-年辦理「教育優(yōu)先區(qū)中小學(xué)生寒假暑假營隊(duì)活動」申請經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助

附件1__年辦理「教育優(yōu)先區(qū)中小學(xué)生□寒假□暑假營隊(duì)活動」申請經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助計(jì)畫表全銜：學(xué)校名稱民間團(tuán)體經(jīng)費(fèi)概算及來源：（1）所需經(jīng)費(fèi)總計(jì)新臺幣_________________________________元（2）學(xué)校補(bǔ)助或民間團(tuán)體自行籌措經(jīng)費(fèi)總計(jì)新臺幣___________________元（至少應(yīng)達(dá)申請經(jīng)費(fèi)20%）（3）其他單位補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)預(yù)估新臺幣_________________________元（4）擬向本專案申請補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)新臺幣_______________________元學(xué)校社團(tuán)名稱：（民間團(tuán)體不需填寫）營隊(duì)活動名稱：志工類別：□教育志工□閱讀志工（請?zhí)顚懰?wù)類別）【教育志工】營隊(duì)服務(wù)內(nèi)容：(可複選□休閒運(yùn)動□性別平等□人權(quán)教育□生命教育□社區(qū)服務(wù)□環(huán)境保護(hù)□生態(tài)保育□文史調(diào)查及導(dǎo)覽□衛(wèi)生保健□英語教學(xué)□資訊輔導(dǎo)□其他是否曾接受本專案之補(bǔ)助：□無□有，年，□寒□暑假，補(bǔ)助金額：元；服務(wù)學(xué)校：年，□寒□暑假，補(bǔ)助金額：元；服務(wù)學(xué)校：年，□寒□暑假，補(bǔ)助金額：元；服務(wù)學(xué)校：【閱讀志工】方案：閱讀課程佔(zhàn)總營隊(duì)內(nèi)容小時(shí)（請簡述方案內(nèi)容）中小學(xué)校同意蓋章處(請蓋關(guān)防與校長章同意原因(可複選□服務(wù)內(nèi)容符合本校學(xué)生需求□申請團(tuán)隊(duì)為長期合作對象□其他，請簡要說明同意日期年月日活動召集人(隊(duì)長：聯(lián)絡(luò)電話/手機(jī)：e-mail：活動召集人(副隊(duì)長：聯(lián)絡(luò)電話/手機(jī)：e-mail：(請確實(shí)填寫以便通知相關(guān)即時(shí)訊息營隊(duì)活動預(yù)定服務(wù)中小學(xué)名稱：縣（市）鄉(xiāng)(鎮(zhèn)市區(qū)學(xué)校是否曾到該學(xué)校服務(wù)：□無□有，本次為第次營隊(duì)活動進(jìn)行時(shí)間：自年月日至年月日（不含活動籌備期間）營隊(duì)總時(shí)數(shù)小時(shí)本欄僅由大專院校填註，民間團(tuán)體不需填註各學(xué)生社團(tuán)（含系學(xué)會）提出申請者，應(yīng)經(jīng)由學(xué)校課外活動組認(rèn)章本計(jì)畫申請表，方予受理青年志工人數(shù)：（名冊如附件6）學(xué)校承辦人：現(xiàn)職：聯(lián)絡(luò)電話：E-mail：課外活動組蓋章處服務(wù)中小學(xué)生人數(shù)：營隊(duì)活動實(shí)施方式：（請於計(jì)畫書中詳細(xì)說明）一、請檢附本計(jì)畫申請表及相關(guān)資料向行政院青年輔導(dǎo)委員會第三處第一科提出申請。（1）地址：臺北市徐州路5號13樓第三處（2）聯(lián)絡(luò)人：廖菀莉；聯(lián)絡(luò)電話：（02）2356-6300；傳真：（02）2356-6254

附件2____年辦理「教育優(yōu)先區(qū)中小學(xué)生□寒假□暑假營隊(duì)活動」經(jīng)費(fèi)概算表全銜：學(xué)校名稱民間團(tuán)體學(xué)校社團(tuán)名稱：（民間團(tuán)體不需填寫）營隊(duì)活動名稱：一、經(jīng)費(fèi)來源：科目名稱金額備註自籌學(xué)校志工團(tuán)隊(duì)其他單位補(bǔ)助擬申請本專案補(bǔ)助合計(jì)二、各項(xiàng)費(fèi)用概算科目名稱及用途別單位數(shù)量單價(jià)預(yù)算數(shù)說明年月日（本表如不敷填寫，請自行影印或依此格式印製填寫）附件3領(lǐng)據(jù)參考樣張領(lǐng)據(jù)中華民國年月日茲收到行政院青年輔導(dǎo)委員會發(fā)給年教育優(yōu)先區(qū)中小學(xué)□寒假□暑假營隊(duì)活動補(bǔ)助款新臺幣（大寫）元整機(jī)關(guān)團(tuán)體全銜：統(tǒng)一編號：住址：銀行（分行別）：銀行分行銀行通匯代號：共7碼（請至網(wǎng)站.tw/inquery/rm.asp查詢）匯款帳號：戶名：承辦人：聯(lián)絡(luò)方式：機(jī)關(guān)團(tuán)體機(jī)關(guān)團(tuán)體關(guān)防?。贺?fù)責(zé)人：會計(jì)：承辦人：附件4____年辦理「教育優(yōu)先區(qū)中小學(xué)生□寒假□暑假營隊(duì)活動」補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)申請表全銜：學(xué)校名稱民間團(tuán)體類別(教育/閱讀學(xué)校社團(tuán)名稱（民間團(tuán)體不需填寫）營隊(duì)活動名稱團(tuán)隊(duì)帳號（與青年志工行動網(wǎng)資料一致）補(bǔ)助金額共隊(duì)總補(bǔ)助金額元銀行（分行別）：銀行分行銀行通匯代號：共7碼（請至網(wǎng)站.tw/inquery/rm.asp查詢）匯款帳號：戶名：扣繳單位統(tǒng)一編號：承辦人：電話：注意事項(xiàng)：申請補(bǔ)助的領(lǐng)據(jù)上，一定要蓋上承辦人、會計(jì)、機(jī)關(guān)團(tuán)體負(fù)責(zé)人及機(jī)關(guān)團(tuán)體關(guān)防印等共4個(gè)印章，缺一將退件並延遲撥款，請寄出時(shí)再次確認(rèn)共4個(gè)印章。

費(fèi)款入戶通知單收件單位：住址：（郵遞區(qū)號）附件5____年辦理「教育優(yōu)先區(qū)中小學(xué)生□寒假□暑假營隊(duì)活動」經(jīng)費(fèi)支出明細(xì)表全銜：學(xué)校名稱民間團(tuán)體學(xué)校社團(tuán)名稱：（民間團(tuán)體不需填寫）營隊(duì)活動名稱：團(tuán)隊(duì)名稱：（與登錄青年志工行動網(wǎng)資料一致）團(tuán)隊(duì)帳號：活動日期年月日年月日服務(wù)之中小學(xué)活動總經(jīng)費(fèi)

(活動總經(jīng)費(fèi)等於本專案補(bǔ)助加自籌及其他單位補(bǔ)助新臺幣元整本專案補(bǔ)助新臺幣元整自籌及其他單位補(bǔ)助(需達(dá)總經(jīng)費(fèi)的百分之二十新臺幣元整活動總經(jīng)費(fèi)支出明細(xì)項(xiàng)目名稱金額用途備註教育訓(xùn)練平安保險(xiǎn)餐費(fèi)行前訓(xùn)練教材教具交通費(fèi)場地佈置住宿費(fèi)雜支不得超過總經(jīng)費(fèi)百分之五(以上項(xiàng)目請自行運(yùn)用總計(jì)學(xué)校社團(tuán)或民間團(tuán)體（蓋章）：經(jīng)手人（簽名）：（本表如不敷填寫，請自行影印或依此格式印製填寫）

附件6____年辦理「教育優(yōu)先區(qū)中小學(xué)生□寒假□暑假營隊(duì)活動」志工名冊全銜：學(xué)校名稱民間團(tuán)體學(xué)校社團(tuán)名稱：（民間團(tuán)體不需填寫）營隊(duì)活動名稱：團(tuán)隊(duì)名稱：（與登錄青年志工行動網(wǎng)資料一致）團(tuán)隊(duì)帳號：姓名性別出生年就讀學(xué)校或任職單位職稱Email電話(((((((((合計(jì)：人

附件7___年「教育優(yōu)先區(qū)中小學(xué)生□寒假□暑假營隊(duì)活動」成果報(bào)告表製表時(shí)間：年月日全銜：學(xué)校名稱民間團(tuán)體學(xué)校社團(tuán)名稱：（民間團(tuán)體不需填寫）營隊(duì)活動名稱：團(tuán)隊(duì)名稱：（與登入青年志工行動網(wǎng)資料一致）團(tuán)隊(duì)帳號：活動預(yù)定時(shí)間：實(shí)際執(zhí)行時(shí)間：活動地點(diǎn)：服務(wù)學(xué)校：青年志工人數(shù)計(jì)畫人數(shù)人實(shí)際志工人數(shù)(A人男人女人參加學(xué)員總?cè)藬?shù)人其他服務(wù)人數(shù)人弱勢學(xué)生人數(shù)(中輟生、原住民、低收入戶、單親家庭、外籍配偶子女共人營隊(duì)服務(wù)時(shí)數(shù)(B(A×(B=服務(wù)總小時(shí)執(zhí)行階段時(shí)間□青年志工訓(xùn)練：□方案執(zhí)行：□檢討暨反思：年月日起至年月日年月日起至年月日年月日起至年月日計(jì)畫執(zhí)行成果與

評估1.青年志工訓(xùn)練過程與影響2.計(jì)畫執(zhí)行過程與成效3.活動檢討、評估與反思請以A4紙張敘述並檢附相關(guān)資料，以10頁篇幅為限活動照片集錦（請附活動期間較活潑具代表性照片五張）負(fù)責(zé)人填表人

附件8___年「教育優(yōu)先區(qū)中小學(xué)生□寒假□暑假營隊(duì)活動」結(jié)案匯整統(tǒng)計(jì)表活動編號區(qū)域補(bǔ)助學(xué)校名稱社團(tuán)名稱營隊(duì)名稱志工類別教育/閱讀營隊(duì)時(shí)間Y/M/D-Y/M/D服務(wù)學(xué)校(縣市/