燒傷病人的護(hù)理39346課件

燒傷病人的護(hù)理燒傷病人的護(hù)理1定義：燒傷是指由火焰、熱力、電流、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致的損傷。因電、化學(xué)物質(zhì)所致的損傷特性不同，所以通常意義的燒傷多指單純因熱力，如火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬物體等所致的組織損傷。定義：燒傷是指由火焰、熱力、電流、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所2【病理生理】一般將燒傷臨床過程分三期：1、急性滲出期：燒傷后的體液滲出可自傷后數(shù)分鐘開始，2~3小時(shí)最快，8小時(shí)達(dá)高峰，12~36小時(shí)減緩，48小時(shí)后開始趨于穩(wěn)定并開始回吸收。因此，燒傷后48小時(shí)內(nèi)，最大的危險(xiǎn)是發(fā)生低血容量性休克，故又稱此期為休克期。2、急性感染期：深度燒傷形成的凝固性壞死及焦痂，至傷后2~3周可進(jìn)入廣泛的組織溶解期，此階段為并發(fā)全身性感染的另一高峰期。如創(chuàng)面處理不當(dāng)或病人抗感染能力極低的情況下，大量致病菌可侵入鄰近的非燒傷組織引起侵入性感染，創(chuàng)面表面晦暗、污穢、腐爛、出現(xiàn)褐色、綠色壞死斑，并有臭味，即使細(xì)菌未侵入血液，也可致死，稱燒傷創(chuàng)面膿毒癥。3、修復(fù)期：燒傷早期出現(xiàn)炎癥反應(yīng)的同時(shí)，組織修復(fù)開始?！静±砩怼恳话銓齻R床過程分三期：3【臨床表現(xiàn)】一、燒傷分類1.按燒傷深度分類：目前普遍采用的是三度四分法，根據(jù)燒傷深度分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。2.按燒傷程度分類：①輕度燒傷：Ⅱ度燒傷面積在10%以下的。②中度燒傷：Ⅱ度燒傷總面積在10%~29%之間的，或Ⅲ度燒傷面積不足10%。③重度燒傷：燒傷總面積達(dá)30%~49%；或Ⅲ度燒傷面積達(dá)10%~19%；或面積不足上述比例，但有下列情況之一者：發(fā)生休克等嚴(yán)重并發(fā)癥；吸入性損傷；復(fù)合傷。④特重?zé)齻簾齻偯娣e在50%以上，或Ⅲ度燒傷面積在20%以上?！九R床表現(xiàn)】一、燒傷分類4二、燒傷面積計(jì)算1.人體體表面積九分法

2.手掌估算法：

不論性別、年齡，五指并攏后的手掌面積約為體表面積的1%，此法簡易，常用于小面積燒傷估計(jì)和輔助九分法評(píng)估燒傷面積。二、燒傷面積計(jì)算1.人體體表面積九分法2.手掌估算法：5【臨床表現(xiàn)】一、癥狀

（1）疼痛：燒傷后病人出現(xiàn)劇烈的疼痛。

（2）休克：嚴(yán)重?zé)齻蟛痪眯妮敵隽考疵黠@下降，表現(xiàn)為面色蒼白、呼吸急促、脈搏細(xì)數(shù)、皮膚濕冷、尿量減少等低血容量性休克的癥狀。

（3）發(fā)熱：大面積燒傷病人可出現(xiàn)體溫升高等反應(yīng)。二、體征【臨床表現(xiàn)】一、癥狀6不同深度燒傷體征不同深度燒傷體征7【常見的護(hù)理診斷和問題】1、有窒息的危險(xiǎn)

與頭面部、呼吸道或胸部等部位燒傷有關(guān)。2、體液不足與燒傷后大量體液自創(chuàng)面丟失、血容量減少有關(guān)。3、皮膚完整性受損與燒傷導(dǎo)致組織破壞有關(guān)。4、自我形象紊亂與燒傷后毀容、肢體殘障及功能障礙有關(guān)。5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與燒傷后機(jī)體處于高分解狀態(tài)和攝入不足有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥感染、應(yīng)激性潰瘍?！境Ｒ姷淖o(hù)理診斷和問題】1、有窒息的危險(xiǎn)與頭面部、呼吸道8【護(hù)理目標(biāo)】1、病人呼吸平穩(wěn)，無氣急、發(fā)紺。2、病人血容量恢復(fù)，平穩(wěn)度過休克期；生命體征平穩(wěn)，尿量正常。3、病人燒傷創(chuàng)面得到有效處理，創(chuàng)面逐漸愈合。4、病人認(rèn)同自我，情緒穩(wěn)定，敢于面對(duì)傷后的自我形象，能逐漸適應(yīng)生活及現(xiàn)狀，能配合治療和護(hù)理。5、病人營養(yǎng)狀況得到改善，體重保持相對(duì)穩(wěn)定。6、病人未發(fā)生并發(fā)癥或被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理?！咀o(hù)理目標(biāo)】1、病人呼吸平穩(wěn)，無氣急、發(fā)紺。9【護(hù)理措施】

1、維持有效呼吸（1）保持呼吸道通暢

及時(shí)清除口鼻及呼吸道的分泌物：鼓勵(lì)病人深呼吸、用力咳嗽及咳痰；對(duì)氣道分泌物多者，定時(shí)翻身及拍背，改變體位，以利于分泌物排出。（2）加強(qiáng)觀察

若發(fā)現(xiàn)病人有刺激性咳嗽或咳黑痰、呼吸困難、呼吸頻率增快，Spo2下降、血氧分壓下降等表現(xiàn)，應(yīng)積極做好氣管切開及氣管插管的準(zhǔn)備?！咀o(hù)理措施】1、維持有效呼吸10（3）吸氧：

中重度呼吸道燒傷病人多有不同程度缺氧，一般用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，氧濃度為40%左右，氧流量4~5L/min,合并CO中毒者可經(jīng)鼻導(dǎo)管給高濃度氧或純氧吸入，有條件者積極采用高壓氧療。（4）加強(qiáng)氣管插管及氣管切開后的護(hù)理：

嚴(yán)格無菌操作，正確進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。

給予蒸汽吸入、霧化吸入含有抗菌藥物、糜蛋白酶的液體，保持呼吸道濕潤，以控制呼吸道炎癥及稀釋痰液?！咀o(hù)理措施】（3）吸氧：【護(hù)理措施】11【護(hù)理措施】2、補(bǔ)充液體、維持有效循環(huán)（1）建立靜脈輸液通道：迅速建立2~3條能快速輸液的通道，保證各種液體及時(shí)輸入，盡早恢復(fù)有效循環(huán)血量。（2）合理安排輸液的種類及速度：遵循“先晶后膠、先糖后鹽、先快后慢”的輸液原則合理安排輸液的種類及速度。【護(hù)理措施】2、補(bǔ)充液體、維持有效循環(huán)12【護(hù)理措施】3.加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，促進(jìn)愈合（1）抬高肢體：肢體燒傷者，保持各關(guān)節(jié)處于功能位，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行局部肌鍛煉。觀察肢體末梢血運(yùn)循環(huán)情況，如皮溫和動(dòng)脈搏動(dòng)。（2）保持敷料清潔和干燥：采用吸水性強(qiáng)的敷料，若敷料被滲液浸濕、污染或有異味時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，包扎時(shí)壓力均勻，達(dá)到要求的厚度和范圍。【護(hù)理措施】3.加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，促進(jìn)愈合13（3）適當(dāng)約束肢體：極度煩躁和意識(shí)障礙者，適當(dāng)予以肢體的約束，以防止無意抓傷。（4）定時(shí)翻身：定時(shí)為病人翻身，以避免創(chuàng)面因長時(shí)間受壓而影響愈合。（5）用藥護(hù)理：定期做創(chuàng)面、血液及各種排泄物的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，合理應(yīng)用廣譜、高效抗菌藥及抗真菌藥物，注意藥物配伍、觀察用藥效果及不良反應(yīng)。（6）病室溫度：接受暴露療法病人的病室溫度應(yīng)控制在28~32℃，相對(duì)濕度50%~60%?！咀o(hù)理措施】（3）適當(dāng)約束肢體：極度煩躁和意識(shí)障礙者，適當(dāng)予以肢體的約束14謝謝謝謝15燒傷病人的護(hù)理燒傷病人的護(hù)理16定義：燒傷是指由火焰、熱力、電流、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致的損傷。因電、化學(xué)物質(zhì)所致的損傷特性不同，所以通常意義的燒傷多指單純因熱力，如火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬物體等所致的組織損傷。定義：燒傷是指由火焰、熱力、電流、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所17【病理生理】一般將燒傷臨床過程分三期：1、急性滲出期：燒傷后的體液滲出可自傷后數(shù)分鐘開始，2~3小時(shí)最快，8小時(shí)達(dá)高峰，12~36小時(shí)減緩，48小時(shí)后開始趨于穩(wěn)定并開始回吸收。因此，燒傷后48小時(shí)內(nèi)，最大的危險(xiǎn)是發(fā)生低血容量性休克，故又稱此期為休克期。2、急性感染期：深度燒傷形成的凝固性壞死及焦痂，至傷后2~3周可進(jìn)入廣泛的組織溶解期，此階段為并發(fā)全身性感染的另一高峰期。如創(chuàng)面處理不當(dāng)或病人抗感染能力極低的情況下，大量致病菌可侵入鄰近的非燒傷組織引起侵入性感染，創(chuàng)面表面晦暗、污穢、腐爛、出現(xiàn)褐色、綠色壞死斑，并有臭味，即使細(xì)菌未侵入血液，也可致死，稱燒傷創(chuàng)面膿毒癥。3、修復(fù)期：燒傷早期出現(xiàn)炎癥反應(yīng)的同時(shí)，組織修復(fù)開始。【病理生理】一般將燒傷臨床過程分三期：18【臨床表現(xiàn)】一、燒傷分類1.按燒傷深度分類：目前普遍采用的是三度四分法，根據(jù)燒傷深度分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。2.按燒傷程度分類：①輕度燒傷：Ⅱ度燒傷面積在10%以下的。②中度燒傷：Ⅱ度燒傷總面積在10%~29%之間的，或Ⅲ度燒傷面積不足10%。③重度燒傷：燒傷總面積達(dá)30%~49%；或Ⅲ度燒傷面積達(dá)10%~19%；或面積不足上述比例，但有下列情況之一者：發(fā)生休克等嚴(yán)重并發(fā)癥；吸入性損傷；復(fù)合傷。④特重?zé)齻簾齻偯娣e在50%以上，或Ⅲ度燒傷面積在20%以上?！九R床表現(xiàn)】一、燒傷分類19二、燒傷面積計(jì)算1.人體體表面積九分法

2.手掌估算法：

不論性別、年齡，五指并攏后的手掌面積約為體表面積的1%，此法簡易，常用于小面積燒傷估計(jì)和輔助九分法評(píng)估燒傷面積。二、燒傷面積計(jì)算1.人體體表面積九分法2.手掌估算法：20【臨床表現(xiàn)】一、癥狀

（1）疼痛：燒傷后病人出現(xiàn)劇烈的疼痛。

（2）休克：嚴(yán)重?zé)齻蟛痪眯妮敵隽考疵黠@下降，表現(xiàn)為面色蒼白、呼吸急促、脈搏細(xì)數(shù)、皮膚濕冷、尿量減少等低血容量性休克的癥狀。

（3）發(fā)熱：大面積燒傷病人可出現(xiàn)體溫升高等反應(yīng)。二、體征【臨床表現(xiàn)】一、癥狀21不同深度燒傷體征不同深度燒傷體征22【常見的護(hù)理診斷和問題】1、有窒息的危險(xiǎn)

與頭面部、呼吸道或胸部等部位燒傷有關(guān)。2、體液不足與燒傷后大量體液自創(chuàng)面丟失、血容量減少有關(guān)。3、皮膚完整性受損與燒傷導(dǎo)致組織破壞有關(guān)。4、自我形象紊亂與燒傷后毀容、肢體殘障及功能障礙有關(guān)。5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與燒傷后機(jī)體處于高分解狀態(tài)和攝入不足有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥感染、應(yīng)激性潰瘍?！境Ｒ姷淖o(hù)理診斷和問題】1、有窒息的危險(xiǎn)與頭面部、呼吸道23【護(hù)理目標(biāo)】1、病人呼吸平穩(wěn)，無氣急、發(fā)紺。2、病人血容量恢復(fù)，平穩(wěn)度過休克期；生命體征平穩(wěn)，尿量正常。3、病人燒傷創(chuàng)面得到有效處理，創(chuàng)面逐漸愈合。4、病人認(rèn)同自我，情緒穩(wěn)定，敢于面對(duì)傷后的自我形象，能逐漸適應(yīng)生活及現(xiàn)狀，能配合治療和護(hù)理。5、病人營養(yǎng)狀況得到改善，體重保持相對(duì)穩(wěn)定。6、病人未發(fā)生并發(fā)癥或被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。【護(hù)理目標(biāo)】1、病人呼吸平穩(wěn)，無氣急、發(fā)紺。24【護(hù)理措施】

1、維持有效呼吸（1）保持呼吸道通暢

及時(shí)清除口鼻及呼吸道的分泌物：鼓勵(lì)病人深呼吸、用力咳嗽及咳痰；對(duì)氣道分泌物多者，定時(shí)翻身及拍背，改變體位，以利于分泌物排出。（2）加強(qiáng)觀察

若發(fā)現(xiàn)病人有刺激性咳嗽或咳黑痰、呼吸困難、呼吸頻率增快，Spo2下降、血氧分壓下降等表現(xiàn)，應(yīng)積極做好氣管切開及氣管插管的準(zhǔn)備?！咀o(hù)理措施】1、維持有效呼吸25（3）吸氧：

中重度呼吸道燒傷病人多有不同程度缺氧，一般用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，氧濃度為40%左右，氧流量4~5L/min,合并CO中毒者可經(jīng)鼻導(dǎo)管給高濃度氧或純氧吸入，有條件者積極采用高壓氧療。（4）加強(qiáng)氣管插管及氣管切開后的護(hù)理：

嚴(yán)格無菌操作，正確進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。

給予蒸汽吸入、霧化吸入含有抗菌藥物、糜蛋白酶的液體，保持呼吸道濕潤，以控制呼吸道炎癥及稀釋痰液?！咀o(hù)理措施】（3）吸氧：【護(hù)理措施】26【護(hù)理措施】2、補(bǔ)充液體、維持有效循環(huán)（1）建立靜脈輸液通道：迅速建立2~3條能快速輸液的通道，保證各種液體及時(shí)輸入，盡早恢復(fù)有效循環(huán)血量。（2）合理安排輸液的種類及速度：遵循“先晶后膠、先糖后鹽、先快后慢”的輸液原則合理安排輸液的種類及速度。【護(hù)理措施】2、補(bǔ)充液體、維持有效循環(huán)27【護(hù)理措施】3.加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，促進(jìn)愈合（1）抬高肢體：肢體燒傷者，保持各關(guān)節(jié)處于功能位，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行局部肌鍛煉。觀察肢體末梢血運(yùn)循環(huán)情況，如皮溫和動(dòng)脈搏動(dòng)。（2）保持敷料清潔和干燥：采用吸水性強(qiáng)的敷料，若敷料被滲液浸濕、污染或有異味時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，包扎時(shí)壓力均勻，達(dá)到要求的厚度和范圍?！咀o(hù)理措施】3.加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，促進(jìn)愈合28（3）適當(dāng)約束肢體：