NCCN非小細(xì)胞肺癌指南七解讀

非小細(xì)胞肺癌NCCN腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南（NCCN指南?）1類：基于高水平證據(jù)，NCCN一致認(rèn)為此項(xiàng)治療合理。

2A類：基于低水平證據(jù)，NCCN一致認(rèn)為此項(xiàng)治療合理。

2B類：基于低水平證據(jù)，NCCN基本認(rèn)為此項(xiàng)治療合理。

3類：基于任何水平證據(jù)，NCCN對(duì)此項(xiàng)治療是否合理存在重大分歧。

所有推薦均為2A類，除非另有說明臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗(yàn)中得到最佳處理，因此特別鼓勵(lì)腫瘤患者參加臨床試驗(yàn)。

NCCN對(duì)證據(jù)和共識(shí)的分類目錄晚期或轉(zhuǎn)移性腫瘤的全身治療靶向治療

12轉(zhuǎn)移癌的全身治療增敏EGFR突變陽(yáng)性ALK陽(yáng)性腺癌，大細(xì)胞，不明確型NSCLC鱗狀細(xì)胞癌晚期腫瘤：可能獲益最高、同時(shí)醫(yī)師和患者都認(rèn)為毒性可以接受的藥物方案應(yīng)作為晚期肺癌初始治療。分期、體重下降、體能狀態(tài)和性別可預(yù)測(cè)生存。與最佳支持相比，含鉑化療可延長(zhǎng)生存、改善癥狀控制并得到更好生活質(zhì)量。非小細(xì)胞肺癌的的組織學(xué)類型在全身治療的選擇中非常重要。在適合的患者中，新藥聯(lián)合鉑類在總緩解率(≈25%-35%)、至進(jìn)展時(shí)間(4-6個(gè)月)、中位生存期(8到10個(gè)月)、1年生存率(30%-40%)和2年生存率(10%–15%)上達(dá)到了較穩(wěn)定的水平。任何年齡的不適合患者(體能狀態(tài)評(píng)分3-4分)都不能從細(xì)胞毒性藥物治療中獲益，只有EGFR突變陽(yáng)性患者可使用厄洛替尼。

晚期或轉(zhuǎn)移性腫瘤的全身治療

晚期或轉(zhuǎn)移性腫瘤的全身治療

一線治療

貝伐珠單抗+化療或單純化療適用于體能狀態(tài)評(píng)分0-1的晚期或復(fù)發(fā)性非小細(xì)胞肺癌患者。貝伐珠單抗應(yīng)用藥至疾病進(jìn)展。

厄羅替尼推薦用于增敏EGFR突變患者的一線治療，而不應(yīng)被用于EGFR突變陰性或EGFR突變狀態(tài)未明患者的一線治療。

阿法替尼適用于增敏EGFR突變的患者。

克唑替尼適用于有ALK重排的患者。

晚期或轉(zhuǎn)移性腫瘤的全身治療

一線治療

順鉑/培美曲塞在非鱗狀細(xì)胞癌患者中較順鉑/吉西他濱療效更優(yōu)且毒性更低。與順鉑/培美曲塞相比，順鉑/吉西他濱在組織學(xué)類型為鱗癌的患者中有更好的療效。順鉑或卡鉑已被證明與以下任何一種藥物聯(lián)合都是有效的：

紫杉醇、多西他賽、吉西他濱、長(zhǎng)春堿、長(zhǎng)春瑞濱、培美曲塞或白蛋白結(jié)合紫杉醇。如果現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示有效和毒性可耐受，新藥/非鉑類聯(lián)合方案是合理的替代方案(如吉西他濱/多西他賽、吉西他濱/長(zhǎng)春瑞濱)。1-2個(gè)療程后進(jìn)行緩解評(píng)估，然后每2-4個(gè)療程評(píng)估一次。

晚期或轉(zhuǎn)移性腫瘤的全身治療

維持治療

繼續(xù)維持治療是指在治療4-6個(gè)周期之后，如果沒有出現(xiàn)疾病進(jìn)展，使用至少一種在一線治療中使用過的藥物進(jìn)行治療。與化療聯(lián)合使用的貝伐珠單抗應(yīng)當(dāng)持續(xù)使用至疾病進(jìn)展或者出現(xiàn)不可接受的毒性反應(yīng)，用藥方案應(yīng)按照支持其使用的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)進(jìn)行。

4-6周期含鉑兩藥化療聯(lián)合貝伐珠單抗后可使用貝伐珠單抗繼續(xù)維持治療(1類)。非鱗狀細(xì)胞癌的患者，在4-6個(gè)周期順鉑聯(lián)合培美曲塞方案化療之后可使用培美曲塞繼續(xù)維持治療(1類)。非鱗狀細(xì)胞癌的患者，在4-6個(gè)周期貝伐珠單抗、培美曲塞、順鉑/卡鉑化療之后可使用貝伐珠單抗+培美曲塞繼續(xù)維持治療(1類)。4-6周期含鉑兩藥化療后使用吉西他濱維持治療(2B類)。

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晚期或轉(zhuǎn)移性腫瘤的全身治療

維持治療

換藥維持治療是指在初始治療4-6個(gè)周期之后，如果沒有出現(xiàn)疾病進(jìn)展，開始使用另一種不包含在一線方案中的藥物進(jìn)行治療。兩項(xiàng)研究顯示，在一線治療4-6個(gè)周期之后沒有出現(xiàn)疾病進(jìn)展的患者中開始使用培美曲塞或厄洛替尼的治療能夠帶來無進(jìn)展生存和總生存的受益。非鱗狀細(xì)胞癌的患者，在一線含鉑兩藥化療4-6個(gè)周期后開始使用培美曲塞治療(2B類)。在一線含鉑兩藥化療4-6個(gè)周期后開始使用厄洛替尼治療(2B類)。對(duì)于組織學(xué)類型為鱗狀細(xì)胞癌的患者，在一線含鉑兩藥化療4-6個(gè)周期后開始使用多西他賽治療(2B類)。

晚期或轉(zhuǎn)移性腫瘤的全身治療

后續(xù)治療

在一線治療期間或之后疾病進(jìn)展的患者，下列已確定作為二線藥物。

與多西他賽相比，Nivolumab能提高存活率。

多西他賽優(yōu)于長(zhǎng)春瑞濱或異環(huán)磷酰胺。

在腺癌或大細(xì)胞癌患者中，培美曲塞被認(rèn)為與多西他賽相當(dāng)，而毒性較低。

雷莫蘆單抗+多西他賽與單純多西他賽相比能改善生存。

厄洛替尼優(yōu)于最佳支持治療。

阿法替尼適用于增敏EGFR突變的患者。

色瑞替尼適用于使用克唑替尼后進(jìn)展或無法耐受克唑替尼的ALK重排患者。

新出現(xiàn)的基因變異患者靶向藥物遺傳改變（即驅(qū)動(dòng)事件）可用靶向藥物BRAFV600E突變威羅菲尼達(dá)拉菲尼MET擴(kuò)增克唑替尼ROS1重排克唑替尼HER2突變曲妥珠單抗（2B類）阿法替尼（2B類）RET重排卡博替尼（2B類）ref.MS-8、MS-9、MS-10靶向治療貝伐珠單抗阻斷血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子

適用于不能切除的局部晚期、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性非鱗狀細(xì)胞癌建議貝伐珠單抗聯(lián)合紫杉醇和卡鉑治療晚期非鱗狀非小細(xì)胞肺癌患者貝伐珠單抗和化療，必須滿足以下條件：非鱗狀細(xì)胞癌并且最近無咯血的歷史對(duì)于非鱗狀非小細(xì)胞肺癌或非小細(xì)胞肺癌且PS0-1，對(duì)ALK基因重組或增敏EGFR突變的患者，貝伐珠單抗聯(lián)合化療是推薦的選項(xiàng)之一

靶向治療厄洛替尼

EGFR的小分子抑制劑建議厄洛替尼（1類）作為治療晚期、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性非鱗狀非小細(xì)胞肺癌且有已知活動(dòng)性增敏EGFR突變的患者的一線治療《ESMO指南》規(guī)定，只有非鱗狀細(xì)胞癌（如腺癌）患者應(yīng)評(píng)估EGFR突變。純鱗狀細(xì)胞癌患者不太可能有增敏EGFR突變；然而，腺鱗癌患者可能具有突變。

靶向治療阿法替尼

EGFR的小分子抑制劑

建議將阿法替尼用于具有致敏EGFR突變的轉(zhuǎn)移性非鱗狀細(xì)胞癌患者的一線治療（1類）

阿法替尼改善具有增敏EGFR突變的轉(zhuǎn)移性腺癌患者的PFS(P=0.001)阿法替尼對(duì)一線化療后疾病進(jìn)展的患者有療效，也建議阿法替尼用于后續(xù)治療

III期順鉑/培美曲塞阿法替尼PFS6.9個(gè)月11.1個(gè)月靶向治療克唑替尼靶向ALK、ROS1和MET用于治療有ALK基因重排的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者。

對(duì)一線化療前發(fā)現(xiàn)ALK重排患者，克唑替尼從2A類→1類適合體能狀態(tài)為0-4的患者。

建議為一線全身治療后疾病進(jìn)展的具有ALK重排的患者后續(xù)治療。

靶向治療Nivolumab

PD-1抑制劑，它可抑制程序性死亡（PD-1）受體，提高了抗腫瘤免疫力；PD-1受體在活化細(xì)胞毒性T細(xì)胞中表達(dá)。建議nivolumab作為使用以鉑為主的化療期間或之后疾病進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性非鱗狀非小細(xì)胞肺癌患者的后續(xù)治療。（1類）

III期隨機(jī)試驗(yàn)多西他賽nivolumabCheckMate-057OS8~9個(gè)月17.2~19.4個(gè)月CheckMate-017OS6.0個(gè)月9.2個(gè)月緩解率9%20%靶向治療雷莫蘆單抗抗VEGFR2聯(lián)合多西他賽最近被FDA批準(zhǔn)用于治療以鉑為主的化療期間或之后疾病進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者。

如果有[或無]ALK重排或增敏EGFR突變的患者接受適當(dāng)?shù)陌邢蛑委熀蠹膊∵M(jìn)展，他們有資格接受雷莫蘆單抗/多西他賽治療。

III期隨機(jī)試驗(yàn)多西他賽多西他賽+雷莫蘆單抗REVELOS9.1個(gè)月10.5個(gè)月小結(jié)一線治療二線治療三線治療EGFR（-）ALK（-）突變狀況未知含鉑兩藥+抗VEGFR（貝伐）順鉑/卡鉑+培美曲賽＋吉西他濱+多西他賽＋紫杉醇

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