心肌梗死病人護理查房課件

急性心肌梗死的護理查房急診科盧偉急性心肌梗死的護理查房急診科盧偉心肌梗死病人護理查房課件

急性心肌梗死急性心肌梗死

概述

心肌梗死是心肌的缺血性壞死。在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌因嚴重而持久性缺血導致局部壞死。目前，在全球每年1700萬人死于心血管疾病者，有一半以上死于心肌梗死。

病因與發(fā)病機制

本病的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化，造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側支循環(huán)尚未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷，使心肌持續(xù)缺血達1h以上，即可發(fā)生心梗。心梗的原因多數是不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內血栓形成，是血管腔完全閉塞

病因與發(fā)病機制本病的基本

誘因

（1）工作過累、重體力勞動（心肌耗氧增加）。

（2）精神緊張、情緒激動時（交感神經興奮冠脈收縮）

（3）

飽餐、大量飲酒、進食大量脂肪物質（血脂濃度增高，血栓易形成）

（4）

便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導致心肌梗塞。（5）寒冷刺激，特別是迎冷風疾走（血壓升高、心肌缺血）（6）大出血、大手術、休克、嚴重心律失常（可能觸發(fā)粥樣斑塊破裂）

誘因（1）工作過累、

臨床表現

1.疼痛

是最先出現的癥狀，疼痛部位和性質與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解，有瀕死之感。

2

.全身癥狀

一般在疼痛發(fā)生后24-48h出現，主要是發(fā)熱，伴有心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等，由壞死物質吸收所引起。體溫一般在38℃上下，很少超過39℃，持續(xù)一周左右。

3.心律失常

24h內最多見，以室性最常見

，室顫是急性心梗早期，特別是入院前的主要死因。一般前壁心肌梗死常出現室性心律失常，下壁心肌梗死常出現竇性心動過緩、房室傳導阻滯臨床表現1.疼痛

是最先出現的癥狀，疼

4.胃腸道癥狀

疼痛劇烈時伴惡心嘔吐、上腹脹，與迷走神經受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足有關5.低血壓和休克

血壓下降常見。疼痛緩解后收縮壓仍低于80mmHg且病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現。（系心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致）

6.心力衰竭

主要是急性左心衰竭，為心梗后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調所致

4.胃腸道癥狀疼痛劇烈時伴惡心嘔吐、上腹脹，與迷走實驗室檢查

心電圖特征性改變在面向心肌壞死區(qū)的導聯(lián)上：ST段明顯抬高呈弓背向上型；寬而深的Q波；T波倒置在背向心肌壞死區(qū)的導聯(lián)上：出現相反的改變即R波增高，ST段壓低和T波直立并增高

4實驗室檢查心電圖特征性改變

4

特征性心電圖

特征性心電圖

心電圖動態(tài)性改變：

1．超急性期：發(fā)病數小時內，可出現異常高大兩肢不對稱的T波。

2．急性期：數小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單向曲線，1－2日內出現病理性Q波，同時R波減低，病理性Q波或QS波常持久不退。

3．亞急性期：ST段抬高持續(xù)數日于兩周左右，逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪谩?/p>

4．恢復期：數周至數月后，T波呈V形對稱性倒置，此可永久存在，也可在數月至數年后恢復。

心電圖動態(tài)性改變：

實驗室檢查血清心肌壞死標記物增高肌鈣蛋白（cTnI）在胸痛后3-4小時上升，12小時達高峰，7天后才恢復正常，特異性強，是目前診斷AMI診的生化"金指標"。肌紅蛋白出現最早，起病后2h升高，12內達高峰，1-2天正常

乳酸脫氫酶（LDH）在梗死后8－10小時開始上升，3－5天達最高峰，約持續(xù)8－14日方恢復正常。肌酸激酶（CK）發(fā)病6小時內出現，12小時達高峰，3-4天后消失肌酸激酶的同工酶（CK-MB）在起病后4h內升高，16-24h達高峰，3-4天恢復正常天門冬氨酸轉移酶（AST）在起病6-10小時升高，24h達高峰，3-6天后降至正常

4實驗室檢查血清心肌壞死標記物增高

4實驗室檢查實驗室檢查診斷標準

必須至少具備下列3條標準中的2條：缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動態(tài)演變心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)改變診斷標準

必須至少具備下列3條標準中的2條：治療

一、監(jiān)護和一般治療：1.監(jiān)護。2.休息：臥床休息。3.吸氧。

二、對癥處理：

（一）解除疼痛：應盡早解除疼痛,一般可肌注桿冷丁50－100mg,或嗎啡5－10mg,為避免惡心嘔吐可同時給予阿托品0.5mg肌注。（二）控制休克：有條件者應進行血流動力學監(jiān)測,根據中心靜脈壓,肺毛細血管楔嵌壓判定休克的原因,給予針對性治療。

（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。

（四）治療心力衰竭：嚴格休息,鎮(zhèn)痛或吸氧外,可先用利尿劑,常有效而安全。

治療一、監(jiān)護和一般治療：1.監(jiān)護。2.休息：臥床

三、挽救瀕死心肌,縮小梗塞范圍.

溶血栓治療（在癥狀發(fā)生后12h內就診的ST段抬高的心肌梗死病人，若無禁忌癥均可考慮溶栓治療）：應用溶酶激活劑激活血栓中纖溶酶原轉變?yōu)槔w溶酶而溶解血栓。目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。四、心肌梗死急性期的介入性治療主要包括冠狀動脈內溶栓術,冠狀動脈內血栓吸引術和急診經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)或急診PTCA+冠狀動脈內支架植入術(ICS）三、挽救瀕死心肌,縮小梗塞范圍.

溶血栓治療（在癥狀發(fā)病例介紹一般資料病史介紹體格檢查心電圖及心肌酶譜檢查診療計劃病程記錄主要護理問題及護理措施健康教育病例介紹一般資料病例介紹

患者王佩良男72歲。于2016年09月01日19時50分以“陣發(fā)性胸痛3天”為主訴來診。入院診斷：急性心肌梗死

現病史：患者3天來出現胸痛，為陣發(fā)性，持續(xù)1—2分鐘好轉。至當地醫(yī)院就診，心電圖示心肌梗死，予低分子肝素4000單位皮下注射。轉來我院急診。既往史：高血壓，服藥控制，效果良好。否認糖尿病史，否認傳染病史，否認手術外傷史。生活習慣：吸煙飲酒。病例介紹患者王佩良男72歲。于2016年0體格檢查查體T：36.3℃P：88次/分R：20次/BP140/90mmHg，訴胸悶.胸痛，

現患者精神緊張，訴胸悶、胸痛較前無明顯改善。體格檢查查體T：36.3℃P：88次/分R：20次/實驗室檢查心肌酶譜提示：CK：2925IU/L（正常值：30-225）

CKMB：220U/L（正常值：0-25IU/L）乳酸脫氫酶（LDH):443U/L（正常值：109-245）肌鈣蛋白：74.78ng/ml（0-0.08）肝功能：AST:219U/L血常規(guī)：白細胞:14.0x10/L中性粒細胞：88.8%心電圖:下壁右室正后壁ST段弓背向上Ⅲ度房室傳導阻滯胸片：支氣管炎實驗室檢查心肌酶譜提示：診療計劃1、遵醫(yī)囑予以一級護理，低鹽、低脂飲食，監(jiān)測生命征，絕對臥床休息。

2、抗凝抗血小板調脂擴冠，補充液體量維持血壓3、擇期行PCI術診療計劃1、遵醫(yī)囑予以一級護理，低鹽、低脂飲食，監(jiān)測

主要的護理診斷

1、疼痛與心肌缺血缺氧有關護理措施：休息，協(xié)助病人滿足生活需要，吸氧4-6L/分，遵醫(yī)囑擴冠、止痛。持續(xù)心電監(jiān)護觀察有無心律變化，并記錄。定時觀察病人面色、心率、呼吸及血壓變化，詢問疼痛是否減輕。告訴病人胸痛發(fā)作及加重時要告訴護士。指導放松技術如：深呼吸，全身肌肉放松。主要的護理診斷

1、疼痛2、恐懼與病情危急、疼痛劇烈有關護理措施：護士再配合醫(yī)生搶救的同時，做好病人和家屬的安慰工作。關心體貼病人，鼓勵病人及家屬表達自己的感受保持周圍環(huán)境安靜，避免不良刺激加重病人的負擔工作人員應沉著冷靜，有條不紊的工作，使病人產生信任感和安全感不在病人面前談論其病情，用積極樂觀的態(tài)度和語言開導病人，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、恐懼與病情危急、疼痛劇烈有關3、知識缺乏護理措施：評估患者的文化水平及理解能力向患者解釋疾病的發(fā)病機制，癥狀，體征，病理生理，預后以及注意事項囑患者戒煙酒，說明煙酒對心血管的嚴重危害作用指導患者建立健康的飲食習慣，少油膩清淡飲食告知有關降壓藥的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，囑患者必須遵醫(yī)囑按時按量服藥，否者導致血壓波動3、知識缺乏4、心律失常：房室傳導阻滯護理措施：急性期嚴密心電監(jiān)測，及時發(fā)現心率及心律的變化建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥囑患者臥床休息，避免情緒激動或緊張心肌梗死溶栓治療后24h內易發(fā)生心律失常，發(fā)現異常及時通知醫(yī)生監(jiān)測電解質和酸堿平衡狀況準備好急救藥物和搶救設備

4、心律失常：房室傳導阻滯5、心輸出量減少與心肌缺血致心肌收縮力減低心律失常有關護理措施：床邊心電監(jiān)護監(jiān)測血壓變化遵醫(yī)囑用藥每隔半小時巡視病人，若發(fā)現血壓下降，患者出現面色蒼白、口唇發(fā)紺、四肢厥冷、煩燥不安、出冷汗等癥狀時，即可判斷患者處于休克狀態(tài)，應積極抗休克治療5、心輸出量減少與心肌缺血致心肌收縮力減低心律失常有關6、潛在并發(fā)癥出血

與低分子肝素鈉和阿司匹林的使用有關溶栓藥物最常見的表現是出血，主要是輕度的粘膜皮膚出血和心導管部位的輕度出血。使用前詳細詢問病人有無出血史。用藥時準確調整滴速。用藥后觀察溶栓效果和出血情況抗凝藥物：低分子肝素、阿司匹林、氯比格雷，用藥期間應密切觀察病人的出血情況6、潛在并發(fā)癥出血與低分子肝素鈉和阿司匹林的使用有關健康教育（一）注意勞逸結合，根據心功能進行適當的康復鍛煉。第1周應絕對臥床休息，進食、排便、翻身、洗漱等一切日常生活有護理人員幫助照料。避免不必要的翻動，并限制親友探視。（二）避免緊張、勞累、情緒激動、飽餐、便秘等誘發(fā)因素。（三）節(jié)制飽食，禁忌煙酒、咖啡、酸辣刺激性食物，多吃蔬菜、蛋白質類食物，少食動物脂肪、膽固醇含量較高的食物。健康教育（一）注意勞逸結合，根據心功能進行適當的康復鍛煉。第健康教育（四）按醫(yī)囑服藥：隨身常備硝酸甘油等擴張冠狀動脈的藥物.（五）指導患者及家屬學會簡易應急措施（六）定期門診隨訪健康教育（四）按醫(yī)囑服藥：隨身常備硝酸甘油等擴張冠狀動脈的藥Thankyou!Thankyou!

優(yōu)質護理服務

優(yōu)質護理服務上班時間不能玩手機！做治療期間不能接打電話！心肌梗死病人護理查房課件心肌梗死病人護理查房課件護理改革的緊迫性病人不滿意社會不滿意政府不滿意護士也不滿意護理改革的緊迫性病人不滿意優(yōu)質護理服務目標護士滿意患者滿意醫(yī)生滿意醫(yī)院滿意社會滿意政府滿意護理管理者的挑戰(zhàn)優(yōu)質護理服務目標護士滿意醫(yī)院滿意護理管理者的挑戰(zhàn)“優(yōu)質護理服務落實到位”是二甲復審和三級醫(yī)院評審中的核心條款。“優(yōu)質護理服務落實到位”是二甲復審和三級醫(yī)院評審中的核心條款1、訪談院長、副院長、護理部主任及其他相關職能科室負責人，對優(yōu)質護理目標和內涵知曉和落實情況。2、訪談醫(yī)護人員與患者對護理服務滿意情況。1、訪談院長、副院長、護理部主任及其他相關職能科室負責人，對什么是優(yōu)質護理服務？堅持“以病人為中心”，進一步規(guī)范臨床護理工作，切實加強基礎護理，改善護理服務，提高護理質量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質、滿意的護理服務。什么是優(yōu)質護理服務？優(yōu)質護理服務是由護理部牽頭、院領導大力支持，職能科室及臨床科室主任、醫(yī)生配合，護士長、護士參與的一項工作。優(yōu)質護理服務是由護理部牽頭、院領導大力支持，職能科室及臨床科優(yōu)質護理服務的內涵以“病人為中心”，改革護理分工模式，落實責任制整體護理，提升護士專業(yè)水平，為患者提供安全、全程、全面、專業(yè)、人性化的護理服務。優(yōu)質護理服務的目標

是加強臨床護理工作，強化基礎護理，改善護理服務，讓患者滿意、社會滿意、政府滿意。優(yōu)質護理服務的內涵FIRSSPITA內涵全程、全面生活照顧病情觀察治療護理健康指導連續(xù)、完整入院到出院8小時在崗，24小時負責對患者而言：在住院期間有1-2名責任護士負責對護士而言：每位護士須負責一定數量的患者。43FIRSSPITA內涵全程、全面連續(xù)、完整對患者而言：在住院HOSPITAL排班模式小組責任包干模式責任包床到人模式小組負責一切護理工作體現護士分層次合作做到8小時在班，24小時負責護士協(xié)作意識強組里每個護士的崗位職責明確醫(yī)護患之間更密切和諧。將病區(qū)病人平均分配每位護士，人人參與管理病人掌握病人情況有一定難度8小時在崗，直接護理患者的時間有限要求護士能力均衡44HOSPITAL排班模式小組責任包干模式責任包床到人模式小組如何做好優(yōu)質護理？1、轉變服務理念、提高服務意識借助榜樣的力量，充分發(fā)揮潛能保持積極樂觀的態(tài)度，充分衡量工作的利弊轉變服務理念，服務端口前移真心對待自己的每一位病人如何做好優(yōu)質護理？2、提升服務質量，提供優(yōu)質護理換位思考，滿足病人的需求不斷摸索便捷的流程，積累優(yōu)質護理的經驗2、提升服務質量，提供優(yōu)質護理3、責任護士主要職責：晨間護理時認真做好病房整理，主動和病人打招呼，讓病人對責任護士更加熟悉。晨間參加交接班，認真聽取夜班護士及醫(yī)生的交班報告。參加床頭交接班，床頭有交接自己的病人。了解所管病人有無病情變化及特殊情況。為病人做任何治療護理時要將溝通放在重要位置。按時巡視病房，及時發(fā)現病情變化，及時報告醫(yī)生，及時處理。按時測量生命體征，及時記錄。及時提出護理問題，制定護理計劃。3、責任護士主要職責：責任護士與小組包干相結合模式：病人入院到出院均由一名護士負責到底責任護士固定，服務時間固定護士與患者有效交流的時間較多責任護士可以做到8小時在班，24小時負責

8小時之外也由相對固定的護士負責與主管醫(yī)師的工作時間基本相符，便于溝通48責任護士與小組包干相結合模式：48做到接待熱心、護理精心，征求意見虛心，診療細心、解釋耐心，從患者的病情、用藥，到術前、術后注意事項，做到主動介紹，釋義答問、溝通到位；準確、有效地實施各種醫(yī)囑；為每位患者提供各自疾病的用藥、健康指導，解決患者關切的問題，提供全面、耐心、細致的護理服務。做到接待熱心、護理精心，征求意見虛心，診療細心、解釋耐心，從實施優(yōu)質護理豐富護理內涵

優(yōu)質護理核心一：改革分工方式優(yōu)質護理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護理服務內容優(yōu)質護理核心三：人文護理優(yōu)質護理核心四：簡化護理文書優(yōu)化護理流程。優(yōu)質護理核心五：夯實基礎護理優(yōu)質護理核心六：健康教育敢說會說協(xié)調溝通用心用情優(yōu)質護理核心七：提升護士職業(yè)價值感實施優(yōu)質護理豐富護理內涵

優(yōu)質護理核心一：改革分工方式優(yōu)質護理核心一：改革分工方式

相對固定的白班制責任包干制，責任護士要充分了解所護理的病人優(yōu)點：連續(xù)全程確保病人安全優(yōu)質護理核心一：改革分工方式

相對固定的白班制優(yōu)質護理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護理服務內容1.加細?？萍膊∽o理常規(guī)2.各疾病、檢查健康教育、護理告知統(tǒng)一一致3.根據科室疾病臨床路徑制定相應的護理路徑4.規(guī)范各種手術護理流程5.梳理完善臨床護理規(guī)章制度6.使各項工作有章可循優(yōu)質護理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護理服務內容1.加細專科疾優(yōu)質護理核心三：人文護理

優(yōu)質護理服務目標：

換液不用叫護理專人管熱情灑滿床四有，五心，六個一，七聲四有：入院有人迎，檢查有人陪，困難有人幫，出院有人送。五心：愛心，耐心，熱心，細心，責任心。六個一：一聲問候，一個微笑，一把椅子，一杯熱水，一本健康教育手冊，一張聯(lián)系卡。七聲：入院有問候聲，巡視有稱呼聲，操作前有解釋聲，操作中有安慰聲，操作失誤有道歉聲，配合操作有致謝聲，出院有歡送聲真正體現人性化服務。

優(yōu)質護理核心三：人文護理

優(yōu)質護理服務目標：優(yōu)質護理核心四：簡化護理文書優(yōu)化護理流程。以患者為中心優(yōu)化工作流程。以護理程序為工作主線，進行相關表格設計。設計思路為護士評估患者護理需要，制定當日護理工作計劃，按照患者實際需求，有計劃地、定時地落實各項護理措施。護理記錄以打鉤形式為主，減少文字書寫。優(yōu)質護理核心四：簡化護理文書優(yōu)化護理流程。以患者為中心優(yōu)優(yōu)質護理核心五：夯實基礎護理

晨間護理四部曲：一問（問候病人）二看（查看病情）三做（基礎護理）四教（健康宣教）優(yōu)質護理核心五：夯實基礎護理

晨間護理四部曲：優(yōu)質護理核心六：健康教育敢說會說

協(xié)調溝通用心用情健康教育在病人想問之前；專業(yè)叮囑在病人不了解之前；可能出現的問題解決在沒有出現之前輸液前溝通什么；發(fā)藥時溝通什么；掃床前溝通什么；檢查前溝通什么；勸走探視時怎么溝通；就事不能說事把患者的事放在心上（答應了-忘了-應付）健康教育的切入點：1.某一種病2.某一項特殊的診療措施3.某種手術4.某一項檢查5.某一種特殊藥物6.某一項護理措施優(yōu)質護理核心六：健康教育敢說會說

一個關于中美護理工作時間分布的比較55%用于病人溝通病情看護美國護士工作時間分配15%用于病人溝通病人診療服務中國護士工作時間分配一個關于中美護理工作時間分布的比較55%用于病人溝通病情看護優(yōu)質護理核心七：提升護士職業(yè)價值感通過開展優(yōu)質護理服務工程：使我們的護士在健康指導中傳授知識，在日常教育中展現自我，在護理操作中判斷病情，在專業(yè)護理中體現價值，得到患者的認可，醫(yī)生的信任、領導的贊揚、社會和政府的肯定，我們的護士也滿意了，護士的職業(yè)價值感提升了。“只有滿意的護士才有滿意的病人”優(yōu)質護理核心七：提升護士職業(yè)價值感通過開展優(yōu)質護理服務工程：優(yōu)點

包病人護理醫(yī)師滿意度病人滿意度59護士責任感護士價值感優(yōu)點包病人護理醫(yī)師滿意度病人滿意度59護士責任感護士價值存在的問題：1、護士對優(yōu)質護理的認知度不高，從思想上不重視。2、護理人員配備不足。3、還習慣以前的功能制護理，覺得做完治療九完成了工作。4、溝通技巧欠缺。5、?？浦R掌握欠缺。6、晨晚間護理不到位。存在的問題：在以后的工作中，我們應該做到：1、重視優(yōu)質護理服務。2、夯實基礎護理。3、加強病房巡視，變被動為主動，讓鈴聲減少。4、提高護患溝通技巧，使患者滿意。5、加強學習專科知識，在做健康宣教的時候才能做到與患者及家屬有良好的溝通。6、讓患者記住責任護士的名字。在以后的工作中，我們應該做到：愉快工作幸福生活營造良好的工作環(huán)境滿足個人職業(yè)發(fā)展愿望是提高員工幸福感的重要保障。我們要熱愛工作、關愛同事、不斷加強自我修養(yǎng)。以欣賞寬容之心對待同事家人以積極進取之心對待工作學習以樂觀平和之心對待榮譽挫折以真誠友善之心構建和諧團隊以感恩奉獻之心回報醫(yī)院社會愉快工作幸福生活營造良好的工作環(huán)境優(yōu)質服務護患和諧以患者需求為工作導向提供優(yōu)質護理服務是提高病人滿意度的根本舉措。時刻把病人放在心上，用真心、真情為病人服務。以熱情周到的服務帶給病人溫暖以認真負責的態(tài)度保障病人安全以嫻熟精湛的技術減輕病人的痛苦以耐心細致的護理保證病人的舒適以專業(yè)詳盡的宣教促進病人康復優(yōu)質服務護患和諧以患者需求為工作導向在優(yōu)質護理的改革路上，讓生活護理成為發(fā)現病情變化預防并發(fā)癥的良機，讓康復護理成為患者縮短病程的手段，讓護理工作回歸照顧的本質和關愛的天性。在優(yōu)質護理的改革路上，讓我們在照顧中得到成長和成熟，讓我們在照顧中得到尊嚴和尊重，讓我們在照顧中體現價值和品質。在優(yōu)質護理的改革路上，走別人沒有走過的路，看別人沒有看過的風景。在優(yōu)質護理的改革路上，讓生活護理成為發(fā)現病情變化預防并發(fā)癥的ThankYou!ThankYou!急性心肌梗死的護理查房急診科盧偉急性心肌梗死的護理查房急診科盧偉心肌梗死病人護理查房課件

急性心肌梗死急性心肌梗死

概述

心肌梗死是心肌的缺血性壞死。在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌因嚴重而持久性缺血導致局部壞死。目前，在全球每年1700萬人死于心血管疾病者，有一半以上死于心肌梗死。

病因與發(fā)病機制

本病的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化，造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側支循環(huán)尚未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷，使心肌持續(xù)缺血達1h以上，即可發(fā)生心梗。心梗的原因多數是不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內血栓形成，是血管腔完全閉塞

病因與發(fā)病機制本病的基本

誘因

（1）工作過累、重體力勞動（心肌耗氧增加）。

（2）精神緊張、情緒激動時（交感神經興奮冠脈收縮）

（3）

飽餐、大量飲酒、進食大量脂肪物質（血脂濃度增高，血栓易形成）

（4）

便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導致心肌梗塞。（5）寒冷刺激，特別是迎冷風疾走（血壓升高、心肌缺血）（6）大出血、大手術、休克、嚴重心律失常（可能觸發(fā)粥樣斑塊破裂）

誘因（1）工作過累、

臨床表現

1.疼痛

是最先出現的癥狀，疼痛部位和性質與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解，有瀕死之感。

2

.全身癥狀

一般在疼痛發(fā)生后24-48h出現，主要是發(fā)熱，伴有心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等，由壞死物質吸收所引起。體溫一般在38℃上下，很少超過39℃，持續(xù)一周左右。

3.心律失常

24h內最多見，以室性最常見

，室顫是急性心梗早期，特別是入院前的主要死因。一般前壁心肌梗死常出現室性心律失常，下壁心肌梗死常出現竇性心動過緩、房室傳導阻滯臨床表現1.疼痛

是最先出現的癥狀，疼

4.胃腸道癥狀

疼痛劇烈時伴惡心嘔吐、上腹脹，與迷走神經受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足有關5.低血壓和休克

血壓下降常見。疼痛緩解后收縮壓仍低于80mmHg且病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現。（系心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致）

6.心力衰竭

主要是急性左心衰竭，為心梗后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調所致

4.胃腸道癥狀疼痛劇烈時伴惡心嘔吐、上腹脹，與迷走實驗室檢查

心電圖特征性改變在面向心肌壞死區(qū)的導聯(lián)上：ST段明顯抬高呈弓背向上型；寬而深的Q波；T波倒置在背向心肌壞死區(qū)的導聯(lián)上：出現相反的改變即R波增高，ST段壓低和T波直立并增高

4實驗室檢查心電圖特征性改變

4

特征性心電圖

特征性心電圖

心電圖動態(tài)性改變：

1．超急性期：發(fā)病數小時內，可出現異常高大兩肢不對稱的T波。

2．急性期：數小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單向曲線，1－2日內出現病理性Q波，同時R波減低，病理性Q波或QS波常持久不退。

3．亞急性期：ST段抬高持續(xù)數日于兩周左右，逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪谩?/p>

4．恢復期：數周至數月后，T波呈V形對稱性倒置，此可永久存在，也可在數月至數年后恢復。

心電圖動態(tài)性改變：

實驗室檢查血清心肌壞死標記物增高肌鈣蛋白（cTnI）在胸痛后3-4小時上升，12小時達高峰，7天后才恢復正常，特異性強，是目前診斷AMI診的生化"金指標"。肌紅蛋白出現最早，起病后2h升高，12內達高峰，1-2天正常

乳酸脫氫酶（LDH）在梗死后8－10小時開始上升，3－5天達最高峰，約持續(xù)8－14日方恢復正常。肌酸激酶（CK）發(fā)病6小時內出現，12小時達高峰，3-4天后消失肌酸激酶的同工酶（CK-MB）在起病后4h內升高，16-24h達高峰，3-4天恢復正常天門冬氨酸轉移酶（AST）在起病6-10小時升高，24h達高峰，3-6天后降至正常

4實驗室檢查血清心肌壞死標記物增高

4實驗室檢查實驗室檢查診斷標準

必須至少具備下列3條標準中的2條：缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動態(tài)演變心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)改變診斷標準

必須至少具備下列3條標準中的2條：治療

一、監(jiān)護和一般治療：1.監(jiān)護。2.休息：臥床休息。3.吸氧。

二、對癥處理：

（一）解除疼痛：應盡早解除疼痛,一般可肌注桿冷丁50－100mg,或嗎啡5－10mg,為避免惡心嘔吐可同時給予阿托品0.5mg肌注。（二）控制休克：有條件者應進行血流動力學監(jiān)測,根據中心靜脈壓,肺毛細血管楔嵌壓判定休克的原因,給予針對性治療。

（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。

（四）治療心力衰竭：嚴格休息,鎮(zhèn)痛或吸氧外,可先用利尿劑,常有效而安全。

治療一、監(jiān)護和一般治療：1.監(jiān)護。2.休息：臥床

三、挽救瀕死心肌,縮小梗塞范圍.

溶血栓治療（在癥狀發(fā)生后12h內就診的ST段抬高的心肌梗死病人，若無禁忌癥均可考慮溶栓治療）：應用溶酶激活劑激活血栓中纖溶酶原轉變?yōu)槔w溶酶而溶解血栓。目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。四、心肌梗死急性期的介入性治療主要包括冠狀動脈內溶栓術,冠狀動脈內血栓吸引術和急診經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)或急診PTCA+冠狀動脈內支架植入術(ICS）三、挽救瀕死心肌,縮小梗塞范圍.

溶血栓治療（在癥狀發(fā)病例介紹一般資料病史介紹體格檢查心電圖及心肌酶譜檢查診療計劃病程記錄主要護理問題及護理措施健康教育病例介紹一般資料病例介紹

患者王佩良男72歲。于2016年09月01日19時50分以“陣發(fā)性胸痛3天”為主訴來診。入院診斷：急性心肌梗死

現病史：患者3天來出現胸痛，為陣發(fā)性，持續(xù)1—2分鐘好轉。至當地醫(yī)院就診，心電圖示心肌梗死，予低分子肝素4000單位皮下注射。轉來我院急診。既往史：高血壓，服藥控制，效果良好。否認糖尿病史，否認傳染病史，否認手術外傷史。生活習慣：吸煙飲酒。病例介紹患者王佩良男72歲。于2016年0體格檢查查體T：36.3℃P：88次/分R：20次/BP140/90mmHg，訴胸悶.胸痛，

現患者精神緊張，訴胸悶、胸痛較前無明顯改善。體格檢查查體T：36.3℃P：88次/分R：20次/實驗室檢查心肌酶譜提示：CK：2925IU/L（正常值：30-225）

CKMB：220U/L（正常值：0-25IU/L）乳酸脫氫酶（LDH):443U/L（正常值：109-245）肌鈣蛋白：74.78ng/ml（0-0.08）肝功能：AST:219U/L血常規(guī)：白細胞:14.0x10/L中性粒細胞：88.8%心電圖:下壁右室正后壁ST段弓背向上Ⅲ度房室傳導阻滯胸片：支氣管炎實驗室檢查心肌酶譜提示：診療計劃1、遵醫(yī)囑予以一級護理，低鹽、低脂飲食，監(jiān)測生命征，絕對臥床休息。

2、抗凝抗血小板調脂擴冠，補充液體量維持血壓3、擇期行PCI術診療計劃1、遵醫(yī)囑予以一級護理，低鹽、低脂飲食，監(jiān)測

主要的護理診斷

1、疼痛與心肌缺血缺氧有關護理措施：休息，協(xié)助病人滿足生活需要，吸氧4-6L/分，遵醫(yī)囑擴冠、止痛。持續(xù)心電監(jiān)護觀察有無心律變化，并記錄。定時觀察病人面色、心率、呼吸及血壓變化，詢問疼痛是否減輕。告訴病人胸痛發(fā)作及加重時要告訴護士。指導放松技術如：深呼吸，全身肌肉放松。主要的護理診斷

1、疼痛2、恐懼與病情危急、疼痛劇烈有關護理措施：護士再配合醫(yī)生搶救的同時，做好病人和家屬的安慰工作。關心體貼病人，鼓勵病人及家屬表達自己的感受保持周圍環(huán)境安靜，避免不良刺激加重病人的負擔工作人員應沉著冷靜，有條不紊的工作，使病人產生信任感和安全感不在病人面前談論其病情，用積極樂觀的態(tài)度和語言開導病人，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、恐懼與病情危急、疼痛劇烈有關3、知識缺乏護理措施：評估患者的文化水平及理解能力向患者解釋疾病的發(fā)病機制，癥狀，體征，病理生理，預后以及注意事項囑患者戒煙酒，說明煙酒對心血管的嚴重危害作用指導患者建立健康的飲食習慣，少油膩清淡飲食告知有關降壓藥的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，囑患者必須遵醫(yī)囑按時按量服藥，否者導致血壓波動3、知識缺乏4、心律失常：房室傳導阻滯護理措施：急性期嚴密心電監(jiān)測，及時發(fā)現心率及心律的變化建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥囑患者臥床休息，避免情緒激動或緊張心肌梗死溶栓治療后24h內易發(fā)生心律失常，發(fā)現異常及時通知醫(yī)生監(jiān)測電解質和酸堿平衡狀況準備好急救藥物和搶救設備

4、心律失常：房室傳導阻滯5、心輸出量減少與心肌缺血致心肌收縮力減低心律失常有關護理措施：床邊心電監(jiān)護監(jiān)測血壓變化遵醫(yī)囑用藥每隔半小時巡視病人，若發(fā)現血壓下降，患者出現面色蒼白、口唇發(fā)紺、四肢厥冷、煩燥不安、出冷汗等癥狀時，即可判斷患者處于休克狀態(tài)，應積極抗休克治療5、心輸出量減少與心肌缺血致心肌收縮力減低心律失常有關6、潛在并發(fā)癥出血

與低分子肝素鈉和阿司匹林的使用有關溶栓藥物最常見的表現是出血，主要是輕度的粘膜皮膚出血和心導管部位的輕度出血。使用前詳細詢問病人有無出血史。用藥時準確調整滴速。用藥后觀察溶栓效果和出血情況抗凝藥物：低分子肝素、阿司匹林、氯比格雷，用藥期間應密切觀察病人的出血情況6、潛在并發(fā)癥出血與低分子肝素鈉和阿司匹林的使用有關健康教育（一）注意勞逸結合，根據心功能進行適當的康復鍛煉。第1周應絕對臥床休息，進食、排便、翻身、洗漱等一切日常生活有護理人員幫助照料。避免不必要的翻動，并限制親友探視。（二）避免緊張、勞累、情緒激動、飽餐、便秘等誘發(fā)因素。（三）節(jié)制飽食，禁忌煙酒、咖啡、酸辣刺激性食物，多吃蔬菜、蛋白質類食物，少食動物脂肪、膽固醇含量較高的食物。健康教育（一）注意勞逸結合，根據心功能進行適當的康復鍛煉。第健康教育（四）按醫(yī)囑服藥：隨身常備硝酸甘油等擴張冠狀動脈的藥物.（五）指導患者及家屬學會簡易應急措施（六）定期門診隨訪健康教育（四）按醫(yī)囑服藥：隨身常備硝酸甘油等擴張冠狀動脈的藥Thankyou!Thankyou!

優(yōu)質護理服務

優(yōu)質護理服務上班時間不能玩手機！做治療期間不能接打電話！心肌梗死病人護理查房課件心肌梗死病人護理查房課件護理改革的緊迫性病人不滿意社會不滿意政府不滿意護士也不滿意護理改革的緊迫性病人不滿意優(yōu)質護理服務目標護士滿意患者滿意醫(yī)生滿意醫(yī)院滿意社會滿意政府滿意護理管理者的挑戰(zhàn)優(yōu)質護理服務目標護士滿意醫(yī)院滿意護理管理者的挑戰(zhàn)“優(yōu)質護理服務落實到位”是二甲復審和三級醫(yī)院評審中的核心條款?！皟?yōu)質護理服務落實到位”是二甲復審和三級醫(yī)院評審中的核心條款1、訪談院長、副院長、護理部主任及其他相關職能科室負責人，對優(yōu)質護理目標和內涵知曉和落實情況。2、訪談醫(yī)護人員與患者對護理服務滿意情況。1、訪談院長、副院長、護理部主任及其他相關職能科室負責人，對什么是優(yōu)質護理服務？堅持“以病人為中心”，進一步規(guī)范臨床護理工作，切實加強基礎護理，改善護理服務，提高護理質量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質、滿意的護理服務。什么是優(yōu)質護理服務？優(yōu)質護理服務是由護理部牽頭、院領導大力支持，職能科室及臨床科室主任、醫(yī)生配合，護士長、護士參與的一項工作。優(yōu)質護理服務是由護理部牽頭、院領導大力支持，職能科室及臨床科優(yōu)質護理服務的內涵以“病人為中心”，改革護理分工模式，落實責任制整體護理，提升護士專業(yè)水平，為患者提供安全、全程、全面、專業(yè)、人性化的護理服務。優(yōu)質護理服務的目標

是加強臨床護理工作，強化基礎護理，改善護理服務，讓患者滿意、社會滿意、政府滿意。優(yōu)質護理服務的內涵FIRSSPITA內涵全程、全面生活照顧病情觀察治療護理健康指導連續(xù)、完整入院到出院8小時在崗，24小時負責對患者而言：在住院期間有1-2名責任護士負責對護士而言：每位護士須負責一定數量的患者。108FIRSSPITA內涵全程、全面連續(xù)、完整對患者而言：在住院HOSPITAL排班模式小組責任包干模式責任包床到人模式小組負責一切護理工作體現護士分層次合作做到8小時在班，24小時負責護士協(xié)作意識強組里每個護士的崗位職責明確醫(yī)護患之間更密切和諧。將病區(qū)病人平均分配每位護士，人人參與管理病人掌握病人情況有一定難度8小時在崗，直接護理患者的時間有限要求護士能力均衡109HOSPITAL排班模式小組責任包干模式責任包床到人模式小組如何做好優(yōu)質護理？1、轉變服務理念、提高服務意識借助榜樣的力量，充分發(fā)揮潛能保持積極樂觀的態(tài)度，充分衡量工作的利弊轉變服務理念，服務端口前移真心對待自己的每一位病人如何做好優(yōu)質護理？2、提升服務質量，提供優(yōu)質護理換位思考，滿足病人的需求不斷摸索便捷的流程，積累優(yōu)質護理的經驗2、提升服務質量，提供優(yōu)質護理3、責任護士主要職責：晨間護理時認真做好病房整理，主動和病人打招呼，讓病人對責任護士更加熟悉。晨間參加交接班，認真聽取夜班護士及醫(yī)生的交班報告。參加床頭交接班，床頭有交接自己的病人。了解所管病人有無病情變化及特殊情況。為病人做任何治療護理時要將溝通放在重要位置。按時巡視病房，及時發(fā)現病情變化，及時報告醫(yī)生，及時處理。按時測量生命體征，及時記錄。及時提出護理問題，制定護理計劃。3、責任護士主要職責：責任護士與小組包干相結合模式：病人入院到出院均由一名護士負責到底責任護士固定，服務時間固定護士與患者有效交流的時間較多責任護士可以做到8小時在班，24小時負責

8小時之外也由相對固定的護士負責與主管醫(yī)師的工作時間基本相符，便于溝通113責任護士與小組包干相結合模式：48做到接待熱心、護理精心，征求意見虛心，診療細心、解釋耐心，從患者的病情、用藥，到術前、術后注意事項，做到主動介紹，釋義答問、溝通到位；準確、有效地實施各種醫(yī)囑；為每位患者提供各自疾病的用藥、健康指導，解決患者關切的問題，提供全面、耐心、細致的護理服務。做到接待熱心、護理精心，征求意見虛心，診療細心、解釋耐心，從實施優(yōu)質護理豐富護理內涵

優(yōu)質護理核心一：改革分工方式優(yōu)質護理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護理服務內容優(yōu)質護理核心三：人文護理優(yōu)質護理核心四：簡化護理文書優(yōu)化護理流程。優(yōu)質護理核心五：夯實基礎護理優(yōu)質護理核心六：健康教育敢說會說協(xié)調溝通用心用情優(yōu)質護理核心七：提升護士職業(yè)價值感實施優(yōu)質護理豐富護理內涵

優(yōu)質護理核心一：改革分工方式優(yōu)質護理核心一：改革分工方式

相對固定的白班制責任包干制，責任護士要充分了解所護理的病人優(yōu)點：連續(xù)全程確保病人安全優(yōu)質護理核心一：改革分工方式

相對固定的白班制優(yōu)質護理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護理服務內容1.加細專科疾病護理常規(guī)2.各疾病、檢查健康教育、護理告知統(tǒng)一一致3.根據科室疾病臨床路徑制定相應的護理路徑4.規(guī)范各種手術護理流程5.梳理完善臨床護理規(guī)章制度6.使各項工作有章可循優(yōu)質護理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護理服務內容1.加細?？萍矁?yōu)質護理核心三：人文護理

優(yōu)質護理服務目標：

換液不用叫護理專人管熱情灑滿床四有，五心，六個一，七聲四有：入院有