慢性咳嗽的經(jīng)驗一體化治療課件

慢性咳嗽的經(jīng)驗一體化治療慢性咳嗽以及主要病因慢性咳嗽的經(jīng)驗一體化治療慢性咳嗽常見病因的經(jīng)驗性治療內(nèi)容慢性咳嗽是臨床常見且復雜難處理的問題在呼吸專科門診，以咳嗽為主訴的就診者約占80%1非吸煙的成年人中，慢性咳嗽的發(fā)生率為14-23%2慢性咳嗽誤診率高，時間短的誤診數(shù)小時，時間長的達到10余年1每例慢性咳嗽患者平均就診過7.4位醫(yī)師，做過8.5次檢查2戴愛國,胡瑞成.慢性咳嗽處理對策.中國醫(yī)師進修雜志,2007;30(2):10-12.PalombiniBC,VillanovaCA,GastalOL,etal.APathogenicTriadinChronicCough:Asthma,PostnasalDripSyndrome,andGastroesophagealRefluxDisease.Chest.1999;116:279-284.IrwinRS,CurleyFJ,FrenchCL.Chroniccough.Thespectrumandfrequencyofcauses,keycomponentsofthediagnosticevaluation,andoutcomeofspecifictherapy.AmRevRespirDis,1990,141(3):640-647UACS是慢性咳嗽的主要病因?qū)?02名平均持續(xù)咳嗽53個月的慢性咳嗽患者進行病例分析41%慢性咳嗽患者的病因是UACSUACS新概念來源UACS：upperairwaycoughsyndrome(上呼吸道咳嗽綜合征)，由上呼吸道疾病如普通感冒等通過鼻分泌物后流和/或炎癥刺激引起的咳嗽統(tǒng)稱為UACS1——2006年ACCP指南PNDS：Postnasaldripsyndrome(鼻后滴流綜合征)，鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征2——中國咳嗽的診斷與治療指南由于尚無法明確上呼吸道疾病導致的咳嗽是由鼻后滴流、直接刺激或上呼吸道咳嗽受體炎癥引起，美國ACCP指南建議在討論以上呼吸道疾病有關的咳嗽時以“UACS”取代“PNDS”1——2006年ACCP指南1.IrwinRS,etal.DiagnosisandManagementofCoughExecutiveSummary.Chest.2006;129(1Suppl):1S-23S.2.中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組,中華結核和呼吸雜志.2009;32(6):407-413UACS——PND概念的延伸？UACS的臨床表現(xiàn)咳嗽咳痰鼻塞、鼻腔分泌物增加頻繁清嗓咽后黏液附著鼻后滴流感變應性鼻炎表現(xiàn)鼻-鼻竇炎表現(xiàn)變應性/非變應性咽炎表現(xiàn)喉部炎癥中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版).中華結核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.UACS的臨床表現(xiàn)小結慢性咳嗽是臨床常見且復雜難處理的問題慢性咳嗽病因復雜，病因確診困難UACS是慢性咳嗽的主要病因如何進行有效的治療？慢性咳嗽經(jīng)驗性治療的概念病因?qū)虻脑\斷流程是慢性咳嗽診斷治療的基礎，可減少治療的盲目性，提高治療成功率但病因診斷需要一定的設備和技術條件，對基層醫(yī)院或經(jīng)濟條件有限的患者難于實施。因此，當客觀條件有限時，經(jīng)驗性治療可以作為一種替代措施中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組,中華結核和呼吸雜志,2009;32(6):407-413慢性咳嗽的經(jīng)驗性治療是指病因診斷不確定的情況下，根據(jù)病情和可能的診斷給予相應的治療措施，通過治療反應來確立或排除診斷中國《咳嗽診治指南》關于慢性咳嗽經(jīng)驗一體化治療的處理流程中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組,中華結核和呼吸雜志,2009;32(6):407-413.慢性咳嗽患者采用經(jīng)驗性治療有效率高患者采用經(jīng)驗性治療有效率*關憲延，康晶.慢性咳嗽的診斷與治療(附64例臨床分析).黑龍江醫(yī)學.2009;33(11):855-85656例明確病因患者采用經(jīng)驗性治療的臨床控制情況*慢性咳嗽癥狀明顯減輕為有效，癥狀基本消失為臨床控制ACCP指南指出，病因不明的慢性咳嗽患者，

使用A/D制劑經(jīng)驗性治療可幫助診斷對于慢性咳嗽患者，應采取經(jīng)驗性試驗治療UACS，因為特異性治療改善或緩解咳嗽是證實診斷UACS是咳嗽病因的關鍵因素對于病因不明的慢性咳嗽，在進一步明確診斷前應以A/D制劑經(jīng)驗性治療UACSPratterMRetal..ChronicUpperAirwayCoughSyndromeSecondarytoRhinosinusDiseases(PreviouslyReferredtoasPostnasalDripSyndrome).Chest2006;129:63s-71sA/D制劑：第一代抗組胺劑/減充血劑抗組胺藥抑制UACS產(chǎn)生咳嗽的作用機制機制具體作用外周直接作用感覺傳入組胺受體可引起咳嗽產(chǎn)生外周間接作用組胺受體誘導鼻粘液分泌，通過對咽喉的機械刺激感受器的作用引出咳嗽膽堿能機制誘導鼻粘液分泌，通過對咽喉的機械刺激感受器的作用引出咳嗽中樞直接作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)H1組胺受體可直接引發(fā)咳嗽的產(chǎn)生，影響這些受體需要能夠進入中樞的H1抗組胺藥物能夠進入到中樞的H1抗組胺藥物可能結合到中樞神經(jīng)的非組胺受體，并控制咳嗽興奮中樞間接作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)的H1組胺受體可調(diào)節(jié)鼻粘液分泌，影響這些受體需要能能夠進入中樞的H1抗組胺藥物能夠進入到中樞的H1抗組胺藥物可能結合到中樞神經(jīng)的非組胺受體，調(diào)節(jié)粘液分泌能夠進入到中樞的H1抗組胺藥物可能會產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，降低咳嗽的興奮性Lung(2008)186(Suppl1):S74–S77PratterMR,BartterT,AkersS,etal.Analgorithmicapproachtochronicough.AnnInternMed.1993;119(10):977-983.初始使用第一代抗組胺藥/減充血劑

經(jīng)驗性治療慢性咳嗽療效顯著45例不明病因慢性咳嗽患者初始使用第一代抗組胺藥/減充血劑經(jīng)驗性治療一周患者比例(%)以UACS為開端的慢性咳嗽經(jīng)驗性治療直接費用最低LinL,etal.Empiricaltreatmentofchroniccough--acost-effectivenessanalysis.ProcAMIASymp.2001:383-387.各種方法的直接費用*0200400600針對所有病因的治療(美元)以UACS作為初始治療的序貫治療治療UACS、檢查哮喘、治療GERD治療UACS、檢查哮喘和GERD檢查病因后序貫治療檢查所有病因后治療157149184280516556建立決策模型，評價6種常見慢性咳嗽處理方案的成本-效益*直接費用：就診，治療，以及診斷PNDs、哮喘和GERD所產(chǎn)生的費用小結經(jīng)驗一體化治療是慢性咳嗽的主要治療策略根據(jù)常見病因（UACS、CVA等），制定慢性咳嗽的經(jīng)驗治療方案A/D配方是經(jīng)驗治療的基礎方案慢性咳嗽以及主要病因慢性咳嗽的經(jīng)驗一體化治療慢性咳嗽常見病因的經(jīng)驗性治療內(nèi)容根據(jù)病史推測可能的慢性咳嗽病因病史表現(xiàn)可能的病因咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻癢、頻繁清喉、鼻后滴流感UACS夜間刺激性咳嗽CVA咳嗽伴有明顯反酸、噯氣、燒心GERC干咳，無氣道高反應性EB中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南.中華結核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.UACS診斷以經(jīng)驗性治療為基礎UACS的診斷咳嗽為最常見的主訴，有滴流物入喉的感覺、需要清喉、咽喉癢、鼻充血或鼻涕、常伴聲嘶體格檢查鼻咽部顯示粘液或粘液膿性分泌物或粘膜的鵝卵石樣表現(xiàn)上述標準中沒有一個是敏感或特異性的，在一些患者中，慢性咳嗽可能是UACS唯一的癥狀，被稱為沉默的UACSUACS常以經(jīng)驗性治療作為診斷基礎。因為鼻后滴流和清喉為大多患者的主訴。當UACS特異性治療有效時咳嗽才能被定義為UACS常有上呼吸道疾病病史，如感冒、喘鳴史MadisonJM,IrwinRS.Cough:AWorldwideProblem.OtolaryngolClinNAm.2010;43:1-413美國ACCP指南推薦治療方案血管舒縮性鼻炎第1代抗組胺藥/減充血劑(A/D)病毒感染后鼻炎第1代抗組胺藥/減充血劑(A/D)急性鼻竇炎第1代抗組胺藥/減充血劑(A/D)慢性鼻竇炎抗生素第1代抗組胺藥/減充血劑(A/D)藥物性鼻炎停用藥物第1代抗組胺藥/減充血劑(A/D)或鼻用糖皮質(zhì)激素變應性鼻炎鼻用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥和/或色甘酸鈉美國ACCP指南針對UACS治療推薦(3)PratterMR.Chest.2006;129:63S-71S.

我國指南關于UACS的治療推薦《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》(2008)指出2：H1受體拮抗劑如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治療UACS《咳嗽的診斷與治療指南》(2009)指出1：對于下列病因，治療首選第一代抗組胺藥和減充血劑：

(1)非變異性鼻炎；(2)普通感冒引起的UACS普通感冒的治療：首選第一代抗組胺藥+偽麻黃堿治療中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南.中華結核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.中華兒科學會呼吸學組.《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》.中華兒科雜志2008,46(2):104-107上氣道咳嗽綜合癥(UACS)第一代抗組胺藥為一線和特異性治療藥物口服數(shù)天至1周起效變應性鼻炎可鼻內(nèi)吸入激素伴膿涕膿痰者：加用抗生素咳嗽變異性哮喘(CVA)癥狀:以干咳為主，夜間咳嗽明顯，?？刃?，不伴有喘息或呼吸困難體征：肺部無哮鳴音肺功能：通氣功能和支氣管舒張試驗可正常,氣道反應性增高支氣管擴張劑有效為確診依據(jù)中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南.中華結核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.咳嗽變異性哮喘(CVA)支氣管擴張劑（口服或吸入）1周，有效繼續(xù)維持如不能完全控制,可聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素無法吸入或吸入激素加重咳嗽時,可先短程口服激素控制癥狀,再改吸入停藥復發(fā),吸入激素中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南.中華結核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)干咳無氣道高反應性誘導痰中嗜酸粒細胞增多（≥3%）糖皮質(zhì)激素治療有效，支氣管擴張劑無效中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南.中華結核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)吸入糖皮質(zhì)激素為標準治療起效慢,2周以上起效,最大療效幾個月主張先短程口服激素，待咳嗽減輕后再改為吸入潑尼松25-30mg/天

1-2周，后改為吸入口服激素2周無效，可排除該病中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南.中華結核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.胃食管反流性咳嗽(GERC)慢性咳嗽，伴或不伴反流癥狀上消化道鋇餐：鋇劑反流胃鏡：食管炎食管24小時pH監(jiān)測優(yōu)點：最敏感和特異，對確診很有幫助缺點：尚未普及，是有創(chuàng)檢查，不能發(fā)現(xiàn)非酸性反流,結果如何解釋未達共識陽性不能預測抗反流治療效果陽性率低，非首選檢查中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南.中華結核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.胃食管反流性咳嗽(GERC)大劑量質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑20-40mgBidpo，或同等效價的PPI部分患者需輔以促胃動力藥（嗎丁啉等）調(diào)整生活方式：戒煙、酒和減肥等用藥至少8周才能判斷效果，療程3月以上藥物治療無效并不能完全排除此病中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南.中華結核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.經(jīng)驗治療中鎮(zhèn)咳藥物的使用輕度咳嗽：不需進行鎮(zhèn)咳治療。嚴重咳嗽：劇烈干咳或頻繁咳嗽影響休息和睡眠時，則可適當給予鎮(zhèn)咳治療。推薦使用覆蓋范圍較廣、價格適中的復方制劑進行經(jīng)驗治療，如美敏偽麻溶液……等，這些制劑對UACS、變應性咳嗽、感染后咳嗽等均有一定的治療作用中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南.中華結核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.美敏偽麻溶液：右美沙芬+A/D配方氯苯那敏/偽麻黃堿：A/D配方消除鼻分泌物后流和抗膽堿能作用，減少咳嗽刺激源1右美沙芬：中樞鎮(zhèn)咳藥抑制延髓咳嗽中樞21.kellyLF.PediatricCoughandColdPreparations.Pediatr.Rev.2004;25;115-1232.陳新謙,等.《新編藥物學》第16版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2007;429美敏偽麻溶液三大成分：右美沙芬：直接抑制咳嗽中樞抑制咳嗽中樞，減少咳嗽反射是止咳關鍵各類刺激傳入傳出咳嗽迷走神經(jīng)咳嗽感受器(位于氣管支氣管、咽部、膈、胃、心包等)咳嗽中樞(位于延髓)膈神經(jīng)舌下神經(jīng)脊神經(jīng)效應器(呼氣肌,橫膈,喉,支氣管平滑肌)賴克方,等.《慢性咳嗽》.北京:人民衛(wèi)生出版社.2008:122..-12.7%(P=0.0035)-13.4%(P=0.0032)-17.3%(P=0.0013)17.3%(P=0.0024)-5.8%(P=0.1510)變化比例*咳嗽發(fā)作次數(shù)咳嗽最大音量咳嗽總音量咳嗽強度**咳嗽間隔時間PavesiL,etal.ApplicationandValidationofaComputerizedCoughAcquisitionSystemforObjectiveMonitoringofAcuteCough.Chest.2001;120(4):1121-1128.右美沙芬能進一步加強咳嗽治療效果6項臨床試驗結果的薈萃分析，以安慰劑為對照，評價右美沙芬的鎮(zhèn)咳作用*固定劑量右美沙芬(30mg)的治療組vs安慰劑組的結果**平均咳嗽強度=咳嗽力度/總咳嗽次數(shù)，校準后的結果雙盲、交叉試驗，納入16例慢性咳