神經外科常見手術切口和入路版課件

正確地選擇手術入路，合理地設計皮膚切口是實施成功神經外科手術的先決條件。正確地選擇手術入路，合理地設計皮膚切口是實施成功1手術入路的最優(yōu)化原則

在手術入路的選擇過程中，應該把各種入路的特點和病變的大小、血供來源、周圍結構受累情況、術前神經功能缺損程度及術者的實踐經驗等因素結合起來，加以分析比較，選擇一種對病人來說最可行、最有效的手術入路，使之能很好地顯露病變區(qū)域，又能有效地控制并發(fā)癥的發(fā)生。手術入路的最優(yōu)化原則

在手術入路的選擇過程中，應2

神經外科手術入路的命名一般以入路過程中的關鍵結構（皮膚，骨性結構或腦組織）為參照。神經外科手術入路的命名一般以入路過程中的關鍵結構（3切口和入路的關系同一切口可有不同的入路冠狀切口經縱裂，經額下相同的入路可采取不同的手術切口額下入路中的冠狀切口，額顳切口顳下入路中的顳部切口，擴大額顳切口切口和入路的關系同一切口可有不同的入路4入路設計原則以最小的損傷達到目標區(qū)域以最短的路徑到達目標區(qū)域充分考慮到重要的結構對入路的影響為擴大暴露留有余地

入路設計原則以最小的損傷達到目標區(qū)域5皮膚切口設計原則避免切口損害容貌有利于病變的顯露充分考慮皮瓣的神經血管支配頭皮瓣的長度不應超過基底寬度的1.5～2倍皮膚切口設計原則避免切口損害容貌6

早期的神經外科注重手術切口的設計，而較少關心手術過程中的入路問題。隨著顯微神經外科技術的應用，神經解剖的發(fā)展以及神經影像技術的進步，現(xiàn)代神經外科對手術入路的描述逐漸精細，手術切口更加靈活。早期的神經外科注重手術切口的設計，而較少關心手術過程7外傷大骨瓣開顱冠狀切口雙額開顱額下入路乳突氣房開放須用骨臘封好，以免術后腦脊液漏顱頸交界區(qū)病變（畸形）靠近并平行于直竇（距離約1cm）切開小腦幕帽狀腱膜下分離：要注意避免損傷眶上神經和血管和翼點人路相比，它具有腦牽拉損傷輕微、術野寬闊、手術距離短和操作方便以及便于清除顱底病變骨質等優(yōu)點。Technicalnote.擴大經額入路早期的神經外科手術切口主要有兩種：一側彌漫性腦水腫行去骨瓣減壓；經翼點-胼胝體聯(lián)合入路枕部經小腦幕入路(Poppen入路)側俯臥位，頭架固定，收下頜（下頜距胸骨約2橫指），使顱頸區(qū)增大Orbitozygomaticcraniotomy.翼點入路通過解剖外側裂，磨除蝶骨嵴，在額顳葉之間形成通往鞍區(qū)的手術通道可根據(jù)需要打開或不打開枕骨大孔切除蝶骨嵴要達到與眶后壁以及前顱底平齊的程度，以消除任何阻擋達到顱底視線的骨質屏障，并充分顯露外側裂仰臥位，面部向對側旋轉30°，同側肩部墊高早期的神經外科手術切口主要有兩種：

瓣狀（馬蹄形）切口：多用于幕上手術

直切口：多用于幕下手術外傷大骨瓣開顱早期的神經外科手術切口主要有兩種：瓣狀（8神經外科常見手術切口和入路版課件9神經外科常見手術切口和入路版課件10雙額跨中線骨瓣，骨窗前緣至前顱窩底（眶頂）皮膚肌肉逐層切開，骨膜下分離冠狀切口右（左）額開顱額下入路同一切口可有不同的入路隨著顯微神經外科技術的應用，神經解剖的發(fā)展以及神經影像技術的進步，現(xiàn)代神經外科對手術入路的描述逐漸精細，手術切口更加靈活。于顳上線上留一窄條筋膜以備顳肌復位時用額部經縱裂入路此入路可避免損傷嗅神經冠狀切口右（左）額開顱額下入路可聯(lián)合縱裂入路以獲得更廣泛的顯露若要顯露第Ⅲ腦室前下部，可將室間孔前上方的穹隆柱切開，以擴大室間孔。至距眶上切跡或眶上孔約1cm處停止帽狀腱膜下剝離，沿兩側顳上線切開骨膜，形成額部骨膜辯，從骨膜下翻起骨膜辯，暴露眶上孔(切跡)，用微型磨鉆或骨鑿打開眶上扎，將眶上神經、血管連同骨膜推向前方早期的神經外科注重手術切口的設計，而較少關心手術過程中的入路問題。兩側暴露額骨顴突，在其后方及眉間各鉆1孔，再在這3孔后方4～6cm處各鉆1孔，其中眉間后方鉆孔應注意避免損傷上矢狀竇。Krause入路乳突氣房開放須用骨臘封好，以免術后腦脊液漏直接經鼻-蝶竇入路（內鏡輔助下）頭皮瓣的長度不應超過基底寬度的1.小腦幕切開平行于巖上竇，幕緣切開避免滑車神經損傷面部向對側轉動角度越大，越利于前顱窩的暴露可聯(lián)合縱裂入路以獲得更廣泛的顯露顱頸交界區(qū)病變（畸形）雙額跨中線骨瓣，骨窗前緣至前顱窩底（眶頂）11切口入路冠狀切口

右（左）額開顱額下入路額部經縱裂入路雙額開顱額下入路擴大經額入路額部馬蹄形切口

經額葉皮質-側腦室（室間孔）入路經胼胝體-室間孔入路經胼胝體-穹隆間入路額顳切口

（標準）翼點入路改良或擴大翼點入路

經翼點-顳前入路經翼點-胼胝體聯(lián)合入路眶顴入路顴弓翼點人路額顳頂切口

外傷大骨瓣開顱切口入路冠狀切口右（左）額開顱額下入路額部馬蹄形12額、顳、頂、枕切口

馬蹄形切口直切口“S”形切口切口入路顳頂枕切口

顳下入路三角區(qū)入路

Poppen入路乙狀竇前入路幕下切口

枕下后正中入路枕下乙狀竇后入路枕下正中勾形(拐杖形)切口入路

Krause入路枕下遠外側入路枕下旁正中入路前方切口

經蝶竇入路經口入路幕上下聯(lián)合切口額、顳、頂、枕馬蹄形切口切口入路顳頂枕切口13冠狀切口Souttar切口體位仰臥位，頭后仰，上半身抬高

皮膚切口雙額切口起自一側耳屏前方的發(fā)跡前緣（耳屏前1cm），至另側耳屏前方的對應點，雙側對稱，中間弧形向前

冠狀切口Souttar切口14冠狀切口特點切口完全在發(fā)跡內，利于美觀切口兩端連線可顯露眉弓上緣（根據(jù)病變部位可變通）可兼顧兩側病變切口兩側可不對稱切口可相對于發(fā)跡后移

冠狀切口特點15冠狀切口皮瓣游離帽狀腱膜下分離：要注意避免損傷眶上神經和血管骨膜下分離：操作相對簡單；可避免神經的損傷骨瓣形成帶蒂骨瓣游離骨瓣

冠狀切口皮瓣游離16神經外科常見手術切口和入路版課件17冠狀切口右（左）額開顱額下入路適應證單側前顱底病變鞍區(qū)病變前循環(huán)動脈瘤

操作要點仰臥位，上半身抬高10度，頭稍后仰，使眶板向后傾斜，額葉自動向后塌陷，增加鞍區(qū)的暴露。自骨膜表面剝離皮瓣至眶上緣附近時，應終止分離，因明顯的界面結構已經消失。冠狀切口右（左）額開顱額下入路適應證18冠狀切口右（左）額開顱額下入路操作要點若要將額部骨膜辨向顱內翻轉，以修補前顱底的骨質缺損，常使冠狀切口位置高一些，擴大修補瓣面積，并使腱膜下組織盡可能多地保留于骨膜辨上，以盡可能將眶上和滑車上動脈保留于骨膜上。骨窗下緣盡量接近前顱窩底，骨瓣下緣骨孔的下緣應位于眶上緣上方，通常要求高于眶上緣5mm左右，使骨窗下緣與眶頂相平，一般不會損傷眶上孔結構。冠狀切口右（左）額開顱額下入路19冠狀切口右（左）額開顱額下入路操作要點當額竇較大時，術中鉆孔可能會將額竇鉆破，因此，應先鉆其余骨孔，額部正中一孔最后鉆，以防巳污染的鉆頭造成細菌播散。取下骨片后，小心地把額竇粘膜向下推開和保護，如粘膜己破，宜將殘余在額竇內的粘膜全部刮除(防止將來發(fā)生額竇粘液囊腫)，最后以骨蠟封閉額竇。術畢硬腦膜縫合后，再翻轉帽狀腱膜瓣將額竇破口徹底封閉，處理額竇的器械不應繼續(xù)在術中使用。冠狀切口右（左）額開顱額下入路20冠狀切口右（左）額開顱額下入路操作要點在中線側，通常偏離中線1cm鋸顱；亦可接近中線，上矢狀竇前1/3段兩側的靜脈陷窩和蛛網膜顆粒均較少，對額部中線旁鋸顱影響不大。但在老年人，因硬腦膜與顱骨內板粘著緊密，阻礙線鋸的通過，強行操作可能導致較大量的出血。硬膜打開后首先探查側裂池，放出CSF，使腦壓下降冠狀切口右（左）額開顱額下入路21額下入路中的冠狀切口，額顳切口枕下正中勾形(拐杖形)切口入路橫竇上下各鉆骨孔，用銑刀分別銑開幕上下骨瓣；枕下旁正中入路經蝶竇入路同一切口可有不同的入路適用于起源于鞍區(qū)突入第三腦室至室間孔水平，或第三腦室內起源向鞍區(qū)發(fā)展的腫瘤，手術可從鞍區(qū)和第三腦室兩個方向相繼進行。顱咽管瘤，Rathke囊腫經胼胝體-室間孔入路切口和骨瓣若要將額部骨膜辨向顱內翻轉，以修補前顱底的骨質缺損，常使冠狀切口位置高一些，擴大修補瓣面積，并使腱膜下組織盡可能多地保留于骨膜辨上，以盡可能將眶上和滑車上動脈保留于骨膜上。顱骨鉆孔4個，游離骨瓣切口下端一般不超過顴弓水平，以免損傷面神經主干（位于顴弓下方1cm），且盡量靠近耳屏，以避免損傷面神經額支雙側前顱底腫瘤、嗅溝腦膜瘤經鼻前庭-鼻中隔-蝶竇入路步驟隨著顯微神經外科技術的應用，神經解剖的發(fā)展以及神經影像技術的進步，現(xiàn)代神經外科對手術入路的描述逐漸精細，手術切口更加靈活。骨窗內側最好能顯露出縱裂面部向對側轉動角度越大，越利于前顱窩的暴露（有人左側臥位右側開顱）側俯臥位，頭架固定，收下頜，使顱頸區(qū)增大骨孔中第3孔略后移、第4孔更靠近后外側；雙額切口起自一側耳屏前方的發(fā)跡前緣（耳屏前1cm），至另側耳屏前方的對應點，雙側對稱，中間弧形向前可用骨膜瓣重建顱腔和鼻咽腔之間的屏障，多數(shù)病人無需重建骨性前顱底額下入路示意圖冠狀切口右額下入路切口及骨瓣額下入路中的冠狀切口，額顳切口額下入路示意圖冠狀切口右額下入22冠狀切口額部經縱裂入路適應證中線部位向鞍上發(fā)展的垂體瘤、顱咽管瘤前交通動脈瘤、胼周動脈瘤

操作要點雙側切口可不對稱，術側較大可單額或雙額開顱，一般單額開顱內側鉆孔位于中線冠狀切口額部經縱裂入路適應證23操作要點額部縱裂的顯露應充分先沿縱裂分離到前顱底，再向后分離至胼胝體前緣必要時可切開終板（經終板入路，前置視交叉或三腦室前部腫瘤）此入路可避免損傷嗅神經冠狀切口額部經縱裂入路冠狀切口額部經縱裂入路24額部經縱裂入路示意圖冠狀切口額部經縱裂入路切口及骨瓣額部經縱裂入路示意圖冠狀切口額部經縱裂入路切口及骨瓣25神經外科常見手術切口和入路版課件26冠狀切口雙額開顱額下入路適應證雙側前顱底腫瘤、嗅溝腦膜瘤鞍區(qū)腫瘤前顱窩底骨折腦脊液漏修補術

操作要點仰臥位，上半身抬高5～15度，頭稍后仰，使眶板向后傾斜，額葉自動向后塌陷，增加鞍區(qū)的暴露。帽狀腱膜下將皮辯翻向前方，保護好額部骨膜，留作修補前顱底或(和)覆蓋額竇用。冠狀切口雙額開顱額下入路適應證27操作要點至距眶上切跡或眶上孔約1cm處停止帽狀腱膜下剝離，沿兩側顳上線切開骨膜，形成額部骨膜辯，從骨膜下翻起骨膜辯，暴露眶上孔(切跡)，用微型磨鉆或骨鑿打開眶上扎，將眶上神經、血管連同骨膜推向前方兩側暴露額骨顴突，在其后方及眉間各鉆1孔，再在這3孔后方4～6cm處各鉆1孔，其中眉間后方鉆孔應注意避免損傷上矢狀竇。冠狀切口雙額開顱額下入路冠狀切口雙額開顱額下入路28操作要點雙額跨中線骨瓣，骨窗前緣至前顱窩底（眶頂）上矢狀竇位于額內嵴游離緣的后面，部分病例在此處為閉鎖段，因此額部中線鉆孔的安全性較高。可硬膜外或硬膜下入路平行于眶緣并距眶緣1cm切開雙側額部硬腦膜，兩側靠近矢狀竇，經大腦鐮縫扎矢狀竇的近端，在兩道縫扎線之間切斷上矢狀竇和大腦鐮可聯(lián)合縱裂入路以獲得更廣泛的顯露冠狀切口雙額開顱額下入路冠狀切口雙額開顱額下入路29雙額開顱額下入路體位冠狀切口雙額開顱額下入路切口及骨瓣雙額開顱額下入路體位冠狀切口雙額開顱額下入路切口及骨瓣30神經外科常見手術切口和入路版課件31擴大經額人路所謂“擴大”，就是在雙側或單側常規(guī)額下入路基礎上，再切除部分眶上緣、眶頂和篩竇等眶額篩骨質，使入路向下擴展，擴大硬腦膜外操作空間，減少額葉牽拉，顯著改善對前顱底的暴露；適用于顱前窩硬腦膜內外的腫瘤，特別是侵入篩、蝶竇的腫瘤；可用骨膜瓣重建顱腔和鼻咽腔之間的屏障，多數(shù)病人無需重建骨性前顱底擴大經額人路所謂“擴大”，就是在雙側或單側常規(guī)額下入路基礎上32擴大經額人路骨窗（引自Feiz-ErfanI,SpetzlerRF,HornEM,etal.Proposedclassificationforthetransbasalapproachanditsmodifications.SkullBase.2008Jan;18(1):29-47）擴大經額人路骨窗（引自Feiz-ErfanI,Spetz33關鍵孔：顳上線前端外側緣，額顴縫上方Proposedclassificationforthetransbasalapproachanditsmodifications.鉆孔及取下骨瓣時注意避免損傷上矢狀竇；枕下正中勾形(拐杖形)切口入路經胼胝體-穹隆間入路皮膚切口起自顴弓下方1cm水平，向上向前弧形彎至中線發(fā)際內；神經外科手術入路的命名一般以入路過程中的關鍵結構（皮膚，骨性結構或腦組織）為參照。外傷大骨瓣開顱顱頸交界區(qū)病變（畸形）經胼胝體-室間孔入路皮膚切開后沿項韌帶切開至顱骨適用于起源于鞍區(qū)突入第三腦室至室間孔水平，或第三腦室內起源向鞍區(qū)發(fā)展的腫瘤，手術可從鞍區(qū)和第三腦室兩個方向相繼進行。枕部經小腦幕入路(Poppen入路)額顳游離骨辨，盡量咬除中顱底骨質，使骨窗達中顱底；側臥位，顳枕馬蹄形切口，前端起自顴弓中點，圍繞耳廓，后端至橫竇中外1/3交界處冠狀切口右（左）額開顱額下入路雙額切口起自一側耳屏前方的發(fā)跡前緣（耳屏前1cm），至另側耳屏前方的對應點，雙側對稱，中間弧形向前骨窗內側最好能顯露出縱裂兩側暴露額骨顴突，在其后方及眉間各鉆1孔，再在這3孔后方4～6cm處各鉆1孔，其中眉間后方鉆孔應注意避免損傷上矢狀竇?？陕?lián)合縱裂入路以獲得更廣泛的顯露一般側俯臥位，頭架固定將顳肌和顳枕筋膜向前下方翻起達外耳道周圍，顯露顴弓、顳骨和乳突；關鍵孔：顳上線前端外側緣，額顴縫上方34額部馬蹄形切口體位仰臥位，頭頂部抬高15°～30°額部馬蹄形切口體位35經額葉皮質-側腦室（室間孔）入路適應證側腦室前角、體部腫瘤第三腦室腫瘤操作要點切口位于單側額部發(fā)跡內，內側至中線，外側至顳上線，后緣位于冠狀縫附近骨窗內側最好能顯露出縱裂皮質切口位于額中回中后部，一般切開3～4cm；優(yōu)勢半球可沿額上溝進入經額葉皮質-側腦室（室間孔）入路適應證36神經外科常見手術切口和入路版課件37神經外科常見手術切口和入路版課件38經胼胝體-室間孔入路適應證側腦室前角、體部腫瘤第三腦室腫瘤操作要點額頂部過中線馬蹄形切口，切口2/3在冠狀縫前鉆孔及取下骨瓣時注意避免損傷上矢狀竇；可在上矢狀竇旁兩側分別鉆孔剪開硬膜基底位于上矢狀竇，切口盡量靠近上矢狀竇旁，一充分顯露縱裂和大腦鐮經胼胝體-室間孔入路適應證39經胼胝體-室間孔入路操作要點選擇無引流靜脈處的縱裂進入，切開胼胝體約2cm，切開時保證沿中線進行，并注意勿損傷胼周動脈進入右側腦室后，再由室間孔進入若要顯露第Ⅲ腦室前下部，可將室間孔前上方的穹隆柱切開，以擴大室間孔。經胼胝體-室間孔入路操作要點40擴大經額入路枕骨大孔外側或腹外側病變枕下旁正中入路以冠狀縫為后界垂直分離縱裂便可達到胼胝體體部，或者以冠狀縫向雙外耳道假想連線方向沿中線分離，胼胝體切開一般在2cm之內切除蝶骨嵴要達到與眶后壁以及前顱底平齊的程度，以消除任何阻擋達到顱底視線的骨質屏障，并充分顯露外側裂所謂“擴大”，就是在雙側或單側常規(guī)額下入路基礎上，再切除部分眶上緣、眶頂和篩竇等眶額篩骨質，使入路向下擴展，擴大硬腦膜外操作空間，減少額葉牽拉，顯著改善對前顱底的暴露；同一切口可有不同的入路經額葉皮質-側腦室（室間孔）入路枕部經小腦幕入路(Poppen入路)經顳深筋膜深層表面翻起皮辨，經骨膜下游離顴弓；冠狀切口額部經縱裂入路若須顯露縱裂，則第3孔移至中線上。將顳肌和顳枕筋膜向前下方翻起達外耳道周圍，顯露顴弓、顳骨和乳突；靠近并平行于直竇（距離約1cm）切開小腦幕冠狀切口雙額開顱額下入路同一切口可有不同的入路Poppen入路亦可接近中線，上矢狀竇前1/3段兩側的靜脈陷窩和蛛網膜顆粒均較少，對額部中線旁鋸顱影響不大。顱頸交界區(qū)病變（畸形）經唇下-鼻中隔-蝶竇入路枕骨形成骨瓣，咬除同側寰椎后弓，并打開枕骨大孔外側緣廣泛的額顳頂腦挫裂傷和顱內血腫；經胼胝體-室間孔入路切口和骨瓣擴大經額入路經胼胝體-室間孔入路切口和骨瓣41經胼胝體-穹隆間入路適應證第三腦室內腫瘤突入三腦室前部的鞍區(qū)腫瘤突入三腦室后部的松果體區(qū)腫瘤操作要點仰臥位，頭頂部抬高15°～30°額部發(fā)跡內馬蹄形切口，內側在中線，后方在冠狀縫后1cm，外側至顳上線；骨瓣后界達冠狀縫經胼胝體-穹隆間入路適應證42經胼胝體-穹隆間入路操作要點骨窗內側盡量顯露出矢狀竇硬膜以矢狀竇為基底弧形切開以冠狀縫為后界垂直分離縱裂便可達到胼胝體體部，或者以冠狀縫向雙外耳道假想連線方向沿中線分離，胼胝體切開一般在2cm之內嚴格按中線分離透明隔，在透明隔間腔的底部可見到穹隆，在室間孔上方縱行鈍性切開穹隆間，即進入三腦室注意保護胼周動脈，兩側大腦內靜脈經胼胝體-穹隆間入路操作要點43經胼胝體-穹隆間入路示意圖經胼胝體-穹隆間入路切口及骨瓣經胼胝體-穹隆間入路示意圖經胼胝體-穹隆間入路切口及骨瓣44神經外科常見手術切口和入路版課件45額顳切口額顳切口46翼點入路

翼點入路通過解剖外側裂，磨除蝶骨嵴，在額顳葉之間形成通往鞍區(qū)的手術通道適應證鞍區(qū)腫瘤頸內動脈及分支動脈瘤，基底動脈分叉及其上部分支動脈瘤前、中顱窩底腫瘤額、顳葉腦實質病變翼點入路翼點入路通過解剖外側裂，磨除蝶骨嵴，47翼點入路達到的解剖區(qū)域同側和對側的前顱窩；同側的眶區(qū)；鞍區(qū)、鞍旁、海綿竇、斜坡和斜坡后區(qū)；同側的中顱窩和顳區(qū)；整個Willis環(huán)體位仰臥位，頭后仰20°，面部向對側旋轉30°～60°，最好用頭架固定；若無頭架，同側肩部需墊高翼點入路達到的解剖區(qū)域48翼點入路體位頭位擺放的原則是使額顴縫位于最高點身體上半身抬高面部向對側轉動角度越大，越利于前顱窩的暴露頭部后仰可使額顳葉離開顱底，有利于顱底的顯露切口發(fā)跡內弧形切口，始于耳屏前方1cm的顴弓上緣，向上達顳上線附近，再弧形轉向前內方，止于矢狀線外側2-3cm的發(fā)跡前緣，切口兩端連線滿足眶外側緣的顯露翼點入路體位49翼點入路切口切口下端一般不超過顴弓水平，以免損傷面神經主干（位于顴弓下方1cm），且盡量靠近耳屏，以避免損傷面神經額支可根據(jù)實際情況掌握切口結束的位置：眼外眥上的額部發(fā)際、眼內眥上的額部發(fā)際、與冠狀切口相連。翼點入路切口50翼點入路操作要點皮瓣沿帽狀腱膜翻開，至顳部脂肪墊時深入其下分離，以保護面神經額支（銳性分離，就是緊貼著顳肌筋膜表面，用手術刀向前分離）顳肌分離時遵循由后向前，由下向上的分離原則，盡量保持顳肌筋膜的完整（可減少出血）內側前緣應盡量接近眶上緣，外側前緣暴露眶外側緣翼點入路操作要點51翼點入路操作要點鉆孔關鍵孔：顳上線前端外側緣，額顴縫上方第二孔：額骨眶上緣第三孔：頂骨的顳上線上第四孔：顳骨鱗部根據(jù)手術的目的和需要，鉆孔數(shù)目可變在蝶骨嵴上常有一骨管或骨溝，其中走行有眶腦膜功脈，它是腦膜中動脈伸向前顱底的重要分支，有時出血洶涌，手術時應可靠電灼后切斷。翼點入路操作要點52（標準）翼點入路改良或擴大翼點入路皮膚切口起自顴弓下方1cm水平，向上向前弧形彎至中線發(fā)際內；除常規(guī)鉆4孔外，還可在耳廓上方近顱底處鉆一孔若要顯露第Ⅲ腦室前下部，可將室間孔前上方的穹隆柱切開，以擴大室間孔。硬膜以矢狀竇為基底弧形切開幕下小腦上入路(Krause入路)注意枕骨導靜脈、乳突導靜脈和椎靜脈叢充分考慮到重要的結構對入路的影響冠狀切口雙額開顱額下入路切口及骨瓣枕骨大孔外側或腹外側病變切除蝶骨嵴要達到與眶后壁以及前顱底平齊的程度，以消除任何阻擋達到顱底視線的骨質屏障，并充分顯露外側裂其它鞍區(qū)腫瘤，如腦膜瘤等保護好大腦大靜脈等深部靜脈術畢硬腦膜縫合后，再翻轉帽狀腱膜瓣將額竇破口徹底封閉，處理額竇的器械不應繼續(xù)在術中使用。2005Nov;103(5):783-8）靠近并平行于直竇（距離約1cm）切開小腦幕枕下遠外側入路皮膚切口起自顴弓下方1cm水平，向上向前弧形彎至中線發(fā)際內；分離粘骨膜，將鼻中隔軟骨推向對側平行于眶緣并距眶緣1cm切開雙側額部硬腦膜，兩側靠近矢狀竇，經大腦鐮縫扎矢狀竇的近端，在兩道縫扎線之間切斷上矢狀竇和大腦鐮影像學上可用的顱腦標志翼點入路操作要點切除蝶骨嵴要達到與眶后壁以及前顱底平齊的程度，以消除任何阻擋達到顱底視線的骨質屏障，并充分顯露外側裂硬膜以蝶骨嵴為中心弧形剪開，向骨孔方向附加放射狀切口（標準）翼點入路翼點入路操作要點53神經外科常見手術切口和入路版課件54神經外科常見手術切口和入路版課件55神經外科常見手術切口和入路版課件56神經外科常見手術切口和入路版課件57神經外科常見手術切口和入路版課件58神經外科常見手術切口和入路版課件59神經外科常見手術切口和入路版課件60神經外科常見手術切口和入路版課件61相同的入路可采取不同的手術切口枕下旁正中入路可根據(jù)需要打開或不打開枕骨大孔冠狀切口雙額開顱額下入路小腦上蚓部或小腦半球鄰近小腦幕的腫瘤仰臥位，頭頂部抬高15°～30°早期的神經外科手術切口主要有兩種：同一切口可有不同的入路同一切口可有不同的入路切口兩端連線可顯露眉弓上緣（根據(jù)病變部位可變通）乙狀竇前入路擴大經額入路若要顯露第Ⅲ腦室前下部，可將室間孔前上方的穹隆柱切開，以擴大室間孔。枕部經小腦幕入路(Poppen入路)做幕上下過橫竇聯(lián)合骨瓣，包括顳骨及幕上下的部分枕骨；第3、4孔可根據(jù)不同手術的需要而改變，如須對額頂葉做較多的顯露，則第3孔向頂后移位；自骨膜表面剝離皮瓣至眶上緣附近時，應終止分離，因明顯的界面結構已經消失。仰臥位，面部向對側旋轉30°，同側肩部墊高小腦幕切開平行于巖上竇，幕緣切開避免滑車神經損傷一般側俯臥位，頭架固定向下牽拉小腦，可切斷引流到小腦幕的靜脈額下入路中的冠狀切口，額顳切口改良或擴大翼點入路相同的入路可采取不同的手術切口改良或擴大翼點入路62

隨著翼點入路手術經驗的積累及額顳部解剖研究的深入，根據(jù)病變部位的不同，逐漸出現(xiàn)了一些與Yasargil的標準翼點入路不同的手術方法，它們在皮膚切口的設計、顳肌的處理和骨瓣的處理等方面進行了不同程度修訂，稱之為改良（modified）或擴大（extended）的翼點入路。隨著翼點入路手術經驗的積累及額顳部解剖研究的63開顱過程中的改良額骨骨膜和帽狀腱膜作為一層向前翻起于顳上線上留一窄條筋膜以備顳肌復位時用采用皮肌瓣，避免了面神經額支的損傷，但對于顳肌發(fā)達者有時可能影響蝶骨嵴的顯露將顳肌筋膜與皮瓣作為一層向前翻起骨孔中的第l、2孔必須接近前顱底。第3、4孔可根據(jù)不同手術的需要而改變，如須對額頂葉做較多的顯露，則第3孔向頂后移位；如須多顯露顳葉，則第4孔向耳上后方移位；若須顯露縱裂，則第3孔移至中線上。開顱過程中的改良額骨骨膜和帽狀腱膜作為一層向前翻起64經翼點-顳前入路適用于向鞍后及鞍旁延伸的病變，對間隙3、腳間池和中腦周圍區(qū)的暴露要優(yōu)于標準翼點入路；切口向耳后顳區(qū)方向延伸；骨孔中第3孔略后移、第4孔更靠近后外側；蝶骨大翼和顳區(qū)的骨質要盡量咬除，以暴露覆蓋顳葉的硬膜；電凝并切斷顳葉引流至蝶頂竇的靜脈，抬起顳極并向后牽拉顳葉，顯露間隙3、腳間池和中腦周圍區(qū)。經翼點-顳前入路適用于向鞍后及鞍旁延伸的病變，對間隙3、腳間65神經外科常見手術切口和入路版課件66神經外科常見手術切口和入路版課件67經翼點-胼胝體聯(lián)合入路適用于起源于鞍區(qū)突入第三腦室至室間孔水平，或第三腦室內起源向鞍區(qū)發(fā)展的腫瘤，手術可從鞍區(qū)和第三腦室兩個方向相繼進行。翼點-矢狀竇旁聯(lián)合開顱分成了兩個部分，對鞍區(qū)腫瘤突入第三腦室者，首先進行翼點入路開顱，如發(fā)現(xiàn)第三腦室內腫瘤難以經終板全切除，即在矢狀竇旁取一個三角形皮瓣（與原皮瓣相連），經胼胝體切除第三腦室內腫瘤。經翼點-胼胝體聯(lián)合入路適用于起源于鞍區(qū)突入第三腦室至室間孔水68神經外科常見手術切口和入路版課件69神經外科常見手術切口和入路版課件70眶顴入路

眶顴入路是在翼點入路的基礎上進一步切除眶頂、眶外側壁、額骨顴突及顴弓，將翼點入路向顱底方向進一步擴大，從顱底方向暴露和直視額葉、顳葉和下丘腦的下表面及鞍旁區(qū)。和翼點人路相比，它具有腦牽拉損傷輕微、術野寬闊、手術距離短和操作方便以及便于清除顱底病變骨質等優(yōu)點?？麸E入路眶顴入路是在翼點入路的基礎上進一711998Aug;89(2):336-41）瓣狀（馬蹄形）切口：多用于幕上手術

直切口：多用于幕下手術一般側俯臥位，頭架固定經胼胝體-室間孔入路切口和骨瓣顱骨鉆孔4個，游離骨瓣頭部后仰可使額顳葉離開顱底，有利于顱底的顯露SkullBase.經唇下-鼻中隔-蝶竇入路可用骨膜瓣重建顱腔和鼻咽腔之間的屏障，多數(shù)病人無需重建骨性前顱底中下斜坡和上頸段區(qū)域硬膜外病變兩側暴露額骨顴突，在其后方及眉間各鉆1孔，再在這3孔后方4～6cm處各鉆1孔，其中眉間后方鉆孔應注意避免損傷上矢狀竇。至距眶上切跡或眶上孔約1cm處停止帽狀腱膜下剝離，沿兩側顳上線切開骨膜，形成額部骨膜辯，從骨膜下翻起骨膜辯，暴露眶上孔(切跡)，用微型磨鉆或骨鑿打開眶上扎，將眶上神經、血管連同骨膜推向前方分離粘骨膜，將鼻中隔軟骨推向對側做幕上下過橫竇聯(lián)合骨瓣，包括顳骨及幕上下的部分枕骨；經鼻前庭-鼻中隔-蝶竇入路步驟切開皮膚肌肉，骨膜下分離，暴露一側枕鱗和寰椎后弓經鼻前庭-鼻中隔-蝶竇入路步驟可用骨膜瓣重建顱腔和鼻咽腔之間的屏障，多數(shù)病人無需重建骨性前顱底冠狀切口額部經縱裂入路切口及骨瓣椎動脈或小腦后下動脈瘤左側者切口可偏后以免影響語言中樞；做幕上下過橫竇聯(lián)合骨瓣，包括顳骨及幕上下的部分枕骨；（引自ZabramskiJM,Kiri?T,SankhlaSK,CabiolJ,SpetzlerRF.Orbitozygomaticcraniotomy.Technicalnote.JNeurosurg.1998Aug;89(2):336-41）1998Aug;89(2):336-41）（引自Zabra72（引自ZabramskiJM,Kiri?T,SankhlaSK,CabiolJ,SpetzlerRF.Orbitozygomaticcraniotomy.Technicalnote.JNeurosurg.1998Aug;89(2):336-41）（引自ZabramskiJM,Kiri?T,Sank73神經外科常見手術切口和入路版課件74神經外科常見手術切口和入路版課件75顴弓翼點人路在翼點入路的基礎上離斷顴弓，骨窗更加接近中顱底，適合于鞍旁中顱底型腫瘤及自中顱底向顳下窩生長的腫瘤；皮膚切口起自顴弓下方1cm水平，向上向前弧形彎至中線發(fā)際內；經顳深筋膜深層表面翻起皮辨，經骨膜下游離顴弓；用線鋸或電鋸鋸下顴弓，前至顴骨顳突根部，后至顳骨顴突根部；額顳游離骨辨，盡量咬除中顱底骨質，使骨窗達中顱底；經側裂或經顳下人路切除腫瘤。顴弓翼點人路在翼點入路的基礎上離斷顴弓，骨窗更加接近中顱底，76神經外科常見手術切口和入路版課件77神經外科常見手術切口和入路版課件78額顳頂切口額顳頂切口79外傷大骨瓣開顱適應證廣泛的額顳頂腦挫裂傷和顱內血腫；一側彌漫性腦水腫行去骨瓣減壓；操作要點仰臥位，面部向對側旋轉30°，同側肩部墊高切口開始于顴弓上耳屏前1cm

，于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前至前額部發(fā)際外傷大骨瓣開顱適應證80外傷大骨瓣開顱操作要點骨瓣采用游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，頂部骨瓣必須旁開正中線矢狀竇2～3cm手術完畢后應嚴密縫合或減張縫合硬腦膜外傷大骨瓣開顱操作要點81神經外科常見手術切口和入路版課件82神經外科常見手術切口和入路版課件83Orbitozygomaticcraniotomy.改良或擴大翼點入路JNeurosurg.顱頸交界區(qū)病變（畸形）腦壓板牽拉枕葉底面和內側面交界處經鼻前庭-鼻中隔-蝶竇入路步驟Proposedclassificationforthetransbasalapproachanditsmodifications.仰臥位，上半身抬高10度，頭稍后仰，使眶板向后傾斜，額葉自動向后塌陷，增加鞍區(qū)的暴露。鉆孔及取下骨瓣時注意避免損傷上矢狀竇；亦可接近中線，上矢狀竇前1/3段兩側的靜脈陷窩和蛛網膜顆粒均較少，對額部中線旁鋸顱影響不大。枕下正中勾形(拐杖形)切口入路切口完全在發(fā)跡內，利于美觀右側者切口可適當偏前以利于三角區(qū)顯露同一切口可有不同的入路枕下乙狀竇后入路標記切口常用的顱腦標志一般側俯臥位，頭架固定仰臥位，頭頂部抬高15°～30°將顳肌筋膜與皮瓣作為一層向前翻起下方兩骨孔在枕大孔外上1cm。腦壓板牽拉枕葉底面和內側面交界處冠狀切口右（左）額開顱額下入路顳頂枕切口Orbitozygomaticcraniotomy.顳頂84顳枕開顱顳下入路適應證巖斜區(qū)腫瘤小腦幕切跡腫瘤顳葉病變小腦半球上份前內側腫瘤操作要點側臥位，顳枕馬蹄形切口，前端起自顴弓中點，圍繞耳廓，后端至橫竇中外1/3交界處顳枕開顱顳下入路適應證85顳枕開顱顳下入路操作要點顳肌切開后與皮瓣一同翻開除常規(guī)鉆4孔外，還可在耳廓上方近顱底處鉆一孔骨窗下緣應達中顱窩底小腦幕切開平行于巖上竇，幕緣切開避免滑車神經損傷顳枕開顱顳下入路操作要點86（引自AmmermanJM,LonserRR,OldfieldEH.Posteriorsubtemporaltranstentorialapproachtointraparenchymallesionsoftheanteromedialregionofthesuperiorcerebellum.JNeurosurg.2005Nov;103(5):783-8）（引自AmmermanJM,LonserRR,Old87神經外科常見手術切口和入路版課件88頂枕開顱三角區(qū)入路適應證側腦室三角區(qū)腫瘤丘腦膠質瘤三腦室后部腫瘤操作要點側俯臥位，頂枕馬蹄形切口，耳后橫竇中外2/3處上方，向上達頂結節(jié)，皮瓣翻向枕部頂枕開顱三角區(qū)入路適應證89頂枕開顱三角區(qū)入路操作要點左側者切口可偏后以免影響語言中樞；右側者切口可適當偏前以利于三角區(qū)顯露帽狀腱膜下或骨膜下分離皮瓣顱骨鉆孔4個，游離骨瓣由腦溝分離皮層到三角區(qū)頂枕開顱三角區(qū)入路操作要點90神經外科常見手術切口和入路版課件91神經外科常見手術切口和入路版課件92枕部經小腦幕入路(Poppen入路)適應證松果體區(qū)腫瘤小腦幕切跡腫瘤中腦背側膠質瘤小腦上蚓部或小腦半球鄰近小腦幕的腫瘤體位側俯臥位，頭架固定；同側臥位同側開顱，一般為右側臥位，利用腦組織自身的重力下垂，減少腦壓板的牽拉，保護腦組織，增加顯露。（有人左側臥位右側開顱）枕部經小腦幕入路(Poppen入路)適應證93枕部經小腦幕入路(Poppen入路)操作要點頂枕馬蹄形切口，內側在中線，外側至橫竇中外1/3交界處，下方至橫竇水平，上方達頂結節(jié)骨窗需顯露出橫竇和矢狀竇之間的夾角腦壓板牽拉枕葉底面和內側面交界處靠近并平行于直竇（距離約1cm）切開小腦幕保護好大腦大靜脈等深部靜脈枕部經小腦幕入路(Poppen入路)操作要點94神經外科常見手術切口和入路版課件95神經外科常見手術切口和入路版課件96神經外科常見手術切口和入路版課件97乙狀竇前入路適應證上中斜坡腫瘤腦干前方腫瘤操作要點仰臥位，患側肩部墊高，頭向健側旋轉40～60度，頭頂下垂，使乳突位于術野最高點，頭架固定。切口起自耳前1cm顴弓處，向上環(huán)繞耳廓向后達乳突后1cm乙狀竇前入路適應證98乙狀竇前入路操作要點將顳肌和顳枕筋膜向前下方翻起達外耳道周圍，顯露顴弓、顳骨和乳突；做幕上下過橫竇聯(lián)合骨瓣，包括顳骨及幕上下的部分枕骨；橫竇上下各鉆骨孔，用銑刀分別銑開幕上下骨瓣；或者先做顳枕部游離骨瓣，然后咬除顱后窩骨質并顯露靜脈竇乙狀竇前入路操作要點99神經外科常見手術切口和入路版課件100神經外科常見手術切口和入路版課件101幕下切口幕下切口102神經外科常見手術切口和入路版課件103枕下后正中入路適應證小腦半球或蚓部病變第四腦室病變顱頸交界區(qū)病變（畸形）椎動脈或小腦后下動脈瘤體位側俯臥位，頭架固定，收下頜（下頜距胸骨約2橫指），使顱頸區(qū)增大頸部不能扭曲，保證顱頸在同一軸線手術床上半身抬高，以利于靜脈回流枕下后正中入路適應證104枕下后正中入路操作要點枕下后正中直切口，起自枕外粗隆上2cm，下至C4棘突水平（根據(jù)病人頸部長短，胖瘦調整）皮膚切開后沿項韌帶切開至顱骨骨膜下分離，顯露枕鱗及寰椎后弓，并不斷探查枕骨大孔后緣和寰椎后弓枕外粗隆處留小塊筋膜以備縫合時用枕下后正中入路操作要點105枕下后正中入路操作要點骨窗或游離骨瓣開顱，上緣暴露橫竇下緣，下方打開枕骨大孔后緣，根據(jù)需要打開寰椎后弓，每側不超過1.5cm骨瓣開顱時，電鉆鉆四孔，上方兩孔距中線旁各3.5cm，橫竇下0.5cm；下方兩骨孔在枕大孔外上1cm。先將下方兩孔咬向枕大孔，再用銑刀或線鋸沿其他骨孔鋸開，注意導板通過中線時會有枕內嵴的阻礙，強行通過可能會穿破硬膜損傷腦組織“Y”形剪開硬膜，注意枕竇枕下后正中入路操作要點106神經外科常見手術切口和入路版課件107神經外科常見手術切口和入路版課件108枕下乙狀竇后入路適應證CPA區(qū)病變（聽神經瘤、腦膜瘤等）巖骨背面或小腦幕腦膜瘤三叉神經痛、面肌痙攣等微血管減壓術體位一般側俯臥位，頭架固定頭下垂，并向對側旋轉，肩向下拉，頸肩角加大，使顯微鏡光線垂直進入CPA區(qū)手術床上半身抬高，以利于靜脈回流枕下乙狀竇后入路適應證109枕下乙狀竇后入路切口直切口：起自橫竇上耳廓上緣水平，沿耳后1cm發(fā)際內垂直向下至乳突尖后方“S”切口：倒勾形切口：起自上項線中內1/3交界，向外上達耳廓上緣后方1cm左右，然后弧形向下沿耳后發(fā)際達下頜角水平橫切口：枕下乙狀竇后入路切口110枕下乙狀竇后入路操作要點皮膚肌肉逐層切開，骨膜下分離骨窗或游離骨瓣開顱，要暴露橫竇下緣和乙狀竇內側緣，主要是橫竇和乙狀竇之間的夾角乳突氣房開放須用骨臘封好，以免術后腦脊液漏避免損傷枕骨大孔外側緣與寰椎后弓之間的椎動脈可根據(jù)需要打開或不打開枕骨大孔以竇為基底“Y”形剪開硬膜放出枕大池腦脊液有利于降低腦壓，放液要緩慢枕下乙狀竇后入路操作要點111神經外科常見手術切口和入路版課件112神經外科常見手術切口和入路版課件113神經外科常見手術切口和入路版課件114枕下正中勾形(拐杖形)切口入路適應證小腦半球病變CPA區(qū)巨大腫瘤顱頸交界區(qū)病變（畸形）體位側俯臥位，頭架固定，收下頜，使顱頸區(qū)增大頸部不能扭曲，保證顱頸在同一軸線手術床上半身抬高，以利于靜脈回流枕下正中勾形(拐杖形)切口入路適應證115枕下正中勾形(拐杖形)切口入路操作要點枕下后正中直切口，下至C4棘突水平，向上至枕外粗隆上2cm

，然后平行于上項線向外止于乳突后緣皮膚切開后沿項韌帶切開至顱骨骨膜下分離，顯露枕鱗及寰椎后弓，打開枕骨大孔后緣，根據(jù)需要可同時打開寰椎后弓枕下正中勾形(拐杖形)切口入路操作要點116神經外科常見手術切口和入路版課件117神經外科常見手術切口和入路版課件118幕下小腦上入路(Krause入路)適應證松果體區(qū)腫瘤操作要點坐位或左側臥位枕下正中直切口骨窗上緣顯露橫竇和竇匯，向下至枕骨大孔向下牽拉小腦，可切斷引流到小腦幕的靜脈幕下小腦上入路(Krause入路)適應證119神經外科常見手術切口和入路版課件120枕下遠外側入路適應證枕骨大孔外側或腹外側病變頸靜脈孔區(qū)病變體位側俯臥位，頭架固定頭下垂，并向對側旋轉，肩向下拉，使頸肩角加大手術床上半身抬高，以利于靜脈回流枕下遠外側入路適應證121枕下遠外側入路切口枕下馬蹄形切口：起自C4水平，沿中線向上達枕外粗隆，拐向外平行于上項線至乳突內側緣向下，至乳突尖部枕下遠外側入路切口122枕下遠外側入路操作要點切開皮膚肌肉，骨膜下分離，暴露一側枕鱗和寰椎后弓注意枕骨導靜脈、乳突導靜脈和椎靜脈叢避免損傷椎動脈水平段枕骨形成骨瓣，咬除同側寰椎后弓，并打開枕骨大孔外側緣骨窗向外盡量暴露出乙狀竇，并切除枕骨大孔至髁孔圍繞枕髁弧形切開硬腦膜枕下遠外側入路操作要點123（引自BaldwinHZ,MillerCG,vanLoverenHR,KellerJT,DaspitCP,SpetzlerRF.Thefarlateral/combinedsupra-andinfratentorialapproach.Ahumancadavericprosectionmodelforroutesofaccesstothepetroclivalregionandventralbrainstem.JNeurosurg.1994Jul;81(1):60-8）（引自BaldwinHZ,MillerCG,van124神經外科常見手術切口和入路版課件125枕下旁正中入路適用于一側小腦半球病變枕下旁正中入路適用于一側小腦半球病變126神經外科常見手術切口和入路版課件127經蝶竇入路適應證鞍內及部分向鞍上發(fā)展的垂體瘤顱咽管瘤，Rathke囊腫其它鞍區(qū)腫瘤，如腦膜瘤等體位仰臥位，上半身抬高，頭稍后仰，偏向術側經蝶竇入路適應證128經蝶竇入路不同術式經唇下-鼻中隔-蝶竇入路經鼻前庭-鼻中隔-蝶竇入路經篩竇-蝶竇入路直接經鼻-蝶竇入路（內鏡輔助下）經蝶竇入路不同術式129經鼻前庭-鼻中隔-蝶竇入路步驟鼻腔準備鼻面部消毒、鋪巾；鼻腔消毒切開鼻中隔粘骨膜分離粘骨膜，將鼻中隔軟骨推向對側咬除鼻中隔骨性結構確定蝶竇位置并開放蝶竇暴露和判定蝶鞍底，鞍底開窗切開硬膜，切除腫瘤中隔軟骨和粘骨膜復位，填塞鼻腔經鼻前庭-鼻中隔-蝶竇入路步驟鼻腔準備鼻面部消毒、鋪巾；鼻腔130經蝶竇入路操作要點根據(jù)影像學測量前鼻嵴至蝶竇口的距離（一般6cm）及其與后鼻道的角度（一般30°），確定撐開器進入的深度和方向蝶竇開口是蝶竇骨窗上界，超出此界限可能誤入顱前窩鞍底常向蝶竇腔凸出呈丘狀或半圓形隆起，鞍底開窗直徑約1.5cm以鼻中隔后部犁狀骨后緣作為正中線標志，術中嚴格中線操作取瘤時不要伸入鞍內太深，一般不超過1cm經蝶竇入路操作要點131神經外科常見手術切口和入路版課件132神經外科常見手術切口和入路版課件133經口入路適應證中下斜坡和上頸段區(qū)域硬膜外病變枕大孔區(qū)畸形齒狀突切除顯露范圍從第2頸椎椎間盤至斜坡的頂端經口入路適應證134額、顳、頂、枕切口適應證額、顳、頂、枕部大腦凸面病變大腦鐮旁、矢狀竇旁、腦室內腫瘤切口類型馬蹄形切口直切口“S”形切口額、顳、頂、枕切口適應證切口類型135神經外科常見手術切口和入路版課件136幕上下聯(lián)合切口適應證跨小腦幕上下的腫瘤幕上下聯(lián)合切口適應證137神經外科常見手術切口和入路版課件138切口入路冠狀切口

右（左）額開顱額下入路額部經縱裂入路雙額開顱額下入路擴大經額入路額部馬蹄形切口

經額葉皮質-側腦室（室間孔）入路經胼胝體-室間孔入路經胼胝體-穹隆間入路額顳切口

（標準）翼點入路改良或擴大翼點入路

經翼點-顳前入路經翼點-胼胝體聯(lián)合入路眶顴入路顴弓翼點人路額顳頂切口

外傷大骨瓣開顱切口入路冠狀切口右（左）額開顱額下入路額部馬蹄形139額、顳、頂、枕切口

馬蹄形切口直切口“S”形切口切口入路顳頂枕切口

顳下入路三角區(qū)入路

Poppen入路乙狀竇前入路幕下切口

枕下后正中入路枕下乙狀竇后入路枕下正中勾形(拐杖形)切口入路

Krause入路枕下遠外側入路枕下旁正中入路前方切口

經蝶竇入路經口入路幕上下聯(lián)合切口額、顳、頂、枕馬蹄形切口切口入路顳頂枕切口140標記切口常用的顱腦標志標記切口常用的顱腦標志141神經外科常見手術切口和入路版課件142神經外科常見手術切口和入路版課件143神經外科常見手術切口和入路版課件144神經外科常見手術切口和入路版課件145影像學上可用的顱腦標志顱縫外耳道和耳廓頂結節(jié)眼球或眼眶影像學上可用的顱腦標志顱縫146神經外科常見手術切口和入路版課件147神經外科常見手術切口和入路版課件148神經外科常見手術切口和入路版課件149神經外科常見手術切口和入路版課件150神經外科常見手術切口和入路版課件151謝謝謝謝152

正確地選擇手術入路，合理地設計皮膚切口是實施成功神經外科手術的先決條件。正確地選擇手術入路，合理地設計皮膚切口是實施成功153切口和入路的關系同一切口可有不同的入路冠狀切口經縱裂，經額下相同的入路可采取不同的手術切口額下入路中的冠狀切口，額顳切口顳下入路中的顳部切口，擴大額顳切口切口和入路的關系同一切口可有不同的入路154冠狀切口Souttar切口體位仰臥位，頭后仰，上半身抬高

皮膚切口雙額切口起自一側耳屏前方的發(fā)跡前緣（耳屏前1cm），至另側耳屏前方的對應點，雙側對稱，中間弧形向前

冠狀切口Souttar切口155神經外科常見手術切口和入路版課件156操作要點至距眶上切跡或眶上孔約1cm處停止帽狀腱膜下剝離，沿兩側顳上線切開骨膜，形成額部骨膜辯，從骨膜下翻起骨膜辯，暴露眶上孔(切跡)，用微型磨鉆或骨鑿打開眶上扎，將眶上神經、血管連同骨膜推向前方兩側暴露額骨顴突，在其后方及眉間各鉆1孔，再在這3孔后方4～6cm處各鉆1孔，其中眉間后方鉆孔應注意避免損傷上矢狀竇。冠狀切口雙額開顱額下入路冠狀切口雙額開顱額下入路157顳枕開顱顳下入路適應證巖斜區(qū)腫瘤小腦幕切跡腫瘤顳葉病變小腦半球上份前內側腫瘤操作要點側臥位，顳枕馬蹄形切口，前端起自顴弓中點，圍繞耳廓，后端至橫竇中外1/3交界處顳枕開顱顳下入路適應證158神經外科常見手術切口和入路版課件159神經外科常見手術切口和入路版課件160

正確地選擇手術入路，合理地設計皮膚切口是實施成功神經外科手術的先決條件。正確地選擇手術入路，合理地設計皮膚切口是實施成功161手術入路的最優(yōu)化原則

在手術入路的選擇過程中，應該把各種入路的特點和病變的大小、血供來源、周圍結構受累情況、術前神經功能缺損程度及術者的實踐經驗等因素結合起來，加以分析比較，選擇一種對病人來說最可行、最有效的手術入路，使之能很好地顯露病變區(qū)域，又能有效地控制并發(fā)癥的發(fā)生。手術入路的最優(yōu)化原則

在手術入路的選擇過程中，應162

神經外科手術入路的命名一般以入路過程中的關鍵結構（皮膚，骨性結構或腦組織）為參照。神經外科手術入路的命名一般以入路過程中的關鍵結構（163切口和入路的關系同一切口可有不同的入路冠狀切口經縱裂，經額下相同的入路可采取不同的手術切口額下入路中的冠狀切口，額顳切口顳下入路中的顳部切口，擴大額顳切口切口和入路的關系同一切口可有不同的入路164入路設計原則以最小的損傷達到目標區(qū)域以最短的路徑到達目標區(qū)域充分考慮到重要的結構對入路的影響為擴大暴露留有余地

入路設計原則以最小的損傷達到目標區(qū)域165皮膚切口設計原則避免切口損害容貌有利于病變的顯露充分考慮皮瓣的神經血管支配頭皮瓣的長度不應超過基底寬度的1.5～2倍皮膚切口設計原則避免切口損害容貌166

早期的神經外科注重手術切口的設計，而較少關心手術過程中的入路問題。隨著顯微神經外科技術的應用，神經解剖的發(fā)展以及神經影像技術的進步，現(xiàn)代神經外科對手術入路的描述逐漸精細，手術切口更加靈活。早期的神經外科注重手術切口的設計，而較少關心手術過程167外傷大骨瓣開顱冠狀切口雙額開顱額下入路乳突氣房開放須用骨臘封好，以免術后腦脊液漏顱頸交界區(qū)病變（畸形）靠近并平行于直竇（距離約1cm）切開小腦幕帽狀腱膜下分離：要注意避免損傷眶上神經和血管和翼點人路相比，它具有腦牽拉損傷輕微、術野寬闊、手術距離短和操作方便以及便于清除顱底病變骨質等優(yōu)點。Technicalnote.擴大經額入路早期的神經外科手術切口主要有兩種：一側彌漫性腦水腫行去骨瓣減壓；經翼點-胼胝體聯(lián)合入路枕部經小腦幕入路(Poppen入路)側俯臥位，頭架固定，收下頜（下頜距胸骨約2橫指），使顱頸區(qū)增大Orbitozygomaticcraniotomy.翼點入路通過解剖外側裂，磨除蝶骨嵴，在額顳葉之間形成通往鞍區(qū)的手術通道可根據(jù)需要打開或不打開枕骨大孔切除蝶骨嵴要達到與眶后壁以及前顱底平齊的程度，以消除任何阻擋達到顱底視線的骨質屏障，并充分顯露外側裂仰臥位，面部向對側旋轉30°，同側肩部墊高早期的神經外科手術切口主要有兩種：

瓣狀（馬蹄形）切口：多用于幕上手術

直切口：多用于幕下手術外傷大骨瓣開顱早期的神經外科手術切口主要有兩種：瓣狀（168神經外科常見手術切口和入路版課件169神經外科常見手術切口和入路版課件170雙額跨中線骨瓣，骨窗前緣至前顱窩底（眶頂）皮膚肌肉逐層切開，骨膜下分離冠狀切口右（左）額開顱額下入路同一切口可有不同的入路隨著顯微神經外科技術的應用，神經解剖的發(fā)展以及神經影像技術的進步，現(xiàn)代神經外科對手術入路的描述逐漸精細，手術切口更加靈活。于顳上線上留一窄條筋膜以備顳肌復位時用額部經縱裂入路此入路可避免損傷嗅神經冠狀切口右（左）額開顱額下入路可聯(lián)合縱裂入路以獲得更廣泛的顯露若要顯露第Ⅲ腦室前下部，可將室間孔前上方的穹隆柱切開，以擴大室間孔。至距眶上切跡或眶上孔約1cm處停止帽狀腱膜下剝離，沿兩側顳上線切開骨膜，形成額部骨膜辯，從骨膜下翻起骨膜辯，暴露眶上孔(切跡)，用微型磨鉆或骨鑿打開眶上扎，將眶上神經、血管連同骨膜推向前方早期的神經外科注重手術切口的設計，而較少關心手術過程中的入路問題。兩側暴露額骨顴突，在其后方及眉間各鉆1孔，再在這3孔后方4～6cm處各鉆1孔，其中眉間后方鉆孔應注意避免損傷上矢狀竇。Krause入路乳突氣房開放須用骨臘封好，以免術后腦脊液漏直接經鼻-蝶竇入路（內鏡輔助下）頭皮瓣的長度不應超過基底寬度的1.小腦幕切開平行于巖上竇，幕緣切開避免滑車神經損傷面部向對側轉動角度越大，越利于前顱窩的暴露可聯(lián)合縱裂入路以獲得更廣泛的顯露顱頸交界區(qū)病變（畸形）雙額跨中線骨瓣，骨窗前緣至前顱窩底（眶頂）171切口入路冠狀切口

右（左）額開顱額下入路額部經縱裂入路雙額開顱額下入路擴大經額入路額部馬蹄形切口

經額葉皮質-側腦室（室間孔）入路經胼胝體-室間孔入路經胼胝體-穹隆間入路額顳切口

（標準）翼點入路改良或擴大翼點入路

經翼點-顳前入路經翼點-胼胝體聯(lián)合入路眶顴入路顴弓翼點人路額顳頂切口

外傷大骨瓣開顱切口入路冠狀切口右（左）額開顱額下入路額部馬蹄形172額、顳、頂、枕切口

馬蹄形切口直切口“S”形切口切口入路顳頂枕切口

顳下入路三角區(qū)入路

Poppen入路乙狀竇前入路幕下切口

枕下后正中入路枕下乙狀竇后入路枕下正中勾形(拐杖形)切口入路

Krause入路枕下遠外側入路枕下旁正中入路前方切口

經蝶竇入路經口入路幕上下聯(lián)合切口額、顳、頂、枕馬蹄形切口切口入路顳頂枕切口173冠狀切口Souttar切口體位仰臥位，頭后仰，上半身抬高

皮膚切口雙額切口起自一側耳屏前方的發(fā)跡前緣（耳屏前1cm），至另側耳屏前方的對應點，雙側對稱，中間弧形向前

冠狀切口Souttar切口174冠狀切口特點切口完全在發(fā)跡內，利于美觀切口兩端連線可顯露眉弓上緣（根據(jù)病變部位可變通）可兼顧兩側病變切口兩側可不對稱切口可相對于發(fā)跡后移

冠狀切口特點175冠狀切口皮瓣游離帽狀腱膜下分離：要注意避免損傷眶上神經和血管骨膜下分離：操作相對簡單；可避免神經的損傷骨瓣形成帶蒂骨瓣游離骨瓣

冠狀切口皮瓣游離176神經外科常見手術切口和入路版課件177冠狀切口右（左）額開顱額下入路適應證單側前顱底病變鞍區(qū)病變前循環(huán)動脈瘤

操作要點仰臥位，上半身抬高10度，頭稍后仰，使眶板向后傾斜，額葉自動向后塌陷，增加鞍區(qū)的暴露。自骨膜表面剝離皮瓣至眶上緣附近時，應終止分離，因明顯的界面結構已經消失。冠狀切口右（左）額開顱額下入路適應證178冠狀切口右（左）額開顱額下入路操作要點若要將額部骨膜辨向顱內翻轉，以修補前顱底的骨質缺損，常使冠狀切口位置高一些，擴大修補瓣面積，并使腱膜下組織盡可能多地保留于骨膜辨上，以盡可能將眶上和滑車上動脈保留于骨膜上。骨窗下緣盡量接近前顱窩底，骨瓣下緣骨孔的下緣應位于眶上緣上方，通常要求高于眶上緣5mm左右，使骨窗下緣與眶頂相平，一般不會損傷眶上孔結構。冠狀切口右（左）額開顱額下入路179冠狀切口右（左）額開顱額下入路操作要點當額竇較大時，術中鉆孔可能會將額竇鉆破，因此，應先鉆其余骨孔，額部正中一孔最后鉆，以防巳污染的鉆頭造成細菌播散。取下骨片后，小心地把額竇粘膜向下推開和保護，如粘膜己破，宜將殘余在額竇內的粘膜全部刮除(防止將來發(fā)生額竇粘液囊腫)，最后以骨蠟封閉額竇。術畢硬腦膜縫合后，再翻轉帽狀腱膜瓣將額竇破口徹底封閉，處理額竇的器械不應繼續(xù)在術中使用。冠狀切口右（左）額開顱額下入路180冠狀切口右（左）額開顱額下入路操作要點在中線側，通常偏離中線1cm鋸顱；亦可接近中線，上矢狀竇前1/3段兩側的靜脈陷窩和蛛網膜顆粒均較少，對額部中線旁鋸顱影響不大。但在老年人，因硬腦膜與顱骨內板粘著緊密，阻礙線鋸的通過，強行操作可能導致較大量的出血。硬膜打開后首先探查側裂池，放出CSF，使腦壓下降冠狀切口右（左）額開顱額下入路181額下入路中的冠狀切口，額顳切口枕下正中勾形(拐杖形)切口入路橫竇上下各鉆骨孔，用銑刀分別銑開幕上下骨瓣；枕下旁正中入路經蝶竇入路同一切口可有不同的入路適用于起源于鞍區(qū)突入第三腦室至室間孔水平，或第三腦室內起源向鞍區(qū)發(fā)展的腫瘤，手術可從鞍區(qū)和第三腦室兩個方向相繼進行。顱咽管瘤，Rathke囊腫經胼胝體-室間孔入路切口和骨瓣若要將額部骨膜辨向顱內翻轉，以修補前顱底的骨質缺損，常使冠狀切口位置高一些，擴大修補瓣面積，并使腱膜下組織盡可能多地保留于骨膜辨上，以盡可能將眶上和滑車上動脈保留于骨膜上。顱骨鉆孔4個，游離骨瓣切口下端一般不超過顴弓水平，以免損傷面神經主干（位于顴弓下方1cm），且盡量靠近耳屏，以避免損傷面神經額支雙側前顱底腫瘤、嗅溝腦膜瘤經鼻前庭-鼻中隔-蝶竇入路步驟隨著顯微神經外科技術的應用，神經解剖的發(fā)展以及神經影像技術的進步，現(xiàn)代神經外科對手術入路的描述逐漸精細，手術切口更加靈活。骨窗內側最好能顯露出縱裂面部向對側轉動角度越大，越利于前顱窩的暴露（有人左側臥位右側開顱）側俯臥位，頭架固定，收下頜，使顱頸區(qū)增大骨孔中第3孔略后移、第4孔更靠近后外側；雙額切口起自一側耳屏前方的發(fā)跡前緣（耳屏前1cm），至另側耳屏前方的對應點，雙側對稱，中間弧形向前可用骨膜瓣重建顱腔和鼻咽腔之間的屏障，多數(shù)病人無需重建骨性前顱底額下入路示意圖冠狀切口右額下入路切口及骨瓣額下入路中的冠狀切口，額顳切口額下入路示意圖冠狀切口右額下入182冠狀切口額部經縱裂入路適應證中線部位向鞍上發(fā)展的垂體瘤、顱咽管瘤前交通動脈瘤、胼周動脈瘤

操作要點雙側切口可不對稱，術側較大可單額或雙額開顱，一般單額開顱內側鉆孔位于中線冠狀切口額部經縱裂入路適應證183操作要點額部縱裂的顯露應充分先沿縱裂分離到前顱底，再向后分離至胼胝體前緣必要時可切開終板（經終板入路，前置視交叉或三腦室前部腫瘤）此入路可避免損傷嗅神經冠狀切口額部經縱裂入路冠狀切口額部經縱裂入路184額部經縱裂入路示意圖冠狀切口額部經縱裂入路切口及骨瓣額部經縱裂入路示意圖冠狀切口額部經縱裂入路切口及骨瓣185神經外科常見手術切口和入路版課件186冠狀切口雙額開顱額下入路適應證雙側前顱底腫瘤、嗅溝腦膜瘤鞍區(qū)腫瘤前顱窩底骨折腦脊液漏修補術

操作要點仰臥位，上半身抬高5～15度，頭稍后仰，使眶板向后傾斜，額葉自動向后塌陷，增加鞍區(qū)的暴露。帽狀腱膜下將皮辯翻向前方，保護好額部骨膜，留作修補前顱底或(和)覆蓋額竇用。冠狀切口雙額開顱額下入路適應證187操作要點至距眶上切跡或眶上孔約1cm處停止帽狀腱膜下剝離，沿兩側顳上線切開骨膜，形成額部骨膜辯，從骨膜下翻起骨膜辯，暴露眶上孔(切跡)，用微型磨鉆或骨鑿打開眶上扎，將眶上神經、血管連同骨膜推向前方兩側暴露額骨顴突，在其后方及眉間各鉆1孔，再在這3孔后方4～6cm處各鉆1孔，其中眉間后方鉆孔應注意避免損傷上矢狀竇。冠狀切口雙額開顱額下入路冠狀切口雙額開顱額下入路188操作要點雙額跨中線骨瓣，骨窗前緣至前顱窩底（眶頂）上矢狀竇位于額內嵴游離緣的后面，部分病例在此處為閉鎖段，因此額部中線鉆孔的安全性較高?？捎材ね饣蛴材は氯肼菲叫杏诳艟壊⒕嗫艟?cm切開雙側額部硬腦膜，兩側靠近矢狀竇，經大腦鐮縫扎矢狀竇的近端，在兩道縫扎線之間切斷上矢狀竇和大腦鐮可聯(lián)合縱裂入路以獲得更廣泛的顯露冠狀切口雙額開顱額下入路冠狀切口雙額開顱額下入路189雙額開顱額下入路體位冠狀切口雙額開顱額下入路切口及骨瓣雙額開顱額下入路體位冠狀切口雙額開顱額下入路切口及骨瓣190神經外科常見手術切口和入路版課件191擴大經額人路所謂“擴大”，就是在雙側或單側常規(guī)額下入路基礎上，再切除部分眶上緣、眶頂和篩竇等眶額篩骨質，使入路向下擴展，擴大硬腦膜外操作空間，減少額葉牽拉，顯著改善對前顱底的暴露；適用于顱前窩硬腦膜內外的腫瘤，特別是侵入篩、蝶竇的腫瘤；可用骨膜瓣重建顱腔和鼻咽腔之間的屏障，多數(shù)病人無需重建骨性前顱底擴大經額人路所謂“擴大”，就是在雙側或單側常規(guī)額下入路基礎上192擴大經額人路骨窗（引自Feiz-ErfanI,SpetzlerRF,HornEM,etal.Proposedclassificationforthetransbasalapproachanditsmodifications.SkullBase.2008Jan;18(1):29-47）擴大經額人路骨窗（引自Feiz-ErfanI,Spetz193關鍵孔：顳上線前端外側緣，額顴縫上方Proposedclassificationforthetransbasalapproachanditsmodifications.鉆孔及取下骨瓣時注意避免損傷上矢狀竇；枕下正中勾形(拐杖形)切口入路經胼胝體-穹隆間入路皮膚切口起自顴弓下方1cm水平，向上向前弧形彎至中線發(fā)際內；神經外科手術入路的命名一般以入路過程中的關鍵結構（皮膚，骨性結構或腦組織）為參照。外傷大骨瓣開顱顱頸交界區(qū)病變（畸形）經胼胝體-室間孔入路皮膚切開后沿項韌帶切開至顱骨適用于起源于鞍區(qū)突入第三腦室至室間孔水平，或第三腦室內起源向鞍區(qū)發(fā)展的腫瘤，手術可從鞍區(qū)和第三腦室兩個方向相繼進行。枕部經小腦幕入路(Poppen入路)額顳游離骨辨，盡量咬除中顱底骨質，使骨窗達中顱底；側臥位，顳枕馬蹄形切口，前端起自顴弓中點，圍繞耳廓，后端至橫竇中外1/3交界處冠狀切口右（左）額開顱額下入路雙額切口起自一側耳屏前方的發(fā)跡前緣（耳屏前1cm），至另側耳屏前方的對應點，雙側對稱，中間弧形向前骨窗內側最好能顯露出縱裂兩側暴露額骨顴突，在其后方及眉間各鉆1孔，再在這3孔后方4～6cm處各鉆1孔，其中眉間后方鉆孔應注意避免損傷上矢狀竇。可聯(lián)合縱裂入路以獲得更廣泛的顯露一般側俯臥位，頭架固定將顳肌和顳枕筋膜向前下方翻起達外耳道周圍，顯露顴弓、顳骨和乳突；關鍵孔：顳上線前端外側緣，額顴縫上方194額部馬蹄形切口體位仰臥位，頭頂部抬高15°～30°額部馬蹄形切口體位195經額葉皮質-側腦室（室間孔）入路適應證側腦室前角、體部腫瘤第三腦室腫瘤操作要點切口位于單側額部發(fā)跡內，內側至中線，外側至顳上線，后緣位于冠狀縫附近骨窗內側最好能顯露出縱裂皮質切口位于額中回中后部，一般切開3～4cm；優(yōu)勢半球可沿額上溝進入經額葉皮質-側腦室（室間孔）入路適應證196神經外科常見手術切口和入路版課件197神經外科常見手術切口和入路版課件198經胼胝體-室間孔入路適應證側腦室前角、體部腫瘤第三腦室腫瘤操作要點額頂部過中線馬蹄形切口，切口2/3在冠狀縫前鉆孔及取下骨瓣時注意避免損傷上矢狀竇；可在上矢狀竇旁兩側分別鉆孔剪開硬膜基底位于上矢狀竇，切口盡量靠近上矢狀竇旁，一充分顯露縱裂和大腦鐮經胼胝體-室間孔入路適應證199經胼胝體-室間孔入路操作要點選擇無引流靜脈處的縱裂進入，切開胼胝體約2cm，切開時保證沿中線進行，并注意勿損傷胼周動脈進入右側腦室后，再由室間孔進入若要顯露第Ⅲ腦室前下部，可將室間孔前上方的穹隆柱切開，以擴大室間孔。經胼胝體-室間孔入路操作要點200擴大經額入路枕骨大孔外側或腹外側病變枕下旁正中入路以冠狀縫為后界垂直分離縱裂便可達到胼胝體體部，或者以冠狀縫向雙外耳道假想連線方向沿中線分離，胼胝體切開一般在2cm之內切除蝶骨嵴要達到與眶后壁以及前顱底平齊的程度，以消除任何阻擋達到顱底視線的骨質屏障，并充分顯露外側裂所謂“擴大”，就是在雙側或單側常規(guī)額下入路基礎上，再切除部分眶上緣、眶頂和篩竇等眶額篩骨質，使入路向下擴展，擴大硬腦膜外操作空間，減少額葉牽拉，顯著改善對前顱底的暴露；同一切口可有不同的入路經額葉皮質-側腦室（室間孔）入路枕部經小腦幕入路(Poppen入路)經顳深筋膜深層表面翻起皮辨，經骨膜下游離顴弓；冠狀切口額部經縱裂入路若須顯露縱裂，則第3孔移至中線上。將顳肌和顳枕筋膜向前下方翻起達外耳道周圍，顯露顴弓、顳骨和乳突；靠近并平行于直竇（距離約1cm）切開小腦幕冠狀切口雙額開顱額下入路同一切口可有不同的入路Poppen入路亦可接近中線，上矢狀竇前1/3段兩側的靜脈陷窩和蛛網膜顆粒均較少，對額部中線旁鋸顱影響不大。顱頸交界區(qū)病變（畸形）經唇下-鼻中隔-蝶竇入路枕骨形成骨瓣，咬除同側寰椎后弓，并打開枕骨大孔外側緣廣泛的額顳頂腦挫裂傷和顱內血腫；經胼胝體-室間孔入路切口和骨瓣擴大經額入路經胼胝體-室間孔入路切口和骨瓣201經胼胝體-穹隆間入路適應證第三腦室內腫瘤突入三腦室前部的鞍區(qū)腫瘤突入三腦室后部的松果體區(qū)腫瘤操作要點仰臥位，頭頂部抬高15°～30°額部發(fā)跡內馬蹄形切口，內側在中線，后方在冠狀縫后1cm，外側至顳上線；骨瓣后界達冠狀縫經胼胝體-穹隆間入路適應證202經胼胝體-穹隆間入路操作要點骨窗內側盡量顯露出矢狀竇硬膜以矢狀竇為基底弧形切開以冠狀縫為后界垂直分離縱裂便可達到胼胝體體部，或者以冠狀縫向雙外耳道假想連線方向沿中線分離，胼胝體切開一般在2cm之內嚴格按中線分離透明隔，在透明隔間腔的底部可見到穹隆，在室間孔上方縱行鈍性切開穹隆間，即進入三腦室注意保護胼周動脈，兩側大腦內靜脈經胼胝體-穹隆間入路操作要點203經胼胝體-穹隆間入路示意圖經胼胝體-穹隆間入路切口及骨瓣經胼胝體-穹隆間入路示意圖經胼胝體-穹隆間入路切口及骨瓣204神經外科常見手術切口和入路版課件205額顳切口額顳切口206翼點入路

翼點入路通過解剖外側裂，磨除蝶骨嵴，在額顳葉之間形成通往鞍區(qū)的手術通道適應證鞍區(qū)腫瘤頸內動脈及分支動脈瘤，基底動脈分叉及其上部分支動脈瘤前、中顱窩底腫瘤額、顳葉腦實質病變翼點入路翼點入路通過解剖外側裂，磨除蝶骨嵴，207翼點入路達到的解剖區(qū)域