《治療管理第五章》課件(同名191)

第五章肺結(jié)核患者治療管理

中國疾控中心結(jié)核病預(yù)防控制中心2008年12月《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》培訓(xùn)第五章肺結(jié)核患者治療管理中國疾控中心結(jié)核病預(yù)防控制中肺結(jié)核患者治療管理對(duì)象內(nèi)容分工方式隨訪查痰追蹤激勵(lì)政策跨區(qū)域肺結(jié)核患者管理MDR-TB患者治療管理TB/HIV患者治療管理肺結(jié)核患者治療管理對(duì)象追蹤對(duì)象活動(dòng)性肺結(jié)核患者均為治療管理對(duì)象，涂陽肺結(jié)核患者是重點(diǎn)管理對(duì)象。以涂陽病人為管理的主要對(duì)象對(duì)所有涂陽肺結(jié)核病人實(shí)行在醫(yī)護(hù)人員面視下服藥為主的全程督導(dǎo)化療對(duì)象活動(dòng)性肺結(jié)核患者均為治療管理對(duì)象，涂陽肺結(jié)核患者是重點(diǎn)管內(nèi)容1、督導(dǎo)患者服用抗結(jié)核藥物，確保患者做到全療程規(guī)律服藥；

2、觀察患者用藥后有無不良反應(yīng)，對(duì)有不良反應(yīng)者及時(shí)采取措施，最大限度地保證患者完成規(guī)定療程。

3、督促患者定期復(fù)查，掌握其痰菌變化情況，并做好記錄。4、采取多種形式，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)的健康教育，提高患者治療依從性及家屬督促服藥的責(zé)任心。

5、保證充足的藥品儲(chǔ)備與供應(yīng)。內(nèi)容1、督導(dǎo)患者服用抗結(jié)核藥物，確?；颊咦龅饺煶桃?guī)律服藥治療管理分工（縣區(qū)級(jí)）1、執(zhí)行方案，提供藥品；2、健康教育；3、發(fā)放結(jié)核患者聯(lián)系卡，簽訂治療管理協(xié)議；4、通知基層醫(yī)生做好患者治療管理；5、定期對(duì)基層和肺結(jié)核病患者進(jìn)行督導(dǎo)和訪視；6、對(duì)治療效果進(jìn)行考核、分析和評(píng)價(jià)。治療管理分工（縣區(qū)級(jí)）1、執(zhí)行方案，提供藥品；治療管理分工（鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)中心級(jí)）1、立即訪視并落實(shí)治療管理。同時(shí)要在“鄉(xiāng)鎮(zhèn)肺結(jié)核患者管理登記本”登記；

2、全療程至少訪視4次/每例患者治療管理分工（鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)中心級(jí)）1、立即訪視并落實(shí)治療管理。治療管理分工（村/社區(qū)站級(jí)）1、督導(dǎo)患者服藥，填寫“患者治療記錄卡”；

2、患者未按時(shí)服藥，及時(shí)補(bǔ)救；3、患者出現(xiàn)不良反應(yīng)或中斷用藥，通知上級(jí)醫(yī)生采取措施4、督促患者定期復(fù)查，協(xié)助收集痰標(biāo)本5、督促患者完成治療后，將“治療記錄卡”送縣結(jié)防機(jī)構(gòu)歸檔保存6、選擇志愿者進(jìn)行培訓(xùn)治療管理分工（村/社區(qū)站級(jí)）1、督導(dǎo)患者服藥，填寫“患者治療治療管理方式及定義1、全程督導(dǎo)化療:治療的全過程均督導(dǎo)涂陽患者含有空洞、粟粒的新涂陰患者2、強(qiáng)化期督導(dǎo)：強(qiáng)化期督導(dǎo)，繼續(xù)期管理非粟?？斩吹男峦筷幏谓Y(jié)核結(jié)核性胸膜炎患者3、全程管理：綜合措施患者加強(qiáng)宣教定期門診取藥家庭訪視復(fù)核患者服藥情況（核查剩余藥品量、尿液抽檢）誤期（未復(fù)診或未取藥）追回治療管理方式及定義1、全程督導(dǎo)化療:治療的全過程均督導(dǎo)督導(dǎo)治療管理員的選擇1、除醫(yī)務(wù)人員外，家庭成員、志愿者也可。2、人員的選擇：家庭成員：結(jié)核患者的配偶、父母、子女及和患者一起生活的其他家庭人員，年齡在15歲以上，具備小學(xué)及以上文化程度；志愿者：教師、學(xué)生、結(jié)核病治愈者及社會(huì)上的其他人員等。年齡在18歲以上，具備初中及以上文化程度3、家庭成員和志愿者經(jīng)過村級(jí)醫(yī)生培訓(xùn)后，應(yīng)能夠督促管理患者服藥、復(fù)查和填寫相關(guān)記錄。督導(dǎo)治療管理員的選擇1、除醫(yī)務(wù)人員外，家庭成員、志愿者也可。督導(dǎo)治療管理人員的選擇原則上由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)選擇其它人員督導(dǎo)的條件：患者居住地距離超過1.5公里村級(jí)醫(yī)生無法承擔(dān)督導(dǎo)員患者執(zhí)行不愿醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)接受國家MDR-TB治療方案的患者必須由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)督導(dǎo)治療管理人員的選擇原則上由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)治療管理步驟1.化療前宣傳教育2.發(fā)放聯(lián)系卡3.簽定治療協(xié)議4.落實(shí)督導(dǎo)治療5.督導(dǎo)服藥人員培訓(xùn)6.藥品保管7.督導(dǎo)服藥的實(shí)施8.督導(dǎo)與訪視治療管理步驟1.化療前宣傳教育發(fā)放聯(lián)系卡目的：方便患者與醫(yī)生保持聯(lián)系。健康教育的內(nèi)容：原有的內(nèi)容：規(guī)律治療等；治療中離開的教育：盡量不要離開居住地，如必須離開，提前通知負(fù)責(zé)治療的醫(yī)生，以便離開后在異地獲得繼續(xù)的治療及管理。

發(fā)放聯(lián)系卡目的：方便患者與醫(yī)生保持聯(lián)系?！奥?lián)系卡”（封面）“聯(lián)系卡”（封面）“聯(lián)系卡”（內(nèi)頁1）患者姓名：行政區(qū)劃代碼+登記號(hào)：登記單位（結(jié)防機(jī)構(gòu)）：登記單位地址：聯(lián)系人：電話：戶籍所在地結(jié)防機(jī)構(gòu)地址：電話：“聯(lián)系卡”（內(nèi)頁2）就診日期預(yù)約查痰日期預(yù)約取藥日期“聯(lián)系卡”（內(nèi)頁1）患者姓名：“聯(lián)系卡”（內(nèi)頁2）“聯(lián)系卡”（封底）患者須知只要堅(jiān)持正規(guī)治療，結(jié)核病是可以治好的。如果不堅(jiān)持服藥不但難治好，而且容易形成難治耐藥結(jié)核病。在治療期間的第2、5、6或8月進(jìn)行查痰，定期取藥。治療過程中，盡量不要離開居住地。如必須離開，提前通知負(fù)責(zé)您治療的醫(yī)生，以便幫助您聯(lián)系繼續(xù)治療事宜。到達(dá)目的地后請(qǐng)盡快與您前往地區(qū)的結(jié)防機(jī)構(gòu)聯(lián)系，以便及時(shí)安排治療。不要對(duì)著別人咳嗽、打噴嚏或大聲談笑，不要隨地吐痰等，避免傳播給他人?！奥?lián)系卡”（封底）患者須知督導(dǎo)服藥人員培訓(xùn)培訓(xùn)師資：村醫(yī)生（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生）培訓(xùn)對(duì)象：被選擇擔(dān)任督導(dǎo)員的家庭成員或志愿者培訓(xùn)方法：1、向督導(dǎo)員講授培訓(xùn)內(nèi)容，隨時(shí)提問和請(qǐng)督導(dǎo)員復(fù)述，以明確督導(dǎo)員是否已經(jīng)理解講授的內(nèi)容；2、培訓(xùn)結(jié)束后，請(qǐng)督導(dǎo)員回答培訓(xùn)的主要內(nèi)容或進(jìn)行練習(xí)；3、對(duì)不能正確回答的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)重新培訓(xùn)。督導(dǎo)服藥人員培訓(xùn)培訓(xùn)師資：村醫(yī)生（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生）督導(dǎo)服藥人員培訓(xùn)內(nèi)容1、結(jié)核病防治基本知識(shí)。了解防止結(jié)核病傳染的方法，治療療程等知識(shí)。2、患者所用藥物的名稱、每次用藥量和方法。3、做到送藥到手、看服到口，按照化療方案的要求每日或隔日服藥?；颊哒`期未服，每日服藥者應(yīng)順延服藥時(shí)間，隔日服藥者請(qǐng)?jiān)?4小時(shí)內(nèi)補(bǔ)上。4、了解藥物常見不良反應(yīng)，如有不良反應(yīng)及時(shí)督促患者找醫(yī)生處理。5、在患者服藥期間，原則上在治療滿2個(gè)月、5個(gè)月、6個(gè)月（復(fù)治8個(gè)月）時(shí)，督促患者帶晨痰和夜間痰到結(jié)防機(jī)構(gòu)復(fù)查，具體時(shí)間詳見治療記錄卡。6、做好患者每次服藥記錄。督導(dǎo)服藥人員培訓(xùn)內(nèi)容1、結(jié)核病防治基本知識(shí)。了解防止結(jié)核病患者藥品保管

患者將抗結(jié)核藥品帶回后，交給村醫(yī)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生）保存。對(duì)實(shí)施家庭成員或志愿者督導(dǎo)的患者，村醫(yī)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生）每兩周向負(fù)責(zé)督導(dǎo)治療管理的人員發(fā)放一次藥品患者藥品保管患者將抗結(jié)核藥品帶回后，交給村醫(yī)（社督導(dǎo)服藥的實(shí)施每例接受抗結(jié)核治療的肺結(jié)核患者，必須由督導(dǎo)員填寫一份“肺結(jié)核患者治療記錄卡”。由督導(dǎo)員保存并填寫治療記錄?；颊呷∷帟r(shí)攜帶治療記錄卡。治療結(jié)束時(shí)，由患者帶到縣結(jié)防機(jī)構(gòu)，交給責(zé)任醫(yī)生，與病案一并保存。督導(dǎo)服藥的實(shí)施每例接受抗結(jié)核治療的肺結(jié)核患者，必須服藥卡記錄注意事項(xiàng)原指南是隔日服藥，現(xiàn)有隔日服藥和每日服藥兩種方案；隔日服藥方案的執(zhí)行與原指南相同；每日服藥方案，如果漏服藥，無法補(bǔ)服，因此第2天不用補(bǔ)服，整個(gè)療程向后順延服藥卡記錄注意事項(xiàng)原指南是隔日服藥，現(xiàn)有隔日服藥和每日服藥兩督導(dǎo)與訪視

縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)生定期進(jìn)行督導(dǎo)與訪視，對(duì)發(fā)現(xiàn)存在的問題及時(shí)解決，并做好記錄。對(duì)實(shí)施家庭成員或志愿者督導(dǎo)的患者，村醫(yī)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生）每兩周訪視一次患者督導(dǎo)與訪視縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)生定期進(jìn)行督導(dǎo)與訪視，肺結(jié)核患者中斷治療的追蹤方法1、追蹤對(duì)象：超過規(guī)定時(shí)間1周未到縣結(jié)防機(jī)構(gòu)取藥的患者2、追蹤方式：

1）電話鄉(xiāng)村醫(yī)生，了解中斷原因

2）通知1周后未到，縣結(jié)防醫(yī)生家訪

3）患者離開，聯(lián)系患者居住地結(jié)防機(jī)構(gòu)肺結(jié)核患者中斷治療的追蹤方法1、追蹤對(duì)象：超過規(guī)定時(shí)間1周未患者管理激勵(lì)政策1、發(fā)放對(duì)象：對(duì)實(shí)施督導(dǎo)化療的人員發(fā)放治療管理補(bǔ)助費(fèi)2、發(fā)放原則：（1）督導(dǎo)管理患者完成規(guī)定的療程并定期查痰，按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放；（2）因特殊情況（死亡、藥物不良反應(yīng)）可以按照管理時(shí)間的比例發(fā)放?；颊吖芾砑?lì)政策1、發(fā)放對(duì)象：對(duì)實(shí)施督導(dǎo)化療的人員發(fā)放治療管2008年中央轉(zhuǎn)移支付地方結(jié)核病防治項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)管理患者分類各級(jí)督導(dǎo)發(fā)放額度（元）縣級(jí)鄉(xiāng)級(jí)村級(jí)涂陽患者初治（含空洞、粟粒）202060復(fù)治202080新涂陰患者（不含空洞、粟粒）1010402008年中央轉(zhuǎn)移支付地方結(jié)核病防治項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)管理患者分類跨區(qū)域肺結(jié)核患者管理目的規(guī)范管理，建立合作和交流機(jī)制。目標(biāo)人群某一縣（區(qū)）遷移到另一個(gè)縣（區(qū)），并需要更改治療管理單位（縣級(jí)）的患者跨區(qū)域肺結(jié)核患者管理目的管理原則全局化的原則：全部患者均登記管理首次負(fù)責(zé)的原則：首次登記的單位負(fù)責(zé)管理信息公平的原則：戶籍與非戶籍享受同等政策互相合作的原則：轉(zhuǎn)出地的合作管理原則全局化的原則：全部患者均登記管理執(zhí)行機(jī)構(gòu)及職責(zé)（國家/省級(jí)）（1）技術(shù)指導(dǎo)（2）培訓(xùn)（3）檢查（4）建立協(xié)調(diào)和管理機(jī)制（5）督促傳遞信息執(zhí)行機(jī)構(gòu)及職責(zé)（國家/省級(jí)）（1）技術(shù)指導(dǎo)執(zhí)行機(jī)構(gòu)及職責(zé)（縣級(jí)）縣級(jí)是具體實(shí)施單位：一般在縣級(jí)之間進(jìn)行，必要時(shí)省、地（市）級(jí)可給予協(xié)助轉(zhuǎn)出地：全療程跟蹤管理提供轉(zhuǎn)出患者的治療信息收集并報(bào)告轉(zhuǎn)出患者的治療轉(zhuǎn)歸信息。轉(zhuǎn)入地：規(guī)范管理、登記追蹤、訪視免費(fèi)提供檢查和治療定期向轉(zhuǎn)出單位反饋病人治療管理信息執(zhí)行機(jī)構(gòu)及職責(zé)（縣級(jí)）縣級(jí)是具體實(shí)施單位：一般在縣級(jí)之間進(jìn)行跨區(qū)域管理工作內(nèi)容轉(zhuǎn)出地病人轉(zhuǎn)出告知未告知登記報(bào)告轉(zhuǎn)入地接診協(xié)助追蹤代管信息反饋跨區(qū)域管理工作內(nèi)容轉(zhuǎn)出地轉(zhuǎn)入地轉(zhuǎn)出地管理（預(yù)先告知的患者）1、了解信息，留取可靠的聯(lián)系方式2、查詢患者前往地的縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)地址和聯(lián)系方式，并提供給患者。要求患者或家屬與原治療管理醫(yī)生保持聯(lián)系。3、給患者攜帶的資料：肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出單”、病案資料復(fù)印件及其他診療資料；防遺失→寄送4、帶藥，不超過1個(gè)月5、向轉(zhuǎn)入地發(fā)送轉(zhuǎn)出信息6、3周內(nèi)未能收到反饋信息，向?qū)Χ喟l(fā)省和地（市）級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)各發(fā)送一份“轉(zhuǎn)出/協(xié)訪單”復(fù)印件轉(zhuǎn)出地管理（預(yù)先告知的患者）1、了解信息，留取可靠的聯(lián)系方式肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出單

疾病預(yù)防控制中心結(jié)防科（結(jié)核病防治所）：我單位治療管理的一名肺結(jié)核患者在治療過程中離開（1、轉(zhuǎn)往貴地2、自行離開可能回到貴地）。請(qǐng)協(xié)助對(duì)該患者進(jìn)行追訪并落實(shí)后續(xù)治療管理，并將相關(guān)信息及時(shí)反饋給我單位。謝謝！患者信息如下：一、患者基本情況姓名：

性別：

年齡：

（周歲）電話：

其他聯(lián)系人姓名：

電話：

二、轉(zhuǎn)出前的診療情況患者登記號(hào)：

治療分類：初治、復(fù)治治療前痰涂片：陰性、陽性、未查登記分類：新患者、復(fù)發(fā)、返回、初治失敗、其他（選擇）治療方案：開始治療日期：

年

月

日已取

個(gè)月的抗結(jié)核藥物隨訪痰檢結(jié)果：2月末（陰性、陽性、未查）3月末（陰性、陽性、未查）5月末（陰性、陽性、未查）藥物副反應(yīng)及其他特殊情況：

三、轉(zhuǎn)入地信息患者轉(zhuǎn)入地詳細(xì)住址：

轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)名稱：

地址：

電話：

四、轉(zhuǎn)出地信息轉(zhuǎn)出/自行離開日期：

年

月

日轉(zhuǎn)出地結(jié)防機(jī)構(gòu)名稱：

肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出單轉(zhuǎn)出地管理（未告知的患者）1、及時(shí)聯(lián)系，落實(shí)轉(zhuǎn)入地的詳細(xì)地址；2、為患者提供轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)的地址和聯(lián)系方式，要求患者到結(jié)防機(jī)構(gòu)接受繼續(xù)的治療管理；3、取得聯(lián)系后，將“肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出/協(xié)訪單”

3個(gè)工作日內(nèi)發(fā)送給轉(zhuǎn)入地，并通過電話通知轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)對(duì)患者進(jìn)行追訪和繼續(xù)治療管理4、如無法取得聯(lián)系，將“肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出/協(xié)訪單”3個(gè)工作日內(nèi)發(fā)送給戶籍地轉(zhuǎn)出地管理（未告知的患者）1、及時(shí)聯(lián)系，落實(shí)轉(zhuǎn)入地的詳細(xì)地址轉(zhuǎn)出地病人登記1、結(jié)核病人登記本：患者轉(zhuǎn)出的時(shí)間和聯(lián)系地址→備注欄轉(zhuǎn)出后繼續(xù)治療管理的治療轉(zhuǎn)歸信息→相關(guān)欄2、資料保存：患者療程結(jié)束后，應(yīng)向轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)索取患者延續(xù)治療的病案資料復(fù)印件，并與原病案資料一起保存3、信息錄入：轉(zhuǎn)出地應(yīng)將患者延續(xù)的治療管理信息錄入到結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)中，并完成隊(duì)列分析轉(zhuǎn)出地病人登記1、結(jié)核病人登記本：患者接診

1、問診：詢問或網(wǎng)絡(luò)查詢，了解就診的患者是否已在其他地區(qū)登記和治療如已登記治療，查閱是否收到患者轉(zhuǎn)入信息對(duì)無轉(zhuǎn)入信息的患者，應(yīng)通過電話方式與首次登記治療單位聯(lián)系，了解患者既往治療信息

2、健康教育健康教育時(shí)告知中斷治療的危害，提高治療依從性免費(fèi)發(fā)放“聯(lián)系卡”，方便患者與醫(yī)生保持聯(lián)系患者接診1、問診：轉(zhuǎn)入地管理追訪：結(jié)防機(jī)構(gòu)在接收到其他結(jié)防機(jī)構(gòu)發(fā)送的病人轉(zhuǎn)出單或在專報(bào)網(wǎng)上收到病人的轉(zhuǎn)入信息后，在2周內(nèi)對(duì)病人進(jìn)行追訪。治療管理1、為所有轉(zhuǎn)入病人提供免費(fèi)檢查和規(guī)范的治療管理。2、對(duì)中斷治療＜2個(gè)月的轉(zhuǎn)入病人，應(yīng)延續(xù)原治療方案。3、對(duì)中斷治療≥2個(gè)月的病人應(yīng)重新登記并調(diào)整治療方案，并及時(shí)向轉(zhuǎn)出地結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行反饋。

4、如病人再次轉(zhuǎn)出，按轉(zhuǎn)出流程操作，并向首登單位寄送一份“轉(zhuǎn)出單”。轉(zhuǎn)入地管理追訪：結(jié)防機(jī)構(gòu)在接收到其他結(jié)防機(jī)構(gòu)發(fā)送的病人轉(zhuǎn)出單轉(zhuǎn)入患者登記1、對(duì)象：經(jīng)詢問已在其他地區(qū)登記、攜帶轉(zhuǎn)出單、收到的轉(zhuǎn)出單、協(xié)訪單登記的病人。2、重新登記：對(duì)中斷治療≥2月的病人，并向首登單位反饋，取消其登記。3、代管登記：轉(zhuǎn)入病人中斷治療＜2月的按原化療方案治療管理，在《結(jié)核患者登記本》后幾頁上登記到位及治療情況。4、重新建立病案，并將轉(zhuǎn)出的結(jié)防機(jī)構(gòu)提供的原始病案復(fù)印件附在新病案后。轉(zhuǎn)入患者登記1、對(duì)象：經(jīng)詢問已在其他地區(qū)登記、攜帶轉(zhuǎn)出單、收轉(zhuǎn)入患者信息反饋1、到位信息反饋：接診或收到協(xié)助追蹤要求后，1周內(nèi)進(jìn)行反饋2、患者治療轉(zhuǎn)歸信息反饋：繼續(xù)治療的患者，治療2/3月末和療程結(jié)束后進(jìn)行反饋轉(zhuǎn)入患者信息反饋1、到位信息反饋：接診或收到協(xié)助追蹤要求后，轉(zhuǎn)出患者提供患者：轉(zhuǎn)入地聯(lián)系方式轉(zhuǎn)出單返程期間所需免費(fèi)藥品通過郵寄、傳真、電郵等方式向轉(zhuǎn)入地提供轉(zhuǎn)出單緊急與患者或其家屬聯(lián)系通過郵寄、傳真、電郵等方式向患者戶籍所在地提供轉(zhuǎn)出單預(yù)先告知離開未告知離開去向明確的去向不明或未聯(lián)系提供患者：轉(zhuǎn)入地聯(lián)系方式登記：在“結(jié)核病人登記本”備注欄標(biāo)記收到反饋信息：1、到位反饋信息將到位時(shí)間記錄在“備注”欄2、繼續(xù)治療信息記錄在“結(jié)核病人登記本”上相應(yīng)的欄目中與轉(zhuǎn)入地所在的省和地市聯(lián)系，發(fā)送協(xié)訪單轉(zhuǎn)入地追訪到位反饋未追訪或無法找到患者轉(zhuǎn)歸為“丟失”3周內(nèi)收到轉(zhuǎn)入地的反饋3周內(nèi)未收到轉(zhuǎn)入地的反饋錄入專報(bào)轉(zhuǎn)出地結(jié)防機(jī)構(gòu)患者管理流程轉(zhuǎn)出患者提供患者：轉(zhuǎn)入地聯(lián)系方式通過郵寄、傳真、電郵等方式向僅收到轉(zhuǎn)出單/專報(bào)網(wǎng)上獲得信息2周內(nèi)追蹤已在外地登記治療的患者未攜帶轉(zhuǎn)出單中斷≥2個(gè)月中斷<2個(gè)月轉(zhuǎn)入肺結(jié)核患者未到位信息反饋給轉(zhuǎn)出地若過后患者主動(dòng)來到門診，則再次進(jìn)入轉(zhuǎn)入程序建立病案判斷患者治療中斷時(shí)間重新登記重新制定治療方案延續(xù)原治療方案提供當(dāng)?shù)氐拿赓M(fèi)政策、落實(shí)治療管理1周內(nèi)1周內(nèi)記錄患者治療情況分別于患者療程內(nèi)3月末和療程結(jié)束時(shí)傳遞2月末/3月末查痰結(jié)果，以及5、6（或8）月末查痰結(jié)果向轉(zhuǎn)出地反饋：患者到位信息（該患者在轉(zhuǎn)出地應(yīng)判為“丟失”）向轉(zhuǎn)出地反饋：患者到位信息（“患者到位情況反饋單”）攜帶轉(zhuǎn)出單已到門診就診向患者登記地索要轉(zhuǎn)出單到位未到位轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)患者管理流程僅收到轉(zhuǎn)出單/2周內(nèi)追蹤已在外地登記治療的患者未攜帶轉(zhuǎn)出單中推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案：6ZKmLfxPtoPAS/18ZLfxPtoPAS特殊情況下可采取個(gè)體化治療方案，方案中至少包括4種有效的抗結(jié)核藥物。治療全程采用直接面視下督導(dǎo)治療方式，督導(dǎo)人員由醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)培訓(xùn)合格的督導(dǎo)員擔(dān)任。對(duì)耐多藥肺結(jié)核患者采取住院與不住院治療相結(jié)合的方式進(jìn)行治療管理。治療過程中，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確處理藥物不良反應(yīng)。耐多藥肺結(jié)核患者治療管理耐多藥肺結(jié)核患者治療管理治療原則及治療方案與未感染艾滋病病毒的結(jié)核患者基本相同1．一般情況下，遵循抗結(jié)核治療優(yōu)先的原則。2．抗結(jié)核治療盡量采用每日治療方案。最好使用固定劑量復(fù)合制劑（FDC），提高治療依從性。3．需要隨時(shí)關(guān)注其他的機(jī)會(huì)性感染，并及時(shí)進(jìn)行有效的治療。艾滋病合并結(jié)核病患者抗結(jié)核治療管理艾滋病合并結(jié)核病患者抗結(jié)核治療管理謝謝謝謝后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求主要經(jīng)營：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr

第五章肺結(jié)核患者治療管理

中國疾控中心結(jié)核病預(yù)防控制中心2008年12月《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》培訓(xùn)第五章肺結(jié)核患者治療管理中國疾控中心結(jié)核病預(yù)防控制中肺結(jié)核患者治療管理對(duì)象內(nèi)容分工方式隨訪查痰追蹤激勵(lì)政策跨區(qū)域肺結(jié)核患者管理MDR-TB患者治療管理TB/HIV患者治療管理肺結(jié)核患者治療管理對(duì)象追蹤對(duì)象活動(dòng)性肺結(jié)核患者均為治療管理對(duì)象，涂陽肺結(jié)核患者是重點(diǎn)管理對(duì)象。以涂陽病人為管理的主要對(duì)象對(duì)所有涂陽肺結(jié)核病人實(shí)行在醫(yī)護(hù)人員面視下服藥為主的全程督導(dǎo)化療對(duì)象活動(dòng)性肺結(jié)核患者均為治療管理對(duì)象，涂陽肺結(jié)核患者是重點(diǎn)管內(nèi)容1、督導(dǎo)患者服用抗結(jié)核藥物，確?；颊咦龅饺煶桃?guī)律服藥；

2、觀察患者用藥后有無不良反應(yīng)，對(duì)有不良反應(yīng)者及時(shí)采取措施，最大限度地保證患者完成規(guī)定療程。

3、督促患者定期復(fù)查，掌握其痰菌變化情況，并做好記錄。4、采取多種形式，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)的健康教育，提高患者治療依從性及家屬督促服藥的責(zé)任心。

5、保證充足的藥品儲(chǔ)備與供應(yīng)。內(nèi)容1、督導(dǎo)患者服用抗結(jié)核藥物，確?；颊咦龅饺煶桃?guī)律服藥治療管理分工（縣區(qū)級(jí)）1、執(zhí)行方案，提供藥品；2、健康教育；3、發(fā)放結(jié)核患者聯(lián)系卡，簽訂治療管理協(xié)議；4、通知基層醫(yī)生做好患者治療管理；5、定期對(duì)基層和肺結(jié)核病患者進(jìn)行督導(dǎo)和訪視；6、對(duì)治療效果進(jìn)行考核、分析和評(píng)價(jià)。治療管理分工（縣區(qū)級(jí)）1、執(zhí)行方案，提供藥品；治療管理分工（鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)中心級(jí)）1、立即訪視并落實(shí)治療管理。同時(shí)要在“鄉(xiāng)鎮(zhèn)肺結(jié)核患者管理登記本”登記；

2、全療程至少訪視4次/每例患者治療管理分工（鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)中心級(jí)）1、立即訪視并落實(shí)治療管理。治療管理分工（村/社區(qū)站級(jí)）1、督導(dǎo)患者服藥，填寫“患者治療記錄卡”；

2、患者未按時(shí)服藥，及時(shí)補(bǔ)救；3、患者出現(xiàn)不良反應(yīng)或中斷用藥，通知上級(jí)醫(yī)生采取措施4、督促患者定期復(fù)查，協(xié)助收集痰標(biāo)本5、督促患者完成治療后，將“治療記錄卡”送縣結(jié)防機(jī)構(gòu)歸檔保存6、選擇志愿者進(jìn)行培訓(xùn)治療管理分工（村/社區(qū)站級(jí)）1、督導(dǎo)患者服藥，填寫“患者治療治療管理方式及定義1、全程督導(dǎo)化療:治療的全過程均督導(dǎo)涂陽患者含有空洞、粟粒的新涂陰患者2、強(qiáng)化期督導(dǎo)：強(qiáng)化期督導(dǎo)，繼續(xù)期管理非粟?？斩吹男峦筷幏谓Y(jié)核結(jié)核性胸膜炎患者3、全程管理：綜合措施患者加強(qiáng)宣教定期門診取藥家庭訪視復(fù)核患者服藥情況（核查剩余藥品量、尿液抽檢）誤期（未復(fù)診或未取藥）追回治療管理方式及定義1、全程督導(dǎo)化療:治療的全過程均督導(dǎo)督導(dǎo)治療管理員的選擇1、除醫(yī)務(wù)人員外，家庭成員、志愿者也可。2、人員的選擇：家庭成員：結(jié)核患者的配偶、父母、子女及和患者一起生活的其他家庭人員，年齡在15歲以上，具備小學(xué)及以上文化程度；志愿者：教師、學(xué)生、結(jié)核病治愈者及社會(huì)上的其他人員等。年齡在18歲以上，具備初中及以上文化程度3、家庭成員和志愿者經(jīng)過村級(jí)醫(yī)生培訓(xùn)后，應(yīng)能夠督促管理患者服藥、復(fù)查和填寫相關(guān)記錄。督導(dǎo)治療管理員的選擇1、除醫(yī)務(wù)人員外，家庭成員、志愿者也可。督導(dǎo)治療管理人員的選擇原則上由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)選擇其它人員督導(dǎo)的條件：患者居住地距離超過1.5公里村級(jí)醫(yī)生無法承擔(dān)督導(dǎo)員患者執(zhí)行不愿醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)接受國家MDR-TB治療方案的患者必須由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)督導(dǎo)治療管理人員的選擇原則上由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)治療管理步驟1.化療前宣傳教育2.發(fā)放聯(lián)系卡3.簽定治療協(xié)議4.落實(shí)督導(dǎo)治療5.督導(dǎo)服藥人員培訓(xùn)6.藥品保管7.督導(dǎo)服藥的實(shí)施8.督導(dǎo)與訪視治療管理步驟1.化療前宣傳教育發(fā)放聯(lián)系卡目的：方便患者與醫(yī)生保持聯(lián)系。健康教育的內(nèi)容：原有的內(nèi)容：規(guī)律治療等；治療中離開的教育：盡量不要離開居住地，如必須離開，提前通知負(fù)責(zé)治療的醫(yī)生，以便離開后在異地獲得繼續(xù)的治療及管理。

發(fā)放聯(lián)系卡目的：方便患者與醫(yī)生保持聯(lián)系。“聯(lián)系卡”（封面）“聯(lián)系卡”（封面）“聯(lián)系卡”（內(nèi)頁1）患者姓名：行政區(qū)劃代碼+登記號(hào)：登記單位（結(jié)防機(jī)構(gòu)）：登記單位地址：聯(lián)系人：電話：戶籍所在地結(jié)防機(jī)構(gòu)地址：電話：“聯(lián)系卡”（內(nèi)頁2）就診日期預(yù)約查痰日期預(yù)約取藥日期“聯(lián)系卡”（內(nèi)頁1）患者姓名：“聯(lián)系卡”（內(nèi)頁2）“聯(lián)系卡”（封底）患者須知只要堅(jiān)持正規(guī)治療，結(jié)核病是可以治好的。如果不堅(jiān)持服藥不但難治好，而且容易形成難治耐藥結(jié)核病。在治療期間的第2、5、6或8月進(jìn)行查痰，定期取藥。治療過程中，盡量不要離開居住地。如必須離開，提前通知負(fù)責(zé)您治療的醫(yī)生，以便幫助您聯(lián)系繼續(xù)治療事宜。到達(dá)目的地后請(qǐng)盡快與您前往地區(qū)的結(jié)防機(jī)構(gòu)聯(lián)系，以便及時(shí)安排治療。不要對(duì)著別人咳嗽、打噴嚏或大聲談笑，不要隨地吐痰等，避免傳播給他人。“聯(lián)系卡”（封底）患者須知督導(dǎo)服藥人員培訓(xùn)培訓(xùn)師資：村醫(yī)生（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生）培訓(xùn)對(duì)象：被選擇擔(dān)任督導(dǎo)員的家庭成員或志愿者培訓(xùn)方法：1、向督導(dǎo)員講授培訓(xùn)內(nèi)容，隨時(shí)提問和請(qǐng)督導(dǎo)員復(fù)述，以明確督導(dǎo)員是否已經(jīng)理解講授的內(nèi)容；2、培訓(xùn)結(jié)束后，請(qǐng)督導(dǎo)員回答培訓(xùn)的主要內(nèi)容或進(jìn)行練習(xí)；3、對(duì)不能正確回答的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)重新培訓(xùn)。督導(dǎo)服藥人員培訓(xùn)培訓(xùn)師資：村醫(yī)生（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生）督導(dǎo)服藥人員培訓(xùn)內(nèi)容1、結(jié)核病防治基本知識(shí)。了解防止結(jié)核病傳染的方法，治療療程等知識(shí)。2、患者所用藥物的名稱、每次用藥量和方法。3、做到送藥到手、看服到口，按照化療方案的要求每日或隔日服藥?；颊哒`期未服，每日服藥者應(yīng)順延服藥時(shí)間，隔日服藥者請(qǐng)?jiān)?4小時(shí)內(nèi)補(bǔ)上。4、了解藥物常見不良反應(yīng)，如有不良反應(yīng)及時(shí)督促患者找醫(yī)生處理。5、在患者服藥期間，原則上在治療滿2個(gè)月、5個(gè)月、6個(gè)月（復(fù)治8個(gè)月）時(shí)，督促患者帶晨痰和夜間痰到結(jié)防機(jī)構(gòu)復(fù)查，具體時(shí)間詳見治療記錄卡。6、做好患者每次服藥記錄。督導(dǎo)服藥人員培訓(xùn)內(nèi)容1、結(jié)核病防治基本知識(shí)。了解防止結(jié)核病患者藥品保管

患者將抗結(jié)核藥品帶回后，交給村醫(yī)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生）保存。對(duì)實(shí)施家庭成員或志愿者督導(dǎo)的患者，村醫(yī)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生）每兩周向負(fù)責(zé)督導(dǎo)治療管理的人員發(fā)放一次藥品患者藥品保管患者將抗結(jié)核藥品帶回后，交給村醫(yī)（社督導(dǎo)服藥的實(shí)施每例接受抗結(jié)核治療的肺結(jié)核患者，必須由督導(dǎo)員填寫一份“肺結(jié)核患者治療記錄卡”。由督導(dǎo)員保存并填寫治療記錄?；颊呷∷帟r(shí)攜帶治療記錄卡。治療結(jié)束時(shí)，由患者帶到縣結(jié)防機(jī)構(gòu)，交給責(zé)任醫(yī)生，與病案一并保存。督導(dǎo)服藥的實(shí)施每例接受抗結(jié)核治療的肺結(jié)核患者，必須服藥卡記錄注意事項(xiàng)原指南是隔日服藥，現(xiàn)有隔日服藥和每日服藥兩種方案；隔日服藥方案的執(zhí)行與原指南相同；每日服藥方案，如果漏服藥，無法補(bǔ)服，因此第2天不用補(bǔ)服，整個(gè)療程向后順延服藥卡記錄注意事項(xiàng)原指南是隔日服藥，現(xiàn)有隔日服藥和每日服藥兩督導(dǎo)與訪視

縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)生定期進(jìn)行督導(dǎo)與訪視，對(duì)發(fā)現(xiàn)存在的問題及時(shí)解決，并做好記錄。對(duì)實(shí)施家庭成員或志愿者督導(dǎo)的患者，村醫(yī)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生）每兩周訪視一次患者督導(dǎo)與訪視縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)生定期進(jìn)行督導(dǎo)與訪視，肺結(jié)核患者中斷治療的追蹤方法1、追蹤對(duì)象：超過規(guī)定時(shí)間1周未到縣結(jié)防機(jī)構(gòu)取藥的患者2、追蹤方式：

1）電話鄉(xiāng)村醫(yī)生，了解中斷原因

2）通知1周后未到，縣結(jié)防醫(yī)生家訪

3）患者離開，聯(lián)系患者居住地結(jié)防機(jī)構(gòu)肺結(jié)核患者中斷治療的追蹤方法1、追蹤對(duì)象：超過規(guī)定時(shí)間1周未患者管理激勵(lì)政策1、發(fā)放對(duì)象：對(duì)實(shí)施督導(dǎo)化療的人員發(fā)放治療管理補(bǔ)助費(fèi)2、發(fā)放原則：（1）督導(dǎo)管理患者完成規(guī)定的療程并定期查痰，按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放；（2）因特殊情況（死亡、藥物不良反應(yīng)）可以按照管理時(shí)間的比例發(fā)放。患者管理激勵(lì)政策1、發(fā)放對(duì)象：對(duì)實(shí)施督導(dǎo)化療的人員發(fā)放治療管2008年中央轉(zhuǎn)移支付地方結(jié)核病防治項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)管理患者分類各級(jí)督導(dǎo)發(fā)放額度（元）縣級(jí)鄉(xiāng)級(jí)村級(jí)涂陽患者初治（含空洞、粟粒）202060復(fù)治202080新涂陰患者（不含空洞、粟粒）1010402008年中央轉(zhuǎn)移支付地方結(jié)核病防治項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)管理患者分類跨區(qū)域肺結(jié)核患者管理目的規(guī)范管理，建立合作和交流機(jī)制。目標(biāo)人群某一縣（區(qū)）遷移到另一個(gè)縣（區(qū)），并需要更改治療管理單位（縣級(jí)）的患者跨區(qū)域肺結(jié)核患者管理目的管理原則全局化的原則：全部患者均登記管理首次負(fù)責(zé)的原則：首次登記的單位負(fù)責(zé)管理信息公平的原則：戶籍與非戶籍享受同等政策互相合作的原則：轉(zhuǎn)出地的合作管理原則全局化的原則：全部患者均登記管理執(zhí)行機(jī)構(gòu)及職責(zé)（國家/省級(jí)）（1）技術(shù)指導(dǎo)（2）培訓(xùn)（3）檢查（4）建立協(xié)調(diào)和管理機(jī)制（5）督促傳遞信息執(zhí)行機(jī)構(gòu)及職責(zé)（國家/省級(jí)）（1）技術(shù)指導(dǎo)執(zhí)行機(jī)構(gòu)及職責(zé)（縣級(jí)）縣級(jí)是具體實(shí)施單位：一般在縣級(jí)之間進(jìn)行，必要時(shí)省、地（市）級(jí)可給予協(xié)助轉(zhuǎn)出地：全療程跟蹤管理提供轉(zhuǎn)出患者的治療信息收集并報(bào)告轉(zhuǎn)出患者的治療轉(zhuǎn)歸信息。轉(zhuǎn)入地：規(guī)范管理、登記追蹤、訪視免費(fèi)提供檢查和治療定期向轉(zhuǎn)出單位反饋病人治療管理信息執(zhí)行機(jī)構(gòu)及職責(zé)（縣級(jí)）縣級(jí)是具體實(shí)施單位：一般在縣級(jí)之間進(jìn)行跨區(qū)域管理工作內(nèi)容轉(zhuǎn)出地病人轉(zhuǎn)出告知未告知登記報(bào)告轉(zhuǎn)入地接診協(xié)助追蹤代管信息反饋跨區(qū)域管理工作內(nèi)容轉(zhuǎn)出地轉(zhuǎn)入地轉(zhuǎn)出地管理（預(yù)先告知的患者）1、了解信息，留取可靠的聯(lián)系方式2、查詢患者前往地的縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)地址和聯(lián)系方式，并提供給患者。要求患者或家屬與原治療管理醫(yī)生保持聯(lián)系。3、給患者攜帶的資料：肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出單”、病案資料復(fù)印件及其他診療資料；防遺失→寄送4、帶藥，不超過1個(gè)月5、向轉(zhuǎn)入地發(fā)送轉(zhuǎn)出信息6、3周內(nèi)未能收到反饋信息，向?qū)Χ喟l(fā)省和地（市）級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)各發(fā)送一份“轉(zhuǎn)出/協(xié)訪單”復(fù)印件轉(zhuǎn)出地管理（預(yù)先告知的患者）1、了解信息，留取可靠的聯(lián)系方式肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出單

疾病預(yù)防控制中心結(jié)防科（結(jié)核病防治所）：我單位治療管理的一名肺結(jié)核患者在治療過程中離開（1、轉(zhuǎn)往貴地2、自行離開可能回到貴地）。請(qǐng)協(xié)助對(duì)該患者進(jìn)行追訪并落實(shí)后續(xù)治療管理，并將相關(guān)信息及時(shí)反饋給我單位。謝謝！患者信息如下：一、患者基本情況姓名：

性別：

年齡：

（周歲）電話：

其他聯(lián)系人姓名：

電話：

二、轉(zhuǎn)出前的診療情況患者登記號(hào)：

治療分類：初治、復(fù)治治療前痰涂片：陰性、陽性、未查登記分類：新患者、復(fù)發(fā)、返回、初治失敗、其他（選擇）治療方案：開始治療日期：

年

月

日已取

個(gè)月的抗結(jié)核藥物隨訪痰檢結(jié)果：2月末（陰性、陽性、未查）3月末（陰性、陽性、未查）5月末（陰性、陽性、未查）藥物副反應(yīng)及其他特殊情況：

三、轉(zhuǎn)入地信息患者轉(zhuǎn)入地詳細(xì)住址：

轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)名稱：

地址：

電話：

四、轉(zhuǎn)出地信息轉(zhuǎn)出/自行離開日期：

年

月

日轉(zhuǎn)出地結(jié)防機(jī)構(gòu)名稱：

肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出單轉(zhuǎn)出地管理（未告知的患者）1、及時(shí)聯(lián)系，落實(shí)轉(zhuǎn)入地的詳細(xì)地址；2、為患者提供轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)的地址和聯(lián)系方式，要求患者到結(jié)防機(jī)構(gòu)接受繼續(xù)的治療管理；3、取得聯(lián)系后，將“肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出/協(xié)訪單”

3個(gè)工作日內(nèi)發(fā)送給轉(zhuǎn)入地，并通過電話通知轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)對(duì)患者進(jìn)行追訪和繼續(xù)治療管理4、如無法取得聯(lián)系，將“肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出/協(xié)訪單”3個(gè)工作日內(nèi)發(fā)送給戶籍地轉(zhuǎn)出地管理（未告知的患者）1、及時(shí)聯(lián)系，落實(shí)轉(zhuǎn)入地的詳細(xì)地址轉(zhuǎn)出地病人登記1、結(jié)核病人登記本：患者轉(zhuǎn)出的時(shí)間和聯(lián)系地址→備注欄轉(zhuǎn)出后繼續(xù)治療管理的治療轉(zhuǎn)歸信息→相關(guān)欄2、資料保存：患者療程結(jié)束后，應(yīng)向轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)索取患者延續(xù)治療的病案資料復(fù)印件，并與原病案資料一起保存3、信息錄入：轉(zhuǎn)出地應(yīng)將患者延續(xù)的治療管理信息錄入到結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)中，并完成隊(duì)列分析轉(zhuǎn)出地病人登記1、結(jié)核病人登記本：患者接診

1、問診：詢問或網(wǎng)絡(luò)查詢，了解就診的患者是否已在其他地區(qū)登記和治療如已登記治療，查閱是否收到患者轉(zhuǎn)入信息對(duì)無轉(zhuǎn)入信息的患者，應(yīng)通過電話方式與首次登記治療單位聯(lián)系，了解患者既往治療信息

2、健康教育健康教育時(shí)告知中斷治療的危害，提高治療依從性免費(fèi)發(fā)放“聯(lián)系卡”，方便患者與醫(yī)生保持聯(lián)系患者接診1、問診：轉(zhuǎn)入地管理追訪：結(jié)防機(jī)構(gòu)在接收到其他結(jié)防機(jī)構(gòu)發(fā)送的病人轉(zhuǎn)出單或在專報(bào)網(wǎng)上收到病人的轉(zhuǎn)入信息后，在2周內(nèi)對(duì)病人進(jìn)行追訪。治療管理1、為所有轉(zhuǎn)入病人提供免費(fèi)檢查和規(guī)范的治療管理。2、對(duì)中斷治療＜2個(gè)月的轉(zhuǎn)入病人，應(yīng)延續(xù)原治療方案。3、對(duì)中斷治療≥2個(gè)月的病人應(yīng)重新登記并調(diào)整治療方案，并及時(shí)向轉(zhuǎn)出地結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行反饋。

4、如病人再次轉(zhuǎn)出，按轉(zhuǎn)出流程操作，并向首登單位寄送一份“轉(zhuǎn)出單”。轉(zhuǎn)入地管理追訪：結(jié)防機(jī)構(gòu)在接收到其他結(jié)防機(jī)構(gòu)發(fā)送的病人轉(zhuǎn)出單轉(zhuǎn)入患者登記1、對(duì)象：經(jīng)詢問已在其他地區(qū)登記、攜帶轉(zhuǎn)出單、收到的轉(zhuǎn)出單、協(xié)訪單登記的病人。2、重新登記：對(duì)中斷治療≥2月的病人，并向首登單位反饋，取消其登記。3、代管登記：轉(zhuǎn)入病人中斷治療＜2月的按原化療方案治療管理，在《結(jié)核患者登記本》后幾頁上登記到位及治療情況。4、重新建立病案，并將轉(zhuǎn)出的結(jié)防機(jī)構(gòu)提供的原始病案復(fù)印件附在新病案后。轉(zhuǎn)入患者登記1、對(duì)象：經(jīng)詢問已在其他地區(qū)登記、攜帶轉(zhuǎn)出單、收