-年辦理「教育優(yōu)先區(qū)中小學(xué)生寒假暑假營(yíng)隊(duì)活動(dòng)」申請(qǐng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助

附件1__年辦理「教育優(yōu)先區(qū)中小學(xué)生□寒假□暑假營(yíng)隊(duì)活動(dòng)」申請(qǐng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助計(jì)畫(huà)表全銜：學(xué)校名稱(chēng)民間團(tuán)體經(jīng)費(fèi)概算及來(lái)源：（1）所需經(jīng)費(fèi)總計(jì)新臺(tái)幣_(tái)________________________________元（2）學(xué)校補(bǔ)助或民間團(tuán)體自行籌措經(jīng)費(fèi)總計(jì)新臺(tái)幣_(tái)__________________元（至少應(yīng)達(dá)申請(qǐng)經(jīng)費(fèi)20%）（3）其他單位補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)預(yù)估新臺(tái)幣_(tái)________________________元（4）擬向本專(zhuān)案申請(qǐng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)新臺(tái)幣_(tái)______________________元學(xué)校社團(tuán)名稱(chēng)：（民間團(tuán)體不需填寫(xiě)）營(yíng)隊(duì)活動(dòng)名稱(chēng)：志工類(lèi)別：□教育志工□閱讀志工（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)所欲服務(wù)類(lèi)別）【教育志工】營(yíng)隊(duì)服務(wù)內(nèi)容：(可複選□休閒運(yùn)動(dòng)□性別平等□人權(quán)教育□生命教育□社區(qū)服務(wù)□環(huán)境保護(hù)□生態(tài)保育□文史調(diào)查及導(dǎo)覽□衛(wèi)生保健□英語(yǔ)教學(xué)□資訊輔導(dǎo)□其他是否曾接受本專(zhuān)案之補(bǔ)助：□無(wú)□有，年，□寒□暑假，補(bǔ)助金額：元；服務(wù)學(xué)校：年，□寒□暑假，補(bǔ)助金額：元；服務(wù)學(xué)校：年，□寒□暑假，補(bǔ)助金額：元；服務(wù)學(xué)校：【閱讀志工】方案：閱讀課程佔(zhàn)總營(yíng)隊(duì)內(nèi)容小時(shí)（請(qǐng)簡(jiǎn)述方案內(nèi)容）中小學(xué)校同意蓋章處(請(qǐng)蓋關(guān)防與校長(zhǎng)章同意原因(可複選□服務(wù)內(nèi)容符合本校學(xué)生需求□申請(qǐng)團(tuán)隊(duì)為長(zhǎng)期合作對(duì)象□其他，請(qǐng)簡(jiǎn)要說(shuō)明同意日期年月日活動(dòng)召集人(隊(duì)長(zhǎng)：聯(lián)絡(luò)電話/手機(jī)：e-mail：活動(dòng)召集人(副隊(duì)長(zhǎng)：聯(lián)絡(luò)電話/手機(jī)：e-mail：(請(qǐng)確實(shí)填寫(xiě)以便通知相關(guān)即時(shí)訊息營(yíng)隊(duì)活動(dòng)預(yù)定服務(wù)中小學(xué)名稱(chēng)：縣（市）鄉(xiāng)(鎮(zhèn)市區(qū)學(xué)校是否曾到該學(xué)校服務(wù)：□無(wú)□有，本次為第次營(yíng)隊(duì)活動(dòng)進(jìn)行時(shí)間：自年月日至年月日（不含活動(dòng)籌備期間）營(yíng)隊(duì)總時(shí)數(shù)小時(shí)本欄僅由大專(zhuān)院校填註，民間團(tuán)體不需填註各學(xué)生社團(tuán)（含系學(xué)會(huì)）提出申請(qǐng)者，應(yīng)經(jīng)由學(xué)校課外活動(dòng)組認(rèn)章本計(jì)畫(huà)申請(qǐng)表，方予受理青年志工人數(shù)：（名冊(cè)如附件6）學(xué)校承辦人：現(xiàn)職：聯(lián)絡(luò)電話：E-mail：課外活動(dòng)組蓋章處服務(wù)中小學(xué)生人數(shù)：營(yíng)隊(duì)活動(dòng)實(shí)施方式：（請(qǐng)於計(jì)畫(huà)書(shū)中詳細(xì)說(shuō)明）一、請(qǐng)檢附本計(jì)畫(huà)申請(qǐng)表及相關(guān)資料向行政院青年輔導(dǎo)委員會(huì)第三處第一科提出申請(qǐng)。（1）地址：臺(tái)北市徐州路5號(hào)13樓第三處（2）聯(lián)絡(luò)人：廖菀莉；聯(lián)絡(luò)電話：（02）2356-6300；傳真：（02）2356-6254

附件2____年辦理「教育優(yōu)先區(qū)中小學(xué)生□寒假□暑假營(yíng)隊(duì)活動(dòng)」經(jīng)費(fèi)概算表全銜：學(xué)校名稱(chēng)民間團(tuán)體學(xué)校社團(tuán)名稱(chēng)：（民間團(tuán)體不需填寫(xiě)）營(yíng)隊(duì)活動(dòng)名稱(chēng)：一、經(jīng)費(fèi)來(lái)源：科目名稱(chēng)金額備註自籌學(xué)校志工團(tuán)隊(duì)其他單位補(bǔ)助擬申請(qǐng)本專(zhuān)案補(bǔ)助合計(jì)二、各項(xiàng)費(fèi)用概算科目名稱(chēng)及用途別單位數(shù)量單價(jià)預(yù)算數(shù)說(shuō)明年月日（本表如不敷填寫(xiě)，請(qǐng)自行影印或依此格式印製填寫(xiě)）附件3領(lǐng)據(jù)參考樣張領(lǐng)據(jù)中華民國(guó)年月日茲收到行政院青年輔導(dǎo)委員會(huì)發(fā)給年教育優(yōu)先區(qū)中小學(xué)□寒假□暑假營(yíng)隊(duì)活動(dòng)補(bǔ)助款新臺(tái)幣（大寫(xiě)）元整機(jī)關(guān)團(tuán)體全銜：統(tǒng)一編號(hào)：住址：銀行（分行別）：銀行分行銀行通匯代號(hào)：共7碼（請(qǐng)至網(wǎng)站.tw/inquery/rm.asp查詢(xún)）匯款帳號(hào)：戶(hù)名：承辦人：聯(lián)絡(luò)方式：機(jī)關(guān)團(tuán)體機(jī)關(guān)團(tuán)體關(guān)防印：負(fù)責(zé)人：會(huì)計(jì)：承辦人：附件4____年辦理「教育優(yōu)先區(qū)中小學(xué)生□寒假□暑假營(yíng)隊(duì)活動(dòng)」補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)申請(qǐng)表全銜：學(xué)校名稱(chēng)民間團(tuán)體類(lèi)別(教育/閱讀學(xué)校社團(tuán)名稱(chēng)（民間團(tuán)體不需填寫(xiě)）營(yíng)隊(duì)活動(dòng)名稱(chēng)團(tuán)隊(duì)帳號(hào)（與青年志工行動(dòng)網(wǎng)資料一致）補(bǔ)助金額共隊(duì)總補(bǔ)助金額元銀行（分行別）：銀行分行銀行通匯代號(hào)：共7碼（請(qǐng)至網(wǎng)站.tw/inquery/rm.asp查詢(xún)）匯款帳號(hào)：戶(hù)名：扣繳單位統(tǒng)一編號(hào)：承辦人：電話：注意事項(xiàng)：申請(qǐng)補(bǔ)助的領(lǐng)據(jù)上，一定要蓋上承辦人、會(huì)計(jì)、機(jī)關(guān)團(tuán)體負(fù)責(zé)人及機(jī)關(guān)團(tuán)體關(guān)防印等共4個(gè)印章，缺一將退件並延遲撥款，請(qǐng)寄出時(shí)再次確認(rèn)共4個(gè)印章。

費(fèi)款入戶(hù)通知單收件單位：住址：（郵遞區(qū)號(hào)）附件5____年辦理「教育優(yōu)先區(qū)中小學(xué)生□寒假□暑假營(yíng)隊(duì)活動(dòng)」經(jīng)費(fèi)支出明細(xì)表全銜：學(xué)校名稱(chēng)民間團(tuán)體學(xué)校社團(tuán)名稱(chēng)：（民間團(tuán)體不需填寫(xiě)）營(yíng)隊(duì)活動(dòng)名稱(chēng)：團(tuán)隊(duì)名稱(chēng)：（與登錄青年志工行動(dòng)網(wǎng)資料一致）團(tuán)隊(duì)帳號(hào)：活動(dòng)日期年月日年月日服務(wù)之中小學(xué)活動(dòng)總經(jīng)費(fèi)

(活動(dòng)總經(jīng)費(fèi)等於本專(zhuān)案補(bǔ)助加自籌及其他單位補(bǔ)助新臺(tái)幣元整本專(zhuān)案補(bǔ)助新臺(tái)幣元整自籌及其他單位補(bǔ)助(需達(dá)總經(jīng)費(fèi)的百分之二十新臺(tái)幣元整活動(dòng)總經(jīng)費(fèi)支出明細(xì)項(xiàng)目名稱(chēng)金額用途備註教育訓(xùn)練平安保險(xiǎn)餐費(fèi)行前訓(xùn)練教材教具交通費(fèi)場(chǎng)地佈置住宿費(fèi)雜支不得超過(guò)總經(jīng)費(fèi)百分之五(以上項(xiàng)目請(qǐng)自行運(yùn)用總計(jì)學(xué)校社團(tuán)或民間團(tuán)體（蓋章）：經(jīng)手人（簽名）：（本表如不敷填寫(xiě)，請(qǐng)自行影印或依此格式印製填寫(xiě)）

附件6____年辦理「教育優(yōu)先區(qū)中小學(xué)生□寒假□暑假營(yíng)隊(duì)活動(dòng)」志工名冊(cè)全銜：學(xué)校名稱(chēng)民間團(tuán)體學(xué)校社團(tuán)名稱(chēng)：（民間團(tuán)體不需填寫(xiě)）營(yíng)隊(duì)活動(dòng)名稱(chēng)：團(tuán)隊(duì)名稱(chēng)：（與登錄青年志工行動(dòng)網(wǎng)資料一致）團(tuán)隊(duì)帳號(hào)：姓名性別出生年就讀學(xué)?；蛉温殕挝宦毞Q(chēng)Email電話(((((((((合計(jì)：人

附件7___年「教育優(yōu)先區(qū)中小學(xué)生□寒假□暑假營(yíng)隊(duì)活動(dòng)」成果報(bào)告表製表時(shí)間：年月日全銜：學(xué)校名稱(chēng)民間團(tuán)體學(xué)校社團(tuán)名稱(chēng)：（民間團(tuán)體不需填寫(xiě)）營(yíng)隊(duì)活動(dòng)名稱(chēng)：團(tuán)隊(duì)名稱(chēng)：（與登入青年志工行動(dòng)網(wǎng)資料一致）團(tuán)隊(duì)帳號(hào)：活動(dòng)預(yù)定時(shí)間：實(shí)際執(zhí)行時(shí)間：活動(dòng)地點(diǎn)：服務(wù)學(xué)校：青年志工人數(shù)計(jì)畫(huà)人數(shù)人實(shí)際志工人數(shù)(A人男人女人參加學(xué)員總?cè)藬?shù)人其他服務(wù)人數(shù)人弱勢(shì)學(xué)生人數(shù)(中輟生、原住民、低收入戶(hù)、單親家庭、外籍配偶子女共人營(yíng)隊(duì)服務(wù)時(shí)數(shù)(B(A×(B=服務(wù)總小時(shí)執(zhí)行階段時(shí)間□青年志工訓(xùn)練：□方案執(zhí)行：□檢討?hù)叻此迹耗暝氯掌鹬聊暝氯漳暝氯掌鹬聊暝氯漳暝氯掌鹬聊暝氯沼?jì)畫(huà)執(zhí)行成果與

評(píng)估1.青年志工訓(xùn)練過(guò)程與影響2.計(jì)畫(huà)執(zhí)行過(guò)程與成效3.活動(dòng)檢討、評(píng)估與反思請(qǐng)以A4紙張敘述並檢附相關(guān)資料，以10頁(yè)篇幅為限活動(dòng)照片集錦（請(qǐng)附活動(dòng)期間較活潑具代表性照片五張）負(fù)責(zé)人填表人

附件8___年「教育優(yōu)先區(qū)中小學(xué)生□寒假□暑假營(yíng)隊(duì)活動(dòng)」結(jié)案匯整統(tǒng)計(jì)表活動(dòng)編號(hào)區(qū)域補(bǔ)助學(xué)校名稱(chēng)社團(tuán)名稱(chēng)營(yíng)隊(duì)名稱(chēng)志工類(lèi)別教育/閱讀營(yíng)隊(duì)時(shí)間Y/M/D-Y/M/D服務(wù)學(xué)校(縣市/