由結(jié)核菌感染引起的結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性除外卡介苗接種后反應(yīng)課件

March24WorldTBDay世界結(jié)核病日IntroductionMarch24Introduction結(jié)核病結(jié)核病發(fā)病率回升的原因：HIV的流行耐藥結(jié)核菌株的產(chǎn)生。流動人口的增多。對結(jié)核病人的管理不善，防治不力。貧窮、人口增多。結(jié)核病結(jié)核病發(fā)病率回升的原因：結(jié)核病病因抗酸性,分支桿菌屬,G+,需氧菌.生長緩慢,培養(yǎng)需4-6周.分型:人型、牛型。人型是主要。結(jié)核病病因抗酸性,分支桿菌屬,G+,需氧菌.由結(jié)核菌感染引起的結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性除外卡介苗接種后反應(yīng)課件Transmission

結(jié)核的主要傳播途徑為呼吸道，小兒吸入帶結(jié)核菌的飛沫或塵埃后即可引起感染，經(jīng)消化道、皮膚和胎盤少見。常見的傳播源為家庭成員、密切接觸的親屬、保姆、鄰居，尤其是哺乳期母親患開放型肺結(jié)核。Transmission結(jié)核的主要傳播途徑為結(jié)核病發(fā)病機(jī)制細(xì)菌數(shù)量、毒力、機(jī)體免疫細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)巨噬細(xì)胞吞噬結(jié)核桿菌→抗原傳遞給輔助T細(xì)胞及巨噬細(xì)胞→IL12→CD+4→TH1--IF-γ→促進(jìn)單核細(xì)胞聚集、激活、增殖和分化→產(chǎn)生殺菌素和消化酶→消滅結(jié)核菌IF-增強(qiáng)CD+8、NK細(xì)胞活性吞噬結(jié)核菌也可導(dǎo)致組織破壞遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)超常免疫反應(yīng)由T細(xì)胞介導(dǎo)，巨噬細(xì)胞為效應(yīng)細(xì)胞，引起細(xì)胞壞死，干酪樣改變。感染結(jié)核菌后當(dāng)即發(fā)病為原發(fā)病（5%），以后機(jī)體抵抗力低時(shí)發(fā)病為繼發(fā)性（5%）結(jié)核病發(fā)病機(jī)制細(xì)菌數(shù)量、毒力、機(jī)體免疫ImmunityResponseAllergy同一細(xì)胞免疫免疫過程中的兩種不同表現(xiàn)PathogenesisImmunityResponseAllergy同一細(xì)胞免疫結(jié)核性肉芽腫結(jié)核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生的上皮樣細(xì)胞，其內(nèi)散在Langerhans巨細(xì)胞。結(jié)核性肉芽腫結(jié)核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生的上結(jié)核病的診斷目標(biāo)發(fā)現(xiàn)病灶。確定病灶的性質(zhì)、范圍。是否排菌。結(jié)核病的診斷目標(biāo)結(jié)核病的診斷1病史結(jié)核中毒癥狀結(jié)核接觸史卡介苗接種史發(fā)病前有無急性傳染病史，如麻疹，水逗、百日咳等。既往有無結(jié)核過敏表現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎。結(jié)核病的診斷1病史

結(jié)核中毒癥狀

mildfever/低熱

nightsweat/盜汗

fatigue/乏力

poorappetite/食欲減退

weightloss/消瘦Diagnosis

CaseHistory結(jié)核中毒癥狀DiagnosisCaseHist

結(jié)核接觸史尤其是與活動性開放性肺結(jié)核病人的密切接觸。Diagnosis

CaseHistory結(jié)核接觸史DiagnosisCaseHistory

卡介苗接種史Diagnosis

CaseHistory

卡介苗接種史檢查有無卡痕卡介苗接種史DiagnosisCaseHisto結(jié)核病的診斷2：結(jié)核菌素試驗(yàn)方法試劑：1/2000PPD劑量：0.1ML（OT5U）（或1U）。部位：左前臂掌側(cè)面中下1/3交界限處注入皮內(nèi)形成6-10mm皮丘。48~72小時(shí)觀測結(jié)果。結(jié)核病的診斷2：結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核病的診斷結(jié)果觀察<5mm(-)≧5mm(+)10-19mm(++)≧20mm強(qiáng)陽性反(+++)硬結(jié)、水皰和局部壞死為強(qiáng)陽性反應(yīng)(++++)。結(jié)核病的診斷結(jié)果觀察結(jié)核病的診斷臨床意義陽性反應(yīng)接種卡介苗后年長兒呈一般陽性反應(yīng)提示曾感染過結(jié)核。嬰幼兒未接種卡介苗表示有新的結(jié)核病灶，年齡愈小活動的可能性愈大。強(qiáng)陽性反應(yīng)提示體內(nèi)有活動性結(jié)核。由（-）轉(zhuǎn)（+）、或由原來<10mm轉(zhuǎn)為>10mm且增幅>6mm。結(jié)核病的診斷臨床意義結(jié)核病的診斷陰性反應(yīng)臨床意義未感染過結(jié)核結(jié)核變態(tài)反應(yīng)前期（初次感染4~8周）假陰性反應(yīng)，免疫功能下降或受抑制。技術(shù)原因，PPD失效結(jié)核病的診斷陰性反應(yīng)臨床意義結(jié)核病的診斷接種疫苗與自然感染陽性反應(yīng)的區(qū)別陽性結(jié)果自然感染卡介苗接種后陽性程度強(qiáng)（10~15mm)弱(5~9mm)陽性變化情況變動少(7~10d)隨時(shí)間變?nèi)?~3d陽性持續(xù)時(shí)間持續(xù)久可終生持續(xù)短3~4年后消失結(jié)核病的診斷接種疫苗與自然感染陽性反應(yīng)的區(qū)別陽性結(jié)果自然感染結(jié)核病的診斷3：實(shí)驗(yàn)室檢查（1）結(jié)核菌檢查樣本來源：痰、胃液、腦脊液、漿膜腔液方法：厚涂片、熒光染色法、BACTEC系統(tǒng)：培養(yǎng)2周，測定分枝桿菌的代謝產(chǎn)物，區(qū)別TB與非典型分枝桿菌。L結(jié)核菌：變異型結(jié)核菌，在形態(tài)、結(jié)構(gòu)、抗酸染色和一般結(jié)核菌不同。易通過胎盤，治療效果差。結(jié)核病的診斷3：實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)核病的診斷（2）免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）酶聯(lián)免疫電泳技術(shù)（ELIEP）DNA探針聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）線條DNA探針雜交試驗(yàn)血沉。結(jié)核病的診斷（2）免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷結(jié)核病的診斷4：X線檢查可確定病灶部位、病變的大小、類型、活動情況?？勺鳛橹委熜Ч碾S訪觀察。CT可更清楚顯示病灶及范圍及擴(kuò)散情況，可顯示2周內(nèi)粟粒性肺結(jié)核，4mm大小肺門淋巴結(jié)。5：纖維支氣管鏡檢查：主要是對支氣管內(nèi)膜結(jié)核和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核的診斷。6：外周淋巴結(jié)穿刺涂片或淋巴結(jié)活檢檢查。從病理上進(jìn)行診斷。結(jié)核病的診斷4：X線檢查原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影結(jié)核病治療一般治療營養(yǎng)、休息。避免傳染病接觸。原發(fā)型門診治療，定期隨診。注意要填報(bào)疫情。結(jié)核病治療一般治療結(jié)核病治療治療目的殺滅病灶中的結(jié)核菌防止播散。治療原則早期治療適宜劑量聯(lián)合用藥規(guī)律用藥堅(jiān)持全程分段治療結(jié)核病治療治療目的結(jié)核病治療常用抗結(jié)核藥物全殺菌藥：指在酸堿，細(xì)胞內(nèi)外都能殺滅細(xì)菌。INHRFP半殺菌藥：指在堿或酸環(huán)境殺滅細(xì)胞外內(nèi)的結(jié)核菌，SM/PZA抑菌藥：EMB（ethambutol)ETH(ethionamide)結(jié)核病治療常用抗結(jié)核藥物結(jié)核病治療抗耐藥的新型抗結(jié)核藥老藥的復(fù)合劑型Rifamate(containINH150mgRFP300mg)Rifater(INH,RFPPZA)老藥的衍生物：利福噴丁（Rifapentine)新的化學(xué)藥物：力排肺疾，可延遲INH的抗藥性。結(jié)核病治療抗耐藥的新型抗結(jié)核藥化療方案標(biāo)準(zhǔn)療法：適用于無癥狀的原發(fā)性肺結(jié)核用法：INH+RFP±EMB療程9~12個(gè)月化療方案標(biāo)準(zhǔn)療法：化療方案兩階段療法適用于：活動性原發(fā)性肺結(jié)核，急性粟粒性肺結(jié)核，結(jié)核腦。強(qiáng)化治療階段：（目的）聯(lián)合3~4種殺菌藥長程3~4個(gè)月、短程2個(gè)月。鞏固治療階段聯(lián)合2種抗結(jié)核藥以鞏固療效長程療法12~18個(gè)月短程療法4個(gè)月?；煼桨竷呻A段療法化療方案短程療法是WHO治愈結(jié)核病人的重要策略是近十年抗結(jié)核的重要進(jìn)展。作用機(jī)制快速殺滅機(jī)體內(nèi)細(xì)胞內(nèi)外菌群。使痰菌轉(zhuǎn)陰，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)少。2HRZ/4HR、2SHRZ/4HR、2EHRZ/4HR化療方案短程療法最差的治療是單一用藥標(biāo)準(zhǔn)化療方案：2HRZ/4HR推薦日劑量頓服提倡直接督導(dǎo)下服藥（DOTS）原發(fā)性肺結(jié)核治療的注意點(diǎn)：原發(fā)性肺結(jié)核治療的注意點(diǎn)：抗結(jié)核藥物藥物劑量（mg/kg）

副作用INH10~20多發(fā)性神經(jīng)炎，肝損害RFP10~15可逆性肝損害PZA20-30肝損害SM15~20聽神經(jīng)損害EMB15~20球后視神經(jīng)炎?？菇Y(jié)核藥物藥物劑量（mg/kg）副作用結(jié)核病預(yù)防控制傳染源：涂陽病人普及卡介苗接種：接種年齡是新生兒禁忌癥細(xì)胞免疫缺陷病人急性傳染病的恢復(fù)期局部有濕疹或全身性皮膚病OT（+）結(jié)核病預(yù)防控制傳染源：涂陽病人結(jié)核病預(yù)防預(yù)防性化療適用癥密切接觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者<3歲嬰兒未接種卡介苗但OT（+）OT新近由（-）轉(zhuǎn)（+）OT（+）新患麻疹或百日咳OT（+）需長期使用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。10mg/kg療程6~9個(gè)月結(jié)核病預(yù)防預(yù)防性化療適用癥

由結(jié)核菌感染引起的結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性（除外卡介苗接種后反應(yīng)），X線胸片或臨床無活動性結(jié)核病證據(jù)者，稱為結(jié)核感染。由結(jié)核菌感染引起的結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性（除外卡介苗接種結(jié)核活動參考指標(biāo)OT試驗(yàn)≧20mm<3歲尤其<1歲未接種卡介苗而OT（+）者發(fā)熱及其它結(jié)核中毒癥狀者排出物找到結(jié)核菌X-線顯示活動性原發(fā)性肺結(jié)核不明原因ESR升高支氣管鏡發(fā)現(xiàn)有明顯結(jié)核病變。結(jié)核活動參考指標(biāo)OT試驗(yàn)≧20mmMarch24WorldTBDay世界結(jié)核病日IntroductionMarch24Introduction結(jié)核病結(jié)核病發(fā)病率回升的原因：HIV的流行耐藥結(jié)核菌株的產(chǎn)生。流動人口的增多。對結(jié)核病人的管理不善，防治不力。貧窮、人口增多。結(jié)核病結(jié)核病發(fā)病率回升的原因：結(jié)核病病因抗酸性,分支桿菌屬,G+,需氧菌.生長緩慢,培養(yǎng)需4-6周.分型:人型、牛型。人型是主要。結(jié)核病病因抗酸性,分支桿菌屬,G+,需氧菌.由結(jié)核菌感染引起的結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性除外卡介苗接種后反應(yīng)課件Transmission

結(jié)核的主要傳播途徑為呼吸道，小兒吸入帶結(jié)核菌的飛沫或塵埃后即可引起感染，經(jīng)消化道、皮膚和胎盤少見。常見的傳播源為家庭成員、密切接觸的親屬、保姆、鄰居，尤其是哺乳期母親患開放型肺結(jié)核。Transmission結(jié)核的主要傳播途徑為結(jié)核病發(fā)病機(jī)制細(xì)菌數(shù)量、毒力、機(jī)體免疫細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)巨噬細(xì)胞吞噬結(jié)核桿菌→抗原傳遞給輔助T細(xì)胞及巨噬細(xì)胞→IL12→CD+4→TH1--IF-γ→促進(jìn)單核細(xì)胞聚集、激活、增殖和分化→產(chǎn)生殺菌素和消化酶→消滅結(jié)核菌IF-增強(qiáng)CD+8、NK細(xì)胞活性吞噬結(jié)核菌也可導(dǎo)致組織破壞遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)超常免疫反應(yīng)由T細(xì)胞介導(dǎo)，巨噬細(xì)胞為效應(yīng)細(xì)胞，引起細(xì)胞壞死，干酪樣改變。感染結(jié)核菌后當(dāng)即發(fā)病為原發(fā)病（5%），以后機(jī)體抵抗力低時(shí)發(fā)病為繼發(fā)性（5%）結(jié)核病發(fā)病機(jī)制細(xì)菌數(shù)量、毒力、機(jī)體免疫ImmunityResponseAllergy同一細(xì)胞免疫免疫過程中的兩種不同表現(xiàn)PathogenesisImmunityResponseAllergy同一細(xì)胞免疫結(jié)核性肉芽腫結(jié)核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生的上皮樣細(xì)胞，其內(nèi)散在Langerhans巨細(xì)胞。結(jié)核性肉芽腫結(jié)核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生的上結(jié)核病的診斷目標(biāo)發(fā)現(xiàn)病灶。確定病灶的性質(zhì)、范圍。是否排菌。結(jié)核病的診斷目標(biāo)結(jié)核病的診斷1病史結(jié)核中毒癥狀結(jié)核接觸史卡介苗接種史發(fā)病前有無急性傳染病史，如麻疹，水逗、百日咳等。既往有無結(jié)核過敏表現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎。結(jié)核病的診斷1病史

結(jié)核中毒癥狀

mildfever/低熱

nightsweat/盜汗

fatigue/乏力

poorappetite/食欲減退

weightloss/消瘦Diagnosis

CaseHistory結(jié)核中毒癥狀DiagnosisCaseHist

結(jié)核接觸史尤其是與活動性開放性肺結(jié)核病人的密切接觸。Diagnosis

CaseHistory結(jié)核接觸史DiagnosisCaseHistory

卡介苗接種史Diagnosis

CaseHistory

卡介苗接種史檢查有無卡痕卡介苗接種史DiagnosisCaseHisto結(jié)核病的診斷2：結(jié)核菌素試驗(yàn)方法試劑：1/2000PPD劑量：0.1ML（OT5U）（或1U）。部位：左前臂掌側(cè)面中下1/3交界限處注入皮內(nèi)形成6-10mm皮丘。48~72小時(shí)觀測結(jié)果。結(jié)核病的診斷2：結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核病的診斷結(jié)果觀察<5mm(-)≧5mm(+)10-19mm(++)≧20mm強(qiáng)陽性反(+++)硬結(jié)、水皰和局部壞死為強(qiáng)陽性反應(yīng)(++++)。結(jié)核病的診斷結(jié)果觀察結(jié)核病的診斷臨床意義陽性反應(yīng)接種卡介苗后年長兒呈一般陽性反應(yīng)提示曾感染過結(jié)核。嬰幼兒未接種卡介苗表示有新的結(jié)核病灶，年齡愈小活動的可能性愈大。強(qiáng)陽性反應(yīng)提示體內(nèi)有活動性結(jié)核。由（-）轉(zhuǎn)（+）、或由原來<10mm轉(zhuǎn)為>10mm且增幅>6mm。結(jié)核病的診斷臨床意義結(jié)核病的診斷陰性反應(yīng)臨床意義未感染過結(jié)核結(jié)核變態(tài)反應(yīng)前期（初次感染4~8周）假陰性反應(yīng)，免疫功能下降或受抑制。技術(shù)原因，PPD失效結(jié)核病的診斷陰性反應(yīng)臨床意義結(jié)核病的診斷接種疫苗與自然感染陽性反應(yīng)的區(qū)別陽性結(jié)果自然感染卡介苗接種后陽性程度強(qiáng)（10~15mm)弱(5~9mm)陽性變化情況變動少(7~10d)隨時(shí)間變?nèi)?~3d陽性持續(xù)時(shí)間持續(xù)久可終生持續(xù)短3~4年后消失結(jié)核病的診斷接種疫苗與自然感染陽性反應(yīng)的區(qū)別陽性結(jié)果自然感染結(jié)核病的診斷3：實(shí)驗(yàn)室檢查（1）結(jié)核菌檢查樣本來源：痰、胃液、腦脊液、漿膜腔液方法：厚涂片、熒光染色法、BACTEC系統(tǒng)：培養(yǎng)2周，測定分枝桿菌的代謝產(chǎn)物，區(qū)別TB與非典型分枝桿菌。L結(jié)核菌：變異型結(jié)核菌，在形態(tài)、結(jié)構(gòu)、抗酸染色和一般結(jié)核菌不同。易通過胎盤，治療效果差。結(jié)核病的診斷3：實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)核病的診斷（2）免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）酶聯(lián)免疫電泳技術(shù)（ELIEP）DNA探針聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）線條DNA探針雜交試驗(yàn)血沉。結(jié)核病的診斷（2）免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷結(jié)核病的診斷4：X線檢查可確定病灶部位、病變的大小、類型、活動情況?？勺鳛橹委熜Ч碾S訪觀察。CT可更清楚顯示病灶及范圍及擴(kuò)散情況，可顯示2周內(nèi)粟粒性肺結(jié)核，4mm大小肺門淋巴結(jié)。5：纖維支氣管鏡檢查：主要是對支氣管內(nèi)膜結(jié)核和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核的診斷。6：外周淋巴結(jié)穿刺涂片或淋巴結(jié)活檢檢查。從病理上進(jìn)行診斷。結(jié)核病的診斷4：X線檢查原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影結(jié)核病治療一般治療營養(yǎng)、休息。避免傳染病接觸。原發(fā)型門診治療，定期隨診。注意要填報(bào)疫情。結(jié)核病治療一般治療結(jié)核病治療治療目的殺滅病灶中的結(jié)核菌防止播散。治療原則早期治療適宜劑量聯(lián)合用藥規(guī)律用藥堅(jiān)持全程分段治療結(jié)核病治療治療目的結(jié)核病治療常用抗結(jié)核藥物全殺菌藥：指在酸堿，細(xì)胞內(nèi)外都能殺滅細(xì)菌。INHRFP半殺菌藥：指在堿或酸環(huán)境殺滅細(xì)胞外內(nèi)的結(jié)核菌，SM/PZA抑菌藥：EMB（ethambutol)ETH(ethionamide)結(jié)核病治療常用抗結(jié)核藥物結(jié)核病治療抗耐藥的新型抗結(jié)核藥老藥的復(fù)合劑型Rifamate(containINH150mgRFP300mg)Rifater(INH,RFPPZA)老藥的衍生物：利福噴?。≧ifapentine)新的化學(xué)藥物：力排肺疾，可延遲INH的抗藥性。結(jié)核病治療抗耐藥的新型抗結(jié)核藥化療方案標(biāo)準(zhǔn)療法：適用于無癥狀的原發(fā)性肺結(jié)核用法：INH+RFP±EMB療程9~12個(gè)月化療方案標(biāo)準(zhǔn)療法：化療方案兩階段療法適用于：活動性原發(fā)性肺結(jié)核，急性粟粒性肺結(jié)核，結(jié)核腦。強(qiáng)化治療階段：（目的）聯(lián)合3~4種殺菌藥長程3~4個(gè)月、短程2個(gè)月。鞏固治療階段聯(lián)合2種抗結(jié)核藥以鞏固療效長程療法12~18個(gè)月短程療法4個(gè)月。化療方案兩階段療法化療方案短程療法是WHO治愈結(jié)核病人的重要策略是近十年抗結(jié)核的重要進(jìn)展。作用機(jī)制快速殺滅機(jī)體內(nèi)細(xì)胞內(nèi)外菌群。使痰菌轉(zhuǎn)陰，