ECMO-抗凝及凝血課件

ECMO中的抗凝阜外醫(yī)院體外循環(huán)科馮正義ECMO中的抗凝阜外醫(yī)院體外循環(huán)科馮正義1ECMO為何要抗凝抗凝劑抗凝監(jiān)測(cè)ECMO出血及栓塞ECMO為何要抗凝2（一）ECMO為何需要抗凝（一）ECMO為何需要抗凝3生理凝血抗凝動(dòng)態(tài)平衡凝血系統(tǒng)凝血因子血小板抗凝血系統(tǒng)體液抗凝（肝素ATⅢ）蛋白C系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)細(xì)胞吞噬血液流速內(nèi)皮細(xì)胞阻隔作用分泌功能調(diào)控作用血液流動(dòng)性防血液接觸促抗凝平衡生理凝血抗凝動(dòng)態(tài)平衡凝血系統(tǒng)血液流動(dòng)性4MOPumpCPB

ECMOMOPumpCPB ECMO5ECMO與CPB對(duì)血液影響單位時(shí)間內(nèi)血液與非內(nèi)皮人工材料接觸強(qiáng)度血液暴露于生物材料的時(shí)間創(chuàng)面或損傷的大小肝素用量的大小ECMO<CPBECMO與CPB對(duì)血液影響單位時(shí)間內(nèi)血液與非內(nèi)皮人工材料接觸6

Surface/X-Coating減少血液與異物的接觸減輕血小板、WBC、補(bǔ)體的激活長(zhǎng)時(shí)間、閉式、部分CPB過(guò)程ECMO最大的敵人：血液與非生理的人工材料接觸Surface/X-Coating長(zhǎng)時(shí)間、閉式、7ECMO-抗凝及凝血課件8ECMO啟動(dòng)凝血瀑布

ECMO開始意味著血液與異物表面接觸反應(yīng)開始

內(nèi)源凝血途經(jīng)激活的同時(shí)，“外源性凝血途徑”啟動(dòng)ECMO啟動(dòng)凝血瀑布

ECMO開始意味著血液與異物表面接觸反9

新的促凝和抗凝血平衡新的促凝和抗凝血平衡10Top3:Bleeding/thrombsis

32%Infection17%Oxygenatorplasmaleakage/hemolysis16%抗凝—ECMO成功的第一步阜外醫(yī)院2004-2010年ECMO資料Top3:抗凝—ECMO成功的第一步阜外醫(yī)院2004-211目標(biāo)是預(yù)防臨床中由于血液與大量的異物表面接觸而形成血栓,維持促、抗凝動(dòng)態(tài)平衡。抗凝個(gè)體化原則。明確ECMO中血栓形成的同時(shí)伴有凝血因子的消耗。明確凝血因子\血小板在抗凝治療中的角色。ECMO中抗凝理念目標(biāo)是預(yù)防臨床中由于血液與大量的異物表面接觸而形成血栓,維持12（二）抗凝劑（二）抗凝劑13肝素肝素:ECMO中主要抗凝劑ATlll（

antithrombinlll）.與ATlll結(jié)合,通過(guò)抑制factorX(Xa)激活和Prothrombin轉(zhuǎn)化為thrombin.從而阻止血栓形成肝素肝素:14ECMO-抗凝及凝血課件15硫酸粘多糖帶負(fù)電荷半衰期30-45分鐘分子量3,000-30,000從牛肺或豬腸粘膜中提取不能終止已經(jīng)發(fā)生的凝血反應(yīng)!!因此肝素用于預(yù)防凝血。易被魚精蛋白中和。肝素特性硫酸粘多糖不能終止已經(jīng)發(fā)生的凝血反應(yīng)!!肝素特性16Heparin–Half-lifeandUnitsHalf-lifedependsontheamountadministered.100units/kg=1hour400units/kg=2.5hours800units/kg=5hoursHeparin–Half-lifeandUnits17肝素管理持續(xù)泵肝素穩(wěn)定后測(cè)ACT/3小時(shí)禁止單劑量單次給藥肝素加減：根據(jù)ACT、APTT，出血的情況初始劑量：（ecmosetup)100U/kgbolus維持劑量：范圍:ACT160-200秒速度:10-60u/Kg/hr每天配制新的肝素泵肝素管理持續(xù)泵肝素初始劑量：（ecmosetup)100U18Heparinpracticalities(1)50-100u/KgatcannulationMonitorACTfrequently-30minutely(fromIAline)StartHeparininfusionat20u/Kg/HrwhenACT<200sAim:ACT160-180(differentnormalswithdifferentmachine) Dependsonbleedingrisk/clottingriskEvery1-2hrswhenstableHighACT Decreasedoseby10-20% ?Don’tstoptheheparinLowACT Increasedoseby10-20% ?Don’tgiveabolusHeparinpracticalities(1)50-1019Heparinpracticalities(2)Factorsincreasingtheneedforheparin Platelettransfusion/Thrombocytosis HighUrineoutput Heparinresistance

ATIIIdeficiencyFactorsdecreasingtheneedforheparin Renalfailure ThrombocytopeniaKeepplatelets>100000Heparinpracticalities(2)Fact20個(gè)體化原則（1）-不同病情

每個(gè)患者對(duì)相同劑量的肝素反應(yīng)不一樣。1、CPB與非CPB患者2、距離CPB后時(shí)間3、不同年齡：嬰幼兒4、肝、腎功能不全延長(zhǎng)肝素作用6、尿量的排出對(duì)ACT影響很大，個(gè)體化原則（1）-不同病情1、CPB與非CPB患者21個(gè)體化原則（2）-ATlll缺乏危重新生兒循環(huán)血中ATlll常常低下。長(zhǎng)時(shí)間CPB患者。肝功能低下。伴有心臟粘液瘤者。預(yù)充FFP，補(bǔ)充ATIII個(gè)體化原則（2）-ATlll缺乏危重新生兒循環(huán)血中AT22ECMO-抗凝及凝血課件23其他抗凝劑-肝素替代品比伐如定(bivalirudin)阿庫(kù)曲班(argatroban)水蛭素(hirudin)ArtifOrgans.2007Jun;31(6):461-5.ArgatrobaninECMOAnnThoracSurg,2007May;83(5):1865-7SuccessfuluseofbivalirudinforECMOinapatientwithHITbolus:0.5mg/kg,continuosinfusion0.25-1mg/kg/h,ACT200s±continuosinfusion2-0.2microg/kg/min,aPPT50-60s其他抗凝劑-肝素替代品比伐如定(bivalirudin)Ar24ECMO-抗凝及凝血課件25（三）抗凝監(jiān)測(cè)（三）抗凝監(jiān)測(cè)26ACT監(jiān)測(cè)ACT：維持160-200s監(jiān)測(cè)儀器

盡量選用進(jìn)口ACT儀

關(guān)于HEMOCHRONJr.

ACT+:血肝素濃度1.0-6.0U/ml，有較好的線性關(guān)系。

ACT-LR:對(duì)低肝素濃度敏感。ACT監(jiān)測(cè)ACT：維持160-200s27

ACT’s異常ACT縮短檢查輸注肝素的管路、三通是否通暢ATIII水平???Heparin藥效下降尿排出多ACT’s過(guò)度延長(zhǎng)驗(yàn)證監(jiān)測(cè)技術(shù)是否有誤確認(rèn)沒(méi)有額外肝素進(jìn)入血液稀釋低溫DICHITACT’s異常ACT縮短28Fg濃度ATIII活性XII活性溫度PLT數(shù)量及功能ACT肝素濃度與ACT值非線性相關(guān)常規(guī)檢測(cè)ACT局限性Fg濃度ATIII活性XII活性溫度PLT數(shù)量及功能ACT肝29影響ACT因素RedcellvolumePlateletcountPlateletfunctionCalciumTemperatureHeparinAntithrombinIIIPlasminogenMonocytesTissuefactorProteinCpHActivatingagentPrekallikrienHighMWkininogenFactorXIIFactorXIFactorIXFactorVIIProthrombinFibrinogenFactorVIIIonicstrengthHistidine-richglycoproteinPlateletfactor4Aprotinin影響ACT因素RedcellvolumePrekalli30ACT﹠APTTACT反映全血中各個(gè)凝血因子及血小板凝血狀態(tài)的綜合程度，是一種監(jiān)測(cè)肝素抗凝效果的粗略手段，實(shí)用、簡(jiǎn)便可行檢測(cè)儀器或方法有差別APTT反映因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的活性，正常值<31s，ECMO中維持60-80s。它檢測(cè)內(nèi)源性凝血通路/共同通路，對(duì)是否補(bǔ)充凝血因子有指導(dǎo)意義，對(duì)小劑量(0.1-1u/ml)肝素比較敏感，ECMO中有較大幫助。ACT﹠APTTACT31AntiXaAntiXaassayisthemostspecificmethodofmeasuringheparineffectthatwehaveavailableTherapeutic0.25–0.5u/mlAlsotheonlywaytomonitorlowmolecularweightheparin(0.4–1u/ml)AntiXaAntiXaassayisthemo32HeparinmonitoringACTTEGAPTTAntiXaPriceCheapExpensiveMoreexpVexpSiteBedsideBedsideLab，BedsideLabSampleWholebloodWholebloodPlasmaPlasmaMeasuresWholebloodclottingWholebloodclottingIntrinsicandcommonpathwaysHeparinactivity(indirect)HeparinmonitoringACTTEGAPTTA33血栓彈力圖(TEG)---鑒別凝血紊亂和外科性出血;凝血因子缺乏與血小板功能障礙;

區(qū)分自身凝血功能障礙與抗凝藥物影響.

血栓彈力圖(TEG)---鑒別凝血紊亂和外科性出血;34工作原理測(cè)試杯震動(dòng)杯蓋和懸垂絲附著在一起血塊使杯子和蓋耦合在一起杯蓋的運(yùn)動(dòng)就是反應(yīng)血塊的強(qiáng)度系統(tǒng)將檢測(cè)到凝血開始到纖溶原始的物理信息進(jìn)行分析工作原理測(cè)試杯震動(dòng)35常見(jiàn)參數(shù)及意義：探針旋轉(zhuǎn)振幅時(shí)間凝血因子纖維蛋白原血小板聚集功能纖維蛋白溶解常見(jiàn)參數(shù)及意義：探針旋轉(zhuǎn)時(shí)間凝血因子纖維蛋白原血小板聚集功能36TEG參數(shù):R反應(yīng)時(shí)間(4–8min*)*Version4.2normalvaluesdefaultTEG參數(shù):R反應(yīng)時(shí)間*Version4.2nor37TEG參數(shù):K和Angle()

血塊形成速率4-8min:Angle(47-74°)K:血塊動(dòng)力學(xué)(0-4min)TEG參數(shù):K和Angle()

血塊形成速率4-838TEG參數(shù):MA

最大血塊強(qiáng)度最大振幅(54–72mm)TEG參數(shù):MA

最大血塊強(qiáng)度最大振幅39TEG參數(shù):LY30與EPL

血塊消融30分鐘消散(0–8%)TEG參數(shù):LY30與EPL

血塊消融30分鐘消散40圖例1肝素中和完全圖例1肝素中和完全41肝素中和不完全：肝素中和不完全：42

正常，外科出血（胸液多）

正常，外科出血（胸液多）43低凝，出血（關(guān)胸困難）低凝，出血（關(guān)胸困難）44纖溶亢進(jìn)，出血術(shù)后第4天纖溶亢進(jìn)，出血術(shù)后第4天45

（四）ECMO中出血及栓塞ECMO-抗凝及凝血課件46凝血（栓塞）即使在有肝素的情況下也可能發(fā)生。特別容易在血流速慢或靜止的地方發(fā)生。離心泵的底座部位。

接頭部位膜肺三通連接處凝血（栓塞）即使在有肝素的情況下也可能發(fā)生。47ECMO-抗凝及凝血課件48ECMO-抗凝及凝血課件49發(fā)生凝血的原因抗凝不足血小板或凝血因子補(bǔ)充后未及時(shí)調(diào)整肝素劑量血流速度慢肝素代謝過(guò)快，未及時(shí)補(bǔ)充。肝素未給進(jìn)去。DIC早期HITT發(fā)生凝血的原因抗凝不足50抗凝過(guò)度或凝血活性降低出血

抗凝過(guò)度或凝血活性降低出血51ECMO-抗凝及凝血課件52出血出血判斷

肉眼所見(jiàn)：胸液多，創(chuàng)面滲血不明原因HCT持續(xù)下降

CT-顱內(nèi)出血消化道出血（腹脹，潛血試驗(yàn)）常見(jiàn)原因

外科性出血肝素用量過(guò)大凝血因子，血小板計(jì)數(shù)、功能下降，纖溶亢進(jìn)….出血出血判斷53ECMO出血(1)常見(jiàn),特別是經(jīng)胸插管時(shí).或心臟外科手術(shù)后的患者.ImportantpointsYoumustaggressivelytreatbleedingwithbloodproducts.胸液>5ml/Kg/Hour.與外科醫(yī)生溝通Surgicalexplorationisnecessaryforbleedingthatdoesnotstopwithaggressivemedicaltreatmentoriftherearesignsoftamponade.RoutinemeasuresBloodproductsAimforaplateletcountof120-150,000GiveFFPifAPTT>100sorACT>200sGivecryoprecipitatetokeepfibrinogen≥2g/lECMO出血(1)常見(jiàn),特別是經(jīng)胸插管時(shí).或心臟外科手術(shù)54ECMO出血(2)藥物肝素 減慢肝素輸注速度，ACT140-160sVitK 0.3mg/Kg(max10mg)ifINR≥1.5s仍然出血

-Aminocaproicacid100mg/Kgbolus,followedbyaninfusionof30mg/Kg/HrRecombitantfactorVII90micrograms/KgbolusdoseDesmopressinifevidenceofplateletdysfunction(TEG）0.3micrograms/Kgover1hour出血突然減少，當(dāng)心–縱膈引流管堵塞，心包填塞.ECMO出血(2)藥物55補(bǔ)充PlateletsECMO中血小板功能及數(shù)量下降：

--PLT變形，激活并釋放出活性物質(zhì)，ADP，血小板黏附聚集。>5-70,000在OXY后輸注！補(bǔ)充Platelets56凝血因子輸注纖維蛋白原FFP重組VII因子(recombinantVII）凝血因子輸注纖維蛋白原57ECMO-抗凝及凝血課件58抗纖溶治療抑肽酶氨甲環(huán)酸（TranexamicAcid,TA）氨基已酸（AminocaproicAcid）抗纖溶治療抑肽酶59ECMO-抗凝及凝血課件60ECMO-抗凝及凝血課件61出血1.降A(chǔ)CT從180-200秒到130秒左右2.補(bǔ)充PLT>700003.排除DIC4.輸注FFP或冷沉淀5.局部止血（加壓，縫合結(jié)扎，止血膠等）仍然出血甚至威脅生命1.重新止血，排除外科性出血2.高流量下停肝素3.嘗試停ECMO(高呼吸、循環(huán)支持條件）出血1.降A(chǔ)CT從180-200秒到130秒左右仍然出血甚至62TheAlfred

IntensiveCareUnit,Melbourne,AustraliaManagementofanticoagulationonECMOHeparin10,000units/1LsalineusedforflushingcannulaeduringcannulationstageBolusheparin5-10u/kgoncommencement(ifnotpost-operative/bleeding)HeparininfusionAPTT50-70ifnotbleedingStopheparinifanybleedingmorethanminorPostcardiacorthoracicsurgerydonotcommenceheparinuntil24hourspostoperativelyanddrainageformchestdrainsisminimal(lessthan30mlsfor2consecutivehours)TheAlfredIntensiveCareUnit63異常出血長(zhǎng)時(shí)間CPB直接轉(zhuǎn)為ECMOCRT與ECMO并用時(shí)長(zhǎng)期肝功能不良（VitK,凝血因子)腎衰少尿低體重（<5kg)異常出血長(zhǎng)時(shí)間CPB直接轉(zhuǎn)為ECMO64小兒ECMO小兒ECMO期間更易發(fā)生出、凝血紊亂插管途徑：多為經(jīng)胸，創(chuàng)面大沒(méi)有特別適合小體重患兒的ECMO系統(tǒng)血流速度慢，抗凝ACT值不好掌控ECMO期間易發(fā)生肝、腎功能損傷小兒ECMO小兒ECMO期間更易發(fā)生出、凝血紊亂65TheAlfred

IntensiveCareUnit,Melbourne,AustraliaManagementofbleedinginECMO/VADpatientspostcardiacsurgeryTheAlfredIntensiveCareUnit66DIC凝血后繼發(fā)出血-大量microthrombus和bleeding并存。高凝到低凝過(guò)程。凝血—栓塞，微循環(huán)障礙。

器官功能障礙：肝功能、內(nèi)環(huán)境突然惡化，膜肺氧合功能下降，指端發(fā)黑變涼等。出血（凝血因子消耗和繼發(fā)纖溶）

ACT異常延長(zhǎng)與肝素?zé)o關(guān)，皮膚出血點(diǎn)或瘀斑ECMO中一旦發(fā)生死亡率相當(dāng)高>70%。治療：充分肝素抗凝，抗纖溶DIC凝血后繼發(fā)出血-大量microthrombus和bl67HITHIT68

HIT

（heparin-inducedthrombocytopenia)發(fā)生率：5%-28%輕型：PLT減少較輕，對(duì)出血影響不大危重型:發(fā)生在輸注PLT后3-5天，免疫介導(dǎo)，PLT激活集聚，并發(fā)栓塞、出血檢測(cè)：PF4抗體形成，PLT計(jì)數(shù)減少治療：停用肝素，更換抗凝劑：如Argatroban輕型預(yù)后相對(duì)較好，危重型死亡率高H69ECMO-抗凝及凝血課件70理想目標(biāo)盡量減少血栓形成而又不增加出血的危險(xiǎn)!理想目標(biāo)盡量減少血栓形成而又不增加出血的危險(xiǎn)!71ECMO-抗凝及凝血課件72ECMO中的抗凝阜外醫(yī)院體外循環(huán)科馮正義ECMO中的抗凝阜外醫(yī)院體外循環(huán)科馮正義73ECMO為何要抗凝抗凝劑抗凝監(jiān)測(cè)ECMO出血及栓塞ECMO為何要抗凝74（一）ECMO為何需要抗凝（一）ECMO為何需要抗凝75生理凝血抗凝動(dòng)態(tài)平衡凝血系統(tǒng)凝血因子血小板抗凝血系統(tǒng)體液抗凝（肝素ATⅢ）蛋白C系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)細(xì)胞吞噬血液流速內(nèi)皮細(xì)胞阻隔作用分泌功能調(diào)控作用血液流動(dòng)性防血液接觸促抗凝平衡生理凝血抗凝動(dòng)態(tài)平衡凝血系統(tǒng)血液流動(dòng)性76MOPumpCPB

ECMOMOPumpCPB ECMO77ECMO與CPB對(duì)血液影響單位時(shí)間內(nèi)血液與非內(nèi)皮人工材料接觸強(qiáng)度血液暴露于生物材料的時(shí)間創(chuàng)面或損傷的大小肝素用量的大小ECMO<CPBECMO與CPB對(duì)血液影響單位時(shí)間內(nèi)血液與非內(nèi)皮人工材料接觸78

Surface/X-Coating減少血液與異物的接觸減輕血小板、WBC、補(bǔ)體的激活長(zhǎng)時(shí)間、閉式、部分CPB過(guò)程ECMO最大的敵人：血液與非生理的人工材料接觸Surface/X-Coating長(zhǎng)時(shí)間、閉式、79ECMO-抗凝及凝血課件80ECMO啟動(dòng)凝血瀑布

ECMO開始意味著血液與異物表面接觸反應(yīng)開始

內(nèi)源凝血途經(jīng)激活的同時(shí)，“外源性凝血途徑”啟動(dòng)ECMO啟動(dòng)凝血瀑布

ECMO開始意味著血液與異物表面接觸反81

新的促凝和抗凝血平衡新的促凝和抗凝血平衡82Top3:Bleeding/thrombsis

32%Infection17%Oxygenatorplasmaleakage/hemolysis16%抗凝—ECMO成功的第一步阜外醫(yī)院2004-2010年ECMO資料Top3:抗凝—ECMO成功的第一步阜外醫(yī)院2004-283目標(biāo)是預(yù)防臨床中由于血液與大量的異物表面接觸而形成血栓,維持促、抗凝動(dòng)態(tài)平衡?？鼓齻€(gè)體化原則。明確ECMO中血栓形成的同時(shí)伴有凝血因子的消耗。明確凝血因子\血小板在抗凝治療中的角色。ECMO中抗凝理念目標(biāo)是預(yù)防臨床中由于血液與大量的異物表面接觸而形成血栓,維持84（二）抗凝劑（二）抗凝劑85肝素肝素:ECMO中主要抗凝劑ATlll（

antithrombinlll）.與ATlll結(jié)合,通過(guò)抑制factorX(Xa)激活和Prothrombin轉(zhuǎn)化為thrombin.從而阻止血栓形成肝素肝素:86ECMO-抗凝及凝血課件87硫酸粘多糖帶負(fù)電荷半衰期30-45分鐘分子量3,000-30,000從牛肺或豬腸粘膜中提取不能終止已經(jīng)發(fā)生的凝血反應(yīng)!!因此肝素用于預(yù)防凝血。易被魚精蛋白中和。肝素特性硫酸粘多糖不能終止已經(jīng)發(fā)生的凝血反應(yīng)!!肝素特性88Heparin–Half-lifeandUnitsHalf-lifedependsontheamountadministered.100units/kg=1hour400units/kg=2.5hours800units/kg=5hoursHeparin–Half-lifeandUnits89肝素管理持續(xù)泵肝素穩(wěn)定后測(cè)ACT/3小時(shí)禁止單劑量單次給藥肝素加減：根據(jù)ACT、APTT，出血的情況初始劑量：（ecmosetup)100U/kgbolus維持劑量：范圍:ACT160-200秒速度:10-60u/Kg/hr每天配制新的肝素泵肝素管理持續(xù)泵肝素初始劑量：（ecmosetup)100U90Heparinpracticalities(1)50-100u/KgatcannulationMonitorACTfrequently-30minutely(fromIAline)StartHeparininfusionat20u/Kg/HrwhenACT<200sAim:ACT160-180(differentnormalswithdifferentmachine) Dependsonbleedingrisk/clottingriskEvery1-2hrswhenstableHighACT Decreasedoseby10-20% ?Don’tstoptheheparinLowACT Increasedoseby10-20% ?Don’tgiveabolusHeparinpracticalities(1)50-1091Heparinpracticalities(2)Factorsincreasingtheneedforheparin Platelettransfusion/Thrombocytosis HighUrineoutput Heparinresistance

ATIIIdeficiencyFactorsdecreasingtheneedforheparin Renalfailure ThrombocytopeniaKeepplatelets>100000Heparinpracticalities(2)Fact92個(gè)體化原則（1）-不同病情

每個(gè)患者對(duì)相同劑量的肝素反應(yīng)不一樣。1、CPB與非CPB患者2、距離CPB后時(shí)間3、不同年齡：嬰幼兒4、肝、腎功能不全延長(zhǎng)肝素作用6、尿量的排出對(duì)ACT影響很大，個(gè)體化原則（1）-不同病情1、CPB與非CPB患者93個(gè)體化原則（2）-ATlll缺乏危重新生兒循環(huán)血中ATlll常常低下。長(zhǎng)時(shí)間CPB患者。肝功能低下。伴有心臟粘液瘤者。預(yù)充FFP，補(bǔ)充ATIII個(gè)體化原則（2）-ATlll缺乏危重新生兒循環(huán)血中AT94ECMO-抗凝及凝血課件95其他抗凝劑-肝素替代品比伐如定(bivalirudin)阿庫(kù)曲班(argatroban)水蛭素(hirudin)ArtifOrgans.2007Jun;31(6):461-5.ArgatrobaninECMOAnnThoracSurg,2007May;83(5):1865-7SuccessfuluseofbivalirudinforECMOinapatientwithHITbolus:0.5mg/kg,continuosinfusion0.25-1mg/kg/h,ACT200s±continuosinfusion2-0.2microg/kg/min,aPPT50-60s其他抗凝劑-肝素替代品比伐如定(bivalirudin)Ar96ECMO-抗凝及凝血課件97（三）抗凝監(jiān)測(cè)（三）抗凝監(jiān)測(cè)98ACT監(jiān)測(cè)ACT：維持160-200s監(jiān)測(cè)儀器

盡量選用進(jìn)口ACT儀

關(guān)于HEMOCHRONJr.

ACT+:血肝素濃度1.0-6.0U/ml，有較好的線性關(guān)系。

ACT-LR:對(duì)低肝素濃度敏感。ACT監(jiān)測(cè)ACT：維持160-200s99

ACT’s異常ACT縮短檢查輸注肝素的管路、三通是否通暢ATIII水平???Heparin藥效下降尿排出多ACT’s過(guò)度延長(zhǎng)驗(yàn)證監(jiān)測(cè)技術(shù)是否有誤確認(rèn)沒(méi)有額外肝素進(jìn)入血液稀釋低溫DICHITACT’s異常ACT縮短100Fg濃度ATIII活性XII活性溫度PLT數(shù)量及功能ACT肝素濃度與ACT值非線性相關(guān)常規(guī)檢測(cè)ACT局限性Fg濃度ATIII活性XII活性溫度PLT數(shù)量及功能ACT肝101影響ACT因素RedcellvolumePlateletcountPlateletfunctionCalciumTemperatureHeparinAntithrombinIIIPlasminogenMonocytesTissuefactorProteinCpHActivatingagentPrekallikrienHighMWkininogenFactorXIIFactorXIFactorIXFactorVIIProthrombinFibrinogenFactorVIIIonicstrengthHistidine-richglycoproteinPlateletfactor4Aprotinin影響ACT因素RedcellvolumePrekalli102ACT﹠APTTACT反映全血中各個(gè)凝血因子及血小板凝血狀態(tài)的綜合程度，是一種監(jiān)測(cè)肝素抗凝效果的粗略手段，實(shí)用、簡(jiǎn)便可行檢測(cè)儀器或方法有差別APTT反映因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的活性，正常值<31s，ECMO中維持60-80s。它檢測(cè)內(nèi)源性凝血通路/共同通路，對(duì)是否補(bǔ)充凝血因子有指導(dǎo)意義，對(duì)小劑量(0.1-1u/ml)肝素比較敏感，ECMO中有較大幫助。ACT﹠APTTACT103AntiXaAntiXaassayisthemostspecificmethodofmeasuringheparineffectthatwehaveavailableTherapeutic0.25–0.5u/mlAlsotheonlywaytomonitorlowmolecularweightheparin(0.4–1u/ml)AntiXaAntiXaassayisthemo104HeparinmonitoringACTTEGAPTTAntiXaPriceCheapExpensiveMoreexpVexpSiteBedsideBedsideLab，BedsideLabSampleWholebloodWholebloodPlasmaPlasmaMeasuresWholebloodclottingWholebloodclottingIntrinsicandcommonpathwaysHeparinactivity(indirect)HeparinmonitoringACTTEGAPTTA105血栓彈力圖(TEG)---鑒別凝血紊亂和外科性出血;凝血因子缺乏與血小板功能障礙;

區(qū)分自身凝血功能障礙與抗凝藥物影響.

血栓彈力圖(TEG)---鑒別凝血紊亂和外科性出血;106工作原理測(cè)試杯震動(dòng)杯蓋和懸垂絲附著在一起血塊使杯子和蓋耦合在一起杯蓋的運(yùn)動(dòng)就是反應(yīng)血塊的強(qiáng)度系統(tǒng)將檢測(cè)到凝血開始到纖溶原始的物理信息進(jìn)行分析工作原理測(cè)試杯震動(dòng)107常見(jiàn)參數(shù)及意義：探針旋轉(zhuǎn)振幅時(shí)間凝血因子纖維蛋白原血小板聚集功能纖維蛋白溶解常見(jiàn)參數(shù)及意義：探針旋轉(zhuǎn)時(shí)間凝血因子纖維蛋白原血小板聚集功能108TEG參數(shù):R反應(yīng)時(shí)間(4–8min*)*Version4.2normalvaluesdefaultTEG參數(shù):R反應(yīng)時(shí)間*Version4.2nor109TEG參數(shù):K和Angle()

血塊形成速率4-8min:Angle(47-74°)K:血塊動(dòng)力學(xué)(0-4min)TEG參數(shù):K和Angle()

血塊形成速率4-8110TEG參數(shù):MA

最大血塊強(qiáng)度最大振幅(54–72mm)TEG參數(shù):MA

最大血塊強(qiáng)度最大振幅111TEG參數(shù):LY30與EPL

血塊消融30分鐘消散(0–8%)TEG參數(shù):LY30與EPL

血塊消融30分鐘消散112圖例1肝素中和完全圖例1肝素中和完全113肝素中和不完全：肝素中和不完全：114

正常，外科出血（胸液多）

正常，外科出血（胸液多）115低凝，出血（關(guān)胸困難）低凝，出血（關(guān)胸困難）116纖溶亢進(jìn)，出血術(shù)后第4天纖溶亢進(jìn)，出血術(shù)后第4天117

（四）ECMO中出血及栓塞ECMO-抗凝及凝血課件118凝血（栓塞）即使在有肝素的情況下也可能發(fā)生。特別容易在血流速慢或靜止的地方發(fā)生。離心泵的底座部位。

接頭部位膜肺三通連接處凝血（栓塞）即使在有肝素的情況下也可能發(fā)生。119ECMO-抗凝及凝血課件120ECMO-抗凝及凝血課件121發(fā)生凝血的原因抗凝不足血小板或凝血因子補(bǔ)充后未及時(shí)調(diào)整肝素劑量血流速度慢肝素代謝過(guò)快，未及時(shí)補(bǔ)充。肝素未給進(jìn)去。DIC早期HITT發(fā)生凝血的原因抗凝不足122抗凝過(guò)度或凝血活性降低出血

抗凝過(guò)度或凝血活性降低出血123ECMO-抗凝及凝血課件124出血出血判斷

肉眼所見(jiàn)：胸液多，創(chuàng)面滲血不明原因HCT持續(xù)下降

CT-顱內(nèi)出血消化道出血（腹脹，潛血試驗(yàn)）常見(jiàn)原因

外科性出血肝素用量過(guò)大凝血因子，血小板計(jì)數(shù)、功能下降，纖溶亢進(jìn)….出血出血判斷125ECMO出血(1)常見(jiàn),特別是經(jīng)胸插管時(shí).或心臟外科手術(shù)后的患者.ImportantpointsYoumustaggressivelytreatbleedingwithbloodproducts.胸液>5ml/Kg/Hour.與外科醫(yī)生溝通Surgicalexplorationisnecessaryforbleedingthatdoesnotstopwithaggressivemedicaltreatmentoriftherearesignsoftamponade.RoutinemeasuresBloodproductsAimforaplateletcountof120-150,000GiveFFPifAPTT>100sorACT>200sGivecryoprecipitatetokeepfibrinogen≥2g/lECMO出血(1)常見(jiàn),特別是經(jīng)胸插管時(shí).或心臟外科手術(shù)126ECMO出血(2)藥物肝素 減慢肝素輸注速度，ACT140-160sVitK 0.3mg/Kg(max10mg)ifINR≥1.5s仍然出血

-Aminocaproicacid100mg/Kgbolus,followedbyaninfusionof30mg/Kg/HrRecombitantfactorVII90micrograms/KgbolusdoseDesmopressinifevidenceofplateletdysfunction(TEG）0.3micrograms/Kgover1hour出血突然減少，當(dāng)心–縱膈引流管堵塞，心包填塞.ECMO出血(2)藥物127補(bǔ)充PlateletsECMO中血小板功能及數(shù)量下降：

--PLT變形，激活并釋放出活性物質(zhì)，ADP，血小板黏附聚集。>5-70,000在OXY后輸注！補(bǔ)充Platelets128凝血因子輸注纖維蛋白原FFP重組VII因子(recombinantVII）凝血因子輸注纖維蛋白原129ECMO-抗凝及凝血課件130抗纖溶治療抑肽酶氨甲環(huán)酸（TranexamicAcid,TA）氨