CKD中丙型肝炎預(yù)防、診斷、評(píng)估和治療的指南解讀課件

CKD中丙型肝炎預(yù)防、診斷、評(píng)估和治療的指南解讀山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腎內(nèi)科李榮山CKD中丙型肝炎預(yù)防、診斷、評(píng)估和治療的指南解讀山西醫(yī)科大1概述慢性腎臟疾病（CKD）患者中丙型肝炎病毒（HCV）感染的發(fā)生率較普通人群高。處于CKD各個(gè)階段的患者均可感染HCV。而且HCV本身可以引起腎臟損害。HCV感染是一個(gè)世界性問(wèn)題，在發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家都存在。概述慢性腎臟疾?。–KD）患者中丙型肝炎病毒（HCV2概述2008年，全球改善腎臟病預(yù)后委員會(huì)（KDIGO）組織國(guó)際上腎臟病學(xué)、感染病學(xué)和病毒學(xué)等方面專家，歷時(shí)3年左右，完成了全球第一個(gè)有關(guān)CKD患者HCV感染問(wèn)題的臨床指南——《慢性腎臟疾病中丙型肝炎預(yù)防、診斷、評(píng)價(jià)和治療指南》。該指南共分為5個(gè)部分，包括丙肝病毒檢測(cè)、合理治療、用藥選擇、如何在血透中心預(yù)防丙肝播散、腎移植時(shí)供腎者或受腎者丙肝感染的處置原則及方法、丙肝相關(guān)腎炎的診斷與治療等內(nèi)容。概述2008年，全球改善腎臟病預(yù)后委員會(huì)（KDIGO3推薦強(qiáng)度推薦強(qiáng)度推薦描述推薦強(qiáng)度基礎(chǔ)強(qiáng)一種干預(yù)手段“應(yīng)該做”“高”質(zhì)量的依據(jù)，證據(jù)確鑿，理由充分。中等一種干預(yù)手段“應(yīng)該考慮”“中等”質(zhì)量的依據(jù)，有一定證據(jù)和理由。弱一種干預(yù)手段“應(yīng)該建議”“低”或“非常低”質(zhì)量的依據(jù)，證據(jù)不足，理由欠充分。推薦強(qiáng)度推薦強(qiáng)度推薦描述推薦強(qiáng)度基礎(chǔ)強(qiáng)一種干預(yù)手段“應(yīng)該做”4指南1——CKD患者中HCV的檢測(cè)和評(píng)價(jià)1.1決定哪些CKD患者應(yīng)當(dāng)接受HCV檢測(cè)1.1.1建議CKD患者接受HCV感染的檢測(cè)。（弱）CKD患者中HCV感染的發(fā)生率較普通人群高。在CKD患者中檢測(cè)HCV感染的主要原因有：1、尋找CKD的病因（是否是HCV相關(guān)性GN）；2、血液透析中心HCV感染的控制；3、決定腎移植前、后的處理。指南1——CKD患者中HCV的檢測(cè)和評(píng)價(jià)1.1決定哪些CK5指南1——CKD患者中HCV的檢測(cè)和評(píng)價(jià)1.1.2維持性血液透析患者（CKD5期透析患者）和等待腎移植患者應(yīng)接受HCV感染的檢測(cè)。（強(qiáng)）在CKD5期的血液透析患者中，HCV患病率要遠(yuǎn)高于普通人群。特別是在發(fā)展中國(guó)家，血液透析患者HCV感染的發(fā)生率更高，在巴西達(dá)24~47%，印度為12~45%，約旦為35%，薩特阿拉伯為43%。腎移植后HCV感染的治療與排斥風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。因此，為選擇合適腎移植受體，強(qiáng)制性檢查HCV應(yīng)該作為移植前評(píng)估的一部分，在移植后測(cè)試HCV亦應(yīng)該是強(qiáng)制性的。指南1——CKD患者中HCV的檢測(cè)和評(píng)價(jià)1.1.2維持性血6指南1——CKD患者中HCV的檢測(cè)和評(píng)價(jià)1.2關(guān)于維持性血液透析患者HCV感染的檢測(cè)1.2.1維持性血液透析患者第一次透析前或者從某一透析中心轉(zhuǎn)診至新的透析中心時(shí)，應(yīng)接受HCV感染的檢測(cè)。（強(qiáng)）在HCV低流行的血液透析中心，起始檢測(cè)應(yīng)當(dāng)考慮采用酶免疫學(xué)檢測(cè)（EIA）（如有可能，繼之檢測(cè)病毒核酸）。（中）在HCV高流行的血液透析中心，起始檢測(cè)應(yīng)當(dāng)考慮采用核酸檢測(cè)方法（NAT）。（中）HCV感染的流行情況決定于：1、透析方式：血液透析中心透析＞家庭透析＞腹膜透析。2、血液透析。3、輸血史及器官移植之前對(duì)供者篩查。4、血透中心HCV感染的發(fā)生率。指南1——CKD患者中HCV的檢測(cè)和評(píng)價(jià)1.2關(guān)于維持性血7指南1——CKD患者中HCV的檢測(cè)和評(píng)價(jià)血液透析患者HCV感染診斷流程指南1——CKD患者中HCV的檢測(cè)和評(píng)價(jià)血液透析患者HCV感8指南1——CKD患者中HCV的檢測(cè)和評(píng)價(jià)1.2.2對(duì)HCV感染檢測(cè)陰性的血液透析患者，應(yīng)考慮每6~12月以EIA方法重復(fù)檢測(cè)。（中）EIA及NAT檢測(cè)陰性的患者被認(rèn)為是低危患者，但這些患者如果有ALT的升高或靜脈吸毒，其感染HCV的可能性增加。對(duì)于家庭血液透析的患者，復(fù)查HCV感染的間期應(yīng)延長(zhǎng)。指南1——CKD患者中HCV的檢測(cè)和評(píng)價(jià)1.2.2對(duì)HCV9指南1——CKD患者中HCV的檢測(cè)和評(píng)價(jià)1.2.3當(dāng)血液透析患者出現(xiàn)不明原因的轉(zhuǎn)氨酶增高時(shí)，應(yīng)對(duì)其采用核酸檢測(cè)方法檢測(cè)HCV感染（強(qiáng)）對(duì)于可疑急性HCV感染的患者，抗-HCV抗體陰性不能排除HCV感染。這是因?yàn)镠CV感染之后，HCVRNA可以在1-2周內(nèi)檢測(cè)到，但抗-HCV抗體需在8周后才能檢出。急性HCV感染的患者，血清ALT水平升高，對(duì)CKD5期的患者要常規(guī)檢測(cè)ALT，若ALT較基礎(chǔ)水平明顯升高，提示可能有HCV近期感染。血液透析患者的ALT水平較無(wú)腎臟病者低，無(wú)法解釋的ALT水平升高要及時(shí)檢測(cè)HCV。指南1——CKD患者中HCV的檢測(cè)和評(píng)價(jià)1.2.3當(dāng)血液透10指南1——CKD患者中HCV的檢測(cè)和評(píng)價(jià)1.2.4如果血液透析中心新出現(xiàn)的HCV感染被疑為醫(yī)院感染所致，應(yīng)采用核酸檢測(cè)方法檢測(cè)所有暴露患者是否感染HCV。（強(qiáng)）建議對(duì)病毒核酸檢測(cè)陰性的患者在2~12周后重復(fù)檢測(cè)。（弱）如果血液透析中心新出現(xiàn)的HCV感染被疑為醫(yī)院感染所致，對(duì)該中心的其他患者進(jìn)行及時(shí)檢測(cè)有利于發(fā)現(xiàn)HCV的流行，從而有利于患者的及時(shí)治療，改善預(yù)后。EIA檢測(cè)陽(yáng)性而高敏NAT檢測(cè)陰性的患者提示已經(jīng)痊愈，或NAT假陰性，罕見的原因是間斷陽(yáng)性或低水平病毒血癥。為防止漏診，EIA檢測(cè)陽(yáng)性而高敏NAT檢測(cè)陰性的患者建議復(fù)查。指南1——CKD患者中HCV的檢測(cè)和評(píng)價(jià)1.2.4如果血液11指南1——小結(jié)對(duì)于HCV高流行的血透中心，應(yīng)該保證每一個(gè)患者均進(jìn)行過(guò)一次NAT法檢測(cè)（一些EIA法檢測(cè)陰性的病人實(shí)際上HCVRNA是陽(yáng)性的）。急診透析的可疑HCV感染患者，如果沒(méi)有既往NAT檢測(cè)的記錄，在進(jìn)入透析前必須進(jìn)行NAT檢測(cè)。EIA陰性的患者一旦因?yàn)橛形ｋU(xiǎn)因素改變，或暴露于HCV感染高危狀態(tài)時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行NAT檢測(cè)。來(lái)自HCV患病率低的透析中心、低患病率的地區(qū)和國(guó)家的患者以及低危感染人群應(yīng)該進(jìn)行EIA檢測(cè)。指南1——小結(jié)對(duì)于HCV高流行的血透中心，應(yīng)該保證每一個(gè)患者12指南2——CKD患者HCV感染的治療盡管CKD患者HCV感染的發(fā)生率較一般人群高，但迄今為止所有關(guān)于HCV治療的大型RCT研究均將CKD患者排除在外，所以對(duì)于CKD患者抗病毒治療的適應(yīng)癥及治療的安全性、有效性并沒(méi)有完全確定。本指南是根據(jù)CKD患者HCV感染治療的現(xiàn)有研究結(jié)果制定的，其中也參考了非CKD患者HCV感染治療的內(nèi)容。指南2——CKD患者HCV感染的治療盡管CKD患者HCV感染13指南2——CKD患者HCV感染的治療以干擾素為基礎(chǔ)的治療方法在不同的研究中千差萬(wàn)別，使得它們之間的比較非常困難。因此，借鑒非CKD患者HCV感染治療的成熟經(jīng)驗(yàn)非常重要。指南2——CKD患者HCV感染的治療以干擾素為基礎(chǔ)的治療方法14指南2——CKD患者HCV感染的治療2.1感染HCV的CKD患者的抗病毒藥物治療評(píng)價(jià)2.1.1建議對(duì)感染HCV的CKD患者進(jìn)行抗病毒治療評(píng)價(jià)。（弱）對(duì)于CKD患者HCV感染治療方法的選擇應(yīng)該以肝臟組織學(xué)改變、年齡、并發(fā)癥及對(duì)治療的耐受性為基礎(chǔ)。NIH早在2002年的共識(shí)指出，對(duì)于HCV感染患者在治療之前進(jìn)行肝活檢并非必需。這個(gè)指南認(rèn)為只有對(duì)HCV基因型為1、4型的患者，需要進(jìn)行肝活檢，而對(duì)于基因型為2、3型的患者，不必進(jìn)行肝活檢，因?yàn)檫@些病人對(duì)治療的反應(yīng)性很高（在80%以上）。必需指出的是，這些研究中研究對(duì)象是排除了CKD患者的。因此，這些原則用于CKD患者只能作為參考。指南2——CKD患者HCV感染的治療2.1感染HCV的CK15指南2——CKD患者HCV感染的治療2.1.2建議根據(jù)抗病毒治療的潛在益處和危險(xiǎn)性決定是否治療和如何治療，這些潛在的益處和危險(xiǎn)性包括預(yù)期的生存期、是否需要腎移植以及可能發(fā)生的并發(fā)癥。（弱）成功的治療可能帶來(lái)的益處有：延緩肝臟疾病的進(jìn)展和減少HCV患者移植以后的并發(fā)癥。然而，因?yàn)镠CV感染并無(wú)明顯癥狀，對(duì)于由于并發(fā)癥（如心血管并發(fā)癥）預(yù)計(jì)的生存時(shí)間不足5年的患者，特別是對(duì)肝活檢無(wú)廣泛纖維化的患者，不建議抗HCV治療。研究表明，以干擾素為基礎(chǔ)的抗病毒治療對(duì)于維持性血液透析患者持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）尚可，但總體效果并不理想。維持性血液透析患者對(duì)干擾素的耐受性不能非CKD患者。而且對(duì)于IFN的副作用，維持性血液透析患者表現(xiàn)與一般患者不同。對(duì)于CKD患者，除感冒樣癥狀外，其他導(dǎo)致IFN治療中斷的副作用包括神經(jīng)系統(tǒng)和心血管的異常。對(duì)于治療的反應(yīng)性，三分之一的維持性血液透析患者達(dá)到SVR，而非CKD患者，1型達(dá)到SVR的比例為42~46%。2、3型為76~82%。指南2——CKD患者HCV感染的治療2.1.2建議根據(jù)抗病16指南2——CKD患者HCV感染的治療2.1.3CKD患者（腎移植受者除外）發(fā)生急性HCV感染時(shí)，不建議給予12周以上的觀察期來(lái)判定是否會(huì)出現(xiàn)自發(fā)病毒清除，而應(yīng)立即開始抗病毒治療。（弱）本條指南的強(qiáng)度等級(jí)很低。原始支撐材料來(lái)源于維持性血透患者在透析過(guò)程中發(fā)生感染。透析患者急性HCV感染的相關(guān)資料很少。最近有報(bào)道，HCVRNA自發(fā)永久清除率為5~30%。急性HCV感染后HCVRNA的清除發(fā)生于12周后，在12月之后仍保持SVR。目前的研究提示透析患者SVR較一般人群（50%）低。指南2——CKD患者HCV感染的治療2.1.3CKD患者（17指南2——CKD患者HCV感染的治療2.1.4建議對(duì)HCV感染的腎移植患者進(jìn)行治療（見指南4部分）。（弱）HCV感染的腎移植受者移植腎生存期和壽命均低于未感染者。腎移植后血清抗-HCV陽(yáng)性的患者易合并急性腎炎、移植腎臟HCV相關(guān)性腎炎和慢性移植物腎病。因?yàn)橐装l(fā)生這些肝外并發(fā)癥，HCV感染的腎移植處理與未感染者不同。對(duì)于HCV感染的CKD患者即使肝活檢提示肝臟病變沒(méi)有達(dá)到需要抗病毒治療的程度，也推薦開始抗病毒治療。指南2——CKD患者HCV感染的治療2.1.4建議對(duì)HCV18指南2——CKD患者HCV感染的治療2.1.5對(duì)于HCV感染的腎移植受者，以干擾素為基礎(chǔ)的治療易導(dǎo)致移植物排斥（包括纖維淤膽性肝炎及危及生命的血管炎），建議僅僅在治療益處明確超過(guò)這些不良后果時(shí)給予治療。（弱）移植腎功能障礙或喪失是移植后IFN治療常見的并發(fā)癥?？共《局委煹闹袛嘧畛Ｒ姷脑蚺cIFN誘導(dǎo)的急性排斥反應(yīng)有關(guān)，這種排斥反應(yīng)常是糖皮質(zhì)激素抵抗型的，而且損傷不可逆。有報(bào)道IFN單一或聯(lián)合（利巴韋林）治療后發(fā)生移植排斥反應(yīng)。美國(guó)肝病學(xué)會(huì)（AASLD）特別指出，腎移植是IFN治療HCV感染的禁忌癥。但這方面的證據(jù)目前尚不充分。指南2——CKD患者HCV感染的治療2.1.5對(duì)于HCV感19指南2——CKD患者HCV感染的治療2.1.6建議對(duì)HCV相關(guān)的腎小球腎炎患者進(jìn)行抗病毒治療（見指南5.3）。（弱）指南2——CKD患者HCV感染的治療2.1.6建議對(duì)HCV20指南2——CKD患者HCV感染的治療2.2根據(jù)CKD分期決定HCV感染的治療CKD患者腎功能情況對(duì)抗HCV藥物的藥代動(dòng)力學(xué)有重要影響。腎臟的濾過(guò)和分解作用對(duì)于IFN和利巴韋林的清除具有重要作用，對(duì)CKD患者應(yīng)該慎用，且根據(jù)腎功能調(diào)整用量。指南2——CKD患者HCV感染的治療2.2根據(jù)CKD分期決21指南2——CKD患者HCV感染的治療2.2.1對(duì)于CKD1期和2期的HCV感染患者，建議與普通的HCV感染者治療一樣，可采用聚乙二醇干擾素和利巴韋林聯(lián)合治療。（弱）建議根據(jù)患者的耐受情況決定和調(diào)整利巴韋林劑量。（弱）對(duì)腎功能正常的HCV感染患者的RCT研究顯示，目前最為有效的治療是每周靜脈注射聚乙二醇干擾素聯(lián)合口服利巴韋林。這正是目前HCV感染的標(biāo)準(zhǔn)方案。本指南是根據(jù)三個(gè)大樣本的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)制定的。目前的研究顯示，腎功能輕度受損（GFR大于50ml/min）并不影響IFN和利巴韋林的有效性和安全性。因此，指南推薦對(duì)于CKD1期和2期的HCV感染患者，可以與普通的HCV感染者治療一樣，采用聚乙二醇干擾素和利巴韋林聯(lián)合治療。指南2——CKD患者HCV感染的治療2.2.1對(duì)于CKD22指南2——CKD患者HCV感染的治療2.2.2CKD3期、4期和非透析的5期HCV感染患者，建議采用單劑聚乙二醇干擾素治療，并根據(jù)腎功能水平調(diào)節(jié)劑量。（弱）對(duì)于CKD3-5期的患者，聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林治療的研究很少。僅有的資料是關(guān)于透析患者的研究。CKD3~4期患者IFN的清除情況資料有限。目前認(rèn)為可能在這個(gè)階段IFN的清除減少，需要調(diào)整劑量。腎功能的下降（CKD3~4期）可能使得干擾素聯(lián)合利巴韋林治療的副作用增加。利巴韋林在溶血性貧血患者是限制使用的，在CKD患者應(yīng)用就更加危險(xiǎn)，因?yàn)檫@些患者常有貧血和其他并發(fā)癥。其他指南也不推薦GFR小于50ml/min的患者使用利巴韋林治療。指南2——CKD患者HCV感染的治療2.2.2CKD3期23指南2——CKD患者HCV感染的治療2.2.3對(duì)于CKD5期的維持血液透析HCV感染者，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）低于15ml/（min·1.73m2）時(shí)，建議采用干擾素單獨(dú)治療并根據(jù)GFR調(diào)整劑量。（弱）現(xiàn)有的證據(jù)支持給予維持血液透析患者單用標(biāo)準(zhǔn)方案的干擾素治療。研究表明，標(biāo)準(zhǔn)的IFN治療方案對(duì)于維持血液透析患者的病毒學(xué)反應(yīng)較非CKD患者好。指南2——CKD患者HCV感染的治療2.2.3對(duì)于CKD24指南2——CKD患者HCV感染的治療2.2.4對(duì)于HCV感染的腎移植受者，且其抗病毒治療的益處明確超過(guò)危害（見指南2.1.5）時(shí)，建議采用標(biāo)準(zhǔn)干擾素單獨(dú)治療。（弱）HCV相關(guān)性纖維淤膽性肝炎是干擾素治療的適應(yīng)癥。纖維淤膽性肝炎預(yù)后不良。因此，這種情況下治療的益處超過(guò)其可能帶來(lái)的副作用，應(yīng)給予干擾素治療。指南2——CKD患者HCV感染的治療2.2.4對(duì)于HCV感25指南2——CKD患者HCV感染的治療2.3CKD患者抗HCV治療應(yīng)答的監(jiān)測(cè)2.3.1建議以持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）作為抗病毒治療取得應(yīng)答的標(biāo)準(zhǔn)，即抗病毒治療結(jié)束后6個(gè)月HCVRNA仍保持清除狀態(tài)。（弱）2.3.2如果取得SVR，建議每年檢測(cè)1次病毒核酸，以確保患者的無(wú)病毒血癥。（弱）對(duì)于維持血液透析的患者，建議每6個(gè)月重復(fù)檢測(cè)病毒核酸1次。（弱）指南2——CKD患者HCV感染的治療2.3CKD患者抗HC26指南2——CKD患者HCV感染的治療2.3.3所有HCV感染的CKD患者，不論是否出現(xiàn)治療應(yīng)答，都應(yīng)對(duì)其隨訪HCV相關(guān)的并發(fā)癥。（強(qiáng)）對(duì)于有明確臨床或者組織學(xué)證據(jù)的肝硬化患者，應(yīng)當(dāng)每6個(gè)月隨訪1次。（強(qiáng)）建議對(duì)于無(wú)肝硬化的患者每年隨訪1次。（弱）指南2——CKD患者HCV感染的治療2.3.3所有HCV感27指南3——血液透析中心HCV傳播的預(yù)防3.1血液透析中心應(yīng)當(dāng)確保遵循嚴(yán)格的感染控制措施，防止包括HCV在內(nèi)的血源性病原體的傳播。（強(qiáng)）不推薦將HCV感染患者隔離以替代嚴(yán)格血源傳播感染控制措施。（弱）不推薦HCV感染患者專用透析機(jī)。（中）在血液透析器復(fù)用的透析中心，在HCV患者透析器復(fù)用不可避免情況下，建議HCV感染患者的透析器在嚴(yán)格遵循感染控制措施下復(fù)用。（弱）指南3——血液透析中心HCV傳播的預(yù)防3.1血液透析中心28指南3——血液透析中心HCV傳播的預(yù)防3.2感染控制措施應(yīng)當(dāng)包括有效的衛(wèi)生防護(hù)措施，防止血液或污染有血液的體液在患者間直接傳播或通過(guò)污染的設(shè)備或物體表面?zhèn)鞑ァ＃◤?qiáng)）建議對(duì)血液透析中心進(jìn)行整體的常規(guī)感染控制措施監(jiān)測(cè)。（弱）指南3——血液透析中心HCV傳播的預(yù)防3.2感染控制措施29指南4——感染HCV的患者腎移植手術(shù)前和手術(shù)后的處理

CKD5期患者HCV感染率要比健康人群高得多。很多感染的患者腎移植時(shí)從未診斷過(guò)肝臟疾病或者對(duì)已有的肝臟疾病做過(guò)全面評(píng)估。一些研究表明，這些患者中近25％患者進(jìn)行肝活檢時(shí)已經(jīng)存在明顯肝臟纖維化或者硬化。HCV感染對(duì)于CKD5期患者的是否移植和對(duì)移植預(yù)后的影響仍然是一個(gè)具嚴(yán)峻的臨床問(wèn)題。指南4——感染HCV的患者腎移植手術(shù)前和手術(shù)后的處理

CKD30指南4——感染HCV的患者腎移植手術(shù)前和手術(shù)后的處理

4.1等待腎移植患者HCV感染的評(píng)價(jià)和處理4.1.1對(duì)所有等待腎移植的患者都應(yīng)進(jìn)行HCV感染的評(píng)價(jià)（見圖）。（強(qiáng)）在HCV低流行的血液透析中心，應(yīng)當(dāng)起始以EIA方法檢查HCV感染，EIA檢測(cè)陽(yáng)性時(shí)，檢測(cè)病毒核酸。（中）在HCV高流行的血液透析中心，應(yīng)當(dāng)起始以核酸檢測(cè)方法檢查HCV感染。（中）指南4——感染HCV的患者腎移植手術(shù)前和手術(shù)后的處理

4.131指南4——感染HCV的患者腎移植手術(shù)前和手術(shù)后的處理

移植前HCV感染評(píng)估流程指南4——感染HCV的患者腎移植手術(shù)前和手術(shù)后的處理

移植前32指南4——感染HCV的患者腎移植手術(shù)前和手術(shù)后的處理

4.1.2HCV感染不應(yīng)被作為腎移植的禁忌癥。（中）雖然有研究表明移植后免疫抑制藥物的使用可以促進(jìn)病毒復(fù)制，由此加重肝臟疾病的進(jìn)展，但專家做出上述推薦的理由是：到目前為止有3個(gè)回顧性研究表明，腎移植對(duì)HCV感染維持透析的CKD5期患者生存有利；沒(méi)有研究表明與維持透析的感染患者相比腎移植的感染患者預(yù)后差；目前腎移植已是全世界HCV感染CKD5期患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。指南4——感染HCV的患者腎移植手術(shù)前和手術(shù)后的處理

4.133指南4——感染HCV的患者腎移植手術(shù)前和手術(shù)后的處理

4.1.3建議對(duì)HCV感染的腎移植患者在移植前進(jìn)行肝組織學(xué)檢查。（弱）4.1.4對(duì)組織學(xué)證實(shí)為肝硬化，而臨床上表現(xiàn)為代償性肝病的HCV感染患者，建議僅僅在研究中心者方可考慮腎移植。（弱）4.1.5建議對(duì)HCV感染的腎移植患者在移植前考慮進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的干擾素治療。（弱）指南4——感染HCV的患者腎移植手術(shù)前和手術(shù)后的處理

4.134指南4——感染HCV的患者腎移植手術(shù)前和手術(shù)后的處理

4.1.6建議對(duì)已列入腎移植等待名單的患者進(jìn)行HCV感染評(píng)價(jià)。（弱）對(duì)于從未檢測(cè)過(guò)HCV感染的患者，建議在HCV低流行的透析中心采用EIA方法檢測(cè)HCV感染，EIA檢測(cè)陽(yáng)性時(shí)檢測(cè)病毒核酸；在HCV高流行的透析中心，利用核酸檢測(cè)方法確定其是否有病毒感染（見指南1.1.1）。（弱）對(duì)于既往病毒血癥不清楚的HCV感染患者，建議將其歸為病情不明者，給予全面評(píng)價(jià)肝臟疾病的嚴(yán)重性。（弱）指南4——感染HCV的患者腎移植手術(shù)前和手術(shù)后的處理

4.135指南4——感染HCV的患者腎移植手術(shù)前和手術(shù)后的處理

在列入腎移植等待名單前已接受抗病毒治療并取得SVR的患者，至少每年重復(fù)對(duì)其檢測(cè)1次病毒核酸（見指南2.3.2）（弱）；病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性時(shí)，建議將該腎臟病患者納入HCV感染系列，并對(duì)其者進(jìn)行全面的肝臟疾病評(píng)價(jià)。（弱）對(duì)已有過(guò)肝組織學(xué)檢查，但抗病毒治療失敗或拒絕治療的HCV感染患者，建議根據(jù)其組織學(xué)分期情況，在列入腎移植等待名單后每3~5年重復(fù)肝活檢。（弱）指南4——感染HCV的患者腎移植手術(shù)前和手術(shù)后的處理

在列入36指南4——感染HCV的患者腎移植手術(shù)前和手術(shù)后的處理

4.2HCV感染的腎臟供者的腎臟利用4.2.1對(duì)所有腎移植供體都應(yīng)進(jìn)行HCV感染檢測(cè)。（強(qiáng)）建議同時(shí)采用EIA和核酸檢測(cè)方法檢測(cè)HCV感染。（弱）4.2.2建議將HCV感染的腎臟供體，嚴(yán)格限制于HCV病毒核酸陽(yáng)性的腎移植受者。（弱）指南4——感染HCV的患者腎移植手術(shù)前和手術(shù)后的處理

4.237指南4——感染HCV的患者腎移植手術(shù)前和手術(shù)后的處理

4.3維持性免疫抑制劑的使用所有目前常規(guī)使用的維持性免疫抑制劑可用于HCV感染的腎移植受者。（弱）目前HCV感染受者最合適的免疫抑制劑使用方法仍沒(méi)有確定，專家認(rèn)為當(dāng)前所有常規(guī)的免疫抑制劑使用方法都適用于HCV感染腎移植受者。鑒于大多數(shù)免疫抑制劑都有促進(jìn)病毒復(fù)制的不良反應(yīng)，所以具體使用時(shí)要根據(jù)不同個(gè)體，權(quán)衡用藥對(duì)HCV相關(guān)肝臟內(nèi)外并發(fā)癥的影響和排異風(fēng)險(xiǎn)來(lái)選擇特定的抗排異藥物。盡可能使用最少量的維持免疫抑制藥物達(dá)到有效的抗排異效果，術(shù)后小心監(jiān)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥和肝臟疾病，兼顧安全性和有效性。指南4——感染HCV的患者腎移植手術(shù)前和手術(shù)后的處理

4.338指南4——感染HCV的患者腎移植手術(shù)前和手術(shù)后的處理

4.4腎移植受者HCV相關(guān)并發(fā)癥處理4.4.1建議對(duì)HCV感染的腎移植受者，移植6個(gè)月后至少每年評(píng)價(jià)1次肝臟疾病情況。（弱）4.4.2對(duì)于HCV感染的腎移植受者，當(dāng)抗病毒治療的益處明顯超過(guò)危險(xiǎn)性時(shí)（見指南2.1.5和2.2.4），建議采用標(biāo)準(zhǔn)干擾素單獨(dú)治療。（弱）指南4——感染HCV的患者腎移植手術(shù)前和手術(shù)后的處理

4.439指南4——感染HCV的患者腎移植手術(shù)前和手術(shù)后的處理

4.4.3建議對(duì)HCV感染的腎移植受者進(jìn)行移植后是否出現(xiàn)高血糖癥的篩查。（弱）鑒于使用免疫抑制劑有致糖尿病的不良反應(yīng)，要優(yōu)化使用劑量，在獲得滿意抗排異作用的同時(shí)減少高血糖風(fēng)險(xiǎn)。指南4——感染HCV的患者腎移植手術(shù)前和手術(shù)后的處理

4.440指南4——感染HCV的患者腎移植手術(shù)前和手術(shù)后的處理

4.4.4建議對(duì)HCV感染的腎移植受者至少每3~6月檢測(cè)1次蛋白尿。（弱）對(duì)于2次或以上檢測(cè)尿蛋白/肌酐大于1或24小時(shí)尿蛋白大于1克的新發(fā)尿蛋白陽(yáng)性患者，建議對(duì)移植物進(jìn)行組織學(xué)檢查，包括免疫熒光和電子顯微鏡檢查。（弱）指南4——感染HCV的患者腎移植手術(shù)前和手術(shù)后的處理

4.441指南4——感染HCV的患者腎移植手術(shù)前和手術(shù)后的處理

4.4.5由于移植物排斥的危險(xiǎn)性，建議對(duì)伴有HCV相關(guān)腎小球腎炎的腎移植受者不進(jìn)行以干擾素為基礎(chǔ)的抗病毒治療，除非治療的益處超過(guò)治療的危險(xiǎn)性。（弱）指南4——感染HCV的患者腎移植手術(shù)前和手術(shù)后的處理

4.442指南5——伴有HCV感染者的腎臟疾病診斷和處理5.1建議HCV感染者至少每年進(jìn)行蛋白尿、血尿，eGFR檢查，以發(fā)現(xiàn)可能的HCV相關(guān)腎臟疾病。（弱）5.2對(duì)于具有腎小球腎炎臨床證據(jù)的HCV感染患者，建議進(jìn)行腎臟活檢。（弱）指南5——伴有HCV感染者的腎臟疾病診斷和處理5.1建議43指南5——伴有HCV感染者的腎臟疾病診斷和處理5.3對(duì)于HCV相關(guān)腎小球疾病患者，特別是膜增殖性腎小球腎炎患者，可考慮指南2.2中的抗病毒治療。（弱）HCV相關(guān)腎病抗病毒治療推薦使用標(biāo)準(zhǔn)IFN或者聚乙二醇修飾的IFN加上利巴韋林至少12個(gè)月。非冷球蛋白血癥的MPGN和膜性腎小球腎炎(MGN)患者治療使用標(biāo)準(zhǔn)IFN、聚乙二醇修飾的IFN或者IFN加上利巴韋林。指南5——伴有HCV感染者的腎臟疾病診斷和處理5.3對(duì)于44指南5——伴有HCV感染者的腎臟疾病診斷和處理對(duì)于冷球蛋白血癥性腎臟疾病患者，建議考慮免疫抑制劑治療。（弱）免疫抑制藥物包括類固醇藥物、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗。指南5——伴有HCV感染者的腎臟疾病診斷和處理對(duì)于冷球蛋白45結(jié)語(yǔ)KDIGO指南是以目前發(fā)表的文獻(xiàn)為基礎(chǔ)制定的。由于目前關(guān)于CKD患者的HCV感染相關(guān)研究甚少，本指南的許多方面參考了非CKD患者的相關(guān)內(nèi)容，因此，不可避免地帶來(lái)一些偏頗。在臨床工作中醫(yī)生要結(jié)合具體的醫(yī)療條件及患者情況，參照該指南進(jìn)行使用。結(jié)語(yǔ)KDIGO指南是以目前發(fā)表的文獻(xiàn)為基礎(chǔ)制定46

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謝謝47CKD中丙型肝炎預(yù)防、診斷、評(píng)估和治療的指南解讀山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腎內(nèi)科李榮山CKD中丙型肝炎預(yù)防、診斷、評(píng)估和治療的指南解讀山西醫(yī)科大48概述慢性腎臟疾?。–KD）患者中丙型肝炎病毒（HCV）感染的發(fā)生率較普通人群高。處于CKD各個(gè)階段的患者均可感染HCV。而且HCV本身可以引起腎臟損害。HCV感染是一個(gè)世界性問(wèn)題，在發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家都存在。概述慢性腎臟疾?。–KD）患者中丙型肝炎病毒（HCV49概述2008年，全球改善腎臟病預(yù)后委員會(huì)（KDIGO）組織國(guó)際上腎臟病學(xué)、感染病學(xué)和病毒學(xué)等方面專家，歷時(shí)3年左右，完成了全球第一個(gè)有關(guān)CKD患者HCV感染問(wèn)題的臨床指南——《慢性腎臟疾病中丙型肝炎預(yù)防、診斷、評(píng)價(jià)和治療指南》。該指南共分為5個(gè)部分，包括丙肝病毒檢測(cè)、合理治療、用藥選擇、如何在血透中心預(yù)防丙肝播散、腎移植時(shí)供腎者或受腎者丙肝感染的處置原則及方法、丙肝相關(guān)腎炎的診斷與治療等內(nèi)容。概述2008年，全球改善腎臟病預(yù)后委員會(huì)（KDIGO50推薦強(qiáng)度推薦強(qiáng)度推薦描述推薦強(qiáng)度基礎(chǔ)強(qiáng)一種干預(yù)手段“應(yīng)該做”“高”質(zhì)量的依據(jù)，證據(jù)確鑿，理由充分。中等一種干預(yù)手段“應(yīng)該考慮”“中等”質(zhì)量的依據(jù)，有一定證據(jù)和理由。弱一種干預(yù)手段“應(yīng)該建議”“低”或“非常低”質(zhì)量的依據(jù)，證據(jù)不足，理由欠充分。推薦強(qiáng)度推薦強(qiáng)度推薦描述推薦強(qiáng)度基礎(chǔ)強(qiáng)一種干預(yù)手段“應(yīng)該做”51指南1——CKD患者中HCV的檢測(cè)和評(píng)價(jià)1.1決定哪些CKD患者應(yīng)當(dāng)接受HCV檢測(cè)1.1.1建議CKD患者接受HCV感染的檢測(cè)。（弱）CKD患者中HCV感染的發(fā)生率較普通人群高。在CKD患者中檢測(cè)HCV感染的主要原因有：1、尋找CKD的病因（是否是HCV相關(guān)性GN）；2、血液透析中心HCV感染的控制；3、決定腎移植前、后的處理。指南1——CKD患者中HCV的檢測(cè)和評(píng)價(jià)1.1決定哪些CK52指南1——CKD患者中HCV的檢測(cè)和評(píng)價(jià)1.1.2維持性血液透析患者（CKD5期透析患者）和等待腎移植患者應(yīng)接受HCV感染的檢測(cè)。（強(qiáng)）在CKD5期的血液透析患者中，HCV患病率要遠(yuǎn)高于普通人群。特別是在發(fā)展中國(guó)家，血液透析患者HCV感染的發(fā)生率更高，在巴西達(dá)24~47%，印度為12~45%，約旦為35%，薩特阿拉伯為43%。腎移植后HCV感染的治療與排斥風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。因此，為選擇合適腎移植受體，強(qiáng)制性檢查HCV應(yīng)該作為移植前評(píng)估的一部分，在移植后測(cè)試HCV亦應(yīng)該是強(qiáng)制性的。指南1——CKD患者中HCV的檢測(cè)和評(píng)價(jià)1.1.2維持性血53指南1——CKD患者中HCV的檢測(cè)和評(píng)價(jià)1.2關(guān)于維持性血液透析患者HCV感染的檢測(cè)1.2.1維持性血液透析患者第一次透析前或者從某一透析中心轉(zhuǎn)診至新的透析中心時(shí)，應(yīng)接受HCV感染的檢測(cè)。（強(qiáng)）在HCV低流行的血液透析中心，起始檢測(cè)應(yīng)當(dāng)考慮采用酶免疫學(xué)檢測(cè)（EIA）（如有可能，繼之檢測(cè)病毒核酸）。（中）在HCV高流行的血液透析中心，起始檢測(cè)應(yīng)當(dāng)考慮采用核酸檢測(cè)方法（NAT）。（中）HCV感染的流行情況決定于：1、透析方式：血液透析中心透析＞家庭透析＞腹膜透析。2、血液透析。3、輸血史及器官移植之前對(duì)供者篩查。4、血透中心HCV感染的發(fā)生率。指南1——CKD患者中HCV的檢測(cè)和評(píng)價(jià)1.2關(guān)于維持性血54指南1——CKD患者中HCV的檢測(cè)和評(píng)價(jià)血液透析患者HCV感染診斷流程指南1——CKD患者中HCV的檢測(cè)和評(píng)價(jià)血液透析患者HCV感55指南1——CKD患者中HCV的檢測(cè)和評(píng)價(jià)1.2.2對(duì)HCV感染檢測(cè)陰性的血液透析患者，應(yīng)考慮每6~12月以EIA方法重復(fù)檢測(cè)。（中）EIA及NAT檢測(cè)陰性的患者被認(rèn)為是低危患者，但這些患者如果有ALT的升高或靜脈吸毒，其感染HCV的可能性增加。對(duì)于家庭血液透析的患者，復(fù)查HCV感染的間期應(yīng)延長(zhǎng)。指南1——CKD患者中HCV的檢測(cè)和評(píng)價(jià)1.2.2對(duì)HCV56指南1——CKD患者中HCV的檢測(cè)和評(píng)價(jià)1.2.3當(dāng)血液透析患者出現(xiàn)不明原因的轉(zhuǎn)氨酶增高時(shí)，應(yīng)對(duì)其采用核酸檢測(cè)方法檢測(cè)HCV感染（強(qiáng)）對(duì)于可疑急性HCV感染的患者，抗-HCV抗體陰性不能排除HCV感染。這是因?yàn)镠CV感染之后，HCVRNA可以在1-2周內(nèi)檢測(cè)到，但抗-HCV抗體需在8周后才能檢出。急性HCV感染的患者，血清ALT水平升高，對(duì)CKD5期的患者要常規(guī)檢測(cè)ALT，若ALT較基礎(chǔ)水平明顯升高，提示可能有HCV近期感染。血液透析患者的ALT水平較無(wú)腎臟病者低，無(wú)法解釋的ALT水平升高要及時(shí)檢測(cè)HCV。指南1——CKD患者中HCV的檢測(cè)和評(píng)價(jià)1.2.3當(dāng)血液透57指南1——CKD患者中HCV的檢測(cè)和評(píng)價(jià)1.2.4如果血液透析中心新出現(xiàn)的HCV感染被疑為醫(yī)院感染所致，應(yīng)采用核酸檢測(cè)方法檢測(cè)所有暴露患者是否感染HCV。（強(qiáng)）建議對(duì)病毒核酸檢測(cè)陰性的患者在2~12周后重復(fù)檢測(cè)。（弱）如果血液透析中心新出現(xiàn)的HCV感染被疑為醫(yī)院感染所致，對(duì)該中心的其他患者進(jìn)行及時(shí)檢測(cè)有利于發(fā)現(xiàn)HCV的流行，從而有利于患者的及時(shí)治療，改善預(yù)后。EIA檢測(cè)陽(yáng)性而高敏NAT檢測(cè)陰性的患者提示已經(jīng)痊愈，或NAT假陰性，罕見的原因是間斷陽(yáng)性或低水平病毒血癥。為防止漏診，EIA檢測(cè)陽(yáng)性而高敏NAT檢測(cè)陰性的患者建議復(fù)查。指南1——CKD患者中HCV的檢測(cè)和評(píng)價(jià)1.2.4如果血液58指南1——小結(jié)對(duì)于HCV高流行的血透中心，應(yīng)該保證每一個(gè)患者均進(jìn)行過(guò)一次NAT法檢測(cè)（一些EIA法檢測(cè)陰性的病人實(shí)際上HCVRNA是陽(yáng)性的）。急診透析的可疑HCV感染患者，如果沒(méi)有既往NAT檢測(cè)的記錄，在進(jìn)入透析前必須進(jìn)行NAT檢測(cè)。EIA陰性的患者一旦因?yàn)橛形ｋU(xiǎn)因素改變，或暴露于HCV感染高危狀態(tài)時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行NAT檢測(cè)。來(lái)自HCV患病率低的透析中心、低患病率的地區(qū)和國(guó)家的患者以及低危感染人群應(yīng)該進(jìn)行EIA檢測(cè)。指南1——小結(jié)對(duì)于HCV高流行的血透中心，應(yīng)該保證每一個(gè)患者59指南2——CKD患者HCV感染的治療盡管CKD患者HCV感染的發(fā)生率較一般人群高，但迄今為止所有關(guān)于HCV治療的大型RCT研究均將CKD患者排除在外，所以對(duì)于CKD患者抗病毒治療的適應(yīng)癥及治療的安全性、有效性并沒(méi)有完全確定。本指南是根據(jù)CKD患者HCV感染治療的現(xiàn)有研究結(jié)果制定的，其中也參考了非CKD患者HCV感染治療的內(nèi)容。指南2——CKD患者HCV感染的治療盡管CKD患者HCV感染60指南2——CKD患者HCV感染的治療以干擾素為基礎(chǔ)的治療方法在不同的研究中千差萬(wàn)別，使得它們之間的比較非常困難。因此，借鑒非CKD患者HCV感染治療的成熟經(jīng)驗(yàn)非常重要。指南2——CKD患者HCV感染的治療以干擾素為基礎(chǔ)的治療方法61指南2——CKD患者HCV感染的治療2.1感染HCV的CKD患者的抗病毒藥物治療評(píng)價(jià)2.1.1建議對(duì)感染HCV的CKD患者進(jìn)行抗病毒治療評(píng)價(jià)。（弱）對(duì)于CKD患者HCV感染治療方法的選擇應(yīng)該以肝臟組織學(xué)改變、年齡、并發(fā)癥及對(duì)治療的耐受性為基礎(chǔ)。NIH早在2002年的共識(shí)指出，對(duì)于HCV感染患者在治療之前進(jìn)行肝活檢并非必需。這個(gè)指南認(rèn)為只有對(duì)HCV基因型為1、4型的患者，需要進(jìn)行肝活檢，而對(duì)于基因型為2、3型的患者，不必進(jìn)行肝活檢，因?yàn)檫@些病人對(duì)治療的反應(yīng)性很高（在80%以上）。必需指出的是，這些研究中研究對(duì)象是排除了CKD患者的。因此，這些原則用于CKD患者只能作為參考。指南2——CKD患者HCV感染的治療2.1感染HCV的CK62指南2——CKD患者HCV感染的治療2.1.2建議根據(jù)抗病毒治療的潛在益處和危險(xiǎn)性決定是否治療和如何治療，這些潛在的益處和危險(xiǎn)性包括預(yù)期的生存期、是否需要腎移植以及可能發(fā)生的并發(fā)癥。（弱）成功的治療可能帶來(lái)的益處有：延緩肝臟疾病的進(jìn)展和減少HCV患者移植以后的并發(fā)癥。然而，因?yàn)镠CV感染并無(wú)明顯癥狀，對(duì)于由于并發(fā)癥（如心血管并發(fā)癥）預(yù)計(jì)的生存時(shí)間不足5年的患者，特別是對(duì)肝活檢無(wú)廣泛纖維化的患者，不建議抗HCV治療。研究表明，以干擾素為基礎(chǔ)的抗病毒治療對(duì)于維持性血液透析患者持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）尚可，但總體效果并不理想。維持性血液透析患者對(duì)干擾素的耐受性不能非CKD患者。而且對(duì)于IFN的副作用，維持性血液透析患者表現(xiàn)與一般患者不同。對(duì)于CKD患者，除感冒樣癥狀外，其他導(dǎo)致IFN治療中斷的副作用包括神經(jīng)系統(tǒng)和心血管的異常。對(duì)于治療的反應(yīng)性，三分之一的維持性血液透析患者達(dá)到SVR，而非CKD患者，1型達(dá)到SVR的比例為42~46%。2、3型為76~82%。指南2——CKD患者HCV感染的治療2.1.2建議根據(jù)抗病63指南2——CKD患者HCV感染的治療2.1.3CKD患者（腎移植受者除外）發(fā)生急性HCV感染時(shí)，不建議給予12周以上的觀察期來(lái)判定是否會(huì)出現(xiàn)自發(fā)病毒清除，而應(yīng)立即開始抗病毒治療。（弱）本條指南的強(qiáng)度等級(jí)很低。原始支撐材料來(lái)源于維持性血透患者在透析過(guò)程中發(fā)生感染。透析患者急性HCV感染的相關(guān)資料很少。最近有報(bào)道，HCVRNA自發(fā)永久清除率為5~30%。急性HCV感染后HCVRNA的清除發(fā)生于12周后，在12月之后仍保持SVR。目前的研究提示透析患者SVR較一般人群（50%）低。指南2——CKD患者HCV感染的治療2.1.3CKD患者（64指南2——CKD患者HCV感染的治療2.1.4建議對(duì)HCV感染的腎移植患者進(jìn)行治療（見指南4部分）。（弱）HCV感染的腎移植受者移植腎生存期和壽命均低于未感染者。腎移植后血清抗-HCV陽(yáng)性的患者易合并急性腎炎、移植腎臟HCV相關(guān)性腎炎和慢性移植物腎病。因?yàn)橐装l(fā)生這些肝外并發(fā)癥，HCV感染的腎移植處理與未感染者不同。對(duì)于HCV感染的CKD患者即使肝活檢提示肝臟病變沒(méi)有達(dá)到需要抗病毒治療的程度，也推薦開始抗病毒治療。指南2——CKD患者HCV感染的治療2.1.4建議對(duì)HCV65指南2——CKD患者HCV感染的治療2.1.5對(duì)于HCV感染的腎移植受者，以干擾素為基礎(chǔ)的治療易導(dǎo)致移植物排斥（包括纖維淤膽性肝炎及危及生命的血管炎），建議僅僅在治療益處明確超過(guò)這些不良后果時(shí)給予治療。（弱）移植腎功能障礙或喪失是移植后IFN治療常見的并發(fā)癥?？共《局委煹闹袛嘧畛Ｒ姷脑蚺cIFN誘導(dǎo)的急性排斥反應(yīng)有關(guān)，這種排斥反應(yīng)常是糖皮質(zhì)激素抵抗型的，而且損傷不可逆。有報(bào)道IFN單一或聯(lián)合（利巴韋林）治療后發(fā)生移植排斥反應(yīng)。美國(guó)肝病學(xué)會(huì)（AASLD）特別指出，腎移植是IFN治療HCV感染的禁忌癥。但這方面的證據(jù)目前尚不充分。指南2——CKD患者HCV感染的治療2.1.5對(duì)于HCV感66指南2——CKD患者HCV感染的治療2.1.6建議對(duì)HCV相關(guān)的腎小球腎炎患者進(jìn)行抗病毒治療（見指南5.3）。（弱）指南2——CKD患者HCV感染的治療2.1.6建議對(duì)HCV67指南2——CKD患者HCV感染的治療2.2根據(jù)CKD分期決定HCV感染的治療CKD患者腎功能情況對(duì)抗HCV藥物的藥代動(dòng)力學(xué)有重要影響。腎臟的濾過(guò)和分解作用對(duì)于IFN和利巴韋林的清除具有重要作用，對(duì)CKD患者應(yīng)該慎用，且根據(jù)腎功能調(diào)整用量。指南2——CKD患者HCV感染的治療2.2根據(jù)CKD分期決68指南2——CKD患者HCV感染的治療2.2.1對(duì)于CKD1期和2期的HCV感染患者，建議與普通的HCV感染者治療一樣，可采用聚乙二醇干擾素和利巴韋林聯(lián)合治療。（弱）建議根據(jù)患者的耐受情況決定和調(diào)整利巴韋林劑量。（弱）對(duì)腎功能正常的HCV感染患者的RCT研究顯示，目前最為有效的治療是每周靜脈注射聚乙二醇干擾素聯(lián)合口服利巴韋林。這正是目前HCV感染的標(biāo)準(zhǔn)方案。本指南是根據(jù)三個(gè)大樣本的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)制定的。目前的研究顯示，腎功能輕度受損（GFR大于50ml/min）并不影響IFN和利巴韋林的有效性和安全性。因此，指南推薦對(duì)于CKD1期和2期的HCV感染患者，可以與普通的HCV感染者治療一樣，采用聚乙二醇干擾素和利巴韋林聯(lián)合治療。指南2——CKD患者HCV感染的治療2.2.1對(duì)于CKD69指南2——CKD患者HCV感染的治療2.2.2CKD3期、4期和非透析的5期HCV感染患者，建議采用單劑聚乙二醇干擾素治療，并根據(jù)腎功能水平調(diào)節(jié)劑量。（弱）對(duì)于CKD3-5期的患者，聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林治療的研究很少。僅有的資料是關(guān)于透析患者的研究。CKD3~4期患者IFN的清除情況資料有限。目前認(rèn)為可能在這個(gè)階段IFN的清除減少，需要調(diào)整劑量。腎功能的下降（CKD3~4期）可能使得干擾素聯(lián)合利巴韋林治療的副作用增加。利巴韋林在溶血性貧血患者是限制使用的，在CKD患者應(yīng)用就更加危險(xiǎn)，因?yàn)檫@些患者常有貧血和其他并發(fā)癥。其他指南也不推薦GFR小于50ml/min的患者使用利巴韋林治療。指南2——CKD患者HCV感染的治療2.2.2CKD3期70指南2——CKD患者HCV感染的治療2.2.3對(duì)于CKD5期的維持血液透析HCV感染者，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）低于15ml/（min·1.73m2）時(shí)，建議采用干擾素單獨(dú)治療并根據(jù)GFR調(diào)整劑量。（弱）現(xiàn)有的證據(jù)支持給予維持血液透析患者單用標(biāo)準(zhǔn)方案的干擾素治療。研究表明，標(biāo)準(zhǔn)的IFN治療方案對(duì)于維持血液透析患者的病毒學(xué)反應(yīng)較非CKD患者好。指南2——CKD患者HCV感染的治療2.2.3對(duì)于CKD71指南2——CKD患者HCV感染的治療2.2.4對(duì)于HCV感染的腎移植受者，且其抗病毒治療的益處明確超過(guò)危害（見指南2.1.5）時(shí)，建議采用標(biāo)準(zhǔn)干擾素單獨(dú)治療。（弱）HCV相關(guān)性纖維淤膽性肝炎是干擾素治療的適應(yīng)癥。纖維淤膽性肝炎預(yù)后不良。因此，這種情況下治療的益處超過(guò)其可能帶來(lái)的副作用，應(yīng)給予干擾素治療。指南2——CKD患者HCV感染的治療2.2.4對(duì)于HCV感72指南2——CKD患者HCV感染的治療2.3CKD患者抗HCV治療應(yīng)答的監(jiān)測(cè)2.3.1建議以持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）作為抗病毒治療取得應(yīng)答的標(biāo)準(zhǔn)，即抗病毒治療結(jié)束后6個(gè)月HCVRNA仍保持清除狀態(tài)。（弱）2.3.2如果取得SVR，建議每年檢測(cè)1次病毒核酸，以確保患者的無(wú)病毒血癥。（弱）對(duì)于維持血液透析的患者，建議每6個(gè)月重復(fù)檢測(cè)病毒核酸1次。（弱）指南2——CKD患者HCV感染的治療2.3CKD患者抗HC73指南2——CKD患者HCV感染的治療2.3.3所有HCV感染的CKD患者，不論是否出現(xiàn)治療應(yīng)答，都應(yīng)對(duì)其隨訪HCV相關(guān)的并發(fā)癥。（強(qiáng)）對(duì)于有明確臨床或者組織學(xué)證據(jù)的肝硬化患者，應(yīng)當(dāng)每6個(gè)月隨訪1次。（強(qiáng)）建議對(duì)于無(wú)肝硬化的患者每年隨訪1次。（弱）指南2——CKD患者HCV感染的治療2.3.3所有HCV感74指南3——血液透析中心HCV傳播的預(yù)防3.1血液透析中心應(yīng)當(dāng)確保遵循嚴(yán)格的感染控制措施，防止包括HCV在內(nèi)的血源性病原體的傳播。（強(qiáng)）不推薦將HCV感染患者隔離以替代嚴(yán)格血源傳播感染控制措施。（弱）不推薦HCV感染患者專用透析機(jī)。（中）在血液透析器復(fù)用的透析中心，在HCV患者透析器復(fù)用不可避免情況下，建議HCV感染患者的透析器在嚴(yán)格遵循感染控制措施下復(fù)用。（弱）指南3——血液透析中心HCV傳播的預(yù)防3.1血液透析中心75指南3——血液透析中心HCV傳播的預(yù)防3.2感染控制措施應(yīng)當(dāng)包括有效的衛(wèi)生防護(hù)措施，防止血液或污染有血液的體液在患者間直接傳播或通過(guò)污染的設(shè)備或物體表面?zhèn)鞑ァ＃◤?qiáng)）建議對(duì)血液透析中心進(jìn)行整體的常規(guī)感染控制措施監(jiān)測(cè)。（弱）指南3——血液透析中心HCV傳播的預(yù)防3.2感染控制措施76指南4——感染HCV的患者腎移植手術(shù)前和手術(shù)后的處理

CKD5期患者HCV感染率要比健康人群高得多。很多感染的患者腎移植時(shí)從未診斷過(guò)肝臟疾病或者對(duì)已有的肝臟疾病做過(guò)全面評(píng)估。一些研究表明，這些患者中近25％患者進(jìn)行肝活檢時(shí)已經(jīng)存在明顯肝臟纖維化或者硬化。HCV感染對(duì)于CKD5期患者的是否移植和對(duì)移植預(yù)后的影響仍然是一個(gè)具嚴(yán)峻的臨床問(wèn)題。指南4——感染HCV的患者腎移植手術(shù)前和手術(shù)后的處理

CKD77指南4——感染HCV的患者腎移植手術(shù)前和手術(shù)后的處理

4.1等待腎移植患者HCV感染的評(píng)價(jià)和處理4.1.1對(duì)所有等待腎移植的患者都應(yīng)進(jìn)行HCV感染的評(píng)價(jià)（見圖）。（強(qiáng)）在HCV低流行的血液透析中心，應(yīng)當(dāng)起始以EIA方法檢查HCV感染，EIA檢測(cè)陽(yáng)性時(shí)，檢測(cè)病毒核酸。（中）在HCV高流行的血液透析中心，應(yīng)當(dāng)起始以核酸檢測(cè)方法檢查HCV感染。（中）指南4——感染HCV的患者腎移植手術(shù)前和手術(shù)后的處理

4.178指南4——感染HCV的患者腎移植手術(shù)前和手術(shù)后的處理

移植前HCV感染評(píng)估流程指南4——感染HCV的患者腎移植手術(shù)前和手術(shù)后的處理

移植前79指南4——感染HCV的患者腎移植手術(shù)前和手術(shù)后的處理

4.1.2HCV感染不應(yīng)被作為腎移植的禁忌癥。（中）雖然有研究表明移植后免疫抑制藥物的使用可以促進(jìn)病毒復(fù)制，由此加重肝臟疾病的進(jìn)展，但專家做出上述推薦的理由是：到目前為止有3個(gè)回顧性研究表明，腎移植對(duì)HCV感染維持透析的CKD5期患者生存有利；沒(méi)有研究表明與維持透析的感染患者相比腎移植的感染患者預(yù)后差；目前腎移植已是全世界HCV感染CKD5期患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。指南4——感染HCV的患者腎移植手術(shù)前和手術(shù)后的處理

4.180指南4——感染HCV的患者腎移植手術(shù)前和手術(shù)后的處理

4.1.3建議對(duì)HCV感染的腎移植患者在移植前進(jìn)行肝組織學(xué)檢查。（弱）4.1.4對(duì)組織學(xué)證實(shí)為肝硬化，而臨床上表現(xiàn)為代償性肝病的HCV感染患者，建議僅僅在研究中心者方可考慮腎移植。（弱）4.1.5建議對(duì)HCV感染的腎移植患者在移植前考慮進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的干擾素治療。（弱）指南4——感染HCV的患者腎移植手術(shù)前和手術(shù)后的處理

4.181指南4——感染HCV的患者腎移植手術(shù)前和手術(shù)后的處理

4.1.6建議對(duì)已列入腎移植等待名單的患者進(jìn)行HCV感染評(píng)價(jià)。（弱）對(duì)于從未檢測(cè)過(guò)HCV感染的患者，建議在HCV低流行的透析中心采用EIA方法檢測(cè)HCV感染，EIA檢測(cè)陽(yáng)性時(shí)檢測(cè)病毒核酸；在HCV高流行的透析中心，利用核酸檢測(cè)方法確定其是否有病毒感染（見指南1.1.1）。（弱）對(duì)于既往病毒血癥不清楚的HCV感染患者，建議將其歸為病情不明者，給予全面評(píng)價(jià)肝臟疾病的嚴(yán)重性。（弱）指南4——感染HCV的患者腎移植手術(shù)前和手術(shù)后的處理

4.182指南4——感染HCV的患者腎移植手術(shù)前和手術(shù)后的處理

在列入腎移植等待名單前已接受抗病毒治療并取得SVR的患者，至少每年重復(fù)對(duì)其檢測(cè)1次病毒核酸（見指南2.3.2）（弱）；病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性時(shí)，建議將該腎臟病患者納入HCV感染系列，