圍手術(shù)期用藥教材課件

圍術(shù)期預(yù)防用藥的選擇

圍手術(shù)期用藥教材課件外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌素是預(yù)防什么感染？★怎樣選擇抗菌素？★什么時(shí)候開(kāi)始用藥？★抗菌素要用多長(zhǎng)時(shí)間？外科醫(yī)生的困惑★手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)是指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染

SSI約占全部醫(yī)院感染的15%

約占外科病人醫(yī)院感染的35%40%★手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfectioSSI的定義切口淺部感染：術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生，僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：切口淺層有膿性分泌物切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌具有下列癥狀之一：疼痛或壓痛，腫脹、紅熱，因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染縫線膿點(diǎn)及戳孔周?chē)腥静涣袨槭中g(shù)部位感染SSI的定義切口淺部感染：術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生，僅累及皮膚及皮下SSI的定義切口深部感染：術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生，累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者；從切口深部流出膿液切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備下列癥狀體征之一：體溫>38oC;局部疼痛或壓痛臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)深部有膿腫外科醫(yī)師診斷為切口深部感染感染同時(shí)累及淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染SSI的定義切口深部感染：術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)SSI的定義器官和腔隙的感染：術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi)），發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理，并至少具備下述情況之一者：放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染SSI的定義器官和腔隙的感染：術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則SSI危險(xiǎn)指數(shù)

（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）★病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素★污染或污穢的手術(shù)切口★手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類(lèi)手術(shù)的特定時(shí)間（T）（或一般手術(shù)>2h)SSI危險(xiǎn)指數(shù)

（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）★病人術(shù)前已★不同類(lèi)別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)清潔切口—1%

清潔-污染切口—7%

污染切口—20%

污穢-感染切口—40%★切口分類(lèi)是決定是否需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)★不同類(lèi)別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)

一、外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則

圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)遵循的原則適用于所有經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)能降低手術(shù)部位感染的手術(shù)使用安全價(jià)廉、能殺滅常見(jiàn)致病菌的抗菌藥物首次劑量應(yīng)用后,切開(kāi)部位能達(dá)到殺菌濃度做到在整個(gè)手術(shù)過(guò)程與皮膚縫合后若干小時(shí)內(nèi)血清中能保持有效的殺菌濃度圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用

為什么這樣給藥？術(shù)前用藥安排的目的是使在手術(shù)切口暴露時(shí)，局部組織中已達(dá)到足以殺滅入侵菌的藥物濃度術(shù)中追加第二劑是使藥物有效覆蓋整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4h若為污染手術(shù),視具體情況而定。理由是已超過(guò)預(yù)防的范圍而屬于治療的范疇預(yù)防性應(yīng)用

為什么這樣給藥？術(shù)前用藥安排的目的是使在手術(shù)切口影響手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素病人方面：年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、糖尿病、抽煙、肥胖、身體遠(yuǎn)處有感染灶、免疫狀況以及手術(shù)前住院日數(shù)，等手術(shù)方面：刷手時(shí)間長(zhǎng)短、手術(shù)前剃毛與皮膚準(zhǔn)備、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、手術(shù)技巧(止血效果不佳、死腔形成等)、手術(shù)部位有無(wú)異物植入、有無(wú)引流管、預(yù)防性使用抗菌藥物是否規(guī)范、器械滅菌質(zhì)量，等影響手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素病人方面：年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、糖尿病、抗生素手術(shù)預(yù)防的STAR星級(jí)方案START 開(kāi)始預(yù)防 TIMING 應(yīng)用時(shí)間ANTIBIOTIC 選用抗生素ROUTE 給藥途徑抗生素手術(shù)預(yù)防的STAR星級(jí)方案START 開(kāi)始預(yù)防 外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則預(yù)防用藥應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前30分鐘內(nèi)給藥(靜脈)，使局部組織在手術(shù)開(kāi)始至術(shù)后4h(污染菌生長(zhǎng)繁殖所需時(shí)間)均保持有效藥濃度，手術(shù)時(shí)間>3-4h者再用一劑一般應(yīng)短程使用，預(yù)防用藥通常不超過(guò)24h。外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則Classen的研究結(jié)果病例數(shù)用藥時(shí)間病例數(shù)術(shù)后感染率(%)2847術(shù)前2－24h3693.8術(shù)前2h17080.6術(shù)前2h內(nèi)2821.4切口后3－24h4883.3總計(jì)28461.5術(shù)前2h及2h內(nèi)預(yù)防用藥，術(shù)后感染率最低Classen的研究結(jié)果病例數(shù)用藥時(shí)間病例數(shù)術(shù)后感染率(%)SSI發(fā)生過(guò)程★細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除★定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除機(jī)制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體★感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥SSI發(fā)生過(guò)程★細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除細(xì)菌污染定植感染一次性用藥24h用藥4872h用藥數(shù)小時(shí)從數(shù)小時(shí)到十?dāng)?shù)小時(shí)細(xì)菌污染定植感染一次性用藥24h用藥4872h用藥數(shù)小預(yù)防用藥時(shí)機(jī)★趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”★過(guò)早給藥無(wú)益，屬無(wú)的放矢★應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前2030min開(kāi)始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（>MIC90）★在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥預(yù)防用藥時(shí)機(jī)★趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)★減少毒副作用★不易產(chǎn)生耐藥菌株★不易引起微生態(tài)紊亂★減輕病人負(fù)擔(dān)★可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素★減少護(hù)理工作量短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)★減少毒副作用清潔手術(shù)通常不需用抗菌藥，僅下列情況考慮預(yù)防用藥手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)增加手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果，如頭顱、心臟、眼內(nèi)手術(shù)等異物植入手術(shù)－如人工心辦植入，人工關(guān)節(jié)置換、永久性心臟起搏器放置等高危人群手術(shù)－高齡或免疫缺陷等患者重點(diǎn)是預(yù)防術(shù)后切口感染，常用頭孢唑啉，亦可用頭孢呋辛，不宜用第三代頭孢清潔手術(shù)通常不需用抗菌藥，僅下列情況考慮預(yù)防用藥清潔－污染手術(shù)包括上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，經(jīng)直腸前列腺術(shù)、開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用藥。清潔－污染手術(shù)包括上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)污染手術(shù)由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出，或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。手術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，腹腔臟穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。污染手術(shù)由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出，或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)預(yù)防用藥的選擇原則安全有效，最好殺菌劑，不良反應(yīng)少易于給藥，價(jià)格低清潔手術(shù)預(yù)防切口感染選用對(duì)葡萄球菌有效者，頭孢唑啉常用，亦可用頭孢呋辛，不宜用第三代頭孢清潔－污染手術(shù)及污染手術(shù)，根據(jù)患者情況、手術(shù)部位及可能的病原菌而定如手術(shù)前已有感染(肺部感染、腹膜炎等)，用藥時(shí)間需較長(zhǎng)，已不屬預(yù)防用藥范圍預(yù)防用藥的選擇原則安全有效，最好殺菌劑，不良反應(yīng)少選擇適當(dāng)時(shí)間停止

一般只需一次單劑量給藥即停除非下列幾種情況：

-手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，如4小時(shí)以上，則需補(bǔ)充一次劑量

-術(shù)間發(fā)現(xiàn)污染或已經(jīng)有感染選擇適當(dāng)時(shí)間停止一般只需一次單劑量給藥即停選擇合適的抗生素手術(shù)部位病人免疫力狀況抗生素的藥理學(xué)特性(抗菌譜,血濃度,半衰期,組織的滲透性，耐藥性)選擇合適的抗生素手術(shù)部位手術(shù)部位常見(jiàn)的細(xì)菌種類(lèi)

心血管手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)骨科手術(shù)及整形手術(shù)腹部手術(shù)葡萄球菌,腸桿菌,G-桿菌葡萄球菌

葡萄球菌腸桿菌,厭氧菌--選擇一種必須覆蓋可能接觸的細(xì)菌手術(shù)部位常見(jiàn)的細(xì)菌種類(lèi)心血管手術(shù)葡萄球菌,腸桿菌,G-SSI與圍手術(shù)期用藥-<中華外科雜志〉心血管、頭頸、胸腹壁、四肢、軟組織和矯形手術(shù)—葡萄球菌—第一代頭孢菌素進(jìn)入腹、盆腔臟腔的手術(shù)—G-桿菌—第二、三代頭孢菌素下消化道手術(shù)、某些婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部黏膜的頭頸手術(shù)—厭氧菌+腸道桿菌——第二、三代頭孢菌素+甲硝唑或單用哌拉西林肝膽手術(shù)—組織濃度高的頭孢曲松/頭孢哌酮萬(wàn)古一般不作預(yù)防用藥；喹諾酮一般不宜作預(yù)防用藥SSI與圍手術(shù)期用藥-<中華外科雜志〉心血管、頭頸、胸腹壁、SSI與圍手術(shù)期用藥-<中華外科雜志>給藥方法：應(yīng)靜脈給藥，20-30分鐘內(nèi)滴完，不宜放在大瓶?jī)?nèi)慢慢滴入，否則達(dá)不到有效濃度給藥時(shí)機(jī)及療程：接受清潔手術(shù)者，應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前20-30分鐘（麻醉誘導(dǎo)時(shí)）開(kāi)始給藥，以保證發(fā)生污染前血清及組織的藥物濃度已達(dá)到有效濃度；當(dāng)手術(shù)延長(zhǎng)到3-4小時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)可用第3次，抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總預(yù)防時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別可延長(zhǎng)至48小時(shí)。SSI與圍手術(shù)期用藥-<中華外科雜志>給藥方法：應(yīng)靜脈給藥，SSI與圍手術(shù)期用藥-<中華外科雜志>一般應(yīng)短程使用，擇期手術(shù)術(shù)后不必再用。若有感染的高危因素或植入物，可再用一次或數(shù)次，但繼續(xù)用數(shù)天甚至至拆線是沒(méi)有必要的，并不能進(jìn)一步降低SSI的發(fā)生率SSI與圍手術(shù)期用藥-<中華外科雜志>一般應(yīng)短程使用，擇期手

Scher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于3hr，追加1個(gè)劑量或用半衰期較長(zhǎng)的抗菌藥物可以明顯降低感染發(fā)生率（AmSurg,1997,63:59）

手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與用藥對(duì)SSI的影響Scher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時(shí)加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中關(guān)于預(yù)防用藥指導(dǎo)原則的有關(guān)規(guī)定，糾正當(dāng)前過(guò)度依賴(lài)抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的現(xiàn)象，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理，對(duì)具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的常見(jiàn)手術(shù)，要參照《常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》。加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù) 第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素+甲硝唑心臟手術(shù) 第一、二代頭孢菌素神經(jīng)外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松血管外科手術(shù) 第一代頭孢菌素乳房手術(shù) 第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù) 第一代頭孢菌素應(yīng)用植入物或假體的手術(shù) 第一、二代頭孢菌素骨科手術(shù)(包括用螺釘、鋼板、金屬、關(guān)節(jié)置換) 第一、二代頭孢菌素胸外科手術(shù)(食管、肺) 第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松胃十二指腸手術(shù) 第二代頭孢菌素膽道手術(shù) 第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌酮／舒巴坦闌尾手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；+甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手術(shù) 第二代頭孢菌素；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表應(yīng)用抗感染藥物預(yù)防外科感染的治療指南**中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)危重病與感染學(xué)組2003應(yīng)用抗感染藥物預(yù)防外科感染的治療指南**中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)應(yīng)用抗感染藥物預(yù)防外科感染的治療指南**中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)危重病與感染學(xué)組2003應(yīng)用抗感染藥物預(yù)防外科感染的治療指南**中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)頭孢菌素類(lèi)抗生素體外抗菌活性頭孢菌素類(lèi)抗生素體外抗菌活性第一代

G＋

注射頭孢唑林(先鋒Ⅴ)頭孢拉定(先鋒Ⅵ)

頭孢硫咪(仙力素)第二代

G＋

G－

注射頭孢孟多頭孢呋辛(西力欣)

頭孢美唑、頭孢西丁 第三代G－注射頭孢噻肟(凱福隆)頭孢曲松(羅氏芬)

頭孢哌酮(先鋒鉍)頭孢他啶(復(fù)達(dá)欣)第四代

G＋

G－

注射頭孢吡肟(馬斯平)頭孢甲肟頭孢克定β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素－－頭孢菌素類(lèi)抗假單胞類(lèi)三代頭孢菌素如耐PG/大環(huán)內(nèi)酯肺炎鏈球菌對(duì)三代頭孢耐藥而對(duì)其敏感：產(chǎn)氣腸桿、陰溝腸桿、沙雷菌屬第一代G＋β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素－－頭孢菌素類(lèi)抗假單胞類(lèi)三代頭孢第一代

頭孢唑林；頭孢拉定；頭孢羥氨芐對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌活性最強(qiáng)，對(duì)需氧革蘭陰性桿菌如大腸桿菌，肺炎桿菌和奇異變形桿菌有一定作用腸球菌耐藥頭孢硫脒第一代

頭孢唑林；頭孢拉定；頭孢羥氨芐對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球第二代

頭孢呋辛組頭霉素組頭孢呋辛、頭孢尼西、頭孢克洛、卡巴噻吩、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的作用與一代頭孢菌素相仿，對(duì)大腸桿菌、肺炎桿菌和奇異變形桿菌的活性更強(qiáng)對(duì)產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的流感桿菌、卡他莫拉菌及低度耐藥的肺炎球菌(MIC<2μg/ml)具有抗菌作用頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦對(duì)革蘭陽(yáng)性厭氧菌的作用不如第一代頭孢菌素，對(duì)脆弱類(lèi)桿菌活性強(qiáng)抗菌譜=二代頭孢＋抗厭氧菌對(duì)大多數(shù)超廣譜B內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定第二代

頭孢呋辛組頭霉素組第三代

頭孢噻肟；頭孢唑肟；頭孢曲松；頭孢克肟；頭孢布烯；拉氧頭孢；對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的作用不如一代頭孢菌素對(duì)大腸桿菌、克雷白桿菌和變形桿菌的活性最強(qiáng)對(duì)沙雷菌屬、腸桿菌、不動(dòng)桿菌和假單胞菌屬的作用不穩(wěn)定對(duì)厭氧菌有一定作用，其中頭孢克肟最強(qiáng)頭孢他啶；頭孢哌酮對(duì)需氧革蘭陽(yáng)性球菌的作用不如一代頭孢菌素對(duì)需氧革蘭陰性桿菌的作用與其他三代頭孢菌素相似對(duì)假單胞菌活性最強(qiáng)對(duì)需氧革蘭陰性桿菌活性增強(qiáng)對(duì)假單胞菌作用增強(qiáng)第三代

頭孢噻肟；頭孢唑肟；頭孢曲松；頭孢克肟；頭孢布烯；拉氧頭孢烯類(lèi)抗生素：1、拉氧頭孢moxalactam,latamoxef噻嗎靈：第一個(gè)引入臨床的氧頭孢烯類(lèi)抗生素2、氟氧頭孢：對(duì)需氧、厭氧均敏感敏感：=三代頭孢菌素＋厭氧菌耐藥：腸球菌氧頭孢烯類(lèi)抗生素：第四代頭孢菌素的特征:抗菌譜更廣（與第三代頭孢比較）對(duì)G+球菌（葡萄球菌，鏈球菌，耐青霉素肺炎鏈球菌）殺菌活性增強(qiáng)對(duì)ESBLG-桿菌作用增強(qiáng)（大腸桿菌、克雷伯氏菌）對(duì)綠膿桿菌作用類(lèi)似頭孢他定劣勢(shì)厭氧菌嗜麥芽假單孢M(jìn)RSA少數(shù)大腸桿菌和克雷伯氏桿菌（含SHV系譜ESBL）

第四代頭孢菌素的特征:抗菌譜更廣（與第三代頭孢比較）單環(huán)β內(nèi)酰胺類(lèi)：

氨曲南、卡蘆莫南：對(duì)G－需氧菌作用強(qiáng)：大腸桿、克雷伯、沙雷、奇異變形桿、綠膿及其它假單胞菌屬對(duì)需氧G＋菌和厭氧菌無(wú)抗菌活性體內(nèi)分布廣：膿液、心包液、胸水、膽汁、肺、腎耐一般的內(nèi)酰胺酶，但可被ESBL水解免疫原性弱，交叉過(guò)敏少，費(fèi)用低單環(huán)β內(nèi)酰胺類(lèi)：首選I代頭孢的手術(shù)

引自《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》頭頸外科手術(shù)經(jīng)口咽部黏膜切口的大手術(shù)（注：需加甲硝唑）心臟手術(shù)血管外科手術(shù)乳房手術(shù)腹外疝手術(shù)應(yīng)用植入物或假體手術(shù)胸外科手術(shù)（食管、肺）首選I代頭孢的手術(shù)

引自《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》頭頸選擇“頭孢唑啉”或“頭孢拉定”的理由？頭孢唑啉引用最廣泛，被認(rèn)為是清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用的首選。它對(duì)金葡菌（包括對(duì)青霉素敏感及耐藥株）、表葡菌均有較好的抗菌活性。頭孢菌素類(lèi)中的頭孢唑啉是研究最透徹的，預(yù)防效果肯定。選擇“頭孢唑啉”或“頭孢拉定”的理由？頭孢唑啉引用最廣泛，被頭孢唑啉與頭孢拉定的比較抗菌譜相似，主要作用陽(yáng)性球菌?？咕钚裕呵罢弑群笳呱詮?qiáng)，后者對(duì)質(zhì)粒介導(dǎo)的-內(nèi)酰胺酶卻較前者穩(wěn)定。半衰期：前者的消除半衰期為1.8-2.0h，后者的消除半衰期為0.8-1.0h。頭孢唑啉與頭孢拉定的比較抗菌譜相似，主要作用陽(yáng)性球菌。首選“II代頭孢”的手術(shù)

引自《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》1.胃十二指腸手術(shù)2.膽道手術(shù)3.闌尾手術(shù)4.結(jié)、直腸手術(shù)5.泌尿外科手術(shù)6.婦產(chǎn)科手術(shù)首選“II代頭孢”的手術(shù)

引自《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南膽道系統(tǒng)感染的細(xì)菌學(xué)腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、克雷伯肺炎桿菌、腸桿菌等)：60%～80%腸球菌：14%厭氧類(lèi)桿菌：10%梭狀芽胞桿菌：7%葡萄球菌和鏈球菌膽道系統(tǒng)感染的細(xì)菌學(xué)腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、克雷伯肺炎桿菌肝膽系統(tǒng)感染時(shí)抗生素的選擇原則致病菌敏感膽汁中濃度高毒副作用小經(jīng)濟(jì)實(shí)惠

肝膽系統(tǒng)感染時(shí)抗生素的選擇原則致病菌敏感經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇種類(lèi) 常見(jiàn)病原菌可選藥物肝膽系感染

腸道桿菌頭孢類(lèi)(哌酮，曲松，他啶，拉氧頭孢)青霉素類(lèi)(氨芐，哌拉西林)氨曲南，氨基糖苷類(lèi)經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇種類(lèi) 常見(jiàn)病原菌可選藥物肝膽系感染關(guān)于骨科手術(shù)預(yù)防用藥的說(shuō)明骨科手術(shù)（包括用螺釘、鋼板置入和金屬人工關(guān)節(jié)置換），首選頭孢拉定或頭孢唑啉。理由：頭孢拉定在骨組織中的濃度可達(dá)血濃度的20%，頭孢唑啉在骨組織中的濃度低于頭孢拉定。關(guān)于骨科手術(shù)預(yù)防用藥的說(shuō)明骨科手術(shù)（包括用螺釘、鋼板置入和金神經(jīng)外科抗菌藥物治療選擇原則藥物能透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦脊液藥物應(yīng)該對(duì)所懷疑或已證實(shí)的細(xì)菌感染有良好的殺菌活性所用藥物在腦脊液中的濃度,應(yīng)比該藥物的最小殺菌濃度至少高出數(shù)倍,因此劑量必須夠大聯(lián)合用藥應(yīng)該有協(xié)同作用神經(jīng)外科抗菌藥物治療選擇原則藥物能透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦脊液神經(jīng)外科預(yù)防用藥選擇三代頭孢中的頭孢曲松、頭孢他定等1-2克或氧哌嗪青霉素2克加入液體50-100ml,３０分鐘滴完；如果手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，３－４小時(shí)后可重復(fù)給藥一次，如有高危因素，可將用藥時(shí)間延長(zhǎng)至２４－４８小時(shí)神經(jīng)外科預(yù)防用藥選擇三代頭孢中的頭孢曲松、頭孢他定等1-2克預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤★時(shí)機(jī)不當(dāng)（手術(shù)結(jié)束后再用藥）★時(shí)間太長(zhǎng)（擇期術(shù)后用藥多日）★選藥不當(dāng)（缺乏針對(duì)性）

預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤★時(shí)機(jī)不當(dāng)（手術(shù)結(jié)束后再用藥）★局部用抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效時(shí)，不予提倡★毛發(fā)稀疏部位無(wú)須剃毛；毛發(fā)稠密區(qū)必須剃毛者，應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前在手術(shù)室即時(shí)剃毛★局部用抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效時(shí)，不予提倡

手術(shù)部位感染的預(yù)防1、手術(shù)前：盡量縮短術(shù)前住院時(shí)間；處理慢性病皮膚準(zhǔn)備：消毒皂沐浴；術(shù)前2小時(shí)內(nèi)剪毛；嚴(yán)格術(shù)區(qū)消毒、鋪巾術(shù)前合理應(yīng)用抗菌藥物：根據(jù)適應(yīng)癥、正確的方法、正確的藥物選擇。手術(shù)部位感染的預(yù)防1、手術(shù)前：2、手術(shù)中：熟練的手術(shù)技巧盡量縮短手術(shù)時(shí)間正確放置引流嚴(yán)格控制手術(shù)室人員處理污染物品3、手術(shù)后措施：敷料的及時(shí)更換患處的保護(hù)2、手術(shù)中：手術(shù)區(qū)域備皮與手術(shù)部位感染備皮方法剃毛備皮5.6%

脫毛或不去毛0.6%備皮時(shí)間術(shù)前24小時(shí)前>20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi)7.1%

術(shù)前即刻3.1%方法/時(shí)間術(shù)前即刻剪毛1.8%

前1晚剪/剃毛4.0%

手術(shù)區(qū)域備皮與手術(shù)部位感染備皮方法剃毛備皮5.謝謝大家謝謝大家圍術(shù)期預(yù)防用藥的選擇

圍手術(shù)期用藥教材課件外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌素是預(yù)防什么感染？★怎樣選擇抗菌素？★什么時(shí)候開(kāi)始用藥？★抗菌素要用多長(zhǎng)時(shí)間？外科醫(yī)生的困惑★手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)是指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染

SSI約占全部醫(yī)院感染的15%

約占外科病人醫(yī)院感染的35%40%★手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfectioSSI的定義切口淺部感染：術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生，僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：切口淺層有膿性分泌物切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌具有下列癥狀之一：疼痛或壓痛，腫脹、紅熱，因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染縫線膿點(diǎn)及戳孔周?chē)腥静涣袨槭中g(shù)部位感染SSI的定義切口淺部感染：術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生，僅累及皮膚及皮下SSI的定義切口深部感染：術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生，累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者；從切口深部流出膿液切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備下列癥狀體征之一：體溫>38oC;局部疼痛或壓痛臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)深部有膿腫外科醫(yī)師診斷為切口深部感染感染同時(shí)累及淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染SSI的定義切口深部感染：術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)SSI的定義器官和腔隙的感染：術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi)），發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理，并至少具備下述情況之一者：放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染SSI的定義器官和腔隙的感染：術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則SSI危險(xiǎn)指數(shù)

（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）★病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素★污染或污穢的手術(shù)切口★手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類(lèi)手術(shù)的特定時(shí)間（T）（或一般手術(shù)>2h)SSI危險(xiǎn)指數(shù)

（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）★病人術(shù)前已★不同類(lèi)別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)清潔切口—1%

清潔-污染切口—7%

污染切口—20%

污穢-感染切口—40%★切口分類(lèi)是決定是否需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)★不同類(lèi)別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)

一、外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則

圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)遵循的原則適用于所有經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)能降低手術(shù)部位感染的手術(shù)使用安全價(jià)廉、能殺滅常見(jiàn)致病菌的抗菌藥物首次劑量應(yīng)用后,切開(kāi)部位能達(dá)到殺菌濃度做到在整個(gè)手術(shù)過(guò)程與皮膚縫合后若干小時(shí)內(nèi)血清中能保持有效的殺菌濃度圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用

為什么這樣給藥？術(shù)前用藥安排的目的是使在手術(shù)切口暴露時(shí)，局部組織中已達(dá)到足以殺滅入侵菌的藥物濃度術(shù)中追加第二劑是使藥物有效覆蓋整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4h若為污染手術(shù),視具體情況而定。理由是已超過(guò)預(yù)防的范圍而屬于治療的范疇預(yù)防性應(yīng)用

為什么這樣給藥？術(shù)前用藥安排的目的是使在手術(shù)切口影響手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素病人方面：年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、糖尿病、抽煙、肥胖、身體遠(yuǎn)處有感染灶、免疫狀況以及手術(shù)前住院日數(shù)，等手術(shù)方面：刷手時(shí)間長(zhǎng)短、手術(shù)前剃毛與皮膚準(zhǔn)備、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、手術(shù)技巧(止血效果不佳、死腔形成等)、手術(shù)部位有無(wú)異物植入、有無(wú)引流管、預(yù)防性使用抗菌藥物是否規(guī)范、器械滅菌質(zhì)量，等影響手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素病人方面：年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、糖尿病、抗生素手術(shù)預(yù)防的STAR星級(jí)方案START 開(kāi)始預(yù)防 TIMING 應(yīng)用時(shí)間ANTIBIOTIC 選用抗生素ROUTE 給藥途徑抗生素手術(shù)預(yù)防的STAR星級(jí)方案START 開(kāi)始預(yù)防 外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則預(yù)防用藥應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前30分鐘內(nèi)給藥(靜脈)，使局部組織在手術(shù)開(kāi)始至術(shù)后4h(污染菌生長(zhǎng)繁殖所需時(shí)間)均保持有效藥濃度，手術(shù)時(shí)間>3-4h者再用一劑一般應(yīng)短程使用，預(yù)防用藥通常不超過(guò)24h。外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則Classen的研究結(jié)果病例數(shù)用藥時(shí)間病例數(shù)術(shù)后感染率(%)2847術(shù)前2－24h3693.8術(shù)前2h17080.6術(shù)前2h內(nèi)2821.4切口后3－24h4883.3總計(jì)28461.5術(shù)前2h及2h內(nèi)預(yù)防用藥，術(shù)后感染率最低Classen的研究結(jié)果病例數(shù)用藥時(shí)間病例數(shù)術(shù)后感染率(%)SSI發(fā)生過(guò)程★細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除★定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除機(jī)制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體★感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥SSI發(fā)生過(guò)程★細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除細(xì)菌污染定植感染一次性用藥24h用藥4872h用藥數(shù)小時(shí)從數(shù)小時(shí)到十?dāng)?shù)小時(shí)細(xì)菌污染定植感染一次性用藥24h用藥4872h用藥數(shù)小預(yù)防用藥時(shí)機(jī)★趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”★過(guò)早給藥無(wú)益，屬無(wú)的放矢★應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前2030min開(kāi)始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（>MIC90）★在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥預(yù)防用藥時(shí)機(jī)★趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)★減少毒副作用★不易產(chǎn)生耐藥菌株★不易引起微生態(tài)紊亂★減輕病人負(fù)擔(dān)★可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素★減少護(hù)理工作量短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)★減少毒副作用清潔手術(shù)通常不需用抗菌藥，僅下列情況考慮預(yù)防用藥手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)增加手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果，如頭顱、心臟、眼內(nèi)手術(shù)等異物植入手術(shù)－如人工心辦植入，人工關(guān)節(jié)置換、永久性心臟起搏器放置等高危人群手術(shù)－高齡或免疫缺陷等患者重點(diǎn)是預(yù)防術(shù)后切口感染，常用頭孢唑啉，亦可用頭孢呋辛，不宜用第三代頭孢清潔手術(shù)通常不需用抗菌藥，僅下列情況考慮預(yù)防用藥清潔－污染手術(shù)包括上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，經(jīng)直腸前列腺術(shù)、開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用藥。清潔－污染手術(shù)包括上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)污染手術(shù)由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出，或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。手術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，腹腔臟穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。污染手術(shù)由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出，或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)預(yù)防用藥的選擇原則安全有效，最好殺菌劑，不良反應(yīng)少易于給藥，價(jià)格低清潔手術(shù)預(yù)防切口感染選用對(duì)葡萄球菌有效者，頭孢唑啉常用，亦可用頭孢呋辛，不宜用第三代頭孢清潔－污染手術(shù)及污染手術(shù)，根據(jù)患者情況、手術(shù)部位及可能的病原菌而定如手術(shù)前已有感染(肺部感染、腹膜炎等)，用藥時(shí)間需較長(zhǎng)，已不屬預(yù)防用藥范圍預(yù)防用藥的選擇原則安全有效，最好殺菌劑，不良反應(yīng)少選擇適當(dāng)時(shí)間停止

一般只需一次單劑量給藥即停除非下列幾種情況：

-手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，如4小時(shí)以上，則需補(bǔ)充一次劑量

-術(shù)間發(fā)現(xiàn)污染或已經(jīng)有感染選擇適當(dāng)時(shí)間停止一般只需一次單劑量給藥即停選擇合適的抗生素手術(shù)部位病人免疫力狀況抗生素的藥理學(xué)特性(抗菌譜,血濃度,半衰期,組織的滲透性，耐藥性)選擇合適的抗生素手術(shù)部位手術(shù)部位常見(jiàn)的細(xì)菌種類(lèi)

心血管手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)骨科手術(shù)及整形手術(shù)腹部手術(shù)葡萄球菌,腸桿菌,G-桿菌葡萄球菌

葡萄球菌腸桿菌,厭氧菌--選擇一種必須覆蓋可能接觸的細(xì)菌手術(shù)部位常見(jiàn)的細(xì)菌種類(lèi)心血管手術(shù)葡萄球菌,腸桿菌,G-SSI與圍手術(shù)期用藥-<中華外科雜志〉心血管、頭頸、胸腹壁、四肢、軟組織和矯形手術(shù)—葡萄球菌—第一代頭孢菌素進(jìn)入腹、盆腔臟腔的手術(shù)—G-桿菌—第二、三代頭孢菌素下消化道手術(shù)、某些婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部黏膜的頭頸手術(shù)—厭氧菌+腸道桿菌——第二、三代頭孢菌素+甲硝唑或單用哌拉西林肝膽手術(shù)—組織濃度高的頭孢曲松/頭孢哌酮萬(wàn)古一般不作預(yù)防用藥；喹諾酮一般不宜作預(yù)防用藥SSI與圍手術(shù)期用藥-<中華外科雜志〉心血管、頭頸、胸腹壁、SSI與圍手術(shù)期用藥-<中華外科雜志>給藥方法：應(yīng)靜脈給藥，20-30分鐘內(nèi)滴完，不宜放在大瓶?jī)?nèi)慢慢滴入，否則達(dá)不到有效濃度給藥時(shí)機(jī)及療程：接受清潔手術(shù)者，應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前20-30分鐘（麻醉誘導(dǎo)時(shí)）開(kāi)始給藥，以保證發(fā)生污染前血清及組織的藥物濃度已達(dá)到有效濃度；當(dāng)手術(shù)延長(zhǎng)到3-4小時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)可用第3次，抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總預(yù)防時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別可延長(zhǎng)至48小時(shí)。SSI與圍手術(shù)期用藥-<中華外科雜志>給藥方法：應(yīng)靜脈給藥，SSI與圍手術(shù)期用藥-<中華外科雜志>一般應(yīng)短程使用，擇期手術(shù)術(shù)后不必再用。若有感染的高危因素或植入物，可再用一次或數(shù)次，但繼續(xù)用數(shù)天甚至至拆線是沒(méi)有必要的，并不能進(jìn)一步降低SSI的發(fā)生率SSI與圍手術(shù)期用藥-<中華外科雜志>一般應(yīng)短程使用，擇期手

Scher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于3hr，追加1個(gè)劑量或用半衰期較長(zhǎng)的抗菌藥物可以明顯降低感染發(fā)生率（AmSurg,1997,63:59）

手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與用藥對(duì)SSI的影響Scher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時(shí)加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中關(guān)于預(yù)防用藥指導(dǎo)原則的有關(guān)規(guī)定，糾正當(dāng)前過(guò)度依賴(lài)抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的現(xiàn)象，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理，對(duì)具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的常見(jiàn)手術(shù)，要參照《常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》。加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù) 第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素+甲硝唑心臟手術(shù) 第一、二代頭孢菌素神經(jīng)外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松血管外科手術(shù) 第一代頭孢菌素乳房手術(shù) 第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù) 第一代頭孢菌素應(yīng)用植入物或假體的手術(shù) 第一、二代頭孢菌素骨科手術(shù)(包括用螺釘、鋼板、金屬、關(guān)節(jié)置換) 第一、二代頭孢菌素胸外科手術(shù)(食管、肺) 第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松胃十二指腸手術(shù) 第二代頭孢菌素膽道手術(shù) 第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌酮／舒巴坦闌尾手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；+甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手術(shù) 第二代頭孢菌素；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表應(yīng)用抗感染藥物預(yù)防外科感染的治療指南**中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)危重病與感染學(xué)組2003應(yīng)用抗感染藥物預(yù)防外科感染的治療指南**中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)應(yīng)用抗感染藥物預(yù)防外科感染的治療指南**中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)危重病與感染學(xué)組2003應(yīng)用抗感染藥物預(yù)防外科感染的治療指南**中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)頭孢菌素類(lèi)抗生素體外抗菌活性頭孢菌素類(lèi)抗生素體外抗菌活性第一代

G＋

注射頭孢唑林(先鋒Ⅴ)頭孢拉定(先鋒Ⅵ)

頭孢硫咪(仙力素)第二代

G＋

G－

注射頭孢孟多頭孢呋辛(西力欣)

頭孢美唑、頭孢西丁 第三代G－注射頭孢噻肟(凱福隆)頭孢曲松(羅氏芬)

頭孢哌酮(先鋒鉍)頭孢他啶(復(fù)達(dá)欣)第四代

G＋

G－

注射頭孢吡肟(馬斯平)頭孢甲肟頭孢克定β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素－－頭孢菌素類(lèi)抗假單胞類(lèi)三代頭孢菌素如耐PG/大環(huán)內(nèi)酯肺炎鏈球菌對(duì)三代頭孢耐藥而對(duì)其敏感：產(chǎn)氣腸桿、陰溝腸桿、沙雷菌屬第一代G＋β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素－－頭孢菌素類(lèi)抗假單胞類(lèi)三代頭孢第一代

頭孢唑林；頭孢拉定；頭孢羥氨芐對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌活性最強(qiáng)，對(duì)需氧革蘭陰性桿菌如大腸桿菌，肺炎桿菌和奇異變形桿菌有一定作用腸球菌耐藥頭孢硫脒第一代

頭孢唑林；頭孢拉定；頭孢羥氨芐對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球第二代

頭孢呋辛組頭霉素組頭孢呋辛、頭孢尼西、頭孢克洛、卡巴噻吩、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的作用與一代頭孢菌素相仿，對(duì)大腸桿菌、肺炎桿菌和奇異變形桿菌的活性更強(qiáng)對(duì)產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的流感桿菌、卡他莫拉菌及低度耐藥的肺炎球菌(MIC<2μg/ml)具有抗菌作用頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦對(duì)革蘭陽(yáng)性厭氧菌的作用不如第一代頭孢菌素，對(duì)脆弱類(lèi)桿菌活性強(qiáng)抗菌譜=二代頭孢＋抗厭氧菌對(duì)大多數(shù)超廣譜B內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定第二代

頭孢呋辛組頭霉素組第三代

頭孢噻肟；頭孢唑肟；頭孢曲松；頭孢克肟；頭孢布烯；拉氧頭孢；對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的作用不如一代頭孢菌素對(duì)大腸桿菌、克雷白桿菌和變形桿菌的活性最強(qiáng)對(duì)沙雷菌屬、腸桿菌、不動(dòng)桿菌和假單胞菌屬的作用不穩(wěn)定對(duì)厭氧菌有一定作用，其中頭孢克肟最強(qiáng)頭孢他啶；頭孢哌酮對(duì)需氧革蘭陽(yáng)性球菌的作用不如一代頭孢菌素對(duì)需氧革蘭陰性桿菌的作用與其他三代頭孢菌素相似對(duì)假單胞菌活性最強(qiáng)對(duì)需氧革蘭陰性桿菌活性增強(qiáng)對(duì)假單胞菌作用增強(qiáng)第三代

頭孢噻肟；頭孢唑肟；頭孢曲松；頭孢克肟；頭孢布烯；拉氧頭孢烯類(lèi)抗生素：1、拉氧頭孢moxalactam,latamoxef噻嗎靈：第一個(gè)引入臨床的氧頭孢烯類(lèi)抗生素2、氟氧頭孢：對(duì)需氧、厭氧均敏感敏感：=三代頭孢菌素＋厭氧菌耐藥：腸球菌氧頭孢烯類(lèi)抗生素：第四代頭孢菌素的特征:抗菌譜更廣（與第三代頭孢比較）對(duì)G+球菌（葡萄球菌，鏈球菌，耐青霉素肺炎鏈球菌）殺菌活性增強(qiáng)對(duì)ESBLG-桿菌作用增強(qiáng)（大腸桿菌、克雷伯氏菌）對(duì)綠膿桿菌作用類(lèi)似頭孢他定劣勢(shì)厭氧菌嗜麥芽假單孢M(jìn)RSA少數(shù)大腸桿菌和克雷伯氏桿菌（含SHV系譜ESBL）

第四代頭孢菌素的特征:抗菌譜更廣（與第三代頭孢比較）單環(huán)β內(nèi)酰胺類(lèi)：

氨曲南、卡蘆莫南：對(duì)G－需氧菌作用強(qiáng)：大腸桿、克雷伯、沙雷、奇異變形桿、綠膿及其它假單胞菌屬對(duì)需氧G＋菌和厭氧菌無(wú)抗菌活性體內(nèi)分布廣：膿液、心包液、胸水、膽汁、肺、腎耐一般的內(nèi)酰胺酶，但可被ESBL水解免疫原性弱，交叉過(guò)敏少，費(fèi)用低單環(huán)β內(nèi)酰胺類(lèi)：首選I代頭孢的手術(shù)

引自《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》頭頸外科手術(shù)經(jīng)口咽部黏膜切口的大手術(shù)（注：需加甲硝唑）心臟手術(shù)血管外科手術(shù)乳房手術(shù)腹外疝手術(shù)應(yīng)用植入物或假體手術(shù)胸外科手術(shù)（食管、肺）首選I代頭孢的手術(shù)

引自《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》頭頸選擇“頭孢唑啉”或“頭孢