探討剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的治療方法

探討剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的治療方法摘要：目的：討論剖宮產(chǎn)疤痕妊娠〔CSP〕的治療方法。方法：總結(jié)分析收治的10例剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的臨床資料。結(jié)果：1例行子宮次全切除術(shù)，1例不同意開腹手術(shù)送上級醫(yī)院行參與治療成功，1例行開腹疤痕處妊娠組織切除+疤痕修補(bǔ)術(shù)，以異位妊娠內(nèi)出血行剖腹探查術(shù)后確診，2例行甲氨喋呤加米非司酮藥物治療后B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，2例行甲氨喋呤加米非司酮藥物治療后宮腔鏡下妊娠物去除術(shù)，3例經(jīng)陰道疤痕妊娠組織切除+疤痕修補(bǔ)術(shù)。結(jié)論：對剖宮產(chǎn)疤痕妊娠應(yīng)該早期診斷、及早采取適宜方法治療，可獲得滿意療效，治療方法重要取決于孕囊與子宮疤痕的關(guān)系及患者的經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)等選擇適宜的治療方法，內(nèi)生型可選擇米非司酮加甲氨喋呤殺胚治療，降低胚胎活性后B超指點(diǎn)下清宮術(shù)或?qū)m腔鏡下妊娠物去除術(shù)，外生型可經(jīng)陰道子宮疤痕妊娠切除+疤痕缺陷修補(bǔ)術(shù)。本文關(guān)鍵詞語：剖宮產(chǎn)；疤痕妊娠〔，廣東東莞523770〕剖宮產(chǎn)疤痕妊娠〔全稱子宮下段剖宮產(chǎn)后切口疤痕處妊娠，CSP〕是指孕囊、絨毛或胚胎著床于原剖宮產(chǎn)疤痕處，是一種罕見而危險(xiǎn)的異位妊娠，在有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠中占6.1%[1]。隨著剖宮產(chǎn)的增加，危險(xiǎn)率呈逐年上升的趨勢[2]。因其在妊娠經(jīng)過中容易導(dǎo)致子宮破裂及難以控制的大出血，嚴(yán)重者可危及生命?；厥仔苑治鍪罩蔚?0例剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕妊娠患者的臨床資料，探索其適宜治療方法，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料：我院2007年1月～2011年12月共收治剖宮產(chǎn)疤痕妊娠患者10例，年齡21～41歲，平均29歲，均有1～2次剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)術(shù)距發(fā)病間隔4個(gè)月～9年。1.2臨床表現(xiàn)：剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的早期臨床表現(xiàn)與其他異位妊娠一樣，停經(jīng)、陰道流血，但多為無痛性陰道流血，血/尿HCG升高[3]。本組10例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間最短7周多，最長12周，子宮均有不同水平增大，與孕周大致相符，陰道不規(guī)則流血8例。1.3診斷：根據(jù)患者停經(jīng)史、尿HCG陽性及B超診斷作出診斷，參照剖宮產(chǎn)疤痕妊娠超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔內(nèi)無妊娠根據(jù)；②子宮頸管內(nèi)無妊娠根據(jù)；③子宮峽部前壁見孕囊生長發(fā)育；④孕囊與膀胱間子宮肌組織有缺陷。B超診斷往往提示子宮峽部增粗，前壁膨出，其內(nèi)有豐富的血流信號。2結(jié)果10例患者中，2例停經(jīng)9～10周入院時(shí)已出現(xiàn)失血性休克癥狀，以異位妊娠、失血性休克行剖腹探查術(shù)，其中1例腹腔內(nèi)出血達(dá)3000ml，開腹見子宮峽部破口5cm，見胎盤及胚胎，行子宮次全切除術(shù)，1例子宮前壁峽部見突起紫藍(lán)色包塊約5cm×4cm×3cm，見1cm破口，活動(dòng)出血，行疤痕妊娠組織切除術(shù)。1例停經(jīng)8周多，陰道流血3d多，B超提示子宮疤痕妊娠，建議開腹行疤痕妊娠切除術(shù)，患者回絕，轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院行參與治療成功，保留子宮，電話隨訪已再次妊娠至足月剖宮產(chǎn)1子。4例停經(jīng)7周多，B超提示疤痕妊娠，予甲氨喋呤加米非司酮?dú)⑴咧委?，監(jiān)測血β-HCG，至胚胎活力下降后，2例B超監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)，2例宮腔鏡下妊娠物去除術(shù)，均成功，無并發(fā)癥。另3例停經(jīng)7～12周，其中兩例B超提示疤痕妊娠，頭臀長分別為33mm及41mm，見包塊向膀胱突出，及胚胎心管搏動(dòng)，先B超定位穿刺部分打針甲氨喋呤75mg，監(jiān)測血β-HCG，胚胎死亡活力下降后經(jīng)陰道行子宮疤痕妊娠組織切除+疤痕缺陷修補(bǔ)術(shù)，另1例停經(jīng)7周多孕囊小未經(jīng)預(yù)處理直接手術(shù)，均獲得良好效果。10例患者治療方法見表1。10例患者隨訪1～12個(gè)月，除1例子宮次全切除術(shù)外，9例在術(shù)后30～40d恢復(fù)正常月經(jīng)，3例再次妊娠。表110例患者治療方法治療方法孕周例數(shù)〔n〕構(gòu)成比〔%〕子宮次全切除術(shù)10110開腹切除疤痕妊娠組織手術(shù)9110參與治療〔送上級醫(yī)院進(jìn)行〕8周多110甲氨喋呤加米非司酮藥物治療后B超引導(dǎo)下清宮術(shù)7周多220甲氨喋呤加米非司酮藥物治療后宮腔鏡下妊娠物去除術(shù)7周多220經(jīng)陰道行子宮疤痕妊娠組織切除+疤痕缺陷修補(bǔ)術(shù)7～12周3203討論剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕妊娠是近10多年始被認(rèn)識的一種特殊部位異位妊娠，比宮頸妊娠更危險(xiǎn)，可引起子宮出血及子宮破裂，以至危及生命，因而對剖宮產(chǎn)手術(shù)史早孕婦女，及早行B超檢查，十分是停經(jīng)后有陰道流血史，經(jīng)B超觀測宮內(nèi)無孕囊，宮頸內(nèi)無孕囊，子宮前壁峽部疤痕處孕囊早期確診，及早處理，避免出現(xiàn)嚴(yán)重內(nèi)出血急診剖腹探查術(shù)時(shí)難以保留子宮，本組資料2例因術(shù)前沒有能明確診斷，以異位妊娠、失血性休克剖腹探查，其中1例行子宮次全切除術(shù)，喪失生育能力，假如能在早孕時(shí)確診，采用多種技術(shù)保守治療，避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，另外2例患者我們在婦檢時(shí)對子宮疤痕妊娠的診斷及治療經(jīng)歷體驗(yàn)不足，早期以致漏診，追蹤至8～9周才做出診斷，增長大出血風(fēng)險(xiǎn)，所以醫(yī)患雙方加強(qiáng)對子宮疤痕妊娠的認(rèn)識和看重同樣主要，以為在剖宮產(chǎn)術(shù)前交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)將此遠(yuǎn)期并發(fā)癥加以宣教。當(dāng)前，對剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的治療已由單純的子宮切除術(shù)逐步過渡到由多種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的保守治療方法，治療原則重要是殺死胚胎、去除病灶、控制出血、盡量保留患者生育能力。治療方法重要取決于孕周、血β-HCG值、胚囊直徑、出血量及一般情況等，而孕囊與子宮疤痕的關(guān)系極為主要，根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)等選擇個(gè)性化治療方案。剖宮產(chǎn)疤痕妊娠有兩種不同的發(fā)展形式，一種向子宮頸、子宮峽部或子宮腔內(nèi)生長，即所謂內(nèi)生型，此種可進(jìn)展為活產(chǎn)，但也增長了植入部位大出血的危險(xiǎn)；另一種則深深植入疤痕缺陷處向膀胱及腹腔內(nèi)生長，即外生型，在早期即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血，病情多變，即便診斷明確，治療相對棘手[4]。我們臨床上根據(jù)B超觀測妊娠囊與疤痕的關(guān)系，妊娠囊的血流灌注，妊娠囊與膀胱的間隔及組織連續(xù)性作出分型，一般內(nèi)生型我們選擇米非司酮+甲氨喋呤殺胚，監(jiān)測血β-HCG，至降低胚胎活力后B超指點(diǎn)下清宮術(shù)，或?qū)m腔鏡下妊娠物去除術(shù)，本組資料4例患者均獲得良好效果。而外生型病情多變，隨時(shí)出現(xiàn)子宮破裂大出血危及生命，盡早爭取經(jīng)陰道疤痕處組織切除+疤痕修補(bǔ)術(shù)，本組資料3例采取此術(shù)治療，其中2例妊娠囊內(nèi)胚胎頭臀長分別為33mm及41mm，在B超檢查確定子宮肌層達(dá)2mm未至破裂，B超定位穿刺打針甲氨喋呤，胚胎死亡后經(jīng)陰道子宮疤痕妊娠組織切除+子宮缺陷修補(bǔ)術(shù)，以減少術(shù)中出血，另1例孕囊小未經(jīng)預(yù)處理直接手術(shù)，均獲得良好效果。因而以為，剖宮產(chǎn)疤痕妊娠盡早明確診斷，根據(jù)分型選擇個(gè)性化治療方法。外生型剖宮產(chǎn)疤痕妊娠多數(shù)妊娠囊栽種在疤痕缺陷上，故以為外生型患者盡快經(jīng)陰道子宮疤痕妊娠切除+疤痕缺陷修補(bǔ)術(shù)，為下次妊娠消除隱患。子宮動(dòng)脈栓塞參與治療也是一種治療疤痕妊娠的方法，如本組資料中有1例轉(zhuǎn)院行子宮動(dòng)脈栓塞參與治療成功，保留了生育功能，但因其價(jià)格昂貴，只能在有條件的醫(yī)院開展，且有其特有的并發(fā)癥，包含子宮大面積壞死、術(shù)后疼痛、盆腔感染、膀胱或直腸部分壞死、卵巢功能早衰和閉經(jīng)，限制了此技術(shù)的應(yīng)用[5]。剖宮產(chǎn)疤痕妊娠對廣闊婦女危害極大，故嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征，控制不正常增加的剖宮產(chǎn)率，術(shù)中認(rèn)真對合子宮切口、分層縫合加固切口，盡可能避免疤痕缺陷，是預(yù)防本病的關(guān)鍵。4以下為參考文獻(xiàn)[1]ScowKM,HuangLW,LinYH,etansealpregnancy:issuesinmanagement[J].UltrasoundObstetGynecol,2004,23(3):247.[2]馬永紅,劉愛敏,錢虹,等.剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠34例診斷和治療分析[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,2(4):623.[3]MaymonR,HalperinR,MendloviS,etcpregnanciesinacaesareanscar:reviewofthemedicalappmachtoaniatrogeniccompl-itio