心悸失眠易疲68頸部疼痛，胸疼，背疼，全身疼痛各方面檢查均未查出器質(zhì)性病變或器質(zhì)性病變不能解釋的情況下，可按焦慮抑郁治療。頸部疼痛，胸疼，背疼，全身疼痛各方面檢查均未查出器質(zhì)性病變或69失眠，多夢，記憶力下降，伴心慌，心悸多年，即往史：有神衰史。

目前可考慮抑郁狀態(tài)。失眠，多夢，記憶力下降，伴心慌，心悸多年，即往史：有神衰史。70有一類病人，是從心內(nèi)科檢查排除器質(zhì)性病，但時常出現(xiàn)心律不齊，血壓忽高忽低，或時常伴心悸，瀕死感及多次到急診室看內(nèi)科，要考慮有焦慮狀態(tài)。如每月發(fā)作超過三次可診斷驚恐發(fā)作。有一類病人，是從心內(nèi)科檢查排除器質(zhì)性病，但時常出現(xiàn)心律不齊，71如何提高依從性?如何提高依從性?72一、

問題的提出依從性（compliance）：在治療和預(yù)防各類疾病或障礙過程中，患者的行為與醫(yī)務(wù)人員的要求（處方和醫(yī)囑）相符合的程度。依從性往往對療效和轉(zhuǎn)歸起著決定性作用。神經(jīng)衰弱和抑郁性神經(jīng)癥患者約有1/3以上不按醫(yī)囑服用鎮(zhèn)靜藥物和抗抑郁藥物。致使難以達到預(yù)期療效。一、

問題的提出依從性（compliance）：在治73導(dǎo)致依從性不佳的原因大致有以下5個：起效時間大多需2周，起效之前，不良反應(yīng)卻可能發(fā)生了?；颊咝栝L期服藥有效率約70%。經(jīng)費較貴部分患者對“知情權(quán)”和“選擇權(quán)”的誤解。導(dǎo)致依從性不佳的原因大致有以下5個：起效時間大多需2周，起效74二、依從性的影響因素

1.

醫(yī)生方面專業(yè)水平和臨床經(jīng)驗，以及在此基礎(chǔ)上建立起來的自信心；與患者的溝通、交流能力；醫(yī)囑和醫(yī)療方案的復(fù)雜性和執(zhí)行難度；

二、依從性的影響因素1.

醫(yī)生方面75二、依從性的影響因素

2.藥物方面療效及不良反應(yīng)；服法及要求；禁忌癥；藥物間的相互作用；價格

二、依從性的影響因素2.藥物方面76二、依從性的影響因素

3.患者方面n

自知力完好程度；n

對醫(yī)生、醫(yī)療方法和醫(yī)囑的信任度；n

疾病的種類及其嚴(yán)重程度，轉(zhuǎn)歸特征；n

對藥物不良反應(yīng)的主觀感受及態(tài)度；n

就醫(yī)行為和心理狀況；n

生存環(huán)境及支持狀況。二、依從性的影響因素3.患者方面77三.神經(jīng)癥患者就醫(yī)行為及就診時的心理特點

1.有就醫(yī)的愿望；但又擔(dān)心治不好。2.強調(diào)并夸大軀體癥狀，不愿談及心理-社會因素和心理（精神）癥狀。3.情緒低落、自助能力差，抱有消極的態(tài)度。4.有的患者有明顯的“傾訴要求”，但更多的是問而不答、少答，或答非所問。5.擔(dān)心自己的病痛（苦）不被醫(yī)生認(rèn)同。6.內(nèi)心埋怨；擔(dān)心被人誤解，怕被戴上精神病的帽子。7.把自身的健康恢復(fù)的責(zé)任完全歸結(jié)到環(huán)境上、醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員身上，少數(shù)患者喪失對生活和生存的信心。8.愿意接受“神經(jīng)衰弱”的診斷而不愿接受抑郁癥的診斷。

三.神經(jīng)癥患者就醫(yī)行為及就診時的心理特點1.有就醫(yī)的愿望；78四.醫(yī)患共同努力，提高治療依從性1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極參加醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的學(xué)習(xí)，自覺從生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，努力提高診斷水平。2.按法行醫(yī)，自覺實踐“一切以病人為中心”的服務(wù)宗旨，做好“告知”義務(wù)。3.學(xué)習(xí)一些新的藥物、治療方法的知識。4.對患者開展健康教育，使其了解提高診斷的認(rèn)同性。四.醫(yī)患共同努力，提高治療依從性1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極參加醫(yī)學(xué)繼79四.醫(yī)患共同努力，提高治療依從性5.尊重患者的就醫(yī)選擇權(quán)醫(yī)生決不可強迫患者非得接受你的醫(yī)治，“病不許治者，病必不治，治必?zé)o功矣?！敝挥凶鹬鼗颊叩囊庀蚝瓦x擇權(quán)，才能取得患者的密切配合，提高治療的依從性。

四.醫(yī)患共同努力，提高治療依從性5.尊重患者的就醫(yī)選擇權(quán)80四.醫(yī)患共同努力，提高治療依從性6.教會患者正確閱讀藥品說明書，正確對待“不良反應(yīng)”。常言道，“是藥三分毒”。不良反應(yīng)，概率極低，因人而異。作為患者，應(yīng)先看適應(yīng)癥，再看注意事項，最后看不良反應(yīng)。只要符合適應(yīng)癥，患者就應(yīng)配合醫(yī)生進行治療。四.醫(yī)患共同努力，提高治療依從性6.教會患者正確閱讀藥品說明81不良反應(yīng)處理程序：（1）

告知患者可能發(fā)生的不良反應(yīng)，使患者有心理準(zhǔn)備；（2）

服藥過程中監(jiān)測不良反應(yīng)；（3）

不良反應(yīng)較嚴(yán)重時：A.

若危險不大，則可靜觀其變；B.

改變藥量、服藥間隔和服藥時間；C.

換藥。（4）

繼續(xù)監(jiān)測不良反應(yīng)，尤其注意；A.

是否危及身體，B.

是否影響患者的依從性，C.

患者對治療的滿意度。服藥不能跟廣告走，也不能“看書吃藥”，更不能按道聽途說，江湖游醫(yī)吃“特效藥”。不良反應(yīng)處理程序：（1）告知患者可能發(fā)生的不良反應(yīng)，使患者82四.醫(yī)患共同努力，提高治療依從性7.詳細(xì)說明抑郁癥的病程、轉(zhuǎn)歸及其危害性，以及藥物特性和服藥后的療效，使患者認(rèn)識到堅持服藥的必要性，科學(xué)性。（1）

抗抑郁藥起效時間常1-3周，一般為2周，達到最佳效果需要2個月或更多時間。（2）

在癥狀改善過程中，情緒時有不穩(wěn)。（3）

服藥數(shù)日后的副作用（不良反應(yīng)）一般會消失。（4）

任意停用抗抑郁藥都可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)。（5）

抑郁癥是一種不能單憑個人“堅強意志”就能克服的病，是可治療的。70-80%有較好療效。激發(fā)患者求治愿望，堅定戰(zhàn)勝疾病信念。（6）

輕型抑郁癥患者不及時治療，則可使病情加重，個別人甚至可產(chǎn)生自殺動機和行動，鼓勵患者盡早治療。四.醫(yī)患共同努力，提高治療依從性7.詳細(xì)說明抑郁癥的病程、轉(zhuǎn)83請告訴神經(jīng)科醫(yī)生：診斷就是這么簡單！請告訴神經(jīng)科醫(yī)生：診斷就是這么簡單！84從診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀四句問診的來源ICD-10抑郁發(fā)作(WHO)核心癥狀(至少1項)：抑郁情緒失去興趣或愉快感核心癥狀(至少1項)：抑郁情緒失去興趣或愉快感精力缺乏或過度疲勞其他癥狀（至少4項）：1、體重改變2、睡眠障礙3、激越或遲滯4、疲倦其他癥狀（至少2項）：1、注意力下降2、自我評價降低3、自罪4、悲觀5、無用、自責(zé)6、思維注意力下降7、自殺觀念等5、自殺6、睡眠障礙7、食欲下降等抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)DSM-Ⅳ抑郁發(fā)作(APA)從診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀四句問診的來源ICD-10抑郁發(fā)作(WHO)核85從抑郁癥狀發(fā)生率解讀四句問診的來源在歐洲六國(比利時、法國、德國、荷蘭、西班牙和英國)進行的大規(guī)?；颊哒{(diào)查(n=1884)抑郁情緒沮喪心境低落精力缺乏懶散睡眠障礙焦慮緊張害怕記憶力減退集中注意力困難易怒食欲減退生命無價值感悲觀思想TyleeA,etal.EurNeuropsychopharmacol,2000;10(Suppl4):S445-S448.從抑郁癥狀發(fā)生率解讀四句問診的來源在歐洲六國(比利時、法國、86抑郁與睡眠障礙失眠與抑郁癥患病率增加正相關(guān)

WilsonS.Drugs,2005;65(7):927