肺部病變影像學(xué)診斷課件

醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)第四章呼吸系統(tǒng)大連大學(xué)伍建林廣州中醫(yī)藥大學(xué)邱士軍南方醫(yī)科大學(xué)文戈蘇州大學(xué)胡春洪醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)第四章大連大學(xué)伍建林第五節(jié)肺部病變一、肺先天性疾病廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院邱士軍陳淮第五節(jié)肺部病變廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院邱士軍陳淮重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)掌握：肺隔離癥的CT診斷肺動(dòng)靜脈瘺的CT表現(xiàn)難點(diǎn)：肺隔離癥的分型彌漫性肺小動(dòng)靜脈瘺的診斷肺動(dòng)靜脈瘺：引流靜脈及供血?jiǎng)用}的區(qū)分重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)掌握：目錄肺隔離癥肺動(dòng)靜脈瘺目錄肺隔離癥一、肺隔離癥定義：一部分肺組織與正常肺分隔，并且不接受肺動(dòng)脈分支的血液，僅接受體循環(huán)異常血管的供血引流靜脈：可經(jīng)肺靜脈、下腔靜脈或奇靜脈一、肺隔離癥定義：一部分肺組織與正常肺分隔，并且不接受肺動(dòng)脈發(fā)病機(jī)理胚胎初期，在原腸及肺芽周圍，有許多內(nèi)臟毛細(xì)血管與脊柱動(dòng)脈相連。當(dāng)肺組織發(fā)生脫離時(shí)這些相連的血管即逐漸衰退吸收由于某種原因，發(fā)生血管殘存時(shí)，就成為主動(dòng)脈的異常分支動(dòng)脈，牽引一部分肺組織而形成隔離肺。該部肺組織與正常支氣管和肺動(dòng)脈隔離開(kāi)，由異常的動(dòng)脈供應(yīng)血液在胚胎肺組織與原腸發(fā)生脫離時(shí)受到牽引，則成葉內(nèi)型肺隔離癥；在脫離之后受到牽引，則形成葉外型肺隔離癥發(fā)病機(jī)理胚胎初期，在原腸及肺芽周圍，有許多內(nèi)臟毛細(xì)血管與脊柱葉內(nèi)型肺隔離癥定義：隔離肺與鄰近正常肺位于同一個(gè)臟層胸膜內(nèi)供血?jiǎng)用}：以胸主動(dòng)脈多見(jiàn)，少數(shù)腹主動(dòng)脈或分支回流靜脈：多數(shù)經(jīng)肺靜脈

少數(shù)引流到下腔靜脈或奇靜脈位置：多位于脊柱旁溝，多在左下肺后段少數(shù)為右下肺后段臨床表現(xiàn)：可無(wú)癥狀，合并感染可發(fā)熱、胸痛等葉內(nèi)型肺隔離癥定義：隔離肺與鄰近正常肺位于同一個(gè)臟層胸膜內(nèi)影像表現(xiàn)——X線葉內(nèi)型下肺后基底段內(nèi)，單個(gè)或多發(fā)的圓形、卵圓形致密影，邊緣清合并感染，病變與支氣管相通，囊內(nèi)液體排出，形成囊腔，囊壁厚薄不等反復(fù)感染后病變邊緣模糊，周圍支氣管擴(kuò)張影像表現(xiàn)——X線葉內(nèi)型下多形態(tài)：囊狀、實(shí)性、囊實(shí)性，邊緣光滑CTA顯示異常血管從主動(dòng)脈發(fā)出，供血?jiǎng)用}70％來(lái)自胸主動(dòng)脈，引流靜脈多經(jīng)肺靜脈。增強(qiáng)CT在降主動(dòng)脈顯影后見(jiàn)隔離肺強(qiáng)化影像表現(xiàn)——CT葉內(nèi)型多形態(tài)：囊狀、實(shí)性、囊實(shí)性，邊緣光滑影像表現(xiàn)——CT葉外型肺隔離癥定義：隔離肺與正常肺不在同一個(gè)臟層胸膜內(nèi)，具有獨(dú)自的完整的臟層胸膜常合并其他畸形，30％合并左膈疝，其它：心血管畸形、漏斗胸、支氣管囊腫、食管支氣管瘺等供血?jiǎng)用}：以腹主動(dòng)脈多見(jiàn)回流靜脈：經(jīng)下腔靜脈、門(mén)靜脈或奇靜脈位置：90%在左下肺后段，也可位于膈下或縱隔內(nèi)葉外型肺隔離癥定義：隔離肺與正常肺不在同一個(gè)臟層胸膜內(nèi)，具有左下肺后段密度均勻的軟組織陰影CTA顯示供血?jiǎng)用}來(lái)自腹主動(dòng)脈影像表現(xiàn)——X線、CT葉外型左下肺后段密度均勻的軟組織陰影影像表現(xiàn)——X線、CTX線平片：左下肺見(jiàn)多發(fā)大小不一透光區(qū)及條索影，部分伴短小液平。X線平片：同一病人CT圖像顯示左下肺后基底段

多發(fā)囊腔伴液平同一病人CT圖像與上一幅圖同一病例CTA顯示降主動(dòng)脈下段（膈水平）左側(cè)壁有一血管進(jìn)入左下肺后基底段病變區(qū)與上一幅圖同一病例21歲，左下肺基底段可見(jiàn)一密度不均勻團(tuán)塊密影21歲，左下肺基底段可見(jiàn)一密度不均勻團(tuán)塊密影同一病人左下肺后基底段一團(tuán)塊影，密度不均，增強(qiáng)掃描病灶輕度強(qiáng)化MPR及MIP重建顯示腫塊血供來(lái)源于降主動(dòng)脈分支血管同一病人信號(hào)表現(xiàn)取決于病灶的病理結(jié)構(gòu)囊性：T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)實(shí)性：T1WI中等信號(hào)，T2WI高信號(hào)，均勻/不均勻MRA可顯示病灶供血?jiǎng)用}的形態(tài)、結(jié)構(gòu)影像表現(xiàn)——MRI信號(hào)表現(xiàn)取決于病灶的病理結(jié)構(gòu)影像表現(xiàn)——MRI左下肺后基底段可見(jiàn)不規(guī)則團(tuán)片狀異常信號(hào)，信號(hào)不均勻，T1WI稍高信號(hào)，T2WI高信號(hào)，增強(qiáng)掃描中度強(qiáng)化。胸部MRA檢查顯示胸主動(dòng)脈發(fā)出三支異常血管向左下肺異常病灶供血。左下肺后基底段可見(jiàn)不規(guī)則團(tuán)片狀異常信號(hào)，信號(hào)不均勻，T1WI診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)，胸片、CTA或MRA即可診斷，重點(diǎn)在于異常供應(yīng)血管

鑒別診斷囊狀病灶：支氣管擴(kuò)張、肺囊腫、肺大皰等實(shí)性病灶：肺慢性炎癥、周圍型肺癌等診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)，胸片、CTA或MRA即可診斷，重點(diǎn)在于異二、肺動(dòng)靜脈瘺（arterio-venousfistulaofthelung）先天性肺血管畸形血管擴(kuò)大紆曲或形成海綿狀血管瘤，肺動(dòng)脈血液不經(jīng)過(guò)肺泡直接流入肺靜脈，肺動(dòng)脈與靜脈直接相通形成短路輸入血管：多數(shù)為肺動(dòng)脈；少數(shù)是支氣管動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈輸出血管：肺靜脈兩者之間無(wú)毛細(xì)血管網(wǎng)，而是動(dòng)靜脈異常交通為單房、多房的血管囊二、肺動(dòng)靜脈瘺（arterio-venousfistula根據(jù)輸入血管來(lái)源分2型1.肺動(dòng)脈與肺靜脈直接相通2.體循環(huán)與肺循環(huán)直接交通：主動(dòng)脈的分支（支氣管動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈等）與肺靜脈直接交通根據(jù)輸入血管數(shù)目分2型1.單純型：輸入動(dòng)脈1條、輸出靜脈1條，交通血管瘤樣擴(kuò)張，瘤囊無(wú)分隔2.復(fù)雜型：輸入、輸出血管多支，瘤樣擴(kuò)張，瘤囊內(nèi)有分隔；或?yàn)橛厍鷶U(kuò)張血管二、肺動(dòng)靜脈瘺（arterio-venousfistulaofthelung）根據(jù)輸入血管來(lái)源分2型二、肺動(dòng)靜脈瘺（arterio-ven臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于青年分流量小者可無(wú)癥狀，僅在肺部X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)分流量大者可出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸急促、紫紺，但多在兒童期出現(xiàn)，偶見(jiàn)於新生兒咯血由于肺動(dòng)靜脈瘺的破裂而引起。胸痛可因病變破裂出血位于肺臟層胸膜下或血胸所致約25%病例出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如抽搐、語(yǔ)言障礙、復(fù)視等臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于青年影像表現(xiàn)——X線分2種1.囊狀肺動(dòng)靜脈瘺單發(fā)/多發(fā)結(jié)節(jié)陰影，單發(fā)多見(jiàn)下葉多見(jiàn)結(jié)節(jié)大小1-數(shù)厘米，密度均勻淺分葉或凹凸不平常見(jiàn)一/數(shù)支粗大、扭曲血管陰影引向肺門(mén)2.彌漫性肺動(dòng)靜脈瘺多發(fā)葡萄狀高密度影影像表現(xiàn)——X線分2種影像表現(xiàn)——CT圓形或輕度分葉輸入動(dòng)脈、輸出靜脈呈條狀，向肺門(mén)走行CTA顯示畸形結(jié)節(jié)為明顯強(qiáng)化的血管團(tuán)，輸入、輸出血管更清楚影像表現(xiàn)——CT圓形或輕度分葉圓形、橢圓形、不規(guī)則結(jié)節(jié)由于血管流空效應(yīng)，動(dòng)靜脈瘺呈低信號(hào)梯度回波快速成像技術(shù)，動(dòng)靜脈瘺內(nèi)血液呈高信號(hào)可清楚顯示動(dòng)靜脈瘺及其相連的血管影像表現(xiàn)——MRI圓形、橢圓形、不規(guī)則結(jié)節(jié)影像表現(xiàn)——MRI右上葉前段緊貼胸壁處可見(jiàn)一類圓形結(jié)節(jié)邊緣清楚，密度均勻，其周圍可見(jiàn)管狀密影與肺門(mén)相連肺動(dòng)靜脈瘺-X線右上葉前段緊貼胸壁處可見(jiàn)一類圓形結(jié)節(jié)肺動(dòng)靜脈瘺-X線低氧、唇甲紫紺2年CT示：兩肺野外帶及肺底可見(jiàn)彌漫點(diǎn)狀、小結(jié)節(jié)狀、蚯蚓狀密度增高影二、肺動(dòng)靜脈瘺-CT低氧、唇甲紫紺2年二、肺動(dòng)靜脈瘺-CT肺部病變影像學(xué)診斷課件右下肺動(dòng)靜脈瘺右下肺動(dòng)靜脈瘺CTA顯示肺動(dòng)脈部分末梢明顯呈瘤樣擴(kuò)張并迂曲成小血管團(tuán),與相應(yīng)肺靜脈溝通，回流至肺靜脈內(nèi)。CTA顯示肺動(dòng)脈部分末梢明顯呈瘤樣擴(kuò)張并迂曲成小血管團(tuán),與相小結(jié)肺隔離癥多發(fā)生于兩下肺靠脊柱旁，CTA發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈分支異常供血可確診肺動(dòng)靜脈瘺診斷同樣需要CTA檢查，需要尋找供血?jiǎng)用}及引流靜脈小結(jié)肺隔離癥多發(fā)生于兩下肺靠脊柱旁，CTA發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈分支第五節(jié)肺部病變二、肺部炎癥廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院邱士軍陳淮第五節(jié)肺部病變廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院邱士軍陳淮重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)掌握：大葉性肺炎的病理及影像表現(xiàn)小葉性肺炎的影像表現(xiàn)肺膿腫的影像表現(xiàn)間質(zhì)性肺炎的影像表現(xiàn)難點(diǎn)：支原體肺炎的診斷肺炎性肌纖維母細(xì)胞瘤的鑒別診斷艾滋病合并感染的影像診斷重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)掌握：目錄大葉性肺炎支氣管肺炎支原體肺炎間質(zhì)性肺炎嚴(yán)重急性呼吸綜合征肺炎性假瘤肺膿腫目錄大葉性肺炎一、大葉性肺炎病原體侵襲過(guò)程：肺泡肺泡間孔肺泡；病理特征：累及整個(gè)肺段或肺葉；肺實(shí)質(zhì)炎，通常不累及支氣管；體征：實(shí)變體征；病原體：多為肺炎球菌；一、大葉性肺炎病原體侵襲過(guò)程：肺泡肺泡間孔病理過(guò)程充血期12-24h肝樣變期：---紅色肝樣變期（2-3天后）---灰色肝樣變期（再2-3天后）。消散期1W后。病理過(guò)程充血期12-24h大葉性肺炎基本X線表現(xiàn)與病理分期密切相關(guān)，X線征象較臨床癥狀出現(xiàn)晚基本表現(xiàn)：不同形狀和范圍的滲出與實(shí)變大葉性肺炎基本X線表現(xiàn)與病理分期密切相關(guān)，大葉性肺炎基本X線表現(xiàn)滲出肺野透亮度下降，云絮狀致密陰影，邊緣模糊。實(shí)變密度均勻的致密陰影，大片，邊緣清楚，

空氣支氣管征。大葉性肺炎基本X線表現(xiàn)滲出肺野透亮度下降，云絮狀致密陰病理和X線征像充血期無(wú)表現(xiàn)、肺紋理增強(qiáng)透明度減低、霧狀陰影肝樣變期密度均勻的致密陰影，大片，邊緣清楚，支氣管氣像。消散期斑片影、云絮影、條索影兩周內(nèi)消失。病理和X線征像充血期左上葉大葉性肺炎左上葉大葉性肺炎左下葉大葉性肺炎左下葉大葉性肺炎右下肺大葉性肺炎右下肺大葉性肺炎右上肺大葉性肺炎治療前治療后病史：男性35歲，發(fā)熱咳嗽2天，咳鐵銹色痰右上肺大葉性肺炎治療前治療后病史：男性大葉性肺炎的鑒別診斷上葉：干酪性肺炎中葉：肺不張下葉：胸膜炎，胸腔積液消散期：TB，支肺，節(jié)段性支原體肺炎肺腫瘤大葉性肺炎的鑒別診斷上葉：干酪性肺炎

二、支氣管肺炎細(xì)菌性（多），病毒性致病菌為鏈球菌、葡萄球菌常見(jiàn)于小兒和衰弱的老人或術(shù)后并發(fā)癥病理改變是支氣管炎癥，支氣管周圍炎，肺泡周圍炎，以肺小葉為肺實(shí)變單位，以小葉支氣管為中心，又稱小葉性肺炎二、支氣管肺炎細(xì)菌性（多），病毒性支氣管肺炎的X線表現(xiàn)多發(fā)生在兩肺的中下野、內(nèi)中帶，沿肺紋理分布。長(zhǎng)期臥床者，墜積性支肺，病灶多：兩側(cè)脊柱旁、兩下肺野支氣管肺炎的X線表現(xiàn)多發(fā)生在兩肺的中下野、內(nèi)中帶，沿肺紋理分支氣管肺炎的X線表現(xiàn)分布：沿支氣管分布，肺紋理增多、增粗和紊亂沿肺紋理分布的斑點(diǎn)狀、斑片樣致密模糊陰影，邊緣模糊，病變可融合，可累及多個(gè)肺葉肺門(mén)增大、局限性肺氣腫支氣管炎性阻塞—三角形肺不張，鄰近代償性肺氣腫其它：病灶液化壞死-----空洞；胸膜病變愈合：吸收消散，機(jī)化性肺炎支氣管肺炎的X線表現(xiàn)分布：沿支氣管分布，肺紋理增多、增粗和紊沿肺血管分布、小片狀為主沿肺血管分布、小片狀為主治療前治療后治療前治療后兩肺病變?nèi)诤铣山Y(jié)節(jié)肺氣腫、空洞和胸膜腔積液兩肺病變?nèi)诤铣山Y(jié)節(jié)肺氣腫、空洞和胸膜腔積液三、支原體肺炎冬春和夏秋季節(jié)之間好發(fā)。小兒多發(fā)臨床癥狀較輕。血冷凝集實(shí)驗(yàn)增高。三、支原體肺炎冬春和夏秋季節(jié)之間好發(fā)。支原體肺炎的X線表現(xiàn)肺間質(zhì)炎和肺泡炎的表現(xiàn)大葉肺炎的表現(xiàn)1~2周吸收支原體肺炎的X線表現(xiàn)肺間質(zhì)炎和肺泡炎的表現(xiàn)支原體肺炎-X線支原體肺炎-X線四、間質(zhì)性肺炎是發(fā)生在肺間質(zhì)的炎癥多見(jiàn)于小兒病理改變?yōu)橹夤鼙诩胺伍g質(zhì)的炎癥，沿淋巴管擴(kuò)展引起淋巴管和淋巴結(jié)炎。四、間質(zhì)性肺炎是發(fā)生在肺間質(zhì)的炎癥間質(zhì)性肺炎的X線表現(xiàn)雙側(cè)發(fā)病，廣泛，中下肺野肺紋理增粗，紊亂，模糊，交織成網(wǎng)狀大量小點(diǎn)狀致密陰影肺門(mén)增大，模糊間質(zhì)性肺炎的X線表現(xiàn)雙側(cè)發(fā)病，廣泛，中下肺野雙肺間質(zhì)性肺炎雙肺間質(zhì)性肺炎肺紋理增強(qiáng)、紋理邊緣模糊、網(wǎng)狀和小點(diǎn)狀陰影肺氣腫肺紋理增強(qiáng)、紋理邊緣模糊、網(wǎng)狀和小點(diǎn)狀陰影雙下肺野紋理增粗、紊亂間質(zhì)性肺炎雙下肺野紋理增粗、紊亂間質(zhì)性肺炎治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后雙肺肺氣腫雙肺肺氣腫五、肺炎性肌纖維母細(xì)胞瘤肺內(nèi)非特異性慢性增生性炎癥、炎性肉芽腫形成，肺內(nèi)腫瘤樣團(tuán)塊。臨床上表現(xiàn)為呼吸道癥狀。發(fā)病部位無(wú)特殊，多為單發(fā)，偶見(jiàn)多發(fā)。病灶直徑為3～6cm，病灶邊緣不規(guī)則，密度不均勻，均顯示為炎癥的慢性增生過(guò)程。腫瘤周圍有粗長(zhǎng)毛刺影。部分病人可出現(xiàn)特征性的“尖桃征”及“擋板征”。鄰近胸膜炎癥反應(yīng)，形成局部胸膜粘連。五、肺炎性肌纖維母細(xì)胞瘤肺內(nèi)非特異性慢性增生性炎癥、炎性肉芽五、肺炎性肌纖維母細(xì)胞瘤-X線左肺類圓形腫塊五、肺炎性肌纖維母細(xì)胞瘤-X線左肺類圓形腫塊CT檢查示：左肺上葉下舌段類圓形腫塊五、肺炎性肌纖維母細(xì)胞瘤-CTCT檢查示：左肺上葉下舌段類圓形腫塊五、肺炎性肌纖維母細(xì)胞瘤男性，58歲。干咳無(wú)痰，低燒（38度左右）CT：右肺下葉背段腫塊五、肺炎性肌纖維母細(xì)胞瘤-CT男性，58歲。干咳無(wú)痰，低燒（38度左右）五、肺炎性肌纖維母六、嚴(yán)重急性呼吸綜合征SARS又稱傳染性非典型肺炎由冠狀病毒引起的一種急性呼吸系統(tǒng)病變可通過(guò)飛沫或密切接觸傳播六、嚴(yán)重急性呼吸綜合征SARS又稱傳染性非典型肺炎影像表現(xiàn)：X線以滲出為主，呈大片狀實(shí)變影病變發(fā)展迅速，1周內(nèi)可發(fā)展至“白肺”影像表現(xiàn)：七、肺膿腫病原菌為金黃色葡萄球菌，根據(jù)感染途徑分為吸入性和血行性兩種。按病程分為急性和慢性肺膿腫。臨床癥狀有發(fā)熱，胸痛，咳嗽，咯膿臭痰。七、肺膿腫病原菌為金黃色葡萄球菌，根據(jù)感染途徑分為吸入性和血病理：a.肺膿腫是由肺化膿菌引起的肺化膿性炎癥，液化、壞死和排出壞死物后形成空洞為其特點(diǎn)。

b.感染途經(jīng)：吸入性、血行、直接蔓延。

c.發(fā)展階段分：炎癥期、化膿期、膿腫形成期

d.臨床分為:急性和慢性肺膿腫急性肺膿腫在臨床上為急性起病，發(fā)熱、咳嗽、胸痛、咳膿臭痰，有時(shí)有咯血，白細(xì)胞總數(shù)明顯增加。慢性肺膿腫可以是急性肺膿腫發(fā)展而來(lái)，也可無(wú)急性過(guò)程，以咳嗽、咯血和胸痛為主要表現(xiàn)，白細(xì)胞總數(shù)可無(wú)明顯變化。七、肺膿腫病理：七、肺膿腫X線表現(xiàn)可發(fā)生在兩肺任何部位，兩肺后部較前部多見(jiàn)，多為單發(fā)。*炎癥期：滲出性病灶影*化膿期：病灶中心大小不一空洞，空洞內(nèi)壁多不規(guī)則且模糊，空洞外可見(jiàn)范圍不同斑片狀浸潤(rùn)陰影。*空洞內(nèi)液化壞死物經(jīng)支氣管引流不暢時(shí)，在空洞內(nèi)可見(jiàn)液平面。七、肺膿腫X線表現(xiàn)七、肺膿腫七、肺膿腫七、肺膿腫七、肺膿腫七、肺膿腫七、肺膿腫肺膿腫-液平七、肺膿腫肺膿腫-液平七、肺膿腫七、肺膿腫b.慢性肺膿腫*好發(fā)生于肺的后部，下葉多見(jiàn)，特別是下葉后基底段*一般為邊界清楚厚壁空洞，呈圓形或橢圓形，多

數(shù)為單發(fā)大空洞，有或無(wú)液平面。少數(shù)呈多房性*空洞周圍肺野可見(jiàn)纖維索條病灶及支氣管擴(kuò)張*膿腫附近?？梢?jiàn)限局性胸膜肥厚粘連或膿胸。七、肺膿腫b.慢性肺膿腫七、肺膿腫慢性肺膿腫慢性肺膿腫慢性肺膿腫慢性肺膿腫慢性肺膿腫慢性肺膿腫慢性肺膿腫慢性肺膿腫*多發(fā)常見(jiàn)，以兩下葉多見(jiàn)

X線：

*早期表現(xiàn)為兩肺多發(fā)散在圓形或橢圓形密度增高影，外圍較多見(jiàn)*一般經(jīng)過(guò)一周可發(fā)展成多發(fā)薄壁空洞，空洞內(nèi)可有液平面。

血源性肺膿腫*多發(fā)常見(jiàn)，以兩下葉多見(jiàn)血源性肺膿腫CT表現(xiàn)類似X線表現(xiàn)

CT對(duì)顯示病變的早期液化壞死及觀察

空洞內(nèi)外緣優(yōu)于X線

血源性肺膿腫CT表現(xiàn)類似X線表現(xiàn)

CT對(duì)顯示病變的早期液化壞死及觀察

血源性肺膿腫-X線血源性肺膿腫-X線

血源性肺膿腫-CT血源性肺膿腫-CT影像學(xué)特點(diǎn)空洞炎癥浸潤(rùn)其它影像學(xué)特點(diǎn)空洞小結(jié)大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎的定義不同病因肺炎的影像表現(xiàn)不同對(duì)于肺膿腫影像表現(xiàn)需要認(rèn)真掌握，各種鑒別診斷是關(guān)鍵小結(jié)大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎的定義第五節(jié)肺部病變?nèi)?、肺結(jié)核廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院邱士軍陳淮第五節(jié)肺部病變廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院邱士軍陳淮重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)掌握：肺結(jié)核的分型不同分型肺結(jié)核的影像表現(xiàn)難點(diǎn)：繼發(fā)型肺結(jié)核的鑒別診斷血行播散型肺結(jié)核與其他疾病的鑒別診斷結(jié)核性胸膜炎的鑒別診斷重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)掌握：目錄原發(fā)型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎目錄原發(fā)型肺結(jié)核

一、原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)病灶—肺中部近胸膜處模糊影原發(fā)綜合征淋巴管炎—從原發(fā)病灶到肺門(mén)的數(shù)條密影淋巴結(jié)炎肺門(mén)、縱隔結(jié)節(jié)影

一、原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)病右上肺中帶片狀模糊陰影（↑），肺門(mén)腫大（↑），二者間見(jiàn)數(shù)條條索狀影（↑）原發(fā)綜合征右上肺中帶片狀模糊陰影（↑），肺門(mén)腫大（↑），二者間見(jiàn)數(shù)條條原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（腫塊型）右側(cè)上縱隔旁見(jiàn)一塊影，邊緣清晰、光滑胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（腫塊型）右側(cè)上縱隔旁見(jiàn)一塊影，邊緣清晰、光滑二、血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核（acutemiliarytuberculosis）

一次多量

短期數(shù)次血流肺部X線表現(xiàn)：早期—肺野毛玻璃樣密度增高10天后—粟粒狀，三均（大小均勻、密度均勻、分布均勻）表現(xiàn)肺紋理不清結(jié)核菌二、血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核（acutemil雙側(cè)肺野彌漫均勻一致的粟粒狀影，密度均勻急性粟粒型肺結(jié)核雙側(cè)肺野彌漫均勻一致的粟粒狀影，密度均勻急性粟粒型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核

正常肺對(duì)照急性粟粒型肺結(jié)核正常肺對(duì)照急性粟粒型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核高分辨CT示肺野彌漫均勻一致的粟粒狀影（1－2mm）密度均勻急性粟粒型肺結(jié)核高分辨CT示肺野彌漫均勻一致的粟粒狀影（Chronicdisseminatedpulmonarytuberculosis）結(jié)核菌較長(zhǎng)時(shí)間多次經(jīng)血流肺部

X線表現(xiàn)：

三不均（大小不均、密度不均、分布不均）

滲出、增殖、鈣化灶同時(shí)存在

上中肺野多，上舊下新

亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核右側(cè)中上肺野見(jiàn)粟粒狀結(jié)節(jié)影，密度不均亞急性血行播散型結(jié)核右側(cè)中上肺野見(jiàn)粟粒狀結(jié)節(jié)影，密度不均亞急性血行播散型結(jié)核病灶大小、密度及分布不均，雙上肺野病灶鈣化慢性血行播散型肺結(jié)核病灶大小、密度及分布不均，雙上肺野病灶鈣化慢性血行播散型肺結(jié)慢性血行播散型肺結(jié)核慢性血行播散型肺結(jié)核慢性血行播散型肺結(jié)核慢性血行播散型肺結(jié)核慢性血型播散型肺結(jié)核慢性血型播散型肺結(jié)核

三、繼發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核（Secondarypulmonarytuberculosis）原發(fā)灶重新活動(dòng)繼發(fā)性外源性再感染機(jī)體有免疫—病灶趨局限，上肺野多

X線表現(xiàn)：病灶多樣性。

滲出、增殖、播散、纖維化、鈣化、

空洞等均可同時(shí)存在

三、繼發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核左上肺野散在多發(fā)斑片狀陰影，大部分邊緣模糊繼發(fā)型結(jié)核（滲出為主）左上肺野散在多發(fā)斑片狀陰影，大部分邊緣模糊繼發(fā)型結(jié)核（滲出為雙上肺繼發(fā)型結(jié)核（滲出為主）繼發(fā)型結(jié)核（滲出為主）雙上肺繼發(fā)型結(jié)核（滲出為主）繼發(fā)型結(jié)核（滲出為主）右上肺斑片狀影繼發(fā)型結(jié)核（滲出為主）右上肺斑片狀影繼發(fā)型結(jié)核（滲出為主）右上肺野多發(fā)小片狀結(jié)核灶，并見(jiàn)多個(gè)蟲(chóng)蝕樣空洞形成浸潤(rùn)型肺結(jié)核（空洞形成）右上肺野多發(fā)小片狀結(jié)核灶，并見(jiàn)多個(gè)蟲(chóng)蝕樣空洞形成浸潤(rùn)型肺結(jié)核右上肺繼發(fā)性結(jié)核（厚壁空洞形成并右中肺、左側(cè)上下肺支氣管播散繼發(fā)型肺結(jié)核（厚壁空洞）右上肺繼發(fā)性結(jié)核（厚壁空洞形成并右中肺、左側(cè)上下肺支氣管播散壁厚大于3mm，周圍有衛(wèi)星病灶繼發(fā)型肺結(jié)核（厚壁空洞）壁厚大于3mm，周圍有衛(wèi)星病灶繼發(fā)型肺結(jié)核（厚壁空洞）壁厚大于3mm周圍有衛(wèi)星病灶繼發(fā)型肺結(jié)核（厚壁空洞）壁厚大于3mm繼發(fā)型肺結(jié)核（厚壁空洞）

右上肺野斑點(diǎn)狀、條狀陰影，邊界清楚，密度較高繼發(fā)型肺結(jié)核（增殖、纖維灶）右上肺野斑點(diǎn)狀、條狀陰影，邊界清楚，密度較高繼發(fā)型肺結(jié)核（右上肺野多發(fā)點(diǎn)狀陰影，邊界清楚，密度較高，呈腺泡結(jié)節(jié)樣繼發(fā)型肺結(jié)核（增殖灶）右上肺野多發(fā)點(diǎn)狀陰影，邊界清楚，密度較高，呈腺泡結(jié)節(jié)樣繼發(fā)型繼發(fā)型肺結(jié)核（纖維灶）右上肺條索樣密影，邊界清、僵直繼發(fā)型肺結(jié)核（纖維灶）右上肺條索樣密影，邊界清、僵直左上肺繼發(fā)性結(jié)核（鈣化灶）病灶密度甚高，邊界銳利左上肺繼發(fā)性結(jié)核（鈣化灶）病灶密度甚高，邊界銳利繼發(fā)性結(jié)核（鈣化）繼發(fā)性結(jié)核（鈣化）雙上肺繼發(fā)型肺結(jié)核（鈣化灶）

雙上肺繼發(fā)性結(jié)核（鈣化灶）密度甚高，邊界銳利雙上肺繼發(fā)型肺結(jié)核（鈣化灶）雙上肺繼發(fā)性結(jié)核（鈣化灶）密度左上肺肺野廣泛纖維增生、胸膜增厚，其內(nèi)并見(jiàn)一空洞。氣管、心影左移，左肺門(mén)牽拉上移繼發(fā)型肺結(jié)核（慢性纖維空洞型）左上肺肺野廣泛纖維增生、胸膜增厚，其內(nèi)并見(jiàn)一空洞。氣管、心影雙上肺肺野廣泛纖維增生、胸膜增厚，其內(nèi)并見(jiàn)一空洞。兩肺門(mén)牽拉上移繼發(fā)型肺結(jié)核（慢性纖維空洞型）雙上肺肺野廣泛纖維增生、胸膜增厚，其內(nèi)并見(jiàn)一空洞。兩肺門(mén)牽拉兩種特殊類型的繼發(fā)性肺結(jié)核結(jié)核球成因干酪壞死纖維包繞空洞干酪物充填X線表現(xiàn)：2~3cm，上肺野，類圓形，輪廓光滑，密度均勻，可、裂隙狀小空洞或?qū)訝铧c(diǎn)狀鈣化

2.周圍衛(wèi)星病灶：散在纖維增殖灶兩種特殊類型的繼發(fā)性肺結(jié)核兩種特殊類型的繼發(fā)性肺結(jié)核兩種特殊類型的繼發(fā)性肺結(jié)核結(jié)核球右上肺見(jiàn)類圓形結(jié)節(jié)影，邊界清楚、光滑，周圍有衛(wèi)星病灶結(jié)核球右上肺見(jiàn)類圓形結(jié)節(jié)影，邊界清楚、光滑，周圍有衛(wèi)星病灶右肺病灶內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)鈣化灶結(jié)核球右肺病灶內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)鈣化灶結(jié)核球結(jié)核球鈣化，周圍有衛(wèi)星病灶結(jié)核球結(jié)核球鈣化，周圍有衛(wèi)星病灶結(jié)核球結(jié)核球病灶內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)鈣化灶結(jié)核球病灶內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)鈣化灶干酪性肺炎：機(jī)體抵抗力差時(shí)，對(duì)結(jié)核桿菌高度過(guò)敏大葉性—與大葉性肺炎相似，但密度較高，內(nèi)有蟲(chóng)蝕樣空洞；小葉性—分散的小葉性致密影干酪性肺炎caseouspneumonia干酪性肺炎：干酪性肺炎caseouspneumonia右上肺實(shí)變，其內(nèi)見(jiàn)蟲(chóng)蝕樣空洞干酪性肺炎右上肺實(shí)變，其內(nèi)見(jiàn)蟲(chóng)蝕樣空洞干酪性肺炎干酪性肺炎右上肺片狀密度不均的模糊影，其內(nèi)見(jiàn)蟲(chóng)蝕樣空洞，并右中肺支氣管播散干酪性肺炎干酪性肺炎右上肺片狀密度不均的模糊影，其內(nèi)見(jiàn)蟲(chóng)蝕樣空洞，并右干酪性肺炎干酪性肺炎四、結(jié)核性胸膜炎可與肺內(nèi)病變同時(shí)出現(xiàn)，也可單獨(dú)發(fā)生a.結(jié)核性干性胸膜炎—無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或膈運(yùn)動(dòng)降低b.結(jié)核性滲出性胸膜炎—胸腔積液表現(xiàn)，胸膜增厚、粘連、鈣化四、結(jié)核性胸膜炎左上肺繼發(fā)性結(jié)核，左側(cè)胸腔積液結(jié)核性滲出性胸膜炎左上肺繼發(fā)性結(jié)核，左側(cè)胸腔積液結(jié)核性滲出性胸膜炎雙上肺繼發(fā)性肺結(jié)核、左側(cè)胸膜增厚結(jié)核性胸膜炎雙上肺繼發(fā)性肺結(jié)核、左側(cè)胸膜增厚結(jié)核性胸膜炎結(jié)核并胸膜肥厚、鈣化和積液右側(cè)胸膜肥厚、鈣化，左側(cè)液氣胸結(jié)核并胸膜肥厚、鈣化和積液右側(cè)胸膜肥厚、鈣化，左側(cè)液氣胸小結(jié)掌握結(jié)核的常見(jiàn)發(fā)病部位掌握結(jié)核影像表現(xiàn)的多樣性掌握結(jié)核的多型性改變掌握結(jié)核的鑒別診斷小結(jié)掌握結(jié)核的常見(jiàn)發(fā)病部位第五節(jié)肺部病變四、肺真菌病廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院邱士軍陳淮第五節(jié)肺部病變廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院邱士軍陳淮重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)掌握：肺曲菌病的影像表現(xiàn)肺隱球菌病的影像表現(xiàn)難點(diǎn)：肺曲菌病的鑒別診斷肺隱球菌病的鑒別診斷重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)掌握：目錄肺曲菌病肺隱球菌病目錄肺曲菌病一、肺曲菌病（pulmonaryaspergillosis）最常見(jiàn)：煙曲菌,廣泛存在自然界，正常時(shí)不一定致病，在慢性病人免疫力低下時(shí)致病。一、肺曲菌?。╬ulmonaryaspergillo

分型：限局型、侵襲型限局型：繼發(fā)于支氣管囊腫、結(jié)核空洞等肺內(nèi)空腔[曲菌球形成]菌絲、纖維素、細(xì)胞碎屑、粘液[粘液嵌塞形成]支氣管分泌物多，曲菌菌絲使之粘稠，

不易排出，滯留在支氣管內(nèi)侵襲型：曲菌引起肺部炎癥、化膿、肉芽腫，范圍廣泛

臨床癥狀：多樣性，與吸入曲菌量、機(jī)體變態(tài)反應(yīng)有關(guān)——起病急：似急性肺炎；發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血——起病慢：似肺TB；夜間盜汗、咳嗽、膿痰帶血，

時(shí)好時(shí)壞肺部病變影像學(xué)診斷課件吸入曲霉菌孢子后依宿主的免疫狀態(tài)可產(chǎn)生許多不同的曲霉病的臨床類型曲霉菌病臨床主要分類：腐蝕性肺曲霉菌病變態(tài)反應(yīng)性肺曲霉菌病侵襲性肺曲霉菌病慢性壞死性肺曲霉菌病,也稱為亞急性侵襲性肺曲霉菌病。吸入曲霉菌孢子后依宿主的免疫狀態(tài)可產(chǎn)生許多腐蝕性肺曲霉菌病

腐蝕性肺曲霉菌病特征為肺部一個(gè)或多個(gè)空洞伴血清曲霉抗體陽(yáng)性?；颊咄ǔ＞哂蟹尾炕A(chǔ)疾患,如空洞型肺結(jié)核、組織胞漿菌病、纖維囊性結(jié)節(jié)病、大泡型肺氣腫或囊性肺部疾病。腐蝕性肺曲霉菌病

腐蝕性肺曲霉菌病特征為肺部一個(gè)或多個(gè)空洞伴病理改變急性期：急性炎癥反應(yīng)，伴壞死或膿腫形成慢性期：非特異性肉芽腫，亦可侵入肺部空洞病灶、支氣管囊腫或支氣管擴(kuò)張部位，菌絲在其內(nèi)繁殖形成團(tuán)塊，成為特征性的曲菌球病理改變急性期：急性炎癥反應(yīng)，伴壞死或膿腫形成影像表現(xiàn)：肺空洞或空腔性病變內(nèi)球形內(nèi)容物。空洞（或空腔）壁與內(nèi)容物之間可見(jiàn)新月形或環(huán)形透亮影，稱空氣新月征或氣環(huán)征。改變體位攝影或掃描，球形內(nèi)容物位置可發(fā)生變化。球形內(nèi)容物邊緣一般比較光滑，密度均勻，也可有鈣化，增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化。影像表現(xiàn)：曲菌球曲菌球典型新月型氣體影典型新月型氣體影肺囊腫曲菌球肺囊腫仰臥位俯臥位仰臥位俯臥位支擴(kuò)曲霉菌感染支擴(kuò)暈輪征暈輪征變態(tài)反應(yīng)性肺曲霉菌病為一種過(guò)敏性肺病,與曲霉引起的氣道炎性破壞有關(guān)診斷該病的7項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn):①陣發(fā)性支氣管哮喘;②外周血嗜酸粒細(xì)胞增多;③曲霉抗原劃痕試驗(yàn)即刻陽(yáng)性反應(yīng);④有曲霉抗原沉淀抗體;⑤血清IgE水平升高;⑥肺部滲出病史(游走性或固定滲出);⑦中央型支氣管擴(kuò)張變態(tài)反應(yīng)性肺曲霉菌病為一種過(guò)敏性肺病,與曲霉引起的氣道炎性破影像表現(xiàn)：游走性肺浸潤(rùn)肺內(nèi)有條狀、柱狀和小斑片致密影，呈Y型、U型。支氣管擴(kuò)張：中心性支氣管擴(kuò)張，指套征、牙膏征。栓子咳出后，表現(xiàn)為中心性支氣管擴(kuò)張（病變局限于2/3肺野內(nèi)）。影像表現(xiàn)：男、42歲ABPA男、42歲男性、35歲ABPA男性、35歲慢性壞死性肺曲霉菌病

多見(jiàn)于老年患者，并伴有基礎(chǔ)性肺部疾病，如非活動(dòng)性肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張，或塵肺。這類病人中很多還有其他疾患，如酗酒或糖尿病，可導(dǎo)致輕度的免疫功能受損，或長(zhǎng)期接受小劑量的激素治療。最常見(jiàn)的癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、不適及體重下降。慢性壞死性肺曲霉菌病

多見(jiàn)于老年患者，并伴有基礎(chǔ)性右上肺慢纖空合并曲霉菌感染右上肺慢纖空合并曲霉菌感染同上一病例同上一病例男、55歲左上肺毀損并曲霉菌感染男、55歲肺部病變影像學(xué)診斷課件侵襲性肺曲霉菌病不包括曲霉菌寄生和過(guò)敏所致的支氣管肺部曲霉菌感染。IPA的診斷由宿主因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查和組織病理學(xué)四部分組成；診斷IPA分確診、擬診及疑似3個(gè)級(jí)別美國(guó)感染病學(xué)會(huì)臨床實(shí)用指南中“侵襲性曲霉病”僅包括確診或擬診病例。侵襲性肺曲霉菌病不包括曲霉菌寄生和過(guò)敏所致的支氣管肺部曲霉菌主要病理改變：急性壞死性出血性肺炎；炎性浸潤(rùn)、化膿，進(jìn)而形成肉芽腫；肺血管被侵襲后出現(xiàn)：①血栓形成、栓塞或梗死伴組織壞死；②血管破壞引起咯血；③病灶廣泛擴(kuò)散，侵襲心、腦、腎和脾主要病理改變：急性壞死性出血性肺炎；炎性浸潤(rùn)、化膿，進(jìn)而形成CT上主要表現(xiàn)：結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)合并有“暈輪征”（中性粒細(xì)胞減少期）節(jié)段性實(shí)變合并周圍磨玻璃樣影實(shí)變合并“空氣新月征”（中性粒細(xì)胞復(fù)蘇期）CT上主要表現(xiàn)：case1、女性、38歲、白血病患者

咳嗽，咳血2周case1、女性、38歲、白血病患者

咳嗽，咳血2周Case2男、41歲，雙肺移植術(shù)后Case2男、41歲，雙肺移植術(shù)后診斷與鑒別診斷：

診斷：曲菌球（上肺多）

空氣半月征

結(jié)節(jié)（腫塊）的暈輪征

支氣管粘液嵌塞，遠(yuǎn)側(cè)肺實(shí)變和不張

鑒別診斷：念珠菌?。浩綍r(shí)就可存在口腔中

支氣管擴(kuò)張(下葉、較遠(yuǎn)側(cè)支氣管)

血源性肺膿腫

空洞型肺TB

支氣管肺炎診斷與鑒別診斷：

診斷：曲菌球（上肺多）

二、肺隱球菌?。╬ulmonaryryptococcosis）致病菌：新型隱球菌：腐生菌（土壤、牛乳、水果、鴿糞等）感染途徑：吸入孢子病程：亞急性/慢性感染二、肺隱球菌病（pulmonaryryptoc正常人吸入孢子：——孢子被消滅——病原體：較長(zhǎng)時(shí)間存活于肺內(nèi)、不致病抵抗力低下時(shí)，感染致病——吸入孢子量多：可發(fā)病部位：肺、腦、腦膜正常人吸入孢子：臨床癥狀：無(wú)癥狀/癥狀輕；多數(shù)人無(wú)明顯呼吸道、全身癥狀輕度咳嗽、低熱、少量粘稠痰少血痰/呼吸道癥狀侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦膜腦炎，慢性腦膜炎，高顱壓征，多見(jiàn)40-60Y臨床癥狀：*病理：取決于機(jī)體的免疫狀態(tài)——免疫功能正常：非干酪性肉芽腫（局灶/廣泛性）——免疫功能低下：炎癥（肺泡腔充滿粘稠液體）病灶中心：壞死→空洞（少化膿、纖維化、鈣化）*可與TB、霍奇金淋巴瘤并存*誘發(fā)因素：長(zhǎng)期激素治療、抗癌藥、廣譜抗生素治療*病理：取決于機(jī)體的免疫狀態(tài)影像學(xué)表現(xiàn)：

X線：

①炎性浸潤(rùn)影：

——肺單個(gè)/多個(gè)大小不一的斑片狀、圓形/結(jié)節(jié)狀影，

邊緣清楚

——支氣管周圍炎癥

②慢性病灶：

——孤立小空洞，周圍無(wú)炎癥，可見(jiàn)鈣化，

——肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)不大影像學(xué)表現(xiàn)：

X線：

①炎性浸潤(rùn)影：

——肺單個(gè)/影像學(xué)表現(xiàn)

③免疫低下、晚期(可播散)

——廣泛肺實(shí)變、血行播散性粟粒灶

CT：

炎性浸潤(rùn)影單發(fā)/多發(fā)，斑片

慢性病灶結(jié)節(jié)及空洞

影像學(xué)表現(xiàn)

③免疫低下、晚期(可播散)

——廣泛肺實(shí)變、血患者臨床癥狀輕且缺乏特異性，常常誤診X線、CT檢查有較大的參考價(jià)值對(duì)確診的肺隱球菌病可觀察治療效果連續(xù)追蹤觀察病灶的變化，如短期內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)病灶、病灶融合、出現(xiàn)空洞，對(duì)臨床診斷有價(jià)值影像診斷患者臨床癥狀輕且缺乏特異性，常常誤診影像診斷單發(fā)團(tuán)塊單發(fā)團(tuán)塊單發(fā)結(jié)節(jié)單發(fā)結(jié)節(jié)肺隱球菌病多發(fā)結(jié)節(jié)及團(tuán)塊肺隱球菌病多發(fā)結(jié)節(jié)及團(tuán)塊多發(fā)團(tuán)塊多發(fā)團(tuán)塊診斷與鑒別診斷：

診斷：

——無(wú)特征性，易同時(shí)累及CNS

——痰中找到孢子：新型隱球菌圓形厚壁

——上述肺部改變、伴有腦和腦膜癥狀

考慮到

鑒別診斷：其它感染性病變?cè)\斷與鑒別診斷：

診斷：

——無(wú)特征性，易同時(shí)累及CNS

小結(jié)肺曲菌病及隱球菌病影像表現(xiàn)多種多樣，要抓住真菌性疾病的特征性表現(xiàn)當(dāng)有基礎(chǔ)疾病的情況下，要考慮到是否合并真菌感染的可能性掌握暈征的原理及影像學(xué)表現(xiàn)小結(jié)肺曲菌病及隱球菌病影像表現(xiàn)多種多樣，要抓住真菌性疾病的特肺部病變影像學(xué)診斷課件醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)第四章呼吸系統(tǒng)大連大學(xué)伍建林廣州中醫(yī)藥大學(xué)邱士軍南方醫(yī)科大學(xué)文戈蘇州大學(xué)胡春洪醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)第四章大連大學(xué)伍建林第五節(jié)肺部病變一、肺先天性疾病廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院邱士軍陳淮第五節(jié)肺部病變廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院邱士軍陳淮重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)掌握：肺隔離癥的CT診斷肺動(dòng)靜脈瘺的CT表現(xiàn)難點(diǎn)：肺隔離癥的分型彌漫性肺小動(dòng)靜脈瘺的診斷肺動(dòng)靜脈瘺：引流靜脈及供血?jiǎng)用}的區(qū)分重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)掌握：目錄肺隔離癥肺動(dòng)靜脈瘺目錄肺隔離癥一、肺隔離癥定義：一部分肺組織與正常肺分隔，并且不接受肺動(dòng)脈分支的血液，僅接受體循環(huán)異常血管的供血引流靜脈：可經(jīng)肺靜脈、下腔靜脈或奇靜脈一、肺隔離癥定義：一部分肺組織與正常肺分隔，并且不接受肺動(dòng)脈發(fā)病機(jī)理胚胎初期，在原腸及肺芽周圍，有許多內(nèi)臟毛細(xì)血管與脊柱動(dòng)脈相連。當(dāng)肺組織發(fā)生脫離時(shí)這些相連的血管即逐漸衰退吸收由于某種原因，發(fā)生血管殘存時(shí)，就成為主動(dòng)脈的異常分支動(dòng)脈，牽引一部分肺組織而形成隔離肺。該部肺組織與正常支氣管和肺動(dòng)脈隔離開(kāi)，由異常的動(dòng)脈供應(yīng)血液在胚胎肺組織與原腸發(fā)生脫離時(shí)受到牽引，則成葉內(nèi)型肺隔離癥；在脫離之后受到牽引，則形成葉外型肺隔離癥發(fā)病機(jī)理胚胎初期，在原腸及肺芽周圍，有許多內(nèi)臟毛細(xì)血管與脊柱葉內(nèi)型肺隔離癥定義：隔離肺與鄰近正常肺位于同一個(gè)臟層胸膜內(nèi)供血?jiǎng)用}：以胸主動(dòng)脈多見(jiàn)，少數(shù)腹主動(dòng)脈或分支回流靜脈：多數(shù)經(jīng)肺靜脈

少數(shù)引流到下腔靜脈或奇靜脈位置：多位于脊柱旁溝，多在左下肺后段少數(shù)為右下肺后段臨床表現(xiàn)：可無(wú)癥狀，合并感染可發(fā)熱、胸痛等葉內(nèi)型肺隔離癥定義：隔離肺與鄰近正常肺位于同一個(gè)臟層胸膜內(nèi)影像表現(xiàn)——X線葉內(nèi)型下肺后基底段內(nèi)，單個(gè)或多發(fā)的圓形、卵圓形致密影，邊緣清合并感染，病變與支氣管相通，囊內(nèi)液體排出，形成囊腔，囊壁厚薄不等反復(fù)感染后病變邊緣模糊，周圍支氣管擴(kuò)張影像表現(xiàn)——X線葉內(nèi)型下多形態(tài)：囊狀、實(shí)性、囊實(shí)性，邊緣光滑CTA顯示異常血管從主動(dòng)脈發(fā)出，供血?jiǎng)用}70％來(lái)自胸主動(dòng)脈，引流靜脈多經(jīng)肺靜脈。增強(qiáng)CT在降主動(dòng)脈顯影后見(jiàn)隔離肺強(qiáng)化影像表現(xiàn)——CT葉內(nèi)型多形態(tài)：囊狀、實(shí)性、囊實(shí)性，邊緣光滑影像表現(xiàn)——CT葉外型肺隔離癥定義：隔離肺與正常肺不在同一個(gè)臟層胸膜內(nèi)，具有獨(dú)自的完整的臟層胸膜常合并其他畸形，30％合并左膈疝，其它：心血管畸形、漏斗胸、支氣管囊腫、食管支氣管瘺等供血?jiǎng)用}：以腹主動(dòng)脈多見(jiàn)回流靜脈：經(jīng)下腔靜脈、門(mén)靜脈或奇靜脈位置：90%在左下肺后段，也可位于膈下或縱隔內(nèi)葉外型肺隔離癥定義：隔離肺與正常肺不在同一個(gè)臟層胸膜內(nèi)，具有左下肺后段密度均勻的軟組織陰影CTA顯示供血?jiǎng)用}來(lái)自腹主動(dòng)脈影像表現(xiàn)——X線、CT葉外型左下肺后段密度均勻的軟組織陰影影像表現(xiàn)——X線、CTX線平片：左下肺見(jiàn)多發(fā)大小不一透光區(qū)及條索影，部分伴短小液平。X線平片：同一病人CT圖像顯示左下肺后基底段

多發(fā)囊腔伴液平同一病人CT圖像與上一幅圖同一病例CTA顯示降主動(dòng)脈下段（膈水平）左側(cè)壁有一血管進(jìn)入左下肺后基底段病變區(qū)與上一幅圖同一病例21歲，左下肺基底段可見(jiàn)一密度不均勻團(tuán)塊密影21歲，左下肺基底段可見(jiàn)一密度不均勻團(tuán)塊密影同一病人左下肺后基底段一團(tuán)塊影，密度不均，增強(qiáng)掃描病灶輕度強(qiáng)化MPR及MIP重建顯示腫塊血供來(lái)源于降主動(dòng)脈分支血管同一病人信號(hào)表現(xiàn)取決于病灶的病理結(jié)構(gòu)囊性：T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)實(shí)性：T1WI中等信號(hào)，T2WI高信號(hào)，均勻/不均勻MRA可顯示病灶供血?jiǎng)用}的形態(tài)、結(jié)構(gòu)影像表現(xiàn)——MRI信號(hào)表現(xiàn)取決于病灶的病理結(jié)構(gòu)影像表現(xiàn)——MRI左下肺后基底段可見(jiàn)不規(guī)則團(tuán)片狀異常信號(hào)，信號(hào)不均勻，T1WI稍高信號(hào)，T2WI高信號(hào)，增強(qiáng)掃描中度強(qiáng)化。胸部MRA檢查顯示胸主動(dòng)脈發(fā)出三支異常血管向左下肺異常病灶供血。左下肺后基底段可見(jiàn)不規(guī)則團(tuán)片狀異常信號(hào)，信號(hào)不均勻，T1WI診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)，胸片、CTA或MRA即可診斷，重點(diǎn)在于異常供應(yīng)血管

鑒別診斷囊狀病灶：支氣管擴(kuò)張、肺囊腫、肺大皰等實(shí)性病灶：肺慢性炎癥、周圍型肺癌等診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)，胸片、CTA或MRA即可診斷，重點(diǎn)在于異二、肺動(dòng)靜脈瘺（arterio-venousfistulaofthelung）先天性肺血管畸形血管擴(kuò)大紆曲或形成海綿狀血管瘤，肺動(dòng)脈血液不經(jīng)過(guò)肺泡直接流入肺靜脈，肺動(dòng)脈與靜脈直接相通形成短路輸入血管：多數(shù)為肺動(dòng)脈；少數(shù)是支氣管動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈輸出血管：肺靜脈兩者之間無(wú)毛細(xì)血管網(wǎng)，而是動(dòng)靜脈異常交通為單房、多房的血管囊二、肺動(dòng)靜脈瘺（arterio-venousfistula根據(jù)輸入血管來(lái)源分2型1.肺動(dòng)脈與肺靜脈直接相通2.體循環(huán)與肺循環(huán)直接交通：主動(dòng)脈的分支（支氣管動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈等）與肺靜脈直接交通根據(jù)輸入血管數(shù)目分2型1.單純型：輸入動(dòng)脈1條、輸出靜脈1條，交通血管瘤樣擴(kuò)張，瘤囊無(wú)分隔2.復(fù)雜型：輸入、輸出血管多支，瘤樣擴(kuò)張，瘤囊內(nèi)有分隔；或?yàn)橛厍鷶U(kuò)張血管二、肺動(dòng)靜脈瘺（arterio-venousfistulaofthelung）根據(jù)輸入血管來(lái)源分2型二、肺動(dòng)靜脈瘺（arterio-ven臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于青年分流量小者可無(wú)癥狀，僅在肺部X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)分流量大者可出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸急促、紫紺，但多在兒童期出現(xiàn)，偶見(jiàn)於新生兒咯血由于肺動(dòng)靜脈瘺的破裂而引起。胸痛可因病變破裂出血位于肺臟層胸膜下或血胸所致約25%病例出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如抽搐、語(yǔ)言障礙、復(fù)視等臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于青年影像表現(xiàn)——X線分2種1.囊狀肺動(dòng)靜脈瘺單發(fā)/多發(fā)結(jié)節(jié)陰影，單發(fā)多見(jiàn)下葉多見(jiàn)結(jié)節(jié)大小1-數(shù)厘米，密度均勻淺分葉或凹凸不平常見(jiàn)一/數(shù)支粗大、扭曲血管陰影引向肺門(mén)2.彌漫性肺動(dòng)靜脈瘺多發(fā)葡萄狀高密度影影像表現(xiàn)——X線分2種影像表現(xiàn)——CT圓形或輕度分葉輸入動(dòng)脈、輸出靜脈呈條狀，向肺門(mén)走行CTA顯示畸形結(jié)節(jié)為明顯強(qiáng)化的血管團(tuán)，輸入、輸出血管更清楚影像表現(xiàn)——CT圓形或輕度分葉圓形、橢圓形、不規(guī)則結(jié)節(jié)由于血管流空效應(yīng)，動(dòng)靜脈瘺呈低信號(hào)梯度回波快速成像技術(shù)，動(dòng)靜脈瘺內(nèi)血液呈高信號(hào)可清楚顯示動(dòng)靜脈瘺及其相連的血管影像表現(xiàn)——MRI圓形、橢圓形、不規(guī)則結(jié)節(jié)影像表現(xiàn)——MRI右上葉前段緊貼胸壁處可見(jiàn)一類圓形結(jié)節(jié)邊緣清楚，密度均勻，其周圍可見(jiàn)管狀密影與肺門(mén)相連肺動(dòng)靜脈瘺-X線右上葉前段緊貼胸壁處可見(jiàn)一類圓形結(jié)節(jié)肺動(dòng)靜脈瘺-X線低氧、唇甲紫紺2年CT示：兩肺野外帶及肺底可見(jiàn)彌漫點(diǎn)狀、小結(jié)節(jié)狀、蚯蚓狀密度增高影二、肺動(dòng)靜脈瘺-CT低氧、唇甲紫紺2年二、肺動(dòng)靜脈瘺-CT肺部病變影像學(xué)診斷課件右下肺動(dòng)靜脈瘺右下肺動(dòng)靜脈瘺CTA顯示肺動(dòng)脈部分末梢明顯呈瘤樣擴(kuò)張并迂曲成小血管團(tuán),與相應(yīng)肺靜脈溝通，回流至肺靜脈內(nèi)。CTA顯示肺動(dòng)脈部分末梢明顯呈瘤樣擴(kuò)張并迂曲成小血管團(tuán),與相小結(jié)肺隔離癥多發(fā)生于兩下肺靠脊柱旁，CTA發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈分支異常供血可確診肺動(dòng)靜脈瘺診斷同樣需要CTA檢查，需要尋找供血?jiǎng)用}及引流靜脈小結(jié)肺隔離癥多發(fā)生于兩下肺靠脊柱旁，CTA發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈分支第五節(jié)肺部病變二、肺部炎癥廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院邱士軍陳淮第五節(jié)肺部病變廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院邱士軍陳淮重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)掌握：大葉性肺炎的病理及影像表現(xiàn)小葉性肺炎的影像表現(xiàn)肺膿腫的影像表現(xiàn)間質(zhì)性肺炎的影像表現(xiàn)難點(diǎn)：支原體肺炎的診斷肺炎性肌纖維母細(xì)胞瘤的鑒別診斷艾滋病合并感染的影像診斷重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)掌握：目錄大葉性肺炎支氣管肺炎支原體肺炎間質(zhì)性肺炎嚴(yán)重急性呼吸綜合征肺炎性假瘤肺膿腫目錄大葉性肺炎一、大葉性肺炎病原體侵襲過(guò)程：肺泡肺泡間孔肺泡；病理特征：累及整個(gè)肺段或肺葉；肺實(shí)質(zhì)炎，通常不累及支氣管；體征：實(shí)變體征；病原體：多為肺炎球菌；一、大葉性肺炎病原體侵襲過(guò)程：肺泡肺泡間孔病理過(guò)程充血期12-24h肝樣變期：---紅色肝樣變期（2-3天后）---灰色肝樣變期（再2-3天后）。消散期1W后。病理過(guò)程充血期12-24h大葉性肺炎基本X線表現(xiàn)與病理分期密切相關(guān)，X線征象較臨床癥狀出現(xiàn)晚基本表現(xiàn)：不同形狀和范圍的滲出與實(shí)變大葉性肺炎基本X線表現(xiàn)與病理分期密切相關(guān)，大葉性肺炎基本X線表現(xiàn)滲出肺野透亮度下降，云絮狀致密陰影，邊緣模糊。實(shí)變密度均勻的致密陰影，大片，邊緣清楚，

空氣支氣管征。大葉性肺炎基本X線表現(xiàn)滲出肺野透亮度下降，云絮狀致密陰病理和X線征像充血期無(wú)表現(xiàn)、肺紋理增強(qiáng)透明度減低、霧狀陰影肝樣變期密度均勻的致密陰影，大片，邊緣清楚，支氣管氣像。消散期斑片影、云絮影、條索影兩周內(nèi)消失。病理和X線征像充血期左上葉大葉性肺炎左上葉大葉性肺炎左下葉大葉性肺炎左下葉大葉性肺炎右下肺大葉性肺炎右下肺大葉性肺炎右上肺大葉性肺炎治療前治療后病史：男性35歲，發(fā)熱咳嗽2天，咳鐵銹色痰右上肺大葉性肺炎治療前治療后病史：男性大葉性肺炎的鑒別診斷上葉：干酪性肺炎中葉：肺不張下葉：胸膜炎，胸腔積液消散期：TB，支肺，節(jié)段性支原體肺炎肺腫瘤大葉性肺炎的鑒別診斷上葉：干酪性肺炎

二、支氣管肺炎細(xì)菌性（多），病毒性致病菌為鏈球菌、葡萄球菌常見(jiàn)于小兒和衰弱的老人或術(shù)后并發(fā)癥病理改變是支氣管炎癥，支氣管周圍炎，肺泡周圍炎，以肺小葉為肺實(shí)變單位，以小葉支氣管為中心，又稱小葉性肺炎二、支氣管肺炎細(xì)菌性（多），病毒性支氣管肺炎的X線表現(xiàn)多發(fā)生在兩肺的中下野、內(nèi)中帶，沿肺紋理分布。長(zhǎng)期臥床者，墜積性支肺，病灶多：兩側(cè)脊柱旁、兩下肺野支氣管肺炎的X線表現(xiàn)多發(fā)生在兩肺的中下野、內(nèi)中帶，沿肺紋理分支氣管肺炎的X線表現(xiàn)分布：沿支氣管分布，肺紋理增多、增粗和紊亂沿肺紋理分布的斑點(diǎn)狀、斑片樣致密模糊陰影，邊緣模糊，病變可融合，可累及多個(gè)肺葉肺門(mén)增大、局限性肺氣腫支氣管炎性阻塞—三角形肺不張，鄰近代償性肺氣腫其它：病灶液化壞死-----空洞；胸膜病變愈合：吸收消散，機(jī)化性肺炎支氣管肺炎的X線表現(xiàn)分布：沿支氣管分布，肺紋理增多、增粗和紊沿肺血管分布、小片狀為主沿肺血管分布、小片狀為主治療前治療后治療前治療后兩肺病變?nèi)诤铣山Y(jié)節(jié)肺氣腫、空洞和胸膜腔積液兩肺病變?nèi)诤铣山Y(jié)節(jié)肺氣腫、空洞和胸膜腔積液三、支原體肺炎冬春和夏秋季節(jié)之間好發(fā)。小兒多發(fā)臨床癥狀較輕。血冷凝集實(shí)驗(yàn)增高。三、支原體肺炎冬春和夏秋季節(jié)之間好發(fā)。支原體肺炎的X線表現(xiàn)肺間質(zhì)炎和肺泡炎的表現(xiàn)大葉肺炎的表現(xiàn)1~2周吸收支原體肺炎的X線表現(xiàn)肺間質(zhì)炎和肺泡炎的表現(xiàn)支原體肺炎-X線支原體肺炎-X線四、間質(zhì)性肺炎是發(fā)生在肺間質(zhì)的炎癥多見(jiàn)于小兒病理改變?yōu)橹夤鼙诩胺伍g質(zhì)的炎癥，沿淋巴管擴(kuò)展引起淋巴管和淋巴結(jié)炎。四、間質(zhì)性肺炎是發(fā)生在肺間質(zhì)的炎癥間質(zhì)性肺炎的X線表現(xiàn)雙側(cè)發(fā)病，廣泛，中下肺野肺紋理增粗，紊亂，模糊，交織成網(wǎng)狀大量小點(diǎn)狀致密陰影肺門(mén)增大，模糊間質(zhì)性肺炎的X線表現(xiàn)雙側(cè)發(fā)病，廣泛，中下肺野雙肺間質(zhì)性肺炎雙肺間質(zhì)性肺炎肺紋理增強(qiáng)、紋理邊緣模糊、網(wǎng)狀和小點(diǎn)狀陰影肺氣腫肺紋理增強(qiáng)、紋理邊緣模糊、網(wǎng)狀和小點(diǎn)狀陰影雙下肺野紋理增粗、紊亂間質(zhì)性肺炎雙下肺野紋理增粗、紊亂間質(zhì)性肺炎治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后雙肺肺氣腫雙肺肺氣腫五、肺炎性肌纖維母細(xì)胞瘤肺內(nèi)非特異性慢性增生性炎癥、炎性肉芽腫形成，肺內(nèi)腫瘤樣團(tuán)塊。臨床上表現(xiàn)為呼吸道癥狀。發(fā)病部位無(wú)特殊，多為單發(fā)，偶見(jiàn)多發(fā)。病灶直徑為3～6cm，病灶邊緣不規(guī)則，密度不均勻，均顯示為炎癥的慢性增生過(guò)程。腫瘤周圍有粗長(zhǎng)毛刺影。部分病人可出現(xiàn)特征性的“尖桃征”及“擋板征”。鄰近胸膜炎癥反應(yīng)，形成局部胸膜粘連。五、肺炎性肌纖維母細(xì)胞瘤肺內(nèi)非特異性慢性增生性炎癥、炎性肉芽五、肺炎性肌纖維母細(xì)胞瘤-X線左肺類圓形腫塊五、肺炎性肌纖維母細(xì)胞瘤-X線左肺類圓形腫塊CT檢查示：左肺上葉下舌段類圓形腫塊五、肺炎性肌纖維母細(xì)胞瘤-CTCT檢查示：左肺上葉下舌段類圓形腫塊五、肺炎性肌纖維母細(xì)胞瘤男性，58歲。干咳無(wú)痰，低燒（38度左右）CT：右肺下葉背段腫塊五、肺炎性肌纖維母細(xì)胞瘤-CT男性，58歲。干咳無(wú)痰，低燒（38度左右）五、肺炎性肌纖維母六、嚴(yán)重急性呼吸綜合征SARS又稱傳染性非典型肺炎由冠狀病毒引起的一種急性呼吸系統(tǒng)病變可通過(guò)飛沫或密切接觸傳播六、嚴(yán)重急性呼吸綜合征SARS又稱傳染性非典型肺炎影像表現(xiàn)：X線以滲出為主，呈大片狀實(shí)變影病變發(fā)展迅速，1周內(nèi)可發(fā)展至“白肺”影像表現(xiàn)：七、肺膿腫病原菌為金黃色葡萄球菌，根據(jù)感染途徑分為吸入性和血行性兩種。按病程分為急性和慢性肺膿腫。臨床癥狀有發(fā)熱，胸痛，咳嗽，咯膿臭痰。七、肺膿腫病原菌為金黃色葡萄球菌，根據(jù)感染途徑分為吸入性和血病理：a.肺膿腫是由肺化膿菌引起的肺化膿性炎癥，液化、壞死和排出壞死物后形成空洞為其特點(diǎn)。

b.感染途經(jīng)：吸入性、血行、直接蔓延。

c.發(fā)展階段分：炎癥期、化膿期、膿腫形成期

d.臨床分為:急性和慢性肺膿腫急性肺膿腫在臨床上為急性起病，發(fā)熱、咳嗽、胸痛、咳膿臭痰，有時(shí)有咯血，白細(xì)胞總數(shù)明顯增加。慢性肺膿腫可以是急性肺膿腫發(fā)展而來(lái)，也可無(wú)急性過(guò)程，以咳嗽、咯血和胸痛為主要表現(xiàn)，白細(xì)胞總數(shù)可無(wú)明顯變化。七、肺膿腫病理：七、肺膿腫X線表現(xiàn)可發(fā)生在兩肺任何部位，兩肺后部較前部多見(jiàn)，多為單發(fā)。*炎癥期：滲出性病灶影*化膿期：病灶中心大小不一空洞，空洞內(nèi)壁多不規(guī)則且模糊，空洞外可見(jiàn)范圍不同斑片狀浸潤(rùn)陰影。*空洞內(nèi)液化壞死物經(jīng)支氣管引流不暢時(shí)，在空洞內(nèi)可見(jiàn)液平面。七、肺膿腫X線表現(xiàn)七、肺膿腫七、肺膿腫七、肺膿腫七、肺膿腫七、肺膿腫七、肺膿腫肺膿腫-液平七、肺膿腫肺膿腫-液平七、肺膿腫七、肺膿腫b.慢性肺膿腫*好發(fā)生于肺的后部，下葉多見(jiàn)，特別是下葉后基底段*一般為邊界清楚厚壁空洞，呈圓形或橢圓形，多

數(shù)為單發(fā)大空洞，有或無(wú)液平面。少數(shù)呈多房性*空洞周圍肺野可見(jiàn)纖維索條病灶及支氣管擴(kuò)張*膿腫附近?？梢?jiàn)限局性胸膜肥厚粘連或膿胸。七、肺膿腫b.慢性肺膿腫七、肺膿腫慢性肺膿腫慢性肺膿腫慢性肺膿腫慢性肺膿腫慢性肺膿腫慢性肺膿腫慢性肺膿腫慢性肺膿腫*多發(fā)常見(jiàn)，以兩下葉多見(jiàn)

X線：

*早期表現(xiàn)為兩肺多發(fā)散在圓形或橢圓形密度增高影，外圍較多見(jiàn)*一般經(jīng)過(guò)一周可發(fā)展成多發(fā)薄壁空洞，空洞內(nèi)可有液平面。

血源性肺膿腫*多發(fā)常見(jiàn)，以兩下葉多見(jiàn)血源性肺膿腫CT表現(xiàn)類似X線表現(xiàn)

CT對(duì)顯示病變的早期液化壞死及觀察

空洞內(nèi)外緣優(yōu)于X線

血源性肺膿腫CT表現(xiàn)類似X線表現(xiàn)

CT對(duì)顯示病變的早期液化壞死及觀察

血源性肺膿腫-X線血源性肺膿腫-X線

血源性肺膿腫-CT血源性肺膿腫-CT影像學(xué)特點(diǎn)空洞炎癥浸潤(rùn)其它影像學(xué)特點(diǎn)空洞小結(jié)大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎的定義不同病因肺炎的影像表現(xiàn)不同對(duì)于肺膿腫影像表現(xiàn)需要認(rèn)真掌握，各種鑒別診斷是關(guān)鍵小結(jié)大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎的定義第五節(jié)肺部病變?nèi)?、肺結(jié)核廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院邱士軍陳淮第五節(jié)肺部病變廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院邱士軍陳淮重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)掌握：肺結(jié)核的分型不同分型肺結(jié)核的影像表現(xiàn)難點(diǎn)：繼發(fā)型肺結(jié)核的鑒別診斷血行播散型肺結(jié)核與其他疾病的鑒別診斷結(jié)核性胸膜炎的鑒別診斷重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)掌握：目錄原發(fā)型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎目錄原發(fā)型肺結(jié)核

一、原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)病灶—肺中部近胸膜處模糊影原發(fā)綜合征淋巴管炎—從原發(fā)病灶到肺門(mén)的數(shù)條密影淋巴結(jié)炎肺門(mén)、縱隔結(jié)節(jié)影

一、原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)病右上肺中帶片狀模糊陰影（↑），肺門(mén)腫大（↑），二者間見(jiàn)數(shù)條條索狀影（↑）原發(fā)綜合征右上肺中帶片狀模糊陰影（↑），肺門(mén)腫大（↑），二者間見(jiàn)數(shù)條條原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（腫塊型）右側(cè)上縱隔旁見(jiàn)一塊影，邊緣清晰、光滑胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（腫塊型）右側(cè)上縱隔旁見(jiàn)一塊影，邊緣清晰、光滑二、血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核（acutemiliarytuberculosis）

一次多量

短期數(shù)次血流肺部X線表現(xiàn)：早期—肺野毛玻璃樣密度增高10天后—粟粒狀，三均（大小均勻、密度均勻、分布均勻）表現(xiàn)肺紋理不清結(jié)核菌二、血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核（acutemil雙側(cè)肺野彌漫均勻一致的粟粒狀影，密度均勻急性粟粒型肺結(jié)核雙側(cè)肺野彌漫均勻一致的粟粒狀影，密度均勻急性粟粒型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核

正常肺對(duì)照急性粟粒型肺結(jié)核正常肺對(duì)照急性粟粒型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核高分辨CT示肺野彌漫均勻一致的粟粒狀影（1－2mm）密度均勻急性粟粒型肺結(jié)核高分辨CT示肺野彌漫均勻一致的粟粒狀影（Chronicdisseminatedpulmonarytuberculosis）結(jié)核菌較長(zhǎng)時(shí)間多次經(jīng)血流肺部

X線表現(xiàn)：

三不均（大小不均、密度不均、分布不均）

滲出、增殖、鈣化灶同時(shí)存在

上中肺野多，上舊下新

亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核右側(cè)中上肺野見(jiàn)粟粒狀結(jié)節(jié)影，密度不均亞急性血行播散型結(jié)核右側(cè)中上肺野見(jiàn)粟粒狀結(jié)節(jié)影，密度不均亞急性血行播散型結(jié)核病灶大小、密度及分布不均，雙上肺野病灶鈣化慢性血行播散型肺結(jié)核病灶大小、密度及分布不均，雙上肺野病灶鈣化慢性血行播散型肺結(jié)慢性血行播散型肺結(jié)核慢性血行播散型肺結(jié)核慢性血行播散型肺結(jié)核慢性血行播散型肺結(jié)核慢性血型播散型肺結(jié)核慢性血型播散型肺結(jié)核

三、繼發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核（Secondarypulmonarytuberculosis）原發(fā)灶重新活動(dòng)繼發(fā)性外源性再感染機(jī)體有免疫—病灶趨局限，上肺野多

X線表現(xiàn)：病灶多樣性。

滲出、增殖、播散、纖維化、鈣化、

空洞等均可同時(shí)存在

三、繼發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核左上肺野散在多發(fā)斑片狀陰影，大部分邊緣模糊繼發(fā)型結(jié)核（滲出為主）左上肺野散在多發(fā)斑片狀陰影，大部分邊緣模糊繼發(fā)型結(jié)核（滲出為雙上肺繼發(fā)型結(jié)核（滲出為主）繼發(fā)型結(jié)核（滲出為主）雙上肺繼發(fā)型結(jié)核（滲出為主）繼發(fā)型結(jié)核（滲出為主）右上肺斑片狀影繼發(fā)型結(jié)核（滲出為主）右上肺斑片狀影繼發(fā)型結(jié)核（滲出為主）右上肺野多發(fā)小片狀結(jié)核灶，并見(jiàn)多個(gè)蟲(chóng)蝕樣空洞形成浸潤(rùn)型肺結(jié)核（空洞形成）右上肺野多發(fā)小片狀結(jié)核灶，并見(jiàn)多個(gè)蟲(chóng)蝕樣空洞形成浸潤(rùn)型肺結(jié)核右上肺繼發(fā)性結(jié)核（厚壁空洞形成并右中肺、左側(cè)上下肺支氣管播散繼發(fā)型肺結(jié)核（厚壁空洞）右上肺繼發(fā)性結(jié)核（厚壁空洞形成并右中肺、左側(cè)上下肺支氣管播散壁厚大于3mm，周圍有衛(wèi)星病灶繼發(fā)型肺結(jié)核（厚壁空洞）壁厚大于3mm，周圍有衛(wèi)星病灶繼發(fā)型肺結(jié)核（厚壁空洞）壁厚大于3mm周圍有衛(wèi)星病灶繼發(fā)型肺結(jié)核（厚壁空洞）壁厚大于3mm繼發(fā)型肺結(jié)核（厚壁空洞）

右上肺野斑點(diǎn)狀、條狀陰影，邊界清楚，密度較高繼發(fā)型肺結(jié)核（增殖、纖維灶）右上肺野斑點(diǎn)狀、條狀陰影，邊界清楚，密度較高繼發(fā)型肺結(jié)核（右上肺野多發(fā)點(diǎn)狀陰影，邊界清楚，密度較高，呈腺泡結(jié)節(jié)樣繼發(fā)型肺結(jié)核（增殖灶）右上肺野多發(fā)點(diǎn)狀陰影，邊界清楚，密度較高，呈腺泡結(jié)節(jié)樣繼發(fā)型繼發(fā)型肺結(jié)核（纖維灶）右上肺條索樣密影，邊界清、僵直繼發(fā)型肺結(jié)核（纖維灶）右上肺條索樣密影，邊界清、僵直左上肺繼發(fā)性結(jié)核（鈣化灶）病灶密度甚高，邊界銳利左上肺繼發(fā)性結(jié)核（鈣化灶）病灶密度甚高，邊界銳利繼發(fā)性結(jié)核（鈣化）繼發(fā)性結(jié)核（鈣化）雙上肺繼發(fā)型肺結(jié)核（鈣化灶）

雙上肺繼發(fā)性結(jié)核（鈣化灶）密度甚高，邊界銳利雙上肺繼發(fā)型肺結(jié)核（鈣化灶）雙上肺繼發(fā)性結(jié)核（鈣化灶）密度左上肺肺野廣泛纖維增生、胸膜增厚，其內(nèi)并見(jiàn)一空洞。氣管、心影左移，左肺門(mén)牽拉上移繼發(fā)型肺結(jié)核（慢性纖維空洞型）左上肺肺野廣泛纖維增生、胸膜增厚，其內(nèi)并見(jiàn)一空洞。氣管、心影雙上肺肺野廣泛纖維增生、胸膜增厚，其內(nèi)并見(jiàn)一空洞。兩肺門(mén)牽拉上移繼發(fā)型肺結(jié)核（慢性纖維空洞型）雙上肺肺野廣泛纖維增生、胸膜增厚，其內(nèi)并見(jiàn)一空洞。兩肺門(mén)牽拉兩種特殊類型的繼發(fā)性肺結(jié)核結(jié)核球成因干酪壞死纖維包繞空洞干酪物充填X線表現(xiàn)：2~3cm，上肺野，類圓形，輪廓光滑，密度均勻，可、裂隙狀小空洞或?qū)訝铧c(diǎn)狀鈣化

2.周圍衛(wèi)星病灶：散在纖維增殖灶兩種特殊類型的繼發(fā)性肺結(jié)核兩種特殊類型的繼發(fā)性肺結(jié)核兩種特殊類型的繼發(fā)性肺結(jié)核結(jié)核球右上肺見(jiàn)類圓形結(jié)節(jié)影，邊界清楚、光滑，周圍有衛(wèi)星病灶結(jié)核球右上肺見(jiàn)類圓形結(jié)節(jié)影，邊界清楚、光滑，周圍有衛(wèi)星病灶右肺病灶內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)鈣化灶結(jié)核球右肺病灶內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)鈣化灶結(jié)核球結(jié)核球鈣化，周圍有衛(wèi)星病灶結(jié)核球結(jié)核球鈣化，周圍有衛(wèi)星病灶結(jié)核球結(jié)核球病灶內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)鈣化灶結(jié)核球病灶內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)鈣化灶干酪性肺炎：機(jī)體抵抗力差時(shí)，對(duì)結(jié)核桿菌高度過(guò)敏大葉性—與大葉性肺炎相似，但密度較高，內(nèi)有蟲(chóng)蝕樣空洞；小葉性—分散的小葉性致密影干酪性肺炎caseouspneumonia干酪性肺炎：干酪性肺炎caseouspneumonia右上肺實(shí)變，其內(nèi)見(jiàn)蟲(chóng)蝕樣空洞干酪性肺炎右上肺實(shí)變，其內(nèi)見(jiàn)蟲(chóng)蝕樣空洞干酪性肺炎干酪性肺炎右上肺片狀密度不均的模糊影，其內(nèi)見(jiàn)蟲(chóng)蝕樣空洞，并右中肺支氣管播散干酪性肺炎干酪性肺炎右上肺片狀密度不均的模糊影，其內(nèi)見(jiàn)蟲(chóng)蝕樣空洞，并右干酪性肺炎干酪性肺炎四、結(jié)核性胸膜炎可與肺內(nèi)病變同時(shí)出現(xiàn)，也可單獨(dú)發(fā)生a.結(jié)核性干性胸膜炎—無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或膈運(yùn)動(dòng)降低b.結(jié)核性滲出性胸膜炎—胸腔積液表現(xiàn)，胸膜增厚、粘連、鈣化四、結(jié)核性胸膜炎左上肺繼發(fā)性結(jié)核，左側(cè)胸腔積液結(jié)核性滲出性胸膜炎左上肺繼發(fā)性結(jié)核，左側(cè)胸腔積液結(jié)核性滲出性胸膜炎雙上肺繼發(fā)性肺結(jié)核、左側(cè)胸膜增厚結(jié)核性胸膜炎雙上肺繼發(fā)性肺結(jié)核、左側(cè)胸膜增厚結(jié)核性胸膜炎結(jié)核并胸膜肥厚、鈣化和積液右側(cè)胸膜肥厚、鈣化，左側(cè)液氣胸結(jié)核并胸膜肥厚、鈣化和積液右側(cè)胸膜肥厚、鈣化，左側(cè)液氣胸小結(jié)掌握結(jié)核的常見(jiàn)發(fā)病部位掌握結(jié)核影像表現(xiàn)的多樣性掌握結(jié)核的多型性改變掌握結(jié)核的鑒別診斷小結(jié)掌握結(jié)核的常見(jiàn)發(fā)病部位第五節(jié)肺部病變四、肺真菌病廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院邱士軍陳淮第五節(jié)肺部病變廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院邱士軍陳淮重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)掌握：肺曲菌病的影像表現(xiàn)肺隱球菌病的影像表現(xiàn)難點(diǎn)：肺曲菌病的鑒別診斷肺隱球菌病的鑒別診斷重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)掌握：目錄肺曲菌病肺隱球菌病目錄肺曲菌病一、肺曲菌?。╬ulmonaryaspergillosis）最常見(jiàn)：煙曲菌,廣泛存在自然界，正常時(shí)不一定致病，在慢性病人免疫力低下時(shí)致病。一、肺曲菌?。╬ulmonaryaspergillo

分型：限局型、侵襲型限局型：繼發(fā)于支氣管囊腫、結(jié)核空洞等肺內(nèi)空腔[曲菌球形成]菌絲、纖維素、細(xì)胞碎屑、粘液[粘液嵌塞形成]支氣管分泌物多，曲菌菌絲使之粘稠，

不易排出，滯留在支氣管內(nèi)侵襲型：曲菌引起肺部炎癥、化膿、肉芽腫，范圍廣泛

臨床癥狀：多樣性，與吸入曲菌量、機(jī)體變態(tài)反應(yīng)有關(guān)——起病急：似急性肺炎；發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血——起病慢：似肺TB；夜間盜汗、咳嗽、膿痰帶血，

時(shí)好時(shí)壞肺部病變影像學(xué)診斷課件吸入曲霉菌孢子后依宿主的免疫狀態(tài)可產(chǎn)生許多不同的曲霉病的臨床類型曲霉菌病臨床主要分類：腐蝕性肺曲霉菌病變態(tài)反應(yīng)性肺曲霉菌病侵襲性肺曲霉菌病慢性壞死性肺曲霉菌病,也稱為亞急性侵襲性肺曲霉菌病。吸入曲霉菌孢子后依宿主的免疫狀態(tài)可產(chǎn)生許多腐蝕性肺曲霉菌病

腐蝕性肺曲霉菌病特征為肺部一個(gè)或多個(gè)空洞伴血清曲霉抗體陽(yáng)性?；颊咄ǔ＞哂蟹尾炕A(chǔ)疾患,如空洞型肺結(jié)核、組織胞漿菌病、纖維囊性結(jié)節(jié)病、大泡型肺氣腫或囊性肺部疾病。腐蝕性肺曲霉菌病

腐蝕性肺曲霉菌病特征為肺部一個(gè)或多個(gè)空洞伴病理改變急性期：急性炎癥反應(yīng)，伴壞死或膿腫形成慢性期：非特異性肉芽腫，亦可侵入肺部空洞病灶、支氣管囊腫或支氣管擴(kuò)張部位，菌絲在其內(nèi)繁殖形成團(tuán)塊，成為特征性