十八項核心制度解讀

十八項核心制度解讀（2016年新版）永壽縣人民醫(yī)院張孝文現(xiàn)狀現(xiàn)實意義要點介紹

醫(yī)療核心制度執(zhí)行力度欠佳；現(xiàn)狀醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善;醫(yī)務(wù)人員不熟悉醫(yī)療核心制度;

誤區(qū)

重制度形式輕制度內(nèi)涵重處方開具輕病歷書寫重手術(shù)操作輕術(shù)后觀察重醫(yī)療技術(shù)輕人文溝通重事后管理輕前瞻控制

執(zhí)行醫(yī)療核心制度

的現(xiàn)實意義規(guī)范診療行為，發(fā)揮團隊合作精神提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全醫(yī)務(wù)人員自律維權(quán)的體現(xiàn)

首診負(fù)責(zé)制度死亡病例討論制度三級醫(yī)師查房制度查對制度疑難病例討論制度病歷書寫與管理制度會診制度新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度分級護理制度危急值報告制度值班與交接班制度抗菌藥物分級管理制度急危重患者搶救制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)分級管理制度臨床用血審核制度術(shù)前討論制度信息安全管理制度

要點對象：第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室。做什么：問病史+查體+輔助檢查+處理→記錄；若診斷未明確，則對癥+請會診（上級或其他科室）。下班時做好交接班。急、危、重患者：搶救→請會診→陪同檢查、住院→聯(lián)系后轉(zhuǎn)院。擁有權(quán)利：組織會診+收入院。1首診負(fù)責(zé)制

三級醫(yī)師副主任以上醫(yī)師

主治醫(yī)師

住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度2

要點頻率：副主任以上2次/周，主治1次/日，住院早晚查房。危急重患者：隨時觀察、處理，請示上級。新入院患者：住院醫(yī)師8h內(nèi)→主治48h內(nèi)→副主任以上醫(yī)師

72h內(nèi)。準(zhǔn)備工作：病歷、X片、檢查報告、檢查器材。住院醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師指示。各級醫(yī)師掌握各自的查房內(nèi)容。2三級醫(yī)師查房制度

要點病例范圍：疑難、病重、入院3天診斷不明確、治療效果不佳者。參加人員：科主任（主任、副主任醫(yī)師）主持+相關(guān)人員（科內(nèi)、他科）。頻率：≥1次/2周具體內(nèi)容：主管醫(yī)師準(zhǔn)備、匯報→三級醫(yī)師發(fā)言（由低到高）→主管醫(yī)師記錄（討論本上及病程中）3疑難病例討論制度科內(nèi)內(nèi)會會診診急診診會會診診院外外會會診診全院院會會診診科間間會會診診4會診診制制度度分類類要點點①急急診診會會診診：：電電話話、、書書面面通通知知→→10min內(nèi)到到位位→→寫寫會會診診意意見見時時精精確確到到分分鐘鐘。。②科科內(nèi)內(nèi)會會診診：：全全科科，，1次/周，，疑疑難難、、危危重重、、手手術(shù)術(shù)、、出出現(xiàn)現(xiàn)嚴(yán)嚴(yán)重重并并發(fā)發(fā)癥癥及及具具有有科科研研教學(xué)學(xué)價價值值的的病病例例。。③科科間間會會診診：：主主管管醫(yī)醫(yī)師師提提出出、、填填會會診診單單（（目目的的及及要要求求））→→24h內(nèi)主主治治以以上上→→主主管管醫(yī)師師陪陪同同→→記記錄錄。。④全全院院會會診診：：病病情情需需多多科科協(xié)協(xié)作作、、突突發(fā)發(fā)公公共共衛(wèi)衛(wèi)生生事事件件、、重重大大醫(yī)醫(yī)療療糾糾紛紛、、特特殊殊患患者者→科科主主任任提提出出（（病病情情摘摘要要、、會會診診目目的的、、擬擬邀邀人人員員））→→醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)部部同同意并并主主持持→→主主管管醫(yī)醫(yī)師師記記錄錄。。全院院死死亡亡、、糾糾紛紛病病例例→→回回顧顧性性討討論論→→醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)部部主主持持→→≥≥2次/年⑤院院外外會會診診：：邀邀請請、、被被邀邀請請者者，，按衛(wèi)衛(wèi)生生部部2005年年42號號令令《《醫(yī)醫(yī)師師外外出出會會診診管管理理暫暫行規(guī)規(guī)定定》執(zhí)執(zhí)行行，，醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)科科做做好好登登記記。。4會診診制制度度5分級級護護理理制制度度一級級護護理理二級級護護理理三級級護護理理特級級護護理理要點點設(shè)置置一一二二三三線線值值班班人人員員，，24h值班班制制；；負(fù)責(zé)責(zé)臨臨時時性性醫(yī)醫(yī)療療工工作作，，注注意意記記錄錄；；不能能脫脫崗崗、、不不能能““一一崗崗雙雙責(zé)責(zé)””；；急危危重重病病床床前前交交班班；；做好好晨晨交交班班；；完成成交交接接班班記記錄錄：：清清晰晰、、準(zhǔn)準(zhǔn)確確。。6值班班及及交交接接班班制制度度要點點建立立制制度度負(fù)責(zé)責(zé)人人：：正正常常上上班班時時間間→→醫(yī)醫(yī)療療組組各各級級醫(yī)醫(yī)師師；；值值班班或或特特殊殊情情況況（（主主管管醫(yī)醫(yī)師師手手術(shù)術(shù)、、上上門門診診、、請請假假））→→值值班班醫(yī)醫(yī)師師→→重重大大搶搶救救逐逐級級匯匯報報科科主主任任、、醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)部部、、院院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)。。主管管醫(yī)醫(yī)師師與與家家屬屬溝溝通通、、下下病病危危、、簽簽字字搶救救時時：：快快速速、、準(zhǔn)準(zhǔn)確確、、醫(yī)醫(yī)護護配配合合、、口口頭頭醫(yī)醫(yī)囑囑需需復(fù)復(fù)訴訴一一遍遍、、記記錄錄（（可可6h內(nèi)補補記記））搶救救室室：：制制度度、、設(shè)設(shè)備備、、急急救救用用品品7危重重患患者者搶搶救救制制度度………依據(jù)據(jù)手手術(shù)術(shù)過過程程的的復(fù)復(fù)雜雜性性、、手手術(shù)術(shù)技技術(shù)術(shù)的的要要求求：：一類類：：手手術(shù)術(shù)過過程程簡簡單單、、技技術(shù)術(shù)難難度度低低的的簡簡單單小小型型手手術(shù)術(shù)。。二類：小小型手術(shù)術(shù)、手術(shù)術(shù)過程不不復(fù)雜、、有技術(shù)術(shù)難度不不大的中等手手術(shù)。三類：中中型手術(shù)術(shù)、一般般大型手手術(shù)。四類：疑疑難重癥癥大手術(shù)術(shù)、科研研手術(shù)、、新開展展手術(shù)及及多科聯(lián)合手手術(shù)。手術(shù)分類類8手術(shù)分級級管理制制度取得執(zhí)業(yè)業(yè)證書、、執(zhí)業(yè)地地點在本本院，根根據(jù)衛(wèi)生生技術(shù)資資格及受受聘職務(wù)務(wù)分為：：住院醫(yī)師師主治醫(yī)師師副主任醫(yī)醫(yī)師主任醫(yī)師師手術(shù)醫(yī)師師分級8手術(shù)分級級管理制制度住院醫(yī)師師：一類類手術(shù)的的術(shù)者；；二、三三類手術(shù)術(shù)的助手手。主治醫(yī)師師：二類類手術(shù)的的術(shù)者；；三類手手術(shù)的術(shù)術(shù)者（在在副主任醫(yī)師師的幫助助下）；；四類手手術(shù)的助助手。副主任醫(yī)醫(yī)師：三三類手術(shù)術(shù)的術(shù)者者；四類類手術(shù)的的術(shù)者（（在主任醫(yī)師師的幫助助下）。。主任醫(yī)師師：三、、四類手手術(shù)的術(shù)術(shù)者。各級醫(yī)師師手術(shù)范范圍8手術(shù)分級級管理制制度一、二類類手術(shù)：：科室術(shù)術(shù)前討論論→科（（副）主主任審批批。三、四類類手術(shù)及及特殊手手術(shù)：術(shù)術(shù)前討論論→科主主任簽字字→報醫(yī)醫(yī)務(wù)部→→院內(nèi)會會診或主主管院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)審批批。急診手術(shù)術(shù)：主管管醫(yī)師實實施搶救救手術(shù)→→匯報上上級醫(yī)師師及總值值班室。。手術(shù)審批批權(quán)限8手術(shù)分級級管理制制度要點范圍：所所有擇期期手術(shù)；；重大、、疑難、、致殘、、重要器器官摘除除；新開開展手術(shù)術(shù)。參加者：：科主任任主持，，所有人人員參加加（尤其其手術(shù)醫(yī)醫(yī)師、護護士長、、責(zé)任護護士）。。內(nèi)容：診診斷及依依據(jù)；手手術(shù)適應(yīng)應(yīng)癥；麻麻醉及手手術(shù)方式式；術(shù)中中及術(shù)后后注意事事項；意意外、并并發(fā)癥的的可能及及預(yù)防措措施；是是否簽字字；患者者情緒及及要求等等。記錄錄疑難、復(fù)復(fù)雜、重重大手術(shù)術(shù)：提前前2~3天請麻醉醉科及相相關(guān)科室室會診。。9術(shù)前討論論制度要點時間：1周內(nèi)；特特殊病例例（醫(yī)療療糾紛的的）24h內(nèi)；尸檢檢病例：：待病理理報告發(fā)發(fā)出后1周內(nèi)討論論。參加者：：科主任任主持+醫(yī)護及相相關(guān)人員員（必要要時醫(yī)務(wù)務(wù)部派人人）。具體內(nèi)容容：主管管醫(yī)師準(zhǔn)準(zhǔn)備、匯匯報→三三級醫(yī)醫(yī)師逐級級發(fā)言（（分析死死亡原因因、死亡亡診斷及及經(jīng)驗教教訓(xùn)）→→主管管醫(yī)師記記錄（討討論本上上及病歷歷中）10死亡病例例討論制制度要點所有診療療行為都都需查對對如何核對對病人身身份臨床、手手術(shù)室、、藥房、、血庫、、檢驗科科、病理理科、放放射科等等醫(yī)技科科室、理理療科及及針灸室室11查對制度度要點建立“三三級”病病歷質(zhì)控控體系12病歷書寫寫與管理理制度三級質(zhì)控控組織科主任、、科護士士長、病病案委員員二級質(zhì)控控部門醫(yī)務(wù)科質(zhì)質(zhì)控辦一級質(zhì)控控小組院長、業(yè)業(yè)務(wù)副院院長、高高級職稱稱的醫(yī)護護技人員員、主要要業(yè)務(wù)管管理負(fù)責(zé)責(zé)人要點運行病歷歷的管理理；出院病歷歷3天歸檔；；建立科室室病歷質(zhì)質(zhì)量獎懲懲機制；；病歷保存存年限。。12病歷書寫寫與管理理制度要點實行分級級管理；；申報流程程：實施施者填寫寫《開展新業(yè)業(yè)務(wù)、新新技術(shù)申申請表》→寫出臨床床應(yīng)用可可行性報報告，建建立風(fēng)險險預(yù)案→科主任簽簽字→報醫(yī)務(wù)部部審核→院專家委委員會論論證→報主管院院長批準(zhǔn)準(zhǔn)→醫(yī)務(wù)科備備案→通知科室室開展。。實施流程程：簽知知情同意意書→醫(yī)務(wù)部全程監(jiān)管管并記錄錄→科室及時時總結(jié)→醫(yī)務(wù)部討討論決定定是否全全面開展展。13新技術(shù)和和新項目目準(zhǔn)入制制度要點醫(yī)技科室室發(fā)現(xiàn)““危急值值”該怎怎么辦？？臨床科室室接到““危急值值”報告告電話后后該如何何做？計算機系系統(tǒng)的預(yù)預(yù)警和維維護。牢記危急急值項目目及數(shù)據(jù)據(jù)。14危急值報報告制度度15、抗菌藥藥物分級級管理制制度抗菌藥物物分級：：非限制制使用、、限制使使用與特特殊使用用三級授權(quán)：醫(yī)醫(yī)師和藥藥師經(jīng)過過抗菌藥藥物臨床床應(yīng)用知知識和規(guī)規(guī)范化管管理的培培訓(xùn)，經(jīng)經(jīng)考核合合格后，，方可獲獲得相應(yīng)應(yīng)抗菌藥藥物處方方權(quán)或調(diào)調(diào)劑資格格臨床醫(yī)