歐洲高血壓管理指南課件

2013ESH/ESC

動(dòng)脈高血壓管理指南

（Guidelinesforthemanagementofarterialhypertension）

2013ESH/ESC

動(dòng)脈高血壓管理指南

（Guidel目錄介紹流行病學(xué)方面診斷評(píng)估治療方法治療策略特殊情況下的治療策略相關(guān)危險(xiǎn)因素的治療隨訪改善高血壓患者的血壓控制高血壓管理證據(jù)差距和將來(lái)需要做的試驗(yàn)?zāi)夸浗榻B縮略詞BMI：體重指數(shù)BSA：體表面積CKD：慢性腎病SBP：收縮壓DBP：舒張壓HBPM:家庭血壓監(jiān)測(cè)ABPM：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)LVH：左室肥厚LVM：左室質(zhì)量OD：器官損傷PAD：外周動(dòng)脈病變縮略詞BMI：體重指數(shù)42003ESH/ESC動(dòng)脈高血壓管理指南

2007ESH/ESC動(dòng)脈高血壓管理指南2013ESH/ESC動(dòng)脈高血壓管理指南

兩個(gè)主席，文本定稿超過(guò)18個(gè)月，42名專家作為指南審閱人，ESH和ESC各占一半。1.介紹-指南的制定42003ESH/ESC動(dòng)脈高血壓管理指南1.介紹-指1.1原則通過(guò)廣泛復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，選擇恰當(dāng)?shù)难芯孔鳛橥扑]基礎(chǔ)隨機(jī)對(duì)照研究或薈萃分析，作為首選，不排除觀察性研究、其他適當(dāng)?shù)难芯拷Y(jié)果，尤其是在診斷方面。證據(jù)水平和推薦類別主要用于疾病的診斷和治療上，根據(jù)ESC的推薦（表1、2）。原則是教育的目的。1.1原則通過(guò)廣泛復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，選擇恰當(dāng)?shù)难芯孔鳛橥扑]基礎(chǔ)ClassesofrecommendationsClassesofrecommendationsLevelsofevidence7Levelsofevidence71.2指南更新關(guān)于歐洲高血壓和血壓控制的流行病學(xué)數(shù)據(jù)強(qiáng)化了HBPM的預(yù)后價(jià)值及其對(duì)高血壓診斷和管理中的作用，其次是ABPM夜間血壓、白大衣高血壓和隱匿性高血壓預(yù)后意義的更新再次強(qiáng)調(diào)綜合血壓、心血管危險(xiǎn)因素、無(wú)癥狀器官損傷和臨床并發(fā)癥進(jìn)行總體心血管病危險(xiǎn)因素評(píng)估對(duì)包括心臟、血管、腎臟、眼和腦在內(nèi)的無(wú)癥狀性器官損害預(yù)后意義的更新重新考慮高血壓患者超重的風(fēng)險(xiǎn)和目標(biāo)體重指數(shù)年輕人的高血壓降壓治療的啟動(dòng)：更多循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，正常高值血壓無(wú)需藥物治療。1.2指南更新關(guān)于歐洲高血壓和血壓控制的流行病學(xué)數(shù)據(jù)1.2指南更新治療的目標(biāo)血壓：更多的循證標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)論心血管風(fēng)險(xiǎn)高危還是低危的患者，使用統(tǒng)一的收縮壓目標(biāo)（<140mmHg）自由的啟用單藥治療的方法修改了優(yōu)先兩類藥物聯(lián)合的模式達(dá)到目標(biāo)血壓的新治療程序擴(kuò)展了關(guān)于特殊情況治療策略的章節(jié)修改了關(guān)于老年人高血壓治療的推薦80歲以上老年人的藥物治療特別關(guān)注難治性高血壓和新的治療方法更多關(guān)注器官損害導(dǎo)向的治療高血壓長(zhǎng)期管理的新方法1.2指南更新治療的目標(biāo)血壓：更多的循證標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)論心血管風(fēng)險(xiǎn)2.流行病學(xué)2.1與血壓相關(guān)的心血管和腎臟損害1診室血壓與心血管事件、終末期腎病獨(dú)立的關(guān)系（所有年齡組、種族）250歲以后的患者收縮壓比舒張壓有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值。對(duì)于老年人脈壓可能有額外的預(yù)測(cè)價(jià)值。3診室外血壓（家庭自測(cè)血壓和動(dòng)態(tài)血壓）同樣與上述并發(fā)癥獨(dú)立連續(xù)性關(guān)聯(lián)性。4血壓與心血管發(fā)病率和死亡率的關(guān)系伴隨其他心血管危險(xiǎn)因素。2.流行病學(xué)2.1與血壓相關(guān)的心血管和腎臟損害2.2診室血壓水平（mmHg）定義和分級(jí)類別收縮壓舒張壓最佳<120和<80正常120-129及/或80-84正常高值130-139及/或85-891級(jí)高血壓140-159及/或90-992級(jí)高血壓160-179及/或100-1093級(jí)高血壓≥180及/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<902.2診室血壓水平（mmHg）定義和分級(jí)類別收縮壓舒張壓最佳2.3患病率高血壓的總體患病率大約為35-45%，隨著年齡增長(zhǎng)迅速增加。致死性腦卒中，西歐顯示出下降趨勢(shì)，東歐相反，腦卒中死亡率顯示出明顯上升。我國(guó)高血壓主要并發(fā)癥為腦卒中。2.3患病率高血壓的總體患病率大約為35-45%，隨著年齡2.4高血壓和總體心血管風(fēng)險(xiǎn)高血壓(mm/Hg)其它風(fēng)險(xiǎn)因素，OD或疾病正常高值SBP130-139或DBP85-891級(jí)高血壓SBP140-159或DBP90-992級(jí)高血壓SBP160-179或DBP100-1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因素低危中危中-高危高?！?危險(xiǎn)因素低-中危中-高危高危高危OD，3期CKD或DM中-高危高危高危高-極高危癥狀性CVD、≥4期CKD或DM伴OD/RFs極高危極高危極高危極高危2.4高血壓和總體心血管風(fēng)險(xiǎn)高血壓(mm/Hg)其它風(fēng)險(xiǎn)因血壓水平以外用于危險(xiǎn)分層的其他因素危險(xiǎn)因素：男性年齡（男≥55歲、女≥65歲）吸煙血脂異常：TC＞4.9mmol/L，及/或LDL-C＞3.0mmol/L及/或HDL-C男＜1.0、女＜1.2mmol/L及/或TG＞1.7mmol/L空腹血糖5.6-6.9mmol/L糖耐量試驗(yàn)異常肥胖（BMI≥30kg/m2）腹型肥胖（腰圍：男≥102、女≥88cm）早發(fā)冠心病家族史（男＜55、女＜65歲）血壓水平以外用于危險(xiǎn)分層的其他因素危險(xiǎn)因素：血壓水平以外用于危險(xiǎn)分層的其他因素?zé)o癥狀器官損害脈壓（在老年人）≥60mmHgECG左室肥厚UCG左室肥厚（左室質(zhì)量指數(shù)男＞115g/m2、女＞95g/m2）HbA1c>7%頸動(dòng)脈壁增厚（IMT＞0.9mm）或斑塊頸-股動(dòng)脈脈搏波速度＞10m/s踝臂指數(shù)＜0.9慢性腎病eGFR30～60ml/min/1.73m2（體表面積）、微量蛋白尿（30-300mg/24小時(shí)）或白蛋白肌酐比（30～300mg/g；3.4～34mg/mmol）（最好是晨尿）血壓水平以外用于危險(xiǎn)分層的其他因素?zé)o癥狀器官損害血壓水平以外用于危險(xiǎn)分層的其他因素?zé)o癥狀器官損害糖尿病兩次重復(fù)測(cè)定空腹GLU≥7.0mmol/L（126mg/dl）、和（或）HbA1c＞7%（53mmol/mol）、和（或）餐后血糖＞11.0mmol/L（198mg/dL）血壓水平以外用于危險(xiǎn)分層的其他因素?zé)o癥狀器官損害血壓水平以外用于危險(xiǎn)分層的其他因素確診的心血管病或腎病腦血管疾病：缺血性卒中、腦出血、短暫腦缺血發(fā)作冠心?。盒募」Ｋ?、心絞痛、心臟再血管化（PCI或CABG）心力衰竭，包括射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭癥狀性下肢動(dòng)脈疾病慢性腎病eGFR＜30ml（min?1.73m2）（體表面積）、蛋白尿（＞300mg/24h）進(jìn)展性視網(wǎng)膜病變：出血或滲出、視乳頭水腫

血壓水平以外用于危險(xiǎn)分層的其他因素確診的心血管病或腎病總體心血管危險(xiǎn)評(píng)估推薦推薦類別證據(jù)水平對(duì)無(wú)癥狀，無(wú)心血管疾病、慢性腎病、糖尿病的高血壓患者，使用SCORE模型評(píng)分是最低要求IB有證據(jù)顯示，靶器官損害預(yù)測(cè)心血管死亡獨(dú)立于SCORE評(píng)分，因此應(yīng)尋找靶器官損害，特別是在中?；颊逫IaB推薦根據(jù)最初總心血管風(fēng)險(xiǎn)決定治療策略IB總體心血管危險(xiǎn)評(píng)估推薦推薦類別證據(jù)水平對(duì)無(wú)癥狀，無(wú)心血管疾病3.診斷評(píng)估確定高血壓的診斷；尋找繼發(fā)性高血壓的原因；評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)、器官損害和伴隨的臨床情況。這需要測(cè)量血壓、病史詢問(wèn)（包括家族史）、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和進(jìn)一步診斷性試驗(yàn)。3.診斷評(píng)估3.1血壓測(cè)量

3.1.1診室血壓測(cè)量測(cè)定前患者應(yīng)坐位休息3～5分鐘；至少測(cè)定兩次，間隔1～2分鐘，如果兩次測(cè)量數(shù)值相差很大，應(yīng)增加測(cè)量次數(shù)；合并心律失常，尤其是心房顫動(dòng)的患者，應(yīng)重復(fù)測(cè)量以改善精確度；使用標(biāo)準(zhǔn)氣囊（寬12～13cm，長(zhǎng)35cm），上臂圍32cm應(yīng)使用大號(hào)袖帶，上臂較瘦的應(yīng)使用小號(hào)的袖帶；無(wú)論患者體位如何，袖帶應(yīng)與心臟同水平；采用聽診法時(shí)，使用柯氏第I音和第V音（消失音）分別作為SBP和DBP；第一次應(yīng)測(cè)量雙側(cè)上臂血壓以發(fā)現(xiàn)不同，以后測(cè)量采用血壓較高一側(cè)；在老年人、合并糖尿病或其他可能有易發(fā)生體位性低血壓者第一次測(cè)量血壓時(shí)，應(yīng)測(cè)定站立后1分鐘和3分鐘的血壓；應(yīng)在測(cè)量?jī)纱巫谎獕汉鬁y(cè)量心率（觸診脈搏至少30秒）3.1血壓測(cè)量

3.1.1診室血壓測(cè)量測(cè)定前患者應(yīng)坐位休3.1.2診室外血壓測(cè)量?jī)?yōu)勢(shì)：供提大量醫(yī)療環(huán)境以外的血壓，代表更真實(shí)的血壓包括：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）、家庭血壓監(jiān)測(cè)（HBPM）原則和評(píng)價(jià)：充分講解測(cè)量方法，自測(cè)血壓需要醫(yī)生給予培訓(xùn)診室外血壓可重復(fù)性在24小時(shí)、白天、夜間血壓平均值是最好的，衍生出的指標(biāo)可重復(fù)性較差

ABPM和HBPM對(duì)于血壓狀況和危險(xiǎn)因素提供不同信息，兩者互為補(bǔ)充，不可代替診室血壓較ABPM和HBPM高設(shè)備需要維護(hù)，6個(gè)月定期矯正動(dòng)態(tài)血壓的預(yù)后意義強(qiáng)于診室血壓，夜間血壓的預(yù)后意義強(qiáng)于白天血壓，夜間/白天血壓比值是臨床心血管事件預(yù)測(cè)因子HBPM相對(duì)于ABPM可提供更長(zhǎng)的時(shí)間數(shù)據(jù)，反應(yīng)幾天的血壓變異。對(duì)于心血管疾病死亡率以及發(fā)病率的預(yù)測(cè)意義都好于診室血壓。

3.1.2診室外血壓測(cè)量?jī)?yōu)勢(shì)：供提大量醫(yī)療環(huán)境以外的血壓，代不同血壓測(cè)量方法的高血壓的定義類別SBP（mmHg）DBP(mmHg)診室血壓≥140和/或≥90動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)白晝血壓≥135和/或≥85夜間血壓≥120和/或≥70

24小時(shí)≥130和/或≥80家庭血壓≥135和/或≥85不同血壓測(cè)量方法的高血壓的定義類別SBP（mmHg）DBP(3.1.3白大衣性高血壓和隱匿性高血壓白大衣性高血壓人群中平均患病率13%（9%～16%），高血壓中患病率32%（25%-46%）。隱匿性高血壓人群平均患病率約為13%（10%～17%），隱匿性高血壓患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)是正常血壓者兩倍。3.1.3白大衣性高血壓和隱匿性高血壓白大衣性高血壓人群中平3.1.4診室外血壓監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥HBPM或ABPM臨床適應(yīng)癥可疑白大衣高血壓診室I級(jí)高血壓診室血壓高，但無(wú)靶器官損害或心血管風(fēng)險(xiǎn)為低危可疑隱性高血壓診室高正常血壓正常診室血壓，但有靶器官損害或心血管風(fēng)險(xiǎn)為高危高血壓患者識(shí)別白大衣效應(yīng)同一次就診或多次就診間血壓變異大自主性、體位性、餐后、午休后或藥物引起的低血壓孕婦診室血壓升高或可疑子癇前期識(shí)別真正的或假性頑固性高血壓動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的特殊適應(yīng)證：診室血壓和家測(cè)血壓差異大評(píng)價(jià)血壓的杓形狀態(tài)可疑夜間高血壓或非杓型血壓，如合并睡眠呼吸暫停、慢性腎病、糖尿病的患者評(píng)價(jià)血壓變異性3.1.4診室外血壓監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥HBPM或ABPM臨床適應(yīng)癥3.1.5運(yùn)動(dòng)及應(yīng)激時(shí)血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)成共識(shí)一般定義為：大多試驗(yàn)中男性SBP≥210

mm

Hg，女性≥190

mm

Hg定義為“運(yùn)動(dòng)高血壓”。運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓過(guò)多升高預(yù)示正常人發(fā)生高血壓可能，但未被推薦作為高血壓發(fā)病的預(yù)測(cè)指標(biāo)。3.1.5運(yùn)動(dòng)及應(yīng)激時(shí)血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)成共識(shí)3.1.6中心動(dòng)脈壓中心動(dòng)脈壓和增強(qiáng)指數(shù)在病生理學(xué)、藥理學(xué)和治療學(xué)方面均有意義，但作為常規(guī)臨床應(yīng)用還需要更多的研究3.1.6中心動(dòng)脈壓中心動(dòng)脈壓和增強(qiáng)指數(shù)在病生理學(xué)、藥理學(xué)和3.2病史

個(gè)人史和家族史1.高血壓的持續(xù)時(shí)間和既往血壓水平，包括家測(cè)血壓2.繼發(fā)性高血壓:

a)慢性腎病家族史(多囊腎)

b)腎病、尿路感染、血尿史及濫用止痛藥史(腎實(shí)質(zhì)疾病)

c)特殊藥物/物質(zhì)攝入，如口服避孕藥、甘草、甘鉑酸、縮血管滴鼻劑、可卡因、安非他明、糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素和環(huán)孢素d)反復(fù)發(fā)作出汗、頭痛、焦慮和心悸(嗜鉻細(xì)胞瘤)

e)發(fā)作肌無(wú)力和手足搐搐(醛固酮增多癥)

f)提示甲狀腺疾病的癥狀2013指南3.2病史

個(gè)人史和家族史1.高血3.危險(xiǎn)因素

a)高血壓和心血管疾病的家族史和個(gè)人史

b)血脂異常的家族史和個(gè)人史c)糖尿病的家族史和個(gè)人史(藥物治療、血糖水平、多尿)

d)吸煙e)飲食習(xí)慣

f)近期體重改變;肥胖

g)體育鍛煉數(shù)量

h)打鼾;睡眠呼吸暫停(也包括從他人處得到的信息)

i)低出生體重2013指南3.危險(xiǎn)因素4.器官損害和心血管疾病的病史和癥狀

a)腦和眼:頭痛、眩暈、視力損傷、短暫腦缺血發(fā)作、感覺和運(yùn)動(dòng)缺失、卒中、頸動(dòng)脈再血管化b)心臟:胸痛、氣短、踝部水腫、心肌梗死、再血管化、暈厥、心悸、心律失常病史，特別是心房顫動(dòng)

c)腎臟:口渴、多尿、夜尿、血尿

d)周圍動(dòng)脈:肢端發(fā)冷、間歇跛行、無(wú)痛行走距離、周圍動(dòng)脈再血管化

e)打鼾、慢性肺病或睡眠呼吸暫停史

f)認(rèn)知功能障礙4.器官損害和心血管疾病的病史和癥狀

5.高血壓治療

a)目前服用的降壓藥物b)既往服用的降壓藥物c)治療依從性好或差的證據(jù)d)藥物有效性和不良反應(yīng)5.高血壓治療3.2病史

體格檢查提示繼發(fā)性高血壓的體征:

Gushing綜合征的特征神經(jīng)纖維瘤病的皮膚特征(嗜鉻細(xì)胞瘤)觸診腎臟增大(多囊腎)聽診腹部雜音(腎血管性高血壓)聽診心前區(qū)或胸部雜音(主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈疾病、上膚動(dòng)脈疾病)股動(dòng)脈脈搏消失或延遲，股動(dòng)脈血壓低于同時(shí)測(cè)定的上臂血壓(主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈疾病、下膚動(dòng)脈疾病)雙上臂血壓差(主動(dòng)脈縮窄、鎖骨下動(dòng)脈狹窄)3.2病史

體格檢查提示繼發(fā)體格檢查器官損害的體征:

腦:運(yùn)動(dòng)或感覺缺失視網(wǎng)膜:眼底異常心臟:心率、第三或第四心音、心臟雜音、心律失常、心尖搏動(dòng)的位置、肺部啰音、周圍水腫周圍動(dòng)脈:脈搏缺失、減弱或不對(duì)稱、肢端發(fā)冷、缺血性皮膚病變頸動(dòng)脈:收縮期雜音肥胖的證據(jù):體重和身高計(jì)算BMI(kg/m2)站位腰圍:下肋緣與髂嵴上緣中點(diǎn)水平體格檢查器官損害的體征:血壓測(cè)定、病史和體格檢查推薦推薦

推薦級(jí)別

證據(jù)水平所有高血壓患者推薦獲取完整的病史和體格IC檢查數(shù)據(jù)以確定診斷，發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓的原因，記錄心血管危險(xiǎn)因素，識(shí)別器官損害和其他心血管疾病獲取家族史以調(diào)查是否有高血壓和心血管疾病IB家族易感性診室血壓用于篩查和診斷高血壓IB高血壓的診斷應(yīng)基于至少2次就診，每次至IC少測(cè)定2次血壓所有高血壓患者測(cè)定休息狀態(tài)脈搏以發(fā)現(xiàn)心IB律失常，特別是心房顫動(dòng)應(yīng)考慮診室外血壓測(cè)定以證實(shí)高血壓的診斷、

IIaB確定高血壓的類型、發(fā)現(xiàn)發(fā)作性低血壓，最大程度的預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)血壓和家測(cè)血壓測(cè)定需要考慮適應(yīng)證、可行性IIbC舒適度和費(fèi)用，如果可以，參考患者意見血壓測(cè)定、病史和體格檢查推薦推薦實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查

血色素和(或)紅細(xì)胞壓積

GLU血清TC.LDL-C.HDL-C空腹血清甘油三酯血鉀、血鈉血尿酸血肌酐(估算GFR)尿檢:鏡檢、試條測(cè)定尿蛋白、測(cè)定微量白蛋白尿12導(dǎo)聯(lián)心電圖基于病史、體檢和常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)的額外檢查:

HbAlc（如果GLU>5.6mmol/L(102mg/d1)或有糖尿病病史）定量測(cè)定尿蛋白(如試條測(cè)定尿蛋白陽(yáng)性);尿鉀、尿鈉濃度及比值家測(cè)和24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量

實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

超聲心動(dòng)圖心律失常者動(dòng)態(tài)心電圖檢查頸動(dòng)脈超聲周圍動(dòng)脈和腹部超聲脈搏波傳導(dǎo)速度踝臂指數(shù)眼底鏡擴(kuò)大評(píng)估(大多數(shù)專家的選擇):進(jìn)一步尋找腦、心、腎和血管損傷，尤其是頑固性高血壓或有并發(fā)癥的高血壓病史、體檢或常規(guī)檢查及額外檢查提示繼發(fā)性高血壓時(shí)，進(jìn)一步尋找證據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查超聲心動(dòng)圖器官損害、心血管疾病和慢性腎尋找無(wú)癥狀病推薦推薦強(qiáng)度證據(jù)級(jí)別心臟所有高血壓患者做心電圖以發(fā)現(xiàn)左室肥厚，左房擴(kuò)大，心律失常或伴隨的心臟疾?。桑掠兄饕穆墒С２∈坊蝮w檢發(fā)現(xiàn)的所有患者應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)心電圖監(jiān)測(cè)，懷疑運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心律失常者應(yīng)考慮行運(yùn)動(dòng)心電圖檢查ⅡａＣ必要時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢查以細(xì)化心血管風(fēng)險(xiǎn)，證實(shí)心電圖左室肥厚、左房擴(kuò)大的診斷或可疑伴發(fā)的心臟?、颍幔虏∈诽崾拘募∪毖扑]進(jìn)行運(yùn)動(dòng)心電圖檢查，如果陽(yáng)性或可疑陽(yáng)性，推薦進(jìn)行影像激發(fā)試驗(yàn)(包括負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)磁共振或運(yùn)動(dòng)核素)ＩＣ動(dòng)脈進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查以發(fā)現(xiàn)血管肥厚或無(wú)癥狀動(dòng)脈硬化，尤其是老年人ⅡａＢ頸股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度以發(fā)現(xiàn)大動(dòng)脈硬化ⅡａＢ踝臂指數(shù)以發(fā)現(xiàn)周圍動(dòng)脈粥樣硬化ⅡａＢ腎臟所有高血壓患者測(cè)定血清肌酐，計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率(目前推薦MDRD公式，但新方法，如CKD-EPI方法可能改善計(jì)算的精確性)ＩＢ

所有高血壓患者試條法測(cè)定尿蛋白ＩＢ點(diǎn)尿法測(cè)定微量白蛋白尿和尿肌酐排泄率ＩＢ眼底檢查出血、滲出和視乳頭水腫與心血管風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)ⅡａＣ不合并糖尿病的輕中度高血壓患者不建議視網(wǎng)膜檢查，除了在年輕患者ⅢＣ腦認(rèn)知功能下降的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行腦磁共振顯像或CT檢查，以發(fā)現(xiàn)沉默腦梗死、腔隙性腦梗死、微出血及腦白質(zhì)病變.

ⅡｂＣ器官損害、心血管疾病和慢性腎尋找無(wú)癥狀病推薦器官損害檢測(cè)指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值、可行性、可重復(fù)性和費(fèi)效比指標(biāo)心血管預(yù)測(cè)價(jià)值可行性重復(fù)性費(fèi)效比心電圖+++++++++++++++超聲心動(dòng)圖+++++++++++++估算的腎小球?yàn)V過(guò)率+++++++++++++++微量白蛋白尿+++++++++++++頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度和斑塊++++++++++++動(dòng)脈剛性(脈搏波傳導(dǎo)速度)+++++++++++踝臂指數(shù)++++++++++++眼底檢查++++++++++++其他冠脈鈣化積分+++++++內(nèi)皮功能不良+++++腦腔隙灶/腦白質(zhì)病變+++++++心臟磁共振++++++++器官損害檢測(cè)指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值、可行性、可重復(fù)性和費(fèi)效比指標(biāo)4.治療方法何時(shí)啟用藥物治療？舊指南推薦：

在無(wú)危險(xiǎn)因素和器官損害的1級(jí)高血壓患者在非藥物治療無(wú)效時(shí)使用降壓藥物治療。合并糖尿病和有心血管疾病、慢性腎病的患者在正常高值階段就可以開始降壓藥物治療。4.治療方法何時(shí)啟用藥物治療？新指南

起始降壓治療推薦

推薦推薦強(qiáng)度證據(jù)類別2級(jí)或3級(jí)高血壓在生活方式千預(yù)的同時(shí)或后幾周盡快開始降壓藥物治療IA合并靶器官損害、糖尿病、心血管疾病或慢性腎病，總心血管風(fēng)險(xiǎn)高危的患者IB采用降壓藥物治療，即使血壓在1級(jí)水平中到低危的1級(jí)高血壓患者，如幾次隨訪血壓均在1級(jí)水平或達(dá)到ABPM高血壓IIaB標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)一段時(shí)間生活方式改善措施后血壓仍在此范圍，也應(yīng)考慮降壓藥物治療老年高血壓患者，SBP≥160mmHg時(shí)推薦降壓藥物治療IA如能耐受，收縮壓在140-159mmHg的老年患者(＜80歲)也可降壓藥物治療IIbC除非有必要的證據(jù)，正常高值血壓不建議啟動(dòng)降壓藥物治療IIIA單純上臂SBP升高的年輕入不建議啟動(dòng)降壓藥物治療，但應(yīng)給予生活方式IIIA指導(dǎo)并密切隨訪新指南起始降壓治療推薦推薦生活方式改善和降壓藥物治療的啟動(dòng)高血壓(mm/Hg)其它風(fēng)險(xiǎn)因素，靶器官損傷或疾病正常高值SBP130-139或DBP85-891級(jí)高血壓SBP140-149或DBP90-992級(jí)高血壓SBP160-170或DBP100-1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無(wú)其它風(fēng)險(xiǎn)因素?zé)o需干預(yù)血壓生活方式干預(yù)，幾個(gè)月血壓未達(dá)標(biāo)(<140/90)開始藥物治療生活方式干預(yù)，幾周血壓未達(dá)標(biāo)(<140/90)，開始藥物治療在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上立即開始藥物治療1-2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素生活方式改善無(wú)需干預(yù)血壓生活方式干預(yù)，幾周血壓未達(dá)標(biāo)(<140/90)開始藥物治療生活方式干預(yù)周血壓未達(dá)標(biāo)(<140/90)開始藥物治療生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上立即開始藥物治療≥3個(gè)其他危險(xiǎn)因素生活方式改善無(wú)需干預(yù)血壓生活方式干預(yù)，幾周血壓未達(dá)標(biāo)(<140/90)開始藥物治療生活方式干預(yù)可以開始藥物治療，目標(biāo)血壓(<140/90)生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上立即開始藥物治療靶器官損害、慢性腎3級(jí)或糖尿病生活方式改善無(wú)需干預(yù)血壓生活方式干預(yù)，可以開始藥物治療，目標(biāo)血壓(<140/90)生活方式干預(yù)可以開始藥物治療，目標(biāo)血壓(<140/90)生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上立即開始藥物治療癥狀性心血管疾病、慢性腎病4級(jí)及以上或糖尿病伴器官損害或其他危險(xiǎn)因素生活方式改善無(wú)需干預(yù)血壓生活方式干預(yù)，可以開始藥物治療，目標(biāo)血壓(<140/90)生活方式干預(yù)可以開始藥物治療，目標(biāo)血壓(<140/90)生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上立即開始藥物治療生活方式改善和降壓藥物治療的啟動(dòng)高血壓(mm/Hg)其它風(fēng)險(xiǎn)降壓目標(biāo)?舊指南推薦:在低到中危人群是140/90mmHg高危人群(合并糖尿病、腦血管病、心血管病或腎病)是130/80mmHg。降壓目標(biāo)?舊指南推薦:新指南高血壓患者的降壓目標(biāo)建議建議推薦強(qiáng)度推薦類別SBP目標(biāo)<140mmHg

a)低到中?；颊逫B

b)合并糖尿病IA

c)既往有卒中或短暫腦缺血發(fā)作IIaB

d)合并冠心病IIaB

e)合并糖尿病或非糖尿病慢性腎病IIaB

SBP≥160mmHg的80歲以下的老年入目標(biāo)SBP140-150mmHgIA80歲以下健康老年入可以考慮將血壓降至140mmHg以下，但身體IIbC虛弱者目標(biāo)血壓以患者能夠耐受為宜SBP≥160mmHg的80歲以上的老年入，如果身體和精神狀態(tài)良好，IB推薦目標(biāo)SBP140-150mmHgDBP的靶目標(biāo)值通常為<90mmHg,糖尿病患者為<85mmHgIA

新指南高血壓患者的降壓目標(biāo)建議建議5.治療策略生活方式改善建議（適合所有高血壓）推薦推薦強(qiáng)度證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí)

(基于降壓或減少危險(xiǎn)因素)(基于結(jié)局事件)限鹽每日5一6gIAB酒精消耗:男性每日IAB不超過(guò)乙醇20-30g，女性不超過(guò)10一20g增加蔬菜、水果和低脂飲食數(shù)量IAB減重:BMI小于25kg/m2IAB腰圍男性<102cm女性<88cm規(guī)律鍛煉:至少中度運(yùn)動(dòng)每周5一7IAB天，每天至少30分鐘建議并幫助所有吸煙者戒煙IAB5.治療策略生活方式改善建議（適合所有高血壓）推薦治療策略和藥物選擇建議推薦推薦強(qiáng)度證據(jù)類別利尿劑(噻嗪類、氯噻酮、引達(dá)帕胺)，β受體阻滯劑，CCB,ACEI和ARB均適用于高血壓IA的起始治療和維持治療，可以單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合用藥由于有臨床試驗(yàn)應(yīng)用證據(jù)或在特殊靶器官損害更有益，一些藥物在某些情況下應(yīng)該優(yōu)先IIaC選擇基線血壓顯著升高或高危患者可以起始聯(lián)合用藥IIbC不推薦2種RAS阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用IIIA可以考慮能夠同等程度降壓的其他藥物聯(lián)合方式，但經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)證實(shí)的組合應(yīng)優(yōu)先選用IIaC推薦首選單片固定劑量復(fù)方制劑，減少每日用藥片數(shù)從而改善依從性IIbB治療策略和藥物選擇建議推薦歐洲高血壓管理指南課件歐洲高血壓管理指南課件歐洲高血壓管理指南課件歐洲高血壓管理指南課件歐洲高血壓管理指南課件歐洲高血壓管理指南課件白大衣性高血壓及隱匿性高血壓治療策略沒(méi)有額外危險(xiǎn)因素的白大衣高血壓僅需生活方式干預(yù)，但應(yīng)密切隨訪合并高危因素的白大衣高血壓，應(yīng)該在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上給予藥物治療隱匿性高血壓與診室內(nèi)外血壓均高的患者心血管危險(xiǎn)接近，應(yīng)給予生活方式干預(yù)和藥物治療白大衣性高血壓及隱匿性高血壓治療策略沒(méi)有額外危險(xiǎn)因素的白大衣老年高血壓降壓策略老年高血壓降壓策略婦女高血壓的治療策略

激素替代治療和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑不宜用于心血管疾病的預(yù)防，如果需要治療嚴(yán)重的更年期癥狀，需要權(quán)衡獲益和潛在的風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重妊振期高血壓應(yīng)采用藥物治療(SBP>160mmHg或DBP>110mmHg)血壓持續(xù)≥150/95mmHg，或血壓≥140/90mmHg伴妊高癥、亞臨床器官損害或癥狀者可考慮降壓藥物治療高危子癰前期，如果胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)較低，可以考慮從妊振12周開始服用小劑量阿司匹林直至分娩育齡婦女不推薦應(yīng)用RAS抑制劑甲基多巴、拉貝洛爾和硝苯地平是妊振期首選降壓藥物.靜脈拉貝洛爾或硝普鈉在急癥時(shí)可以使用婦女高血壓的治療策略

激素替代治療和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑不糖尿病治療策略所有糖尿病患者SBP≥160mmHg時(shí)必須啟動(dòng)降壓治療，也推薦SBP≥140mmHg者開始降壓治療糖尿病患者目標(biāo)SBP＜140mmHg

DBP＜85mmHg所有種類的降壓藥均可用于糖尿病患者，優(yōu)選RAS抑制劑，尤其是合并蛋白尿或微量白蛋白尿者根據(jù)合并情況個(gè)體化選擇降壓藥物不推薦同時(shí)應(yīng)用2種RAS抑制劑，糖尿病患者應(yīng)避免應(yīng)用糖尿病治療策略所有糖尿病患者SBP≥160mmHg時(shí)必高血壓合并MS治療策略所有合并MS者進(jìn)行生活方式改變，尤其是減輕體重和體育鍛煉，不僅降低血壓，而且改善MS中的組分，延緩糖尿病的發(fā)生降壓藥首選改善、至少不惡化胰島素抵抗者，如RAS抑制劑和CCB，β受體阻滯劑(除具有血管擴(kuò)張作用的)和利尿劑僅作為聯(lián)合用藥，最好與保鉀利尿劑聯(lián)用生活方式干預(yù)后血壓仍＞140/90mmHg者應(yīng)降壓藥物，目標(biāo)<140/90mmHg不推薦正常高值血壓合并MS者使用降壓藥高血壓合并MS治療策略所有合并MS者進(jìn)行生活方式改變，尤其是高血壓合并腎病治療策略SBP目標(biāo)<140mmHg顯性蛋白尿，SBP降壓目標(biāo)<130mmHg，但要監(jiān)測(cè)eGFRRAS抑制劑較其他藥物減少蛋白尿更有效，因此合并微量白蛋白尿或顯性蛋白尿者均應(yīng)選擇血壓達(dá)標(biāo)常需聯(lián)合用藥，推薦RAS抑制劑合并其他降壓藥物聯(lián)合兩種RAS抑制劑，盡管可能在減少蛋白尿方面更有效，但不推薦慢性腎病者不推薦應(yīng)用醛固酮受體拮杭劑，特別是與RAS抑制劑聯(lián)合高血壓合并腎病治療策略SBP目標(biāo)<140mmHg高血壓合并腦血管病治療策略急性卒中第一周不建議降壓治療有卒中或短暫腦缺血發(fā)作史的高血壓患者應(yīng)降壓治療，即使初始SBP僅140一159mmHg有卒中或短暫腦缺血發(fā)作史的高血壓患者血壓目標(biāo)值是<140mmHg有卒中或短暫腦缺血發(fā)作史的老年高血壓患者起始治療的SBP值和目標(biāo)值可以稍高一些只要能夠有效降壓，所有降壓藥物均可使用高血壓合并腦血管病治療策略急性卒中第一周不建議降壓治療高血壓合并心臟病治療策略目標(biāo)<140mmHg近期心肌梗死的患者推薦使用β受體阻滯劑.合并其他冠心病時(shí)各種降壓藥物均可選擇，β受體阻滯劑和CCB應(yīng)首選利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB和(或)鹽皮質(zhì)激素受體拮杭劑均推薦用于合并心力衰竭或嚴(yán)重左室功能不全的患者，以降低死亡率和住院率沒(méi)有證據(jù)表明降壓治療本身或某種降壓藥物可以使射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭獲益.在這些患者，還包括高血壓和收縮功能不全的患者，可以考慮將SBP降低至140mmHg.緩解癥狀的治療也應(yīng)考慮ACEI和ARB(如果心力衰竭存在還有β受體阻滯劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮杭劑)應(yīng)考慮作為新發(fā)或復(fù)發(fā)房顫高風(fēng)險(xiǎn)患者的降壓藥物所有合并左室肥厚者給予降壓治療合并左室肥厚者初始治療選擇至少一種可以逆轉(zhuǎn)左室肥厚的藥物，如ACEI.ARB和CCB高血壓合并心臟病治療策略目標(biāo)<140mmHg合并動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈硬化及周圍血管病高血壓患者的治療策略合并頸動(dòng)脈粥樣硬化者CCB和ACEI，二者比利尿劑和β受體阻滯劑顯示有更強(qiáng)延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的作用脈搏波傳導(dǎo)速度>10m/s者可以使用任何降壓藥物使血壓持續(xù)降低到<140/90mmHg合并周圍血管病者推薦降壓治療至血壓<140/90mmHg，此類患者具有心肌梗死、卒中、心力衰竭和心血管死亡的高風(fēng)險(xiǎn)盡管需要嚴(yán)密隨訪，合并周圍血管病的高血壓患者仍應(yīng)該使用β受體阻滯劑，因?yàn)檫@類藥物并沒(méi)有顯示與癥狀惡化相關(guān)合并動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈硬化及周圍血管病高血壓患者的治療策略合頑固性高血壓治療策略醫(yī)生檢查是否處方中的藥物均有降壓療效，停用無(wú)效者如果沒(méi)有禁忌證，應(yīng)考慮應(yīng)用鹽皮質(zhì)激素受體拮杭劑、阿米洛利和al受體阻滯劑多沙唑嗪藥物治療無(wú)效時(shí)考慮有創(chuàng)治療方法，如腎動(dòng)脈去神經(jīng)治療和壓力感受器刺激腎動(dòng)脈去神經(jīng)治療和壓力感受器刺激要由有經(jīng)驗(yàn)的操作者實(shí)施，診斷和隨訪應(yīng)嚴(yán)格在高血壓中心進(jìn)行，直至更多證據(jù)顯示其長(zhǎng)期有效性和安全性有創(chuàng)方法僅適用于真正頑固性高血壓，且診室SBP>160mmHg或DBP>110mmHg，血壓升高要經(jīng)過(guò)ABPM證實(shí)頑固性高血壓治療策略醫(yī)生檢查是否處方中的藥物均有降壓療效，停高血壓相關(guān)危險(xiǎn)因素的治療中到高危高血壓患者使用他汀治療，目標(biāo)LDL-C<3.0mmol/L(115mg/dL)合并冠心病者服用他汀治療，目標(biāo)LDL-C小于1.8mmol/L(70mg/dL)高血壓有心血管事件病史者使用杭血小板治療，尤其是小劑量阿司匹林合并腎功能減退或高危的高血壓患者，血壓控制好后加用阿司匹林低危高血壓患者不建議服用阿司匹林預(yù)防心血管疾病，此部分患者獲益和風(fēng)險(xiǎn)是相等的高血壓合并糖尿病，降糖治療目標(biāo)HbAlc<7.0%糖尿病病程長(zhǎng)，合并癥多，危險(xiǎn)度高的衰弱的老年患者，目標(biāo)HbAlc<7.5一8.0%高血壓相關(guān)危險(xiǎn)因素的治療中到高危高血壓患者使用他汀治療，目標(biāo)小結(jié)新的血壓指標(biāo)：ABPM、HBPM高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層和關(guān)鍵指標(biāo)高血壓的生活方式干預(yù)何時(shí)啟用高血壓的藥物干預(yù)高血壓合理的目標(biāo)血壓如何更好控制血壓特殊人群如何控制血壓小結(jié)新的血壓指標(biāo)：ABPM、HBPM歐洲高血壓管理指南課件2013ESH/ESC

動(dòng)脈高血壓管理指南

（Guidelinesforthemanagementofarterialhypertension）

2013ESH/ESC

動(dòng)脈高血壓管理指南

（Guidel目錄介紹流行病學(xué)方面診斷評(píng)估治療方法治療策略特殊情況下的治療策略相關(guān)危險(xiǎn)因素的治療隨訪改善高血壓患者的血壓控制高血壓管理證據(jù)差距和將來(lái)需要做的試驗(yàn)?zāi)夸浗榻B縮略詞BMI：體重指數(shù)BSA：體表面積CKD：慢性腎病SBP：收縮壓DBP：舒張壓HBPM:家庭血壓監(jiān)測(cè)ABPM：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)LVH：左室肥厚LVM：左室質(zhì)量OD：器官損傷PAD：外周動(dòng)脈病變縮略詞BMI：體重指數(shù)672003ESH/ESC動(dòng)脈高血壓管理指南

2007ESH/ESC動(dòng)脈高血壓管理指南2013ESH/ESC動(dòng)脈高血壓管理指南

兩個(gè)主席，文本定稿超過(guò)18個(gè)月，42名專家作為指南審閱人，ESH和ESC各占一半。1.介紹-指南的制定42003ESH/ESC動(dòng)脈高血壓管理指南1.介紹-指1.1原則通過(guò)廣泛復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，選擇恰當(dāng)?shù)难芯孔鳛橥扑]基礎(chǔ)隨機(jī)對(duì)照研究或薈萃分析，作為首選，不排除觀察性研究、其他適當(dāng)?shù)难芯拷Y(jié)果，尤其是在診斷方面。證據(jù)水平和推薦類別主要用于疾病的診斷和治療上，根據(jù)ESC的推薦（表1、2）。原則是教育的目的。1.1原則通過(guò)廣泛復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，選擇恰當(dāng)?shù)难芯孔鳛橥扑]基礎(chǔ)ClassesofrecommendationsClassesofrecommendationsLevelsofevidence70Levelsofevidence71.2指南更新關(guān)于歐洲高血壓和血壓控制的流行病學(xué)數(shù)據(jù)強(qiáng)化了HBPM的預(yù)后價(jià)值及其對(duì)高血壓診斷和管理中的作用，其次是ABPM夜間血壓、白大衣高血壓和隱匿性高血壓預(yù)后意義的更新再次強(qiáng)調(diào)綜合血壓、心血管危險(xiǎn)因素、無(wú)癥狀器官損傷和臨床并發(fā)癥進(jìn)行總體心血管病危險(xiǎn)因素評(píng)估對(duì)包括心臟、血管、腎臟、眼和腦在內(nèi)的無(wú)癥狀性器官損害預(yù)后意義的更新重新考慮高血壓患者超重的風(fēng)險(xiǎn)和目標(biāo)體重指數(shù)年輕人的高血壓降壓治療的啟動(dòng)：更多循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，正常高值血壓無(wú)需藥物治療。1.2指南更新關(guān)于歐洲高血壓和血壓控制的流行病學(xué)數(shù)據(jù)1.2指南更新治療的目標(biāo)血壓：更多的循證標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)論心血管風(fēng)險(xiǎn)高危還是低危的患者，使用統(tǒng)一的收縮壓目標(biāo)（<140mmHg）自由的啟用單藥治療的方法修改了優(yōu)先兩類藥物聯(lián)合的模式達(dá)到目標(biāo)血壓的新治療程序擴(kuò)展了關(guān)于特殊情況治療策略的章節(jié)修改了關(guān)于老年人高血壓治療的推薦80歲以上老年人的藥物治療特別關(guān)注難治性高血壓和新的治療方法更多關(guān)注器官損害導(dǎo)向的治療高血壓長(zhǎng)期管理的新方法1.2指南更新治療的目標(biāo)血壓：更多的循證標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)論心血管風(fēng)險(xiǎn)2.流行病學(xué)2.1與血壓相關(guān)的心血管和腎臟損害1診室血壓與心血管事件、終末期腎病獨(dú)立的關(guān)系（所有年齡組、種族）250歲以后的患者收縮壓比舒張壓有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值。對(duì)于老年人脈壓可能有額外的預(yù)測(cè)價(jià)值。3診室外血壓（家庭自測(cè)血壓和動(dòng)態(tài)血壓）同樣與上述并發(fā)癥獨(dú)立連續(xù)性關(guān)聯(lián)性。4血壓與心血管發(fā)病率和死亡率的關(guān)系伴隨其他心血管危險(xiǎn)因素。2.流行病學(xué)2.1與血壓相關(guān)的心血管和腎臟損害2.2診室血壓水平（mmHg）定義和分級(jí)類別收縮壓舒張壓最佳<120和<80正常120-129及/或80-84正常高值130-139及/或85-891級(jí)高血壓140-159及/或90-992級(jí)高血壓160-179及/或100-1093級(jí)高血壓≥180及/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<902.2診室血壓水平（mmHg）定義和分級(jí)類別收縮壓舒張壓最佳2.3患病率高血壓的總體患病率大約為35-45%，隨著年齡增長(zhǎng)迅速增加。致死性腦卒中，西歐顯示出下降趨勢(shì)，東歐相反，腦卒中死亡率顯示出明顯上升。我國(guó)高血壓主要并發(fā)癥為腦卒中。2.3患病率高血壓的總體患病率大約為35-45%，隨著年齡2.4高血壓和總體心血管風(fēng)險(xiǎn)高血壓(mm/Hg)其它風(fēng)險(xiǎn)因素，OD或疾病正常高值SBP130-139或DBP85-891級(jí)高血壓SBP140-159或DBP90-992級(jí)高血壓SBP160-179或DBP100-1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因素低危中危中-高危高?！?危險(xiǎn)因素低-中危中-高危高危高危OD，3期CKD或DM中-高危高危高危高-極高危癥狀性CVD、≥4期CKD或DM伴OD/RFs極高危極高危極高危極高危2.4高血壓和總體心血管風(fēng)險(xiǎn)高血壓(mm/Hg)其它風(fēng)險(xiǎn)因血壓水平以外用于危險(xiǎn)分層的其他因素危險(xiǎn)因素：男性年齡（男≥55歲、女≥65歲）吸煙血脂異常：TC＞4.9mmol/L，及/或LDL-C＞3.0mmol/L及/或HDL-C男＜1.0、女＜1.2mmol/L及/或TG＞1.7mmol/L空腹血糖5.6-6.9mmol/L糖耐量試驗(yàn)異常肥胖（BMI≥30kg/m2）腹型肥胖（腰圍：男≥102、女≥88cm）早發(fā)冠心病家族史（男＜55、女＜65歲）血壓水平以外用于危險(xiǎn)分層的其他因素危險(xiǎn)因素：血壓水平以外用于危險(xiǎn)分層的其他因素?zé)o癥狀器官損害脈壓（在老年人）≥60mmHgECG左室肥厚UCG左室肥厚（左室質(zhì)量指數(shù)男＞115g/m2、女＞95g/m2）HbA1c>7%頸動(dòng)脈壁增厚（IMT＞0.9mm）或斑塊頸-股動(dòng)脈脈搏波速度＞10m/s踝臂指數(shù)＜0.9慢性腎病eGFR30～60ml/min/1.73m2（體表面積）、微量蛋白尿（30-300mg/24小時(shí)）或白蛋白肌酐比（30～300mg/g；3.4～34mg/mmol）（最好是晨尿）血壓水平以外用于危險(xiǎn)分層的其他因素?zé)o癥狀器官損害血壓水平以外用于危險(xiǎn)分層的其他因素?zé)o癥狀器官損害糖尿病兩次重復(fù)測(cè)定空腹GLU≥7.0mmol/L（126mg/dl）、和（或）HbA1c＞7%（53mmol/mol）、和（或）餐后血糖＞11.0mmol/L（198mg/dL）血壓水平以外用于危險(xiǎn)分層的其他因素?zé)o癥狀器官損害血壓水平以外用于危險(xiǎn)分層的其他因素確診的心血管病或腎病腦血管疾?。喝毖宰渲小⒛X出血、短暫腦缺血發(fā)作冠心?。盒募」Ｋ?、心絞痛、心臟再血管化（PCI或CABG）心力衰竭，包括射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭癥狀性下肢動(dòng)脈疾病慢性腎病eGFR＜30ml（min?1.73m2）（體表面積）、蛋白尿（＞300mg/24h）進(jìn)展性視網(wǎng)膜病變：出血或滲出、視乳頭水腫

血壓水平以外用于危險(xiǎn)分層的其他因素確診的心血管病或腎病總體心血管危險(xiǎn)評(píng)估推薦推薦類別證據(jù)水平對(duì)無(wú)癥狀，無(wú)心血管疾病、慢性腎病、糖尿病的高血壓患者，使用SCORE模型評(píng)分是最低要求IB有證據(jù)顯示，靶器官損害預(yù)測(cè)心血管死亡獨(dú)立于SCORE評(píng)分，因此應(yīng)尋找靶器官損害，特別是在中危患者IIaB推薦根據(jù)最初總心血管風(fēng)險(xiǎn)決定治療策略IB總體心血管危險(xiǎn)評(píng)估推薦推薦類別證據(jù)水平對(duì)無(wú)癥狀，無(wú)心血管疾病3.診斷評(píng)估確定高血壓的診斷；尋找繼發(fā)性高血壓的原因；評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)、器官損害和伴隨的臨床情況。這需要測(cè)量血壓、病史詢問(wèn)（包括家族史）、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和進(jìn)一步診斷性試驗(yàn)。3.診斷評(píng)估3.1血壓測(cè)量

3.1.1診室血壓測(cè)量測(cè)定前患者應(yīng)坐位休息3～5分鐘；至少測(cè)定兩次，間隔1～2分鐘，如果兩次測(cè)量數(shù)值相差很大，應(yīng)增加測(cè)量次數(shù)；合并心律失常，尤其是心房顫動(dòng)的患者，應(yīng)重復(fù)測(cè)量以改善精確度；使用標(biāo)準(zhǔn)氣囊（寬12～13cm，長(zhǎng)35cm），上臂圍32cm應(yīng)使用大號(hào)袖帶，上臂較瘦的應(yīng)使用小號(hào)的袖帶；無(wú)論患者體位如何，袖帶應(yīng)與心臟同水平；采用聽診法時(shí)，使用柯氏第I音和第V音（消失音）分別作為SBP和DBP；第一次應(yīng)測(cè)量雙側(cè)上臂血壓以發(fā)現(xiàn)不同，以后測(cè)量采用血壓較高一側(cè)；在老年人、合并糖尿病或其他可能有易發(fā)生體位性低血壓者第一次測(cè)量血壓時(shí)，應(yīng)測(cè)定站立后1分鐘和3分鐘的血壓；應(yīng)在測(cè)量?jī)纱巫谎獕汉鬁y(cè)量心率（觸診脈搏至少30秒）3.1血壓測(cè)量

3.1.1診室血壓測(cè)量測(cè)定前患者應(yīng)坐位休3.1.2診室外血壓測(cè)量?jī)?yōu)勢(shì)：供提大量醫(yī)療環(huán)境以外的血壓，代表更真實(shí)的血壓包括：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）、家庭血壓監(jiān)測(cè)（HBPM）原則和評(píng)價(jià)：充分講解測(cè)量方法，自測(cè)血壓需要醫(yī)生給予培訓(xùn)診室外血壓可重復(fù)性在24小時(shí)、白天、夜間血壓平均值是最好的，衍生出的指標(biāo)可重復(fù)性較差

ABPM和HBPM對(duì)于血壓狀況和危險(xiǎn)因素提供不同信息，兩者互為補(bǔ)充，不可代替診室血壓較ABPM和HBPM高設(shè)備需要維護(hù)，6個(gè)月定期矯正動(dòng)態(tài)血壓的預(yù)后意義強(qiáng)于診室血壓，夜間血壓的預(yù)后意義強(qiáng)于白天血壓，夜間/白天血壓比值是臨床心血管事件預(yù)測(cè)因子HBPM相對(duì)于ABPM可提供更長(zhǎng)的時(shí)間數(shù)據(jù)，反應(yīng)幾天的血壓變異。對(duì)于心血管疾病死亡率以及發(fā)病率的預(yù)測(cè)意義都好于診室血壓。

3.1.2診室外血壓測(cè)量?jī)?yōu)勢(shì)：供提大量醫(yī)療環(huán)境以外的血壓，代不同血壓測(cè)量方法的高血壓的定義類別SBP（mmHg）DBP(mmHg)診室血壓≥140和/或≥90動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)白晝血壓≥135和/或≥85夜間血壓≥120和/或≥70

24小時(shí)≥130和/或≥80家庭血壓≥135和/或≥85不同血壓測(cè)量方法的高血壓的定義類別SBP（mmHg）DBP(3.1.3白大衣性高血壓和隱匿性高血壓白大衣性高血壓人群中平均患病率13%（9%～16%），高血壓中患病率32%（25%-46%）。隱匿性高血壓人群平均患病率約為13%（10%～17%），隱匿性高血壓患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)是正常血壓者兩倍。3.1.3白大衣性高血壓和隱匿性高血壓白大衣性高血壓人群中平3.1.4診室外血壓監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥HBPM或ABPM臨床適應(yīng)癥可疑白大衣高血壓診室I級(jí)高血壓診室血壓高，但無(wú)靶器官損害或心血管風(fēng)險(xiǎn)為低?？梢呻[性高血壓診室高正常血壓正常診室血壓，但有靶器官損害或心血管風(fēng)險(xiǎn)為高危高血壓患者識(shí)別白大衣效應(yīng)同一次就診或多次就診間血壓變異大自主性、體位性、餐后、午休后或藥物引起的低血壓孕婦診室血壓升高或可疑子癇前期識(shí)別真正的或假性頑固性高血壓動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的特殊適應(yīng)證：診室血壓和家測(cè)血壓差異大評(píng)價(jià)血壓的杓形狀態(tài)可疑夜間高血壓或非杓型血壓，如合并睡眠呼吸暫停、慢性腎病、糖尿病的患者評(píng)價(jià)血壓變異性3.1.4診室外血壓監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥HBPM或ABPM臨床適應(yīng)癥3.1.5運(yùn)動(dòng)及應(yīng)激時(shí)血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)成共識(shí)一般定義為：大多試驗(yàn)中男性SBP≥210

mm

Hg，女性≥190

mm

Hg定義為“運(yùn)動(dòng)高血壓”。運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓過(guò)多升高預(yù)示正常人發(fā)生高血壓可能，但未被推薦作為高血壓發(fā)病的預(yù)測(cè)指標(biāo)。3.1.5運(yùn)動(dòng)及應(yīng)激時(shí)血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)成共識(shí)3.1.6中心動(dòng)脈壓中心動(dòng)脈壓和增強(qiáng)指數(shù)在病生理學(xué)、藥理學(xué)和治療學(xué)方面均有意義，但作為常規(guī)臨床應(yīng)用還需要更多的研究3.1.6中心動(dòng)脈壓中心動(dòng)脈壓和增強(qiáng)指數(shù)在病生理學(xué)、藥理學(xué)和3.2病史

個(gè)人史和家族史1.高血壓的持續(xù)時(shí)間和既往血壓水平，包括家測(cè)血壓2.繼發(fā)性高血壓:

a)慢性腎病家族史(多囊腎)

b)腎病、尿路感染、血尿史及濫用止痛藥史(腎實(shí)質(zhì)疾病)

c)特殊藥物/物質(zhì)攝入，如口服避孕藥、甘草、甘鉑酸、縮血管滴鼻劑、可卡因、安非他明、糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素和環(huán)孢素d)反復(fù)發(fā)作出汗、頭痛、焦慮和心悸(嗜鉻細(xì)胞瘤)

e)發(fā)作肌無(wú)力和手足搐搐(醛固酮增多癥)

f)提示甲狀腺疾病的癥狀2013指南3.2病史

個(gè)人史和家族史1.高血3.危險(xiǎn)因素

a)高血壓和心血管疾病的家族史和個(gè)人史

b)血脂異常的家族史和個(gè)人史c)糖尿病的家族史和個(gè)人史(藥物治療、血糖水平、多尿)

d)吸煙e)飲食習(xí)慣

f)近期體重改變;肥胖

g)體育鍛煉數(shù)量

h)打鼾;睡眠呼吸暫停(也包括從他人處得到的信息)

i)低出生體重2013指南3.危險(xiǎn)因素4.器官損害和心血管疾病的病史和癥狀

a)腦和眼:頭痛、眩暈、視力損傷、短暫腦缺血發(fā)作、感覺和運(yùn)動(dòng)缺失、卒中、頸動(dòng)脈再血管化b)心臟:胸痛、氣短、踝部水腫、心肌梗死、再血管化、暈厥、心悸、心律失常病史，特別是心房顫動(dòng)

c)腎臟:口渴、多尿、夜尿、血尿

d)周圍動(dòng)脈:肢端發(fā)冷、間歇跛行、無(wú)痛行走距離、周圍動(dòng)脈再血管化

e)打鼾、慢性肺病或睡眠呼吸暫停史

f)認(rèn)知功能障礙4.器官損害和心血管疾病的病史和癥狀

5.高血壓治療

a)目前服用的降壓藥物b)既往服用的降壓藥物c)治療依從性好或差的證據(jù)d)藥物有效性和不良反應(yīng)5.高血壓治療3.2病史

體格檢查提示繼發(fā)性高血壓的體征:

Gushing綜合征的特征神經(jīng)纖維瘤病的皮膚特征(嗜鉻細(xì)胞瘤)觸診腎臟增大(多囊腎)聽診腹部雜音(腎血管性高血壓)聽診心前區(qū)或胸部雜音(主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈疾病、上膚動(dòng)脈疾病)股動(dòng)脈脈搏消失或延遲，股動(dòng)脈血壓低于同時(shí)測(cè)定的上臂血壓(主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈疾病、下膚動(dòng)脈疾病)雙上臂血壓差(主動(dòng)脈縮窄、鎖骨下動(dòng)脈狹窄)3.2病史

體格檢查提示繼發(fā)體格檢查器官損害的體征:

腦:運(yùn)動(dòng)或感覺缺失視網(wǎng)膜:眼底異常心臟:心率、第三或第四心音、心臟雜音、心律失常、心尖搏動(dòng)的位置、肺部啰音、周圍水腫周圍動(dòng)脈:脈搏缺失、減弱或不對(duì)稱、肢端發(fā)冷、缺血性皮膚病變頸動(dòng)脈:收縮期雜音肥胖的證據(jù):體重和身高計(jì)算BMI(kg/m2)站位腰圍:下肋緣與髂嵴上緣中點(diǎn)水平體格檢查器官損害的體征:血壓測(cè)定、病史和體格檢查推薦推薦

推薦級(jí)別

證據(jù)水平所有高血壓患者推薦獲取完整的病史和體格IC檢查數(shù)據(jù)以確定診斷，發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓的原因，記錄心血管危險(xiǎn)因素，識(shí)別器官損害和其他心血管疾病獲取家族史以調(diào)查是否有高血壓和心血管疾病IB家族易感性診室血壓用于篩查和診斷高血壓IB高血壓的診斷應(yīng)基于至少2次就診，每次至IC少測(cè)定2次血壓所有高血壓患者測(cè)定休息狀態(tài)脈搏以發(fā)現(xiàn)心IB律失常，特別是心房顫動(dòng)應(yīng)考慮診室外血壓測(cè)定以證實(shí)高血壓的診斷、

IIaB確定高血壓的類型、發(fā)現(xiàn)發(fā)作性低血壓，最大程度的預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)血壓和家測(cè)血壓測(cè)定需要考慮適應(yīng)證、可行性IIbC舒適度和費(fèi)用，如果可以，參考患者意見血壓測(cè)定、病史和體格檢查推薦推薦實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查

血色素和(或)紅細(xì)胞壓積

GLU血清TC.LDL-C.HDL-C空腹血清甘油三酯血鉀、血鈉血尿酸血肌酐(估算GFR)尿檢:鏡檢、試條測(cè)定尿蛋白、測(cè)定微量白蛋白尿12導(dǎo)聯(lián)心電圖基于病史、體檢和常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)的額外檢查:

HbAlc（如果GLU>5.6mmol/L(102mg/d1)或有糖尿病病史）定量測(cè)定尿蛋白(如試條測(cè)定尿蛋白陽(yáng)性);尿鉀、尿鈉濃度及比值家測(cè)和24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量

實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

超聲心動(dòng)圖心律失常者動(dòng)態(tài)心電圖檢查頸動(dòng)脈超聲周圍動(dòng)脈和腹部超聲脈搏波傳導(dǎo)速度踝臂指數(shù)眼底鏡擴(kuò)大評(píng)估(大多數(shù)專家的選擇):進(jìn)一步尋找腦、心、腎和血管損傷，尤其是頑固性高血壓或有并發(fā)癥的高血壓