錦醫(yī)教學(xué)：癥狀課件

神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見癥狀授課人：周建文

第一節(jié)：意識障礙

Disordersofconsciousness

一、意識障礙和解剖學(xué)基礎(chǔ)：

1：意識水平受損：腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損。比如：嗜睡、昏迷。

2：意識內(nèi)容改變：大腦皮層受損。比如癡呆、遺忘等一些精神癥狀和認(rèn)知功能障礙。二、分類：

1：嗜睡：喚醒后定向力正常，檢查合作。

2：昏睡：較重的疼痛或語言刺激可以被喚醒，模糊作答后又睡。項目起病形式伴隨癥狀局灶性體征腦血管病起病急腦出血可有顱壓高癥狀偏癱腦腫瘤.腦膿腫慢性硬膜下血腫慢或較急可有顱壓增高癥狀偏癱腦炎.腦膜炎代謝性腦病.急腦炎可有發(fā)燒無3：昏迷：意識水平嚴(yán)重下降，是病理性睡眠狀態(tài)，對刺激無意識反應(yīng)，不能喚醒。病人的起病狀態(tài)、癥狀體征可提示昏迷的病因。例如：4：急性意識模糊狀態(tài)：屬于意識內(nèi)容改變。（1）表現(xiàn)為嗜睡，意識范圍縮小，定向力障礙，注意力不集中，有錯覺，幻覺少見。（2）自主神經(jīng)改變：激惹與困倦交替，可伴有心動過速，高血壓、多汗、蒼白、潮紅。（3）運動異常：震顫，肌陣攣。（4）常見疾?。厚　?：譫妄：屬于意識內(nèi)容改變。（1）定向力與自知力障礙，不能與外界正常接觸（2）有錯覺、幻覺、恐懼，可有外逃和傷人行為（3）見于高熱、藥物中毒、酒精中毒等。6：特殊類型：項目意識覺醒～睡眠周期體征病變部位去皮質(zhì)綜合癥（醒狀昏迷）消失.無意識睜閉眼.對外界刺激無反應(yīng).有有去皮層強(qiáng)直.雙上肢屈曲.雙下肢伸直.雙側(cè)大腦皮層.廣泛損傷.無動性緘默癥消失保留.過度睡眠.有去大腦強(qiáng)直.四肢伸直.自主神經(jīng)功能紊亂.腦干上部網(wǎng)狀結(jié)構(gòu).丘腦.前額葉.邊緣系統(tǒng).閉鎖綜合癥清醒有四肢癱.不能講話及吞咽.失傳出.可用眼與人交流.橋腦基底部及以下顱神經(jīng)病變.錐體束損害.

7：意識水平量表Glasgow昏迷評分（GCS）此量表用于評估昏迷病人，評定時間為兩分鐘。優(yōu)點：簡單、可靠。1：最大得分15分，預(yù)后最好。

2：最小得分3分，預(yù)后最差。

3：8分或以上恢復(fù)機(jī)會大。

4：3～5分有潛在死亡危險，尤其是伴有瞳孔固定或缺乏眼前庭反射者。Glasgow昏迷評分項目檢查評分睜眼（E）自己睜眼呼叫時睜眼疼痛刺激時睜眼任何刺激不睜眼

4321語言反應(yīng)（V）正常有錯語問不達(dá)意不能理解無語言54321非偏癱側(cè)運動反應(yīng)（M）正常疼痛時能撥開醫(yī)生的手疼痛時逃避反應(yīng)疼痛時呈屈曲狀態(tài)疼痛時呈伸展?fàn)顟B(tài)無運動

654321總計

項目特點部位Broca失語口語表達(dá)障礙.非流利口語.口語理解尚好.復(fù)述差

優(yōu)勢半球額下回后部Wernicke失語口語理解障礙.流利口語.對別人的話不能理解，答非所問。復(fù)述差。優(yōu)勢半球顳上回后部傳導(dǎo)性失語理解和表達(dá)尚好，但復(fù)述差。優(yōu)勢半球緣上回皮質(zhì)經(jīng)皮質(zhì)失語1:運動:非流利口語,理解和復(fù)述好.2:感覺:流利口語.模仿.理解差,復(fù)述好.3:混合:非流利口語.模仿.理解差,復(fù)述好.分水嶺區(qū)命名性失語（健忘性）命名障礙，找詞困難，理解和復(fù)述正常。優(yōu)勢半球顳中回后部完全性失語（混合性）所有語言功能均障礙，表達(dá)和理解差?？赏ㄟ^示意交流。優(yōu)勢半球大腦中動脈分布區(qū)

2：常見失語特點：（聽.說.讀.寫.復(fù)述.命名障礙）三、失認(rèn)癥：1：定義：不能通過某種感覺識別所熟悉的物體，但通過其它感覺能識別。2：臨床類型和表現(xiàn)：項目表現(xiàn)部位視覺失認(rèn)視覺正常,但看到所熟悉的物品不認(rèn)識,不能描述和命名.枕葉,紋狀體周圍,角回聽覺失認(rèn)聽覺正常,但不能辨別原來熟悉的聲音.雙側(cè)聽覺聯(lián)絡(luò)皮質(zhì),顳上回皮質(zhì).觸覺失認(rèn)觸覺,本體覺,溫度覺正常,但觸摸所熟悉的物體不認(rèn)識.頂葉體象障礙視覺,痛溫覺,本體覺正常,但不能感覺身體各部位的存在及空間位置,有痛覺缺失和幻肢癥.右半球頂葉Gerstmann綜合癥雙側(cè)手指失認(rèn),肢體左右失定向,失寫,失算.優(yōu)勢半球頂葉角回二、遺忘綜合癥（amnesticsyndrome）～記憶障礙：（一）急性型：1：腦外傷：伴有意識喪失的腦外傷必定出現(xiàn)：

順行性遺忘：不能形成新的記憶。逆行性遺忘：對外傷前情景失憶。2：缺血缺氧性腦病：常見于：心臟驟停后。CO化炭中毒?；杳猿掷m(xù)12小時以上者。3：雙側(cè)大腦后動脈閉塞：短暫失憶，伴偏盲及視覺失認(rèn)4：短暫性全面遺忘癥：見于大腦后循環(huán)缺血。5：酒精性一過性記憶喪失：自限性失憶。6：Wernicke氏腦?。河蒝B1缺乏所致。7：分裂性（精神性）遺忘癥：精神病人表現(xiàn)為不成比例的外傷性或應(yīng)激性失憶。（二）慢性型：1：酒精性Korsakoff遺忘綜合癥：（1）多發(fā)性神經(jīng)病。（2）眼震、共濟(jì)失調(diào)、定向障礙。（3）虛構(gòu)。2：腦炎后遺忘癥：見于單皰腦炎后：

（1）不能形成新的記憶。（2）虛構(gòu)。（3）邊緣系統(tǒng)病變引起情感障礙。（4）癲癇。3：腦腫瘤：常見于：第三腦室腫瘤。深部中線腫瘤。癥狀與Korsakoff相似。4：副腫瘤性邊緣葉腦炎～副腫瘤綜合征：

（1）癥狀早于潛在的癌癥。（2）虛構(gòu)、幻覺、抑郁嚴(yán)重失憶。（3）癲癇。（4）檢查CSF、EEG、MRI、有助診斷。

第四節(jié)：視覺障礙一、概述：因為視覺和眼球運動系統(tǒng)傳導(dǎo)路徑通過大部分腦干與大腦半球，故病變的癥狀和體征對定位診斷有很大價值。并能夠提示可能的病因：如眼肌、腦神經(jīng)、腦部視覺通路與眼球運動通路疾病，對定性診斷也有一定價值。二、視覺傳導(dǎo)經(jīng)路：視網(wǎng)膜圓柱與圓錐細(xì)胞（Ⅰ⊙）→

視網(wǎng)膜雙極細(xì)胞（Ⅱ⊙）→

視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（Ⅲ⊙）→

視神經(jīng)→

視交叉（鼻側(cè)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維交叉）→

視束→

外側(cè)膝狀體（Ⅳ⊙）→視輻射（內(nèi)囊后肢后部）→枕葉紋狀區(qū)（距狀裂兩側(cè)的楔回與舌回)注：⊙表示神經(jīng)元。

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ表示神經(jīng)元級別。三、視覺系統(tǒng)的血液供應(yīng)：1：視覺系統(tǒng)由眼動脈、大腦中、后動脈供血。

2：視網(wǎng)膜由眼動脈分支～視網(wǎng)膜中央動脈動脈供血。其血管病可出現(xiàn)垂直性視野缺損。

3：視神經(jīng)由眼動脈及其分支供血。

4：視放射由大腦中動脈分支供血。其分布區(qū)血管閉塞可出現(xiàn)對側(cè)同向性偏盲。

5：視皮質(zhì)由大腦后動脈供血。（1）一側(cè)血管閉塞則出現(xiàn)對側(cè)同向性偏盲。（2）黃斑回避：指大腦中、后動脈對其雙重供血，某支閉塞后中央部視力保存。（3）基底動脈尖閉塞：出現(xiàn)雙側(cè)枕葉梗死與完全性皮質(zhì)盲。

（2）進(jìn)行性視力障礙：持續(xù)數(shù)小時、數(shù)天達(dá)高峰。病因：＊球后視神經(jīng)炎、視乳頭炎、視神經(jīng)脊髓炎。＊顳動脈炎、特發(fā)性缺血性視神經(jīng)病。＊視神經(jīng)壓迫性病變:＊Foster-Kennedy綜合癥：見于額葉底部腫瘤。表現(xiàn)：同側(cè)原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，對側(cè)視乳頭水腫，伴同側(cè)嗅覺喪失。（3）視乳頭水腫與視神經(jīng)炎的鑒別：＊雙側(cè)而且無痛性視乳頭水腫為顱壓增高體征。＊單側(cè)伴有疼痛為視神經(jīng)炎。見于多發(fā)性硬化。2

：雙眼視力障礙：（1）一過性視力障礙：常見于雙側(cè)枕葉TIA發(fā)作，表現(xiàn)為：

皮質(zhì)盲，無瞳孔擴(kuò)大，光反射保存。（2）進(jìn)行性視力障礙：＊原發(fā)性視神經(jīng)萎縮。＊慢性視乳頭水腫：繼發(fā)視神經(jīng)萎縮。＊中毒或營養(yǎng)缺乏性視神經(jīng)?。阂娪冢寒悷熾?、酒精、甲醇、重金屬中毒，

VB12缺乏。

第五節(jié)：眼球運動障礙一、概述：眼球運動神經(jīng)及功能：神經(jīng)支配肌肉作用輔助作用動眼神經(jīng)Ⅲ

提上瞼肌上直肌下直肌內(nèi)直肌下斜肌瞳孔括約肌睫狀肌提眼上瞼眼球向上眼球向下內(nèi)收向上無內(nèi)收內(nèi)旋內(nèi)收外旋無外展外旋滑車神經(jīng)Ⅳ上斜肌向下外展內(nèi)旋外展神經(jīng)Ⅵ外直肌外展無二、眼肌麻痹：（一）周圍性眼肌麻痹：

1：病因：（1）腦動脈瘤。（2）顱底蛛網(wǎng)膜炎。（3）糖尿病性眼肌麻痹：以不完全性動眼神經(jīng)麻痹為常見，特點是瞳孔回避：神經(jīng)中央部梗死而周圍縮瞳纖維未受損所至。

2：動眼神經(jīng)麻痹：（1）表現(xiàn)：上瞼下垂、外斜視、復(fù)視。眼球向上、下、內(nèi)運動受限。瞳孔散大，光反射和調(diào)節(jié)反射消失。

（3）鑒別：＊動眼神經(jīng)麻痹：常為單側(cè)完全性。＊Horner綜合癥：常為單側(cè)部分性，伴瞳孔縮小。＊動眼神經(jīng)核受損:常為雙側(cè)性。

＊重癥肌無力：雙側(cè)性。＊肌營養(yǎng)不良～眼肌型：雙側(cè)性。

3：滑車神經(jīng)麻痹：表現(xiàn)：眼球向外下方運動受限，復(fù)視。多合并動眼神經(jīng)麻痹，單獨受損少見。4：外展神經(jīng)麻痹:

表現(xiàn)：眼球不能外轉(zhuǎn)，內(nèi)斜視，復(fù)視。

（二）核性眼肌麻痹：特點：1：易累及鄰近結(jié)構(gòu)，如外展與面神經(jīng)核也可累及到對側(cè)。

2：動眼神經(jīng)亞核多而分散，可出現(xiàn)：（1）部分核團(tuán)受損引起部分眼肌麻痹。（2）眼外肌與縮瞳肌損害分離。

3：病因：腦干血管病、炎癥、腫瘤。

（三）核間性眼肌麻痹：

1：機(jī)理：眼球協(xié)同運動中樞（橋腦旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)）與其聯(lián)系纖維（內(nèi)側(cè)縱束）病變引起眼球協(xié)同運動障礙。內(nèi)側(cè)縱束功能是連接一側(cè)動眼神經(jīng)內(nèi)直肌核與對側(cè)外展神經(jīng)核，使眼球水平同向運動。

2：病因：（1）多發(fā)性硬化：（2）腔隙性腦梗死：（3）腦干腦炎及腫瘤、延髓空洞癥、慢性酒精中毒性腦病。（四）中樞性眼肌麻痹（核上）：

1：部位：皮質(zhì)側(cè)視中樞～額中回后部第8區(qū)

2：表現(xiàn)：雙眼球向病灶對側(cè)（偏癱側(cè)）凝視麻痹，向病灶側(cè)凝視。

3：病因：腦出血、大面積腦梗塞。

4：提示：向病灶凝視為半球病變，向偏癱側(cè)凝視為腦干病變。

5：帕里諾綜合癥：眼球垂直運動皮質(zhì)下中樞～中腦四疊體上丘病變后，雙眼球向上垂直運動不能。見于松果體瘤，丘腦出血。三、瞳孔調(diào)節(jié)障礙：（一）概述：瞳孔調(diào)節(jié)神經(jīng)支配動眼神經(jīng)副交感纖維瞳孔括約肌頸交感神經(jīng)節(jié)及纖維瞳孔散大肌（二）光反射：1：傳導(dǎo)徑路：

視網(wǎng)膜（Ⅰ☉）→視神經(jīng)→視交叉→視束→中腦頂蓋前區(qū)→E-W核（Ⅱ☉）→動眼神經(jīng)→睫狀神經(jīng)節(jié)（Ⅲ☉）→瞳孔括約肌

2：瞳孔：正常瞳孔直徑3～4毫米，光線刺激瞳孔縮小。光反射傳導(dǎo)路徑任何一處受損均可導(dǎo)致光反射減弱或消失。外側(cè)膝狀體、視輻射及視中樞受損不影響光反射。

異常瞳孔：瞳孔大小病變部位病因丘腦性瞳孔輕度縮小丘腦占位性病變散大的固定瞳孔＞7mm動眼神經(jīng)路徑顳葉鉤回疝.藥物.中等大固定瞳孔5mm中腦血管病.占位.針尖樣瞳孔1~1.5mm橋腦出血.藥物.梅毒.不對稱瞳孔差1mm以上中腦.動眼神經(jīng).血管病.占位.（三）調(diào)節(jié)反射：＊注視近物時雙眼球會聚及瞳孔縮小。＊病見于帕金森病、中腦病變及白喉。（四）Horner氏綜合癥：

1：表現(xiàn)：瞳孔縮小眼裂變小眼球內(nèi)陷患側(cè)顏面無汗

2：見于三級交感神經(jīng)元受到損傷。

3：常見疾病為延髓被外側(cè)綜合征、頸上交感神經(jīng)節(jié)損傷。四、眼震：

前庭性眼震：

1：周圍性前庭性眼震：為單向性，水平性，或水平與旋轉(zhuǎn)性，伴嚴(yán)重眩暈。伴耳鳴或聽力喪失。

2：中樞性前庭性眼震：為雙向性，水平性，垂直或旋轉(zhuǎn)性，眩暈很輕。伴錐體束征或顱神經(jīng)異常。

3：位置性眼震：由于頭位變動而引起。第六節(jié)：面肌癱瘓一、解剖學(xué)基礎(chǔ)：面神經(jīng)為混合神經(jīng)。1：運動：（1）面神經(jīng)核：上部接受雙側(cè)皮質(zhì)延髓束控制。下部接受對側(cè)皮質(zhì)延髓束控制。核位于橋腦尾端被蓋部腹外側(cè)。（2）面神經(jīng)行徑：向后繞過外展核，向前下行到橋腦下緣出橋腦，穿越蛛網(wǎng)膜下腔，于聽神經(jīng)上方進(jìn)入內(nèi)耳孔，經(jīng)面神經(jīng)管下行，于膝狀神經(jīng)節(jié)處轉(zhuǎn)彎后出莖乳孔。（3）支配肌群：面肌、耳肌、枕肌、頸闊肌、鐙骨肌。特點：核上部支配：額肌、皺眉肌、眼輪匝肌。核下部支配：頰肌、口輪匝肌。膝狀神經(jīng)節(jié)鐙骨肌支上鼓索支以上莖乳孔以下周圍性面癱＋＋＋＋舌前2/3味覺障礙＋＋＋泌唾障礙＋＋＋聽覺過敏＋＋泌淚障礙＋Hunt綜合征＋二、分型及臨床表現(xiàn)：1：周圍性面癱：（1）面神經(jīng)各段損害癥狀：（2）病因：常見于面神經(jīng)炎、聽神經(jīng)瘤、顱底炎癥、中耳炎、乳突炎、巖骨骨折、腮腺炎、吉蘭～巴蕾綜合癥等。（3）核性周圍性面癱：病變位于橋腦，常伴有外展神經(jīng)麻痹及交叉性癱瘓。見于腦干梗死或延髓空洞癥。2：中樞性面癱：病灶對側(cè)眼裂以下中樞性面舌癱，伴肢體偏癱。由皮質(zhì)腦干束與皮質(zhì)脊髓束受損所至。見于腦血管病與腫瘤等

第七節(jié)：聽覺障礙和眩暈一、聽覺障礙：（一）解剖學(xué)基礎(chǔ)：見圖（二）臨床表現(xiàn)：1：耳聾：分為傳音性（傳導(dǎo)性）感音性（神經(jīng)性）混合性功能性正常傳導(dǎo)性耳聾神經(jīng)性耳聾聽力Rinne試驗Weber試驗音響障礙病損部位正常氣導(dǎo)>骨導(dǎo)正中位正常減退骨導(dǎo)>氣導(dǎo)偏向患側(cè)低音節(jié)聽力減退聲音傳導(dǎo)裝置減退氣導(dǎo)>骨導(dǎo)短偏向健側(cè)高音節(jié)的聽力減退螺旋器及蝸神經(jīng)傳導(dǎo)性耳聾與神經(jīng)性耳聾的鑒別：

病因：（1）傳音性耳聾：外耳道異物、中耳炎、鼓膜穿孔等。（2）感音性耳聾：＊耳蝸性聾：內(nèi)耳病變：如Meniere氏病、迷路炎和中毒等。＊神經(jīng)性聾：聽神經(jīng)病變：如聽神經(jīng)瘤、顱底蛛網(wǎng)膜炎等。

＊中樞性聾：腦干內(nèi)的蝸神經(jīng)核及核上聽覺通路病變：如腦干血管病、腫瘤、炎癥。常為雙側(cè)性。（3）混合性耳聾：傳導(dǎo)性與神經(jīng)性耳聾并存，見于老年性耳聾、慢性化膿性中耳炎。2：耳鳴：（1）定義：無外因刺激卻主觀聽到持續(xù)性