保險(xiǎn)行業(yè)專(zhuān)題報(bào)告：惠民保再思考普惠、共贏(yíng)與可持續(xù)

保險(xiǎn)行業(yè)專(zhuān)題報(bào)告：惠民保再思考，普惠、共贏(yíng)與可持續(xù)1.普惠：從完善保障需求出發(fā)，具有較強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)1.1定位：彌合社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的斷層，兼具政策性與市場(chǎng)性基本醫(yī)保基金承壓，支付壓力愈發(fā)顯著。疫情前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入增速雖然保持較快的兩位數(shù)增長(zhǎng)，但醫(yī)療支出壓力較大，2018年起連續(xù)2年支出增速超過(guò)收入增速2個(gè)百分點(diǎn)以上。拉長(zhǎng)趨勢(shì)來(lái)看，2012-20年我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С瞿昊瘡?fù)合增速為36.56%，而同期收入增幅僅為34%，結(jié)余率由2013年的18%下降至2019年的4.5%。雖然2021年之后全國(guó)醫(yī)?；鹗杖朐鏊傩》闯С鲈鏊?個(gè)百分點(diǎn)，但我們認(rèn)為未來(lái)在人口老齡化加劇的趨勢(shì)下，醫(yī)?；痤A(yù)計(jì)長(zhǎng)期承壓。基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)支出僅占全國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用不足50%，個(gè)人支付壓力顯著?；踞t(yī)保支出與健康險(xiǎn)賠付支出雖逐年上漲，但是僅覆蓋全國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用約50%，個(gè)人自付占比雖高達(dá)27%，但近幾年呈持續(xù)下降趨勢(shì)，個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生支出依然存在壓力。根據(jù)2021慧保天下保險(xiǎn)大會(huì)暨第四屆新浪金麒麟保險(xiǎn)高峰論壇，2018年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人衛(wèi)生現(xiàn)金支出占比約28%，而美國(guó)個(gè)人自付比例僅11%，世界平均水平為18%，我國(guó)個(gè)人衛(wèi)生支付負(fù)擔(dān)較重，易造成因病致貧與因病返貧。基本醫(yī)保與商保間存在空白區(qū)域，需進(jìn)一步完善以緩解醫(yī)保基金與個(gè)人衛(wèi)生支出壓力。基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出占全國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用比重僅為45%左右，保障力度不足，主要系我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)仍處于“廣覆蓋、?；尽钡碾A段。當(dāng)前國(guó)家基本醫(yī)療保障僅實(shí)現(xiàn)普惠性質(zhì)的最基本的醫(yī)療給付，其中在醫(yī)保目錄內(nèi)存在免賠、自付等費(fèi)用需要居民自行支付；在醫(yī)保目錄外的所有費(fèi)用，尤其是患大病的特效藥需要居民自費(fèi)支付；此外，自2018年起全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率維持在96%以上，覆蓋范圍廣泛但未來(lái)難以通過(guò)擴(kuò)面增加醫(yī)?；鹗杖?。商業(yè)保險(xiǎn)方面，2020年健康險(xiǎn)賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重僅6%，主要原因在于健康險(xiǎn)保障力度雖高，但其投保門(mén)檻與保費(fèi)相對(duì)較高，導(dǎo)致其覆蓋面較低。因此目前中國(guó)基本醫(yī)療保障仍存在較大缺口，需要新型保險(xiǎn)兼具覆蓋面和保障力度填補(bǔ)空白，減輕醫(yī)保基金與個(gè)人衛(wèi)生支出壓力。1.2發(fā)展歷史：2015年由深圳出發(fā)，從各地井噴式發(fā)展到目前規(guī)范理性2015年起源于深圳，于2020年多點(diǎn)開(kāi)花迎來(lái)惠民保元年，各大險(xiǎn)企紛紛布局。2015年深圳市首推的惠民保雛形“重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”，截至2020年底總參保人數(shù)已超850萬(wàn)人。2019年，江蘇南京以及廣東珠海、廣東廣州、海南4地先后上線(xiàn)惠民保產(chǎn)品，惠民保開(kāi)始走出深圳。2020年開(kāi)始，惠民保真正迎來(lái)發(fā)展的高光時(shí)刻，受益于低門(mén)檻、低保費(fèi)、高保額等優(yōu)勢(shì)，全國(guó)各地惠民保不斷涌現(xiàn)，2020年全國(guó)共有23省82個(gè)地區(qū)179個(gè)地市111款產(chǎn)品上線(xiàn)，累計(jì)超4000萬(wàn)人參保，保費(fèi)收入超50億元。2021年伊始，惠民保類(lèi)保險(xiǎn)產(chǎn)品持續(xù)升溫進(jìn)入爆發(fā)期，數(shù)量與質(zhì)量齊升。根據(jù)惠保天下數(shù)據(jù)，2021年惠民保在項(xiàng)目數(shù)量、覆蓋省份與地區(qū)、覆蓋人次、保費(fèi)收入這五大方面都遠(yuǎn)超2020年。2021年惠民保在28省122地推出177款產(chǎn)品，而2020年惠民保僅覆蓋23省83地并推出112款產(chǎn)品；2021年參保人數(shù)達(dá)1.4億，人次首次破億并約為2020年的3倍，保費(fèi)收入達(dá)140億元。同時(shí)，惠民保在數(shù)量增長(zhǎng)的同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了項(xiàng)目整體質(zhì)量的增長(zhǎng)，2021年參保率相較2020年出現(xiàn)顯著提升，根據(jù)中再壽險(xiǎn)與鎂信健康聯(lián)合發(fā)布的《中國(guó)惠民保業(yè)務(wù)發(fā)展與展望系列研究報(bào)告——2022年惠民保可持續(xù)發(fā)展趨勢(shì)洞察》，截至2021年12月31日的整體參保率為6%，其中2021年上市的項(xiàng)目參保率為9.1%。橫向上，惠民保覆蓋地區(qū)中東南沿海發(fā)展較快；縱向上，產(chǎn)品形態(tài)趨于多樣化。橫向地域上，從產(chǎn)品數(shù)量看，廣東與江蘇省引領(lǐng)全國(guó)；從參保率看江蘇省和浙江省引領(lǐng)全國(guó)，廣東緊隨其后，東北地區(qū)雖然上市了一些項(xiàng)目，但是整體參保率比較低，河北河南作為兩個(gè)人口大省，無(wú)論是上市數(shù)量還是參保人數(shù)都比較低，有較大的后發(fā)潛力?？v向產(chǎn)品形態(tài)上，部分城市及省份出現(xiàn)多款惠民保產(chǎn)品，或是一款惠民保產(chǎn)品有多個(gè)可選擇類(lèi)型，而這部分產(chǎn)品則呈現(xiàn)出一定的價(jià)格梯度和保障責(zé)任差異，產(chǎn)品責(zé)任已不再局限于惠民保的基本形態(tài)，惠民保產(chǎn)品逐漸成為保險(xiǎn)公司觸達(dá)客戶(hù)、實(shí)現(xiàn)多元化保費(fèi)收入的方式。2022年惠民保產(chǎn)品逐漸走向規(guī)范化道路。2021年6月2日，銀保監(jiān)會(huì)正式下發(fā)《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》，首度對(duì)此類(lèi)產(chǎn)品進(jìn)行規(guī)范。通知強(qiáng)調(diào)在保障范圍上，鼓勵(lì)將醫(yī)保目錄外醫(yī)療費(fèi)用、健康管理服務(wù)納入保障范圍；產(chǎn)品設(shè)計(jì)上，應(yīng)基于基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)等有關(guān)數(shù)據(jù)合理預(yù)估投保人數(shù)規(guī)模，做好保費(fèi)測(cè)算和保障方案制定；主體上，強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)公司對(duì)開(kāi)展定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)負(fù)主體責(zé)任，其中為了規(guī)范部分地方分公司沖業(yè)績(jī)而忽視服務(wù)和責(zé)任，通知也強(qiáng)化了總公司的責(zé)任。同時(shí)通知明確應(yīng)重點(diǎn)查處包括參與惡意壓價(jià)競(jìng)爭(zhēng)或承保價(jià)格低于成本；夸大宣傳、誤導(dǎo)消費(fèi)者、冒用政府名義虛假宣傳等惠民保亂象。1.3特點(diǎn)：惠民保普惠性強(qiáng)，保障力度有待提高1.3.1

“低門(mén)檻+低保費(fèi)+高保障”為惠民保的主要優(yōu)勢(shì)為緩解醫(yī)保基金壓力，各地政府聯(lián)手險(xiǎn)企推出普惠型定制商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)“惠民?！??；菝癖Ｊ歉鱾€(gè)城市根據(jù)實(shí)際情況推出的定制化補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)基礎(chǔ)上對(duì)部分自付和自費(fèi)再次報(bào)銷(xiāo)的保險(xiǎn)?；凇盎菝癖！笨蓪?duì)當(dāng)前醫(yī)保制度的“痛點(diǎn)”發(fā)揮一定的彌補(bǔ)作用，解決看病難、看病貴，以及商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋率不足問(wèn)題，各地政府積極與險(xiǎn)企合作推出“惠民保”，其中北京、上海、廣州和深圳四大一線(xiàn)城市也不斷探索推出惠民保。因各大城市實(shí)際情況有所差異，在惠民保保費(fèi)設(shè)置、保障范圍、保障額度等方面都各有特點(diǎn)，比如保費(fèi)設(shè)置上，2022年四大城市的八類(lèi)惠民保最低價(jià)為深圳重疾險(xiǎn)39元，最高價(jià)為深圳專(zhuān)屬醫(yī)療險(xiǎn)365元；保障范圍上，北京兩大惠民保均覆蓋醫(yī)保內(nèi)與醫(yī)保外，上海滬惠保僅覆蓋醫(yī)保外項(xiàng)目。（1）投保門(mén)檻上，惠民保不存在年齡、職業(yè)、健康限制，基本只需參保當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)，相比純粹商業(yè)保險(xiǎn)呈現(xiàn)出低門(mén)檻與普惠的特征。年齡上，惠民保對(duì)年齡無(wú)要求，而相似價(jià)位的中低端商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)，如百萬(wàn)健康險(xiǎn)和防癌健康險(xiǎn)的年齡要求上限往往在60-70歲；職業(yè)上，惠民保也無(wú)限制，而商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)出于降低高風(fēng)險(xiǎn)客群保障盈利考量，部分將高危職業(yè)人群排除在參保之外；健康限制上，對(duì)于既往癥人群，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)通常不允許參保，但惠民保對(duì)既往癥人群也敞開(kāi)大門(mén)，僅賠付比例上與健康人群做了一定區(qū)分。（2）保費(fèi)上，惠民?？傮w保費(fèi)較低，相對(duì)純粹商業(yè)保險(xiǎn)價(jià)格上更具推廣優(yōu)勢(shì)。從各地惠民保價(jià)格來(lái)看，2021年各城市惠民保中最低價(jià)為29元/人/年（杭州市市民保重疾險(xiǎn)），平均價(jià)僅71元/人/年；2022年北京、上海、廣州和深圳推出的共8類(lèi)惠民保平均價(jià)僅142元/人/年，整體價(jià)格低廉，對(duì)所有年齡段統(tǒng)一定價(jià)，民眾購(gòu)買(mǎi)壓力小。與惠民保具備一定相似性的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)如百萬(wàn)醫(yī)險(xiǎn)尊享e生，其各個(gè)年齡段差別定價(jià)，其中最低價(jià)為20歲年齡段的約195元/人/年，最高價(jià)為60歲年齡段的約1533元/人/年，均高于2022年四大一線(xiàn)城市惠民保均價(jià)，因此惠民保在價(jià)格上更具普及競(jìng)爭(zhēng)力。（3）保障內(nèi)容上，惠民保以低廉的保費(fèi)撬動(dòng)與中端醫(yī)療險(xiǎn)類(lèi)似的高昂保額，保障范圍補(bǔ)充了醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)空缺之處。保障范圍方面，基本醫(yī)保僅保障醫(yī)保目錄內(nèi)的項(xiàng)目，并且僅按比例報(bào)銷(xiāo)起付點(diǎn)與基金封頂之間的部分。而根據(jù)2022年四大城市8類(lèi)惠民保，目前大多數(shù)惠民保在醫(yī)保目錄內(nèi)保障了醫(yī)保未報(bào)銷(xiāo)部分，平均保額為100萬(wàn)元，平均報(bào)銷(xiāo)84%；同時(shí)也保障了醫(yī)保目錄外的住院費(fèi)，平均保額為117萬(wàn)元，平均報(bào)銷(xiāo)71%；此外對(duì)于醫(yī)保外的高額特藥，8類(lèi)惠民保均覆蓋，平均提供101萬(wàn)保額，74%報(bào)銷(xiāo)比例。總保額方面，上述8類(lèi)惠民保平均保額266萬(wàn)元，整體較高。總之，惠民保兼具基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)各自?xún)?yōu)點(diǎn)，易于普及并實(shí)現(xiàn)普惠。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療體系中起到關(guān)鍵作用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)最主要的問(wèn)題在于，前者因低門(mén)檻、低保費(fèi)及政府運(yùn)營(yíng)而實(shí)現(xiàn)普及，但卻難以填補(bǔ)民眾的醫(yī)療保障需求；后者雖然能提供全方位的高保障，但因險(xiǎn)企運(yùn)營(yíng)的盈利目標(biāo)而難以降低門(mén)檻，進(jìn)而較難實(shí)現(xiàn)普及。所以匯集兩大保險(xiǎn)優(yōu)點(diǎn)的惠民保，能夠?qū)崿F(xiàn)保障力度高于基本醫(yī)保略低于商業(yè)醫(yī)保，投保門(mén)檻略高于基本醫(yī)保但遠(yuǎn)低于商業(yè)醫(yī)保，同時(shí)在政府公信力與險(xiǎn)企經(jīng)驗(yàn)積累下，最終實(shí)現(xiàn)普惠，有效填補(bǔ)醫(yī)療保障體系缺口。1.3.2

“高免賠額+有限報(bào)銷(xiāo)比例”一定程度上拖累競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)針對(duì)“小病”，惠民保免賠額較高，難以實(shí)現(xiàn)有效保障。在相同的醫(yī)保政策下，惠民保產(chǎn)品開(kāi)始發(fā)揮保障價(jià)值的臨界金額主要由各項(xiàng)保障責(zé)任的免賠額決定，免賠額越低，保障價(jià)值發(fā)揮越早。根據(jù)中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)健康保險(xiǎn)工作委員會(huì)發(fā)布的《惠民保發(fā)展模式研究》，惠民保對(duì)于醫(yī)保內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，其金額從5千元到2萬(wàn)元不等，其中最常用的免賠額為2萬(wàn)元，共有110款產(chǎn)品（占比78%），對(duì)于醫(yī)保外的住院醫(yī)療費(fèi)用，其金額從3千元到3萬(wàn)元不等，其中最常用的免賠額也為2萬(wàn)元，共有27款產(chǎn)品（占比60%）。而百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的免賠額遠(yuǎn)低于惠民保，通常為1萬(wàn)元，部分百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)甚至不設(shè)置免賠額。以醫(yī)保內(nèi)保障為例，假如醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例為70%，某款惠民保免賠額為2萬(wàn)，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)為0元，惠民保參保人的醫(yī)保內(nèi)總醫(yī)療費(fèi)用需累計(jì)達(dá)到約7萬(wàn)以上，醫(yī)保未報(bào)銷(xiāo)部分才能達(dá)到2萬(wàn)的起付線(xiàn)，進(jìn)而才能開(kāi)始報(bào)銷(xiāo)；

而百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)下則可直接對(duì)醫(yī)保內(nèi)未報(bào)銷(xiāo)部分進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，因無(wú)免賠額所以對(duì)總醫(yī)療費(fèi)用無(wú)要求。因此，對(duì)于花費(fèi)較小的病癥，惠民保的保障效果不如百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)。2.共贏(yíng)：“政府+險(xiǎn)企+第三方”鐵三角模式趨于成型，各司其職惠民保為各地政府、保險(xiǎn)企業(yè)和第三方服務(wù)平臺(tái)三者共同運(yùn)營(yíng)。政府主要指代當(dāng)?shù)卣?、醫(yī)保局、金融辦等，職責(zé)在于根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，對(duì)惠民保的推出和運(yùn)營(yíng)提供不同程度的資源支持，并且對(duì)惠民保的運(yùn)營(yíng)承擔(dān)監(jiān)督職責(zé)。運(yùn)營(yíng)模型中的保險(xiǎn)公司是指對(duì)惠民保單獨(dú)承保的保險(xiǎn)公司或者共同承保的商保公司聯(lián)合體，主要職責(zé)在于以單獨(dú)承?；蛘吖脖Ｂ?lián)合體形式參與項(xiàng)目，共同承擔(dān)賠付風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)自有的銷(xiāo)售渠道進(jìn)行聯(lián)合推廣，并借助線(xiàn)下網(wǎng)點(diǎn)提供線(xiàn)下服務(wù)。第三方服務(wù)平臺(tái)主要包括健康服務(wù)平臺(tái)，互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)和保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司，當(dāng)中健康服務(wù)平臺(tái)主要負(fù)責(zé)依托醫(yī)療資源為客戶(hù)提供健康管理并且提供保險(xiǎn)公司技術(shù)服務(wù)支持，互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)主要負(fù)責(zé)線(xiàn)上的營(yíng)銷(xiāo)推廣以及向保險(xiǎn)公司提供數(shù)據(jù)分析等，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司主要是為健康服務(wù)平臺(tái)和互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)構(gòu)建保險(xiǎn)產(chǎn)品銷(xiāo)售渠道。2.1政府：指導(dǎo)力度為影響參保率的核心因素惠民保運(yùn)營(yíng)模式區(qū)別于普通商業(yè)保險(xiǎn)和政策性保險(xiǎn)的特征是“政府指導(dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作、個(gè)人自愿參加”，各地政府對(duì)“政府指導(dǎo)”理解不同導(dǎo)致差異化的支持模式。以2019年末推出的廣州惠民保為代表的早期惠民保項(xiàng)目均是淺支持模式，雖然政府和當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局對(duì)惠民保產(chǎn)品給予一定的指導(dǎo)和宣傳，但力度十分有限且并未開(kāi)放政府與醫(yī)保資源進(jìn)行支持，其中主要原因在于是否支持商保發(fā)展，政府還沒(méi)有明確頂層政策指導(dǎo)，同時(shí)也缺乏相關(guān)的實(shí)踐樣本，對(duì)于如何使用醫(yī)保資源支持商保缺少經(jīng)驗(yàn)。而隨著中央級(jí)醫(yī)保政策的支持以及全國(guó)城市的逐步開(kāi)展，部分城市從僅提供產(chǎn)品指導(dǎo)、形象支持的淺指導(dǎo)式轉(zhuǎn)向協(xié)助產(chǎn)品測(cè)算、宣傳推廣、理賠結(jié)算的適度指導(dǎo)模式。根據(jù)政府及其職能部門(mén)支持力度，目前惠民保運(yùn)營(yíng)模式可分為五類(lèi)，包括純商業(yè)運(yùn)營(yíng)、非醫(yī)保部門(mén)支持、醫(yī)保部門(mén)淺指導(dǎo)、醫(yī)保部門(mén)適度指導(dǎo)、政府與醫(yī)保部門(mén)強(qiáng)指導(dǎo)。各地政府主要在資金籌集和賠付結(jié)算兩方面為惠民保發(fā)展提供資源支持，資金籌集方面主要涉及保障設(shè)計(jì)、政府形象宣傳以及宣傳渠道；賠付結(jié)算方面主要包括個(gè)賬支持、理賠結(jié)算、資金收繳。第一類(lèi)純商業(yè)運(yùn)作模式，該類(lèi)模式?jīng)]有政府任何形式參與。第二類(lèi)非醫(yī)保部門(mén)支持模式，這是由醫(yī)保部門(mén)之外的行政部門(mén)通過(guò)署名指導(dǎo)單位、參加發(fā)布會(huì)等形式提供有限的資金籌集支持。第三類(lèi)醫(yī)保部門(mén)淺指導(dǎo)，特點(diǎn)是醫(yī)保部門(mén)為署名指導(dǎo)單位或參加發(fā)布會(huì)，少部分會(huì)提供產(chǎn)品設(shè)計(jì)指導(dǎo)，但通常不提供數(shù)據(jù)支持，基本不開(kāi)放醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)的權(quán)限。第四類(lèi)醫(yī)保部門(mén)適度指導(dǎo)，該模式特點(diǎn)是醫(yī)保部門(mén)下發(fā)文件指導(dǎo)產(chǎn)品設(shè)計(jì)，政府各渠道宣傳力度明顯提高，基本醫(yī)保數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)共享，部分職工保費(fèi)可從醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金劃扣。第五類(lèi)是醫(yī)保部門(mén)強(qiáng)指導(dǎo)，最核心的特點(diǎn)是個(gè)賬開(kāi)放力度大，理賠結(jié)算實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算，部分地區(qū)使用行政資源進(jìn)行推動(dòng)。政府指導(dǎo)力度越高，惠民保平均參保率越高。根據(jù)慧保天下數(shù)據(jù)，截至2022年2月底已有的190個(gè)惠民保統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目中超40%為醫(yī)保局適度指導(dǎo)，29.5%為醫(yī)保局淺指導(dǎo)，僅11.6%為醫(yī)保局強(qiáng)指導(dǎo)?；诿癖妼?duì)政府形象的信賴(lài)以及醫(yī)保個(gè)賬開(kāi)放對(duì)理賠流程的簡(jiǎn)化，純商業(yè)運(yùn)營(yíng)模式的平均參保率小于1%，其他政府部門(mén)參與的平均參保率小于3%，而醫(yī)保局淺指導(dǎo)、適度指導(dǎo)與強(qiáng)指導(dǎo)的平均參保率分別為小于5%、小于15%，大于30%。我們認(rèn)為，政府指導(dǎo)對(duì)于提高民眾對(duì)保險(xiǎn)的信賴(lài)度、提高保險(xiǎn)質(zhì)量與形象起到關(guān)鍵作用，因此政府對(duì)惠民保支持力度越高，民眾參保意愿越高，參保率也相應(yīng)提升。浙江省各地惠民保為強(qiáng)支持模式典范，政府動(dòng)用行政資源，多地參保率超60%?；郾Ｌ煜聰?shù)據(jù)顯示目前全國(guó)大部分地區(qū)的惠民保項(xiàng)目參保率普遍較低，在1%-15%之間，而浙江省各地的惠民保項(xiàng)目發(fā)展水平均高于全國(guó)整體水平，其中杭州西湖益聯(lián)保2021年參保率達(dá)42%，紹興越惠保首年參保率達(dá)67%，麗水浙麗保參保人數(shù)達(dá)基本醫(yī)保參保人數(shù)的85.23%。浙江省惠民保的超常發(fā)展得益于政府的大力支持，在政策上，2020年以來(lái)，浙江省先后推出系列政策文件，把惠民保作為防止居民因病返貧的一張“防護(hù)網(wǎng)”，由地方政府主動(dòng)納入政績(jī)考核加以推進(jìn)，政策還對(duì)各地“惠民?！睒I(yè)務(wù)劃定了相關(guān)賠付線(xiàn)；政府資助上，在湖州“南太湖健康?！蓖侗Ｖ校?cái)政合計(jì)出資370萬(wàn)元，共資助3.7萬(wàn)困難人員參保；此外，浙江臺(tái)州、紹興等地府還將惠民保工作納入對(duì)下屬區(qū)、縣(市)黨委政府年度目標(biāo)責(zé)任制考核中。2.2險(xiǎn)企：從觀(guān)望到積極，從獨(dú)立承保到商保聯(lián)合體商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)開(kāi)展惠民保業(yè)務(wù)負(fù)主體責(zé)任，是產(chǎn)品設(shè)計(jì)宣傳、保險(xiǎn)保障、損失賠付的主體。惠民保的定位仍屬于商業(yè)健康險(xiǎn)范疇，不具有強(qiáng)制性，同時(shí)基于各地政府對(duì)惠民保不同的考量，政府給予的宣傳等支持力度有限，所以商業(yè)保險(xiǎn)公司在提高民眾惠民保參保率和續(xù)保率方面扮演著重要的角色。險(xiǎn)企自身線(xiàn)下銷(xiāo)售渠道和團(tuán)隊(duì)推廣是獲客的重要抓手，險(xiǎn)企長(zhǎng)期積累的商業(yè)保險(xiǎn)設(shè)計(jì)、宣傳、理賠等經(jīng)驗(yàn)?zāi)転榛菝癖＿\(yùn)營(yíng)提供有力支撐。險(xiǎn)企參與惠民保運(yùn)營(yíng)主要分單獨(dú)承保、共同承保和聯(lián)合承保三種模式。單獨(dú)承保是商業(yè)保險(xiǎn)公司承保最主要的模式，在這種模式下商業(yè)保險(xiǎn)公司能對(duì)該保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)全程具備較大的話(huà)語(yǔ)權(quán)，不存在利益分割與責(zé)任認(rèn)定糾紛。但是對(duì)于惠民保運(yùn)營(yíng)，共同承保和聯(lián)合承保也是商業(yè)保險(xiǎn)公司主要的選擇方向。原因在于，惠民保除了具備商業(yè)性質(zhì)還具備普惠的性質(zhì)，對(duì)參保人基本不設(shè)門(mén)檻且多為均一低水平的保費(fèi)，所以單獨(dú)承保的風(fēng)險(xiǎn)較大，將面臨賠付超過(guò)保費(fèi)的可能，而共同承保和聯(lián)合承保下，多家保險(xiǎn)公司則可以對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分擔(dān)。其中共同承保優(yōu)于聯(lián)合承保的地方在于，共同承保下?lián)碛兄鞒斜７?，合作模式相較更緊密。險(xiǎn)企在惠民保發(fā)展初期以單獨(dú)承保為主，后期逐步側(cè)重共同承保?；菝癖０l(fā)展初期，各地政府與險(xiǎn)企均持觀(guān)望態(tài)度，惠民保運(yùn)營(yíng)模式尚不清晰，參保量均未突破百萬(wàn)，所以初期險(xiǎn)企以單獨(dú)承保為主且數(shù)量較少。2020年中期成都惠蓉保中險(xiǎn)企首次以商保聯(lián)合體形式出現(xiàn)，參保人數(shù)迅速突破百萬(wàn)，銷(xiāo)售足月后商保聯(lián)合體激增至10家，頭部險(xiǎn)企也逐漸入局。自此共保模式逐漸成為主流，數(shù)量也出現(xiàn)大幅增長(zhǎng)，至2021年共保模式基本取代單獨(dú)承保模式。頭部險(xiǎn)企較中小險(xiǎn)企參與度更積極，財(cái)險(xiǎn)公司在各類(lèi)險(xiǎn)企中熱情最高。從保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與承保的規(guī)?？矗笾行捅ｋU(xiǎn)機(jī)構(gòu)依托自身規(guī)模優(yōu)勢(shì)和渠道優(yōu)勢(shì)，成為惠民保業(yè)務(wù)承保的主力機(jī)構(gòu)，當(dāng)中中國(guó)人壽、人保財(cái)險(xiǎn)和平安養(yǎng)老是參與承保產(chǎn)品最多的三家公司。從參與惠民保運(yùn)營(yíng)的險(xiǎn)企公司類(lèi)型看，財(cái)險(xiǎn)參與最為積極，占比達(dá)59%，其次是壽險(xiǎn)公司占比23%。財(cái)險(xiǎn)參與度最高原因在于，2020年車(chē)險(xiǎn)綜改之后，財(cái)險(xiǎn)公司車(chē)險(xiǎn)業(yè)務(wù)受到巨大沖擊，各家險(xiǎn)企都在積極探索未來(lái)的業(yè)務(wù)發(fā)展方向，惠民保這類(lèi)短期健康險(xiǎn)，既符合財(cái)險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)范圍，也契合了財(cái)險(xiǎn)公司向“車(chē)險(xiǎn)+非車(chē)”雙支柱模式的轉(zhuǎn)型方向；此外財(cái)險(xiǎn)公司長(zhǎng)期參與大病醫(yī)保，擁有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)和歷史數(shù)據(jù)。2.3第三方：提供銷(xiāo)售服務(wù)與技術(shù)支撐，受益客源增加惠民保保障服務(wù)范圍和運(yùn)營(yíng)模式的獨(dú)特屬性驅(qū)動(dòng)特藥服務(wù)商、健康管理服務(wù)商、保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)與科技服務(wù)商等第三方平臺(tái)成為惠民保運(yùn)營(yíng)的參與者。保障與服務(wù)范圍上，惠民保相較其他險(xiǎn)種特別的在于保障范圍包含針對(duì)部分疾病的高額特藥，這類(lèi)藥品價(jià)格高昂而惠民保定位普惠，所以產(chǎn)生對(duì)具備控費(fèi)能力和藥品談判經(jīng)驗(yàn)豐富的特藥服務(wù)商需求；多地惠民保為參保人提供健康管理相關(guān)服務(wù)，而傳統(tǒng)險(xiǎn)企缺乏該領(lǐng)域?qū)I(yè)運(yùn)營(yíng)能力，所以一般委托健康管理服務(wù)商承擔(dān)工作。運(yùn)營(yíng)模式上，目前惠民保運(yùn)營(yíng)的參與者多為商保聯(lián)合體和政府，各方在保險(xiǎn)的宣傳與銷(xiāo)售等方面難以形成合力，且惠民保具備一定互聯(lián)網(wǎng)性質(zhì)而傳統(tǒng)險(xiǎn)企線(xiàn)上運(yùn)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)有限，保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)和科技服務(wù)商的參與便能較好解決該方面問(wèn)題。根據(jù)新浪財(cái)經(jīng)2022年惠民保評(píng)選，多家第三方平臺(tái)入選最佳榜單。鎂信健康和圓心惠保憑借在健康險(xiǎn)特藥服務(wù)領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)和價(jià)值，入選最佳特藥服務(wù)商；金牌護(hù)士和壹樹(shù)醫(yī)療依托診療團(tuán)隊(duì)醫(yī)療資源入選最佳健康管理服務(wù)商；思派保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)、寧波世紀(jì)康泰保險(xiǎn)提供銷(xiāo)售支持，為最佳保險(xiǎn)中介；中保科聯(lián)和醫(yī)渡云憑借科技賦能產(chǎn)品設(shè)計(jì)等多環(huán)節(jié)優(yōu)勢(shì)獲評(píng)最佳科技服務(wù)商。值得注意的是，入選的第三方平臺(tái)在參與惠民保運(yùn)營(yíng)中多數(shù)為獨(dú)立承接項(xiàng)目，而非單獨(dú)承接某一業(yè)務(wù)板塊，榜單僅表示對(duì)平臺(tái)其中一優(yōu)勢(shì)的特別認(rèn)可。特藥服務(wù)商通過(guò)藥品談判議價(jià)、合理用藥審核擴(kuò)大惠民保特藥保障范圍并助力險(xiǎn)企控費(fèi)。為高質(zhì)高效提高藥品可及性并擴(kuò)大特藥保障范圍，以鎂信健康為代表的特藥服務(wù)商依托自身醫(yī)藥領(lǐng)域優(yōu)質(zhì)資源，通過(guò)評(píng)估藥品可惠及人群、平衡藥品成本和療效、確保商保基金可承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)為惠民保確定特藥目錄。在助力險(xiǎn)企控費(fèi)上，特藥服務(wù)商一方面與患者和醫(yī)生進(jìn)行談判，在不降低治療效果的前提下，將價(jià)格較高的藥品置換成價(jià)格較低的藥品；另一方面，基于特藥服務(wù)商通常同時(shí)承接多個(gè)惠民保項(xiàng)目，特藥服務(wù)商可依托多個(gè)大額訂單與藥械商和藥店談判，以較低的價(jià)格采購(gòu)相應(yīng)藥品，降低保險(xiǎn)公司的理賠成本。保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)主要為險(xiǎn)企提供渠道與銷(xiāo)售支持，為參保人提供一定的咨詢(xún)服務(wù)。比如，鯤鵬保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司是圓心科技旗下的保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司，先后參與到安徽蚌惠保、海南樂(lè)城特藥險(xiǎn)、河北冀惠保等惠民保產(chǎn)品中。以河北冀惠保為例，鯤鵬保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)通過(guò)其公眾號(hào)和小程序“全民惠?！?、“冀惠?！?，以及客服電話(huà)等方式向投保人提供專(zhuān)業(yè)的咨詢(xún)服務(wù)。參與惠民保的保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司諸如鯤鵬保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)、英大長(zhǎng)安經(jīng)紀(jì)、陽(yáng)光保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)等。健康管理平臺(tái)依托自身診療團(tuán)隊(duì)等醫(yī)療資源為惠民保增值服務(wù)提供強(qiáng)力支撐。入選新浪財(cái)經(jīng)2022最佳惠民保健康管理服務(wù)商的北京美鑫科技有限公司旗下“金牌護(hù)士”就通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的護(hù)理服務(wù)模式，依托自身20余萬(wàn)高年資執(zhí)業(yè)注冊(cè)護(hù)士，線(xiàn)下建設(shè)運(yùn)營(yíng)有16家護(hù)理站，有效地將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)和家庭，為惠民保參保人提供健康服務(wù)。以廣州惠民保為例，健康管理平臺(tái)提供的具體服務(wù)包括腫瘤疾病咨詢(xún)、分診服務(wù)、腫瘤早篩服務(wù)、處方咨詢(xún)等，這些服務(wù)一方面能為參保人提供更佳的醫(yī)療服務(wù)，另一方面能夠提高事前預(yù)防水平，降低險(xiǎn)企理賠成本?？萍挤?wù)商的核心特點(diǎn)是通過(guò)科技賦能惠民保運(yùn)營(yíng)的全流程?？萍挤?wù)商主要通過(guò)醫(yī)療精算、智能風(fēng)險(xiǎn)控制、疾病預(yù)防三大模型有針對(duì)性地為惠民保項(xiàng)目提供解決方案，為惠民保項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)提供全流程支持，包括從早期的產(chǎn)品方案設(shè)計(jì)、參保平臺(tái)系統(tǒng)搭建，到產(chǎn)品上線(xiàn)后的宣傳推廣、健康管理、平臺(tái)運(yùn)營(yíng)、客戶(hù)服務(wù)及理賠服務(wù)等全流程一站式服務(wù)。例如醫(yī)渡云科技服務(wù)商依托YiduCore數(shù)據(jù)智能基礎(chǔ)設(shè)施，為醫(yī)院合理用藥、個(gè)人健康管理、險(xiǎn)企理賠提供算法及模型等解決方案。3.可持續(xù)：權(quán)衡參保率與盈利性，共筑可持續(xù)發(fā)展之道3.1參保率：受益于政府指導(dǎo)力度提升、保障與服務(wù)水平優(yōu)化、投保門(mén)檻降低參保率是惠民?；I資規(guī)模和降低風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵，政府支持力度、惠民保保障內(nèi)容、參保門(mén)檻和服務(wù)管理水平是影響參保率的四大因素?；菝癖Ｗ鳛槠栈蓦U(xiǎn)價(jià)格較低且多為均一費(fèi)率，難以通過(guò)提高保費(fèi)擴(kuò)大籌資規(guī)模，所以其規(guī)模擴(kuò)張主要依賴(lài)參保率的提高。惠民保的普惠特征還指代投保門(mén)檻較低，當(dāng)參保覆蓋人群不足時(shí)將面臨較大的逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)，所以為滿(mǎn)足市場(chǎng)運(yùn)營(yíng)下對(duì)盈利的需求，各地惠民保都致力于提升惠民保的參保率。從影響因素來(lái)看，政府支持力度在政府公信力和醫(yī)保支持的作用下將對(duì)民眾參保意愿起核心作用；惠民保保障內(nèi)容將影響民眾的“獲賠感”，進(jìn)而影響民眾參保和未來(lái)參保意愿；參保門(mén)檻將影響潛在可能參保人群規(guī)模；服務(wù)管理水平提高將提高投保人的獲得感，一定程度上保障參保率。預(yù)測(cè)一：各地政府支持力度將持續(xù)上升，醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)開(kāi)放程度提高，預(yù)計(jì)淺指導(dǎo)和非醫(yī)保局政府機(jī)構(gòu)支持模式對(duì)應(yīng)的惠民保將逐漸演變?yōu)檫m度支持模式，參保率將相應(yīng)提升。醫(yī)保局淺支持與適度支持的主要區(qū)別在與對(duì)于支付和理賠結(jié)算方面的資源支持。支付層面上，醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)支付覆蓋項(xiàng)目數(shù)逐漸擴(kuò)大，這不僅可以提高個(gè)賬資金的使用效率，也可以切實(shí)提高民眾的保障水平。根據(jù)《2022年惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展趨勢(shì)洞察》，從整體市場(chǎng)來(lái)看，個(gè)賬支持投保參保的平均參保率15.1%，遠(yuǎn)高于無(wú)個(gè)賬支持的3.8%，2021年超過(guò)一半的產(chǎn)品項(xiàng)目放開(kāi)個(gè)賬投保支持（包含首年投保以及續(xù)期產(chǎn)品），占比較2020年大幅提升。2021年主要的參保量貢獻(xiàn)也來(lái)自于個(gè)賬開(kāi)放的城市，個(gè)賬開(kāi)放城市的參保量占2021年全市場(chǎng)參保量的70%。而2022年醫(yī)保個(gè)賬也呈開(kāi)放趨勢(shì)，截至2022年4月中旬，已有30個(gè)地區(qū)的37個(gè)地級(jí)市共30款惠民保產(chǎn)品支持醫(yī)保個(gè)賬支付保費(fèi)，部分已下沉至三四線(xiàn)城市。預(yù)測(cè)二：保障內(nèi)容將持續(xù)豐富，保障范圍從單一醫(yī)保內(nèi)或醫(yī)保外走向醫(yī)保內(nèi)外兼顧，特藥覆蓋面繼續(xù)擴(kuò)大，提高民眾“獲賠感”。從保障范圍看，惠民保保障責(zé)任從僅保障醫(yī)保內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用向保障醫(yī)保外醫(yī)療費(fèi)用延伸，特藥責(zé)任的調(diào)整是擴(kuò)大保障范圍的主要手段。根據(jù)中國(guó)人壽再保險(xiǎn)發(fā)布的《中國(guó)惠民保業(yè)務(wù)發(fā)展與展望系列研究報(bào)告——2022年惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展趨勢(shì)洞察》，2021年全年上線(xiàn)的48款續(xù)保產(chǎn)品與前一年相比，僅有14.58%的產(chǎn)品提高了價(jià)格，而在價(jià)格基本保持平穩(wěn)的情況下，58.33%的產(chǎn)品通過(guò)增加特藥責(zé)任的藥品數(shù)量擴(kuò)大保障范圍，10.42%的產(chǎn)品增加了特藥責(zé)任。2022年各地特藥保障范圍也持續(xù)擴(kuò)大，以上?！皽荼?022版”為例，其在原有國(guó)內(nèi)21種特藥保障的基礎(chǔ)上，增補(bǔ)更替已納入醫(yī)保目錄7種特藥，并擴(kuò)展藥品至25種，適應(yīng)癥由原來(lái)的17種擴(kuò)充至23種，進(jìn)一步滿(mǎn)足群眾急需的高額藥品保障。從保障力度看，2021年全年上線(xiàn)的48款續(xù)保產(chǎn)品相比2020年，37.5%的產(chǎn)品降低免賠額，22.93%的產(chǎn)品提高保額，16.67%的產(chǎn)品提高賠付比例，切實(shí)提高了參保人的“獲賠感”。預(yù)測(cè)三：投保門(mén)檻將進(jìn)一步降低，覆蓋當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保保障范圍以外人群，擴(kuò)大潛在參保范圍。2022年3月，銀保監(jiān)會(huì)與央行聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)新市民金融服務(wù)工作的通知》，鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)與醫(yī)保部門(mén)合作，推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接，開(kāi)發(fā)不與戶(hù)籍掛鉤的普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，提升商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋面。在政策推動(dòng)下，各地惠民保積極響應(yīng)。2022年，在廣東銀保監(jiān)局和相關(guān)政府部門(mén)的推動(dòng)下，中國(guó)人壽、平安養(yǎng)老等全面升級(jí)了廣州穗歲康產(chǎn)品，將非廣州戶(hù)籍、持有居住證滿(mǎn)兩年的新市民納入保障范圍，此外還將廣州市見(jiàn)義勇為人員、團(tuán)體投保人群納入可投保范圍，基本實(shí)現(xiàn)了對(duì)廣州常住居民的全覆蓋。廣州另一款廣州惠民保在2022年也通過(guò)新增升級(jí)版本將廣州市居住30天以上的非廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人納入投保范圍。此外，2022版上海滬惠保將新市民納入，將在上海部分大型企業(yè)（試點(diǎn)物流配送、外賣(mài)快遞等保供平臺(tái)企業(yè)）工作并參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)的務(wù)工人群納入可參保群體，擴(kuò)大了潛在參保范圍。預(yù)測(cè)四：服務(wù)水平將持續(xù)提高，健康管理平臺(tái)將通過(guò)切實(shí)的增值服務(wù)提高民眾“獲得感”，運(yùn)營(yíng)方將促進(jìn)理賠效率與便捷度提升以增強(qiáng)參保體驗(yàn)。惠民保作為大病醫(yī)保的銜接和補(bǔ)充，意味著非既往癥人群在購(gòu)買(mǎi)惠民保之后，均是與保險(xiǎn)低頻發(fā)生關(guān)系，只有在少數(shù)情況才能產(chǎn)生理賠，因此對(duì)于大部分未出險(xiǎn)的健康體甚至亞健康體來(lái)說(shuō)獲得感并不強(qiáng)。在健康增值服務(wù)方向上，預(yù)計(jì)各地惠民保將持續(xù)優(yōu)化增值服務(wù)質(zhì)量以提高健康標(biāo)體的獲得感，針對(duì)不同人群升級(jí)服務(wù)體驗(yàn)，如針對(duì)健康體，提供健康咨詢(xún)、健康科普、健康體檢等服務(wù)；而對(duì)于既往癥患者，可以提供藥品直付、慈善援贈(zèng)、藥事咨詢(xún)、多學(xué)科會(huì)診（MDT）等患者在治療過(guò)程中必須的健康服務(wù)，提升患者對(duì)先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的可及性同時(shí)，大大提升客戶(hù)體驗(yàn)感，形成較強(qiáng)的服務(wù)效應(yīng)。在理賠服務(wù)方向上，預(yù)計(jì)各地惠民保將針對(duì)部分傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)和部分地區(qū)歷史惠民保理賠效率進(jìn)行優(yōu)化。根據(jù)上海滬惠保2021理賠服務(wù)報(bào)告顯示，滬惠保結(jié)案率高達(dá)99.7%，平均結(jié)案時(shí)間僅2.4個(gè)工作日，極大減少客戶(hù)等待時(shí)間；此外，穗歲康中理賠申請(qǐng)電子診療數(shù)據(jù)應(yīng)用率達(dá)68%，一次性提交材料完成理賠的案件占93%，有效提高了參保人的理賠便捷度，提高參保獲得感。3.2盈利性：保本微利為目標(biāo)，控制風(fēng)險(xiǎn)為路徑惠民保的普惠定位與追求高參保率下難以兼顧高盈利，保本微利應(yīng)為各地惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展的主流，但目前部分惠民?；蛎媾R虧損?；菝癖５暮诵亩ㄎ粸槠栈菪?，在普惠要求下，各地惠民保對(duì)于參保人群未設(shè)置門(mén)檻，易導(dǎo)致不具參保其余商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)資格的風(fēng)險(xiǎn)人群規(guī)模較大，根據(jù)中國(guó)人壽再保險(xiǎn)發(fā)布的《2022年惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展趨勢(shì)洞察》中對(duì)各地惠民保人群的年齡結(jié)構(gòu)匯總統(tǒng)計(jì)，60歲以上人群整體占比約為35%，同時(shí)對(duì)于帶病體既往癥群體，多數(shù)惠民保產(chǎn)品采取了帶病體可?？少r的保障模式。所以普惠定位下，惠民保參保人群年齡結(jié)構(gòu)和健康結(jié)構(gòu)并不樂(lè)觀(guān)，預(yù)期理賠成本較高，難實(shí)現(xiàn)高盈利。而為降低群體結(jié)構(gòu)不良帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，惠民保運(yùn)營(yíng)方多致力于通過(guò)提高保障力度來(lái)提高參保率，所以相應(yīng)也會(huì)提高預(yù)期理賠成本，與高盈利相矛盾。此外，惠民保高盈利意味著賠付率較低以及參保人參保獲得感較低，進(jìn)而導(dǎo)致未來(lái)續(xù)保率與新增參保率不足，使得惠民保難以持續(xù)運(yùn)營(yíng)。所以保本微利才是惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展的主要方式。但是目前部分城市惠民?；蛎媾R虧損，2021年推出的上海滬惠保首年參保人數(shù)高達(dá)739萬(wàn)，保費(fèi)收入約8.5億元，除開(kāi)受疫情影響較大的結(jié)尾4個(gè)月，在運(yùn)營(yíng)僅8個(gè)月時(shí)，滬惠保累計(jì)理賠金額高達(dá)5.24億元，占總保費(fèi)收入的62%；深圳重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)在過(guò)去5年，雖然該產(chǎn)品的保費(fèi)總收入在持續(xù)增加，但其賠付總金額也在逐漸增加，并且賠付總金額整體高于保費(fèi)收入，除了在2017-2018年把保費(fèi)從20元上調(diào)至29元，緩解了部分賠付壓力外，其他年份的賠付率均高于100%。保本微利的核心為控制風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)的四大路徑為：提高參保率、動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)保費(fèi)、針對(duì)既往癥人群差異設(shè)計(jì)、調(diào)整產(chǎn)品賠付設(shè)計(jì)。提高參保率的可以從參保群體出發(fā)，通過(guò)覆蓋更多年輕與健康群體，增加保費(fèi)收入的同時(shí)降低未來(lái)賠付可能。動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)保費(fèi)主要根據(jù)歷史賠付情況與對(duì)未來(lái)賠付的預(yù)測(cè)，使保費(fèi)價(jià)格與風(fēng)險(xiǎn)相匹配，提高保費(fèi)擴(kuò)大保費(fèi)收入。此外，針對(duì)既往癥人群差異設(shè)計(jì)產(chǎn)品具體是指在惠民保具體保障內(nèi)容上降低對(duì)既往癥人群的保障力度。而調(diào)整產(chǎn)品賠付設(shè)計(jì)是指針對(duì)所有參保群體，調(diào)整產(chǎn)品的保障內(nèi)容。判斷一：提高參保率能有效優(yōu)化參保人群年齡結(jié)構(gòu)，有效控制理賠成本?；菝癖⒈Ｈ巳赫w呈現(xiàn)年齡偏高的特點(diǎn)，京惠保2020年10月到2021年3月期間共有140萬(wàn)人投保，其中50歲以上參保人超過(guò)65萬(wàn)；滬惠保2021年6月6日統(tǒng)計(jì)的600萬(wàn)參保人群平均年齡為48周歲；西湖益聯(lián)保參保人群平均年齡46周歲。較多病癥與年齡呈正相關(guān)，進(jìn)而偏向老齡的參保結(jié)構(gòu)將提高險(xiǎn)企的理賠成本。而提高參保率將提高目前年輕人群占比，降低理賠風(fēng)險(xiǎn)。判斷二：整體保費(fèi)出現(xiàn)上行趨勢(shì)，部分地區(qū)推出價(jià)格更高的升級(jí)版惠民保分散風(fēng)險(xiǎn)。2021年惠民保的保費(fèi)上升較快，保費(fèi)在50-60元是2020年的主力，但2021年已經(jīng)變?yōu)?0-100元的區(qū)間，70元以上產(chǎn)品占比已經(jīng)從原先的22%上升到61%。2021年，惠民保產(chǎn)品的平均保費(fèi)是101元，比2020年的平均保費(fèi)70元上漲了44%，尤其是100元以上的產(chǎn)品從2020年只占9%上升到2021年的31%。而在賠付壓力下與保障內(nèi)容升級(jí)催化下，2022年滬惠保價(jià)格由2021年的115元上升至129元。此外，部分地區(qū)推出保費(fèi)價(jià)格更高的升級(jí)版產(chǎn)品，例如廣州推出惠民保plus版本，價(jià)格由基礎(chǔ)版的49元上升至89元，雖然升級(jí)版價(jià)格較高，但升級(jí)版保障力度更強(qiáng)，相比基礎(chǔ)版對(duì)高齡人群與非健康人群的吸引力更強(qiáng)，能較好分離不同風(fēng)險(xiǎn)群體?？傮w來(lái)看，上漲保費(fèi)是有效提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力的方法，但考慮到惠民保的保費(fèi)基數(shù)較低，仍需借助后端對(duì)賠付的管控來(lái)降低風(fēng)險(xiǎn)。判斷三：賠付細(xì)節(jié)上區(qū)分特定既往癥人群或成未來(lái)趨勢(shì)，有效降低理賠成本。目前各地惠民保處于普惠的定位，對(duì)既往癥群體多允許可?？少r。2021年，北京普惠健康保的投保群體中約15.5%為既往癥人群，滬惠保的投保群體中約2.6%為既往癥人群，這部分人群患重大疾病概率更大，若不加以一定的限制，將會(huì)使惠民保賠付端顯著承壓。因此北京與上海均在具體賠付細(xì)節(jié)上區(qū)分特定既往癥人群，降低對(duì)此類(lèi)人群的理賠力度，以此緩解整體賠付成本。例如北京普惠健康保在理賠的多個(gè)方面均規(guī)定特定既往癥群體只能享有健康群體一半的保障待遇，特藥報(bào)銷(xiāo)比例上，提供健康人群60%，特定既往癥人群30%；醫(yī)保內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例上，規(guī)定特定既往癥群體僅允許報(bào)銷(xiāo)40%；特藥免賠額上，健康人群設(shè)定為2萬(wàn)，特定既往癥人群為4萬(wàn)。上海滬惠保在特藥與醫(yī)保外兩大保障內(nèi)容的報(bào)銷(xiāo)比例上，規(guī)定特定既往癥人群在特藥方面僅能報(bào)銷(xiāo)30%，而健康群體可享有70%；醫(yī)保外特定既往癥人群可享受50%，而健康群體可報(bào)銷(xiāo)70%。3.3預(yù)計(jì)2030年惠民保規(guī)模有望超600億綜合上述考量，預(yù)計(jì)至2030年惠民保全國(guó)平均參保率為27%，平均保費(fèi)為156元，總體規(guī)模有望達(dá)619億元。關(guān)鍵假設(shè)：（1）根據(jù)國(guó)務(wù)院發(fā)布的《國(guó)家人口發(fā)展規(guī)劃（2016-2030）》，預(yù)測(cè)全國(guó)總?cè)丝?030年達(dá)到14.5億人左右；（2）預(yù)計(jì)2030年惠民保參保率達(dá)27%：假設(shè)政府對(duì)惠民保支持力度顯著提升，惠民保保障水平等普惠力度超過(guò)提升盈利性舉措力度；同時(shí)假設(shè)預(yù)計(jì)后續(xù)因參保率基數(shù)變大且市場(chǎng)下沉速度趨緩，參保率增長(zhǎng)率呈下滑或平穩(wěn)趨勢(shì)；（3）預(yù)計(jì)2030年平均保費(fèi)為156元：假設(shè)以燕道數(shù)科2021年97元的平均保費(fèi)為基礎(chǔ)，按2022年增速20%，2023年10%，2024年5%，后續(xù)按每年2.5%的增速增長(zhǎng)。4.展望：“政府+險(xiǎn)企+居民”三方受益惠民保推行4.1政府：為醫(yī)保體系關(guān)鍵補(bǔ)充，將分擔(dān)醫(yī)療支付壓力惠民保將助力政府健全多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，緩解醫(yī)療支付壓力。2020年3月《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》提出要求到2030年全面建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系