NCCN非小細胞肺癌指南七解讀

非小細胞肺癌NCCN腫瘤學臨床實踐指南（NCCN指南?）1類：基于高水平證據(jù)，NCCN一致認為此項治療合理。

2A類：基于低水平證據(jù)，NCCN一致認為此項治療合理。

2B類：基于低水平證據(jù)，NCCN基本認為此項治療合理。

3類：基于任何水平證據(jù)，NCCN對此項治療是否合理存在重大分歧。

所有推薦均為2A類，除非另有說明臨床試驗：NCCN認為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗中得到最佳處理，因此特別鼓勵腫瘤患者參加臨床試驗。

NCCN對證據(jù)和共識的分類目錄晚期或轉移性腫瘤的全身治療靶向治療

12轉移癌的全身治療增敏EGFR突變陽性ALK陽性腺癌，大細胞，不明確型NSCLC鱗狀細胞癌晚期腫瘤：可能獲益最高、同時醫(yī)師和患者都認為毒性可以接受的藥物方案應作為晚期肺癌初始治療。分期、體重下降、體能狀態(tài)和性別可預測生存。與最佳支持相比，含鉑化療可延長生存、改善癥狀控制并得到更好生活質(zhì)量。非小細胞肺癌的的組織學類型在全身治療的選擇中非常重要。在適合的患者中，新藥聯(lián)合鉑類在總緩解率(≈25%-35%)、至進展時間(4-6個月)、中位生存期(8到10個月)、1年生存率(30%-40%)和2年生存率(10%–15%)上達到了較穩(wěn)定的水平。任何年齡的不適合患者(體能狀態(tài)評分3-4分)都不能從細胞毒性藥物治療中獲益，只有EGFR突變陽性患者可使用厄洛替尼。

晚期或轉移性腫瘤的全身治療

晚期或轉移性腫瘤的全身治療

一線治療

貝伐珠單抗+化療或單純化療適用于體能狀態(tài)評分0-1的晚期或復發(fā)性非小細胞肺癌患者。貝伐珠單抗應用藥至疾病進展。

厄羅替尼推薦用于增敏EGFR突變患者的一線治療，而不應被用于EGFR突變陰性或EGFR突變狀態(tài)未明患者的一線治療。

阿法替尼適用于增敏EGFR突變的患者。

克唑替尼適用于有ALK重排的患者。

晚期或轉移性腫瘤的全身治療

一線治療

順鉑/培美曲塞在非鱗狀細胞癌患者中較順鉑/吉西他濱療效更優(yōu)且毒性更低。與順鉑/培美曲塞相比，順鉑/吉西他濱在組織學類型為鱗癌的患者中有更好的療效。順鉑或卡鉑已被證明與以下任何一種藥物聯(lián)合都是有效的：

紫杉醇、多西他賽、吉西他濱、長春堿、長春瑞濱、培美曲塞或白蛋白結合紫杉醇。如果現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示有效和毒性可耐受，新藥/非鉑類聯(lián)合方案是合理的替代方案(如吉西他濱/多西他賽、吉西他濱/長春瑞濱)。1-2個療程后進行緩解評估，然后每2-4個療程評估一次。

晚期或轉移性腫瘤的全身治療

維持治療

繼續(xù)維持治療是指在治療4-6個周期之后，如果沒有出現(xiàn)疾病進展，使用至少一種在一線治療中使用過的藥物進行治療。與化療聯(lián)合使用的貝伐珠單抗應當持續(xù)使用至疾病進展或者出現(xiàn)不可接受的毒性反應，用藥方案應按照支持其使用的臨床試驗設計進行。

4-6周期含鉑兩藥化療聯(lián)合貝伐珠單抗后可使用貝伐珠單抗繼續(xù)維持治療(1類)。非鱗狀細胞癌的患者，在4-6個周期順鉑聯(lián)合培美曲塞方案化療之后可使用培美曲塞繼續(xù)維持治療(1類)。非鱗狀細胞癌的患者，在4-6個周期貝伐珠單抗、培美曲塞、順鉑/卡鉑化療之后可使用貝伐珠單抗+培美曲塞繼續(xù)維持治療(1類)。4-6周期含鉑兩藥化療后使用吉西他濱維持治療(2B類)。

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晚期或轉移性腫瘤的全身治療

維持治療

換藥維持治療是指在初始治療4-6個周期之后，如果沒有出現(xiàn)疾病進展，開始使用另一種不包含在一線方案中的藥物進行治療。兩項研究顯示，在一線治療4-6個周期之后沒有出現(xiàn)疾病進展的患者中開始使用培美曲塞或厄洛替尼的治療能夠帶來無進展生存和總生存的受益。非鱗狀細胞癌的患者，在一線含鉑兩藥化療4-6個周期后開始使用培美曲塞治療(2B類)。在一線含鉑兩藥化療4-6個周期后開始使用厄洛替尼治療(2B類)。對于組織學類型為鱗狀細胞癌的患者，在一線含鉑兩藥化療4-6個周期后開始使用多西他賽治療(2B類)。

晚期或轉移性腫瘤的全身治療

后續(xù)治療

在一線治療期間或之后疾病進展的患者，下列已確定作為二線藥物。

與多西他賽相比，Nivolumab能提高存活率。

多西他賽優(yōu)于長春瑞濱或異環(huán)磷酰胺。

在腺癌或大細胞癌患者中，培美曲塞被認為與多西他賽相當，而毒性較低。

雷莫蘆單抗+多西他賽與單純多西他賽相比能改善生存。

厄洛替尼優(yōu)于最佳支持治療。

阿法替尼適用于增敏EGFR突變的患者。

色瑞替尼適用于使用克唑替尼后進展或無法耐受克唑替尼的ALK重排患者。

新出現(xiàn)的基因變異患者靶向藥物遺傳改變（即驅(qū)動事件）可用靶向藥物BRAFV600E突變威羅菲尼達拉菲尼MET擴增克唑替尼ROS1重排克唑替尼HER2突變曲妥珠單抗（2B類）阿法替尼（2B類）RET重排卡博替尼（2B類）ref.MS-8、MS-9、MS-10靶向治療貝伐珠單抗阻斷血管內(nèi)皮生長因子

適用于不能切除的局部晚期、復發(fā)或轉移性非鱗狀細胞癌建議貝伐珠單抗聯(lián)合紫杉醇和卡鉑治療晚期非鱗狀非小細胞肺癌患者貝伐珠單抗和化療，必須滿足以下條件：非鱗狀細胞癌并且最近無咯血的歷史對于非鱗狀非小細胞肺癌或非小細胞肺癌且PS0-1，對ALK基因重組或增敏EGFR突變的患者，貝伐珠單抗聯(lián)合化療是推薦的選項之一

靶向治療厄洛替尼

EGFR的小分子抑制劑建議厄洛替尼（1類）作為治療晚期、復發(fā)或轉移性非鱗狀非小細胞肺癌且有已知活動性增敏EGFR突變的患者的一線治療《ESMO指南》規(guī)定，只有非鱗狀細胞癌（如腺癌）患者應評估EGFR突變。純鱗狀細胞癌患者不太可能有增敏EGFR突變；然而，腺鱗癌患者可能具有突變。

靶向治療阿法替尼

EGFR的小分子抑制劑

建議將阿法替尼用于具有致敏EGFR突變的轉移性非鱗狀細胞癌患者的一線治療（1類）

阿法替尼改善具有增敏EGFR突變的轉移性腺癌患者的PFS(P=0.001)阿法替尼對一線化療后疾病進展的患者有療效，也建議阿法替尼用于后續(xù)治療

III期順鉑/培美曲塞阿法替尼PFS6.9個月11.1個月靶向治療克唑替尼靶向ALK、ROS1和MET用于治療有ALK基因重排的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌患者。

對一線化療前發(fā)現(xiàn)ALK重排患者，克唑替尼從2A類→1類適合體能狀態(tài)為0-4的患者。

建議為一線全身治療后疾病進展的具有ALK重排的患者后續(xù)治療。

靶向治療Nivolumab

PD-1抑制劑，它可抑制程序性死亡（PD-1）受體，提高了抗腫瘤免疫力；PD-1受體在活化細胞毒性T細胞中表達。建議nivolumab作為使用以鉑為主的化療期間或之后疾病進展的轉移性非鱗狀非小細胞肺癌患者的后續(xù)治療。（1類）

III期隨機試驗多西他賽nivolumabCheckMate-057OS8~9個月17.2~19.4個月CheckMate-017OS6.0個月9.2個月緩解率9%20%靶向治療雷莫蘆單抗抗VEGFR2聯(lián)合多西他賽最近被FDA批準用于治療以鉑為主的化療期間或之后疾病進展的轉移性非小細胞肺癌患者。

如果有[或無]ALK重排或增敏EGFR突變的患者接受適當?shù)陌邢蛑委熀蠹膊∵M展，他們有資格接受雷莫蘆單抗/多西他賽治療。

III期隨機試驗多西他賽多西他賽+雷莫蘆單抗REVELOS9.1個月10.5個月小結一線治療二線治療三線治療EGFR（-）ALK（-）突變狀況未知含鉑兩藥+抗VEGFR（貝伐）順鉑/卡鉑+培美曲賽＋吉西他濱+多西他賽＋紫杉醇

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