冠心病患者非心臟手術(shù)圍手術(shù)期抗栓治療的管理課件

冠心病患者非心臟手術(shù)圍手術(shù)期

抗栓治療的管理

冠心病患者非心臟手術(shù)圍手術(shù)期

抗栓治療的管理前言兩個(gè)臨床棘手難題引起極大關(guān)注

1、各種外科手術(shù)、介入手術(shù)、內(nèi)窺鏡操作的廣泛應(yīng)用，其可能引起的心血管并發(fā)癥是一個(gè)極大的挑戰(zhàn) 據(jù)ESC2009的報(bào)道：非心臟手術(shù)中發(fā)生心臟死亡的機(jī)率為0.5~1.5%；非致死性心臟并發(fā)癥為2.0~3.5%；歐盟成員國每年因外科手術(shù)死于心臟并發(fā)癥者約20萬人

2、抗凝/抗血小板治療廣泛應(yīng)用于各種心血管病患者，當(dāng)其需要行各種手術(shù)時(shí)必然面臨抗栓與出血的治療困境2008年《CHEST》發(fā)表“美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南，第8版（ACCP8）”，以及ESC2009年發(fā)表“非心血管手術(shù)圍手術(shù)期的處理指南”對(duì)之提出指導(dǎo)性建議前言兩個(gè)臨床棘手難題引起極大關(guān)注正在接受抗栓治療的患者的圍手術(shù)期抗栓治療

--背景心血管病患者因外科手術(shù)/介入性處置而需要臨時(shí)中止抗凝藥物或抗血小板物治療，是一個(gè)常見的且富于挑戰(zhàn)的難題。北美250萬房顫或人工瓣膜病人中，每年就有近25萬（10%）需手術(shù)挑戰(zhàn)：停藥帶來血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，維持抗栓治療又有引發(fā)手術(shù)出血的危險(xiǎn)。手術(shù)怕出血，血管怕栓塞；用抗栓藥擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，不用也擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)難點(diǎn)：（1）錯(cuò)綜復(fù)雜、瞬息萬變---“一子錯(cuò)、滿盤皆落索”（2）這是一個(gè)新的領(lǐng)域，隨機(jī)試驗(yàn)和觀察性研究都很少，因而很難比較各種策略（如用與不用過渡性抗凝治療、小手術(shù)時(shí)停與不停VKA）之間的優(yōu)劣；許多相關(guān)研究的樣本量都很小，因而難以確定處理方法是否真正有效和安全，處理需要十分小心正在接受抗栓治療的患者的圍手術(shù)期抗栓治療

--背景心正在接受抗栓治療的患者的圍手術(shù)期抗栓治療PCI后非心臟手術(shù)血栓風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前處理接受抗凝藥物患者的術(shù)前處理接受抗血小板藥物患者的術(shù)前處理術(shù)后處理接受抗凝藥物患者的術(shù)后處理接受抗血小板藥物患者的術(shù)后處理圍手術(shù)期抗栓治療原則正在接受抗栓治療的患者的圍手術(shù)期抗栓治療PCI后非心臟手術(shù)血PCI后外科手術(shù)需平衡兩大風(fēng)險(xiǎn)血栓風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前停用口服抗血小板藥創(chuàng)傷時(shí)促栓因子釋放血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定術(shù)后未及時(shí)恢復(fù)抗血小板治療早期支架表面未內(nèi)皮化術(shù)前未停用口服抗血小板藥短效抗血小板制劑IV術(shù)后早期恢復(fù)抗血小板治療PCI后外科手術(shù)需平衡兩大風(fēng)險(xiǎn)血栓風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前停用口服抗支架術(shù)后早期非心臟手術(shù)增加MACE風(fēng)險(xiǎn)JACC2007;49:122-124早期:BMS后1個(gè)月內(nèi);SES后3個(gè)月內(nèi),PES后6個(gè)月內(nèi)支架術(shù)后早期非心臟手術(shù)增加MACE風(fēng)險(xiǎn)JACC2007;BMSDESCrudenNL,ACC2008AllP<0.05AllP<0.05蘇格蘭冠脈介入注冊(cè)(03.4-07.3)；1953例于PCI后行非心臟手術(shù)與PCI距手術(shù)間隔時(shí)間的關(guān)系PCI后非心臟手術(shù)住院期心臟事件BMSDESCrudenNL,ACC2008AllPPCI后需行非心臟手術(shù)植入時(shí)間<6周植入時(shí)間≥6周植入時(shí)間≥

1年植入時(shí)間<

1年高危高危支架類型?DESBMS血栓高危因素低危無中危少高危多Circulation.2007;116:e378-e382PCI后非心臟手術(shù)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估PCI后需行非心臟手術(shù)植入時(shí)間植入時(shí)間植入時(shí)間植入時(shí)間高危高PCI后非心臟手術(shù)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估血栓高危因素冠狀動(dòng)脈解剖分叉支架口部支架支架直徑<3.0mm長支架(>18mm)重疊支架多支架植入即刻結(jié)果不佳PCI指征急性冠脈綜合征病人因素糖尿病腎功能損害高齡LVEF低血管內(nèi)放射治療Circulation.2007;116:e378-e382PCI后非心臟手術(shù)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估血栓高危因素冠狀動(dòng)脈解剖PCI接受抗凝藥物患者的術(shù)前處理1、建議在手術(shù)前5天停用VAK，以便有充分的時(shí)間讓INR恢復(fù)正常(1B)2、如果在手術(shù)前1~2天INR仍然升高（≥1.5），建議給以口服低劑量VitK（1~2mg），使INR恢復(fù)正常(2C)3、停藥期間，建議按照血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的高低給以“過渡性抗凝治療”

正在使用VitK拮抗劑（VAK）治療的患者，包括機(jī)械心臟瓣膜/心房纖維顫動(dòng)/深靜脈血栓的患者，如果需要接受手術(shù)/介入干預(yù)

高度風(fēng)險(xiǎn)者給以治療劑量的

sc.LMWH./iv.UFH,(1C)

中度風(fēng)險(xiǎn)者給治療劑量的sc.LMWH./iv.UFH,

或者低劑量的sc.LMWH.(如達(dá)肝素5000IUqd.或者UFH5000IUbid.)(2C)

低度風(fēng)險(xiǎn)者給以低劑量的sc.LMWH.

或者不給過渡性抗凝治療.(2C)

“ACCP8”CHEST2008;113:299~339S

在手術(shù)前24小時(shí)給以最后一次sc.LMWH.劑量應(yīng)為每天總劑量的一半(1C)

給以治療劑量iv.UFH的病人，建議在手術(shù)前4小時(shí)停用iv.UFH(1C)接受抗凝藥物患者的術(shù)前處理1、建議在手術(shù)前5天停用VAK，以接受抗血小板藥物患者的術(shù)前處理原則：因?yàn)槭中g(shù)/介入干預(yù)需要暫時(shí)停用Aspirin或氯吡格雷的患者，建議在手術(shù)前7~10天開始停藥（2C）

--對(duì)于接受抗血小板治療的病人，不建議常規(guī)使用血小板功能檢查監(jiān)測(cè)Aspirin或氯吡格雷的抗栓療效（2C）

計(jì)劃行非心臟手術(shù)者

心臟栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)不高者，建議術(shù)前停用抗血小板藥物（1C）

心臟事件風(fēng)險(xiǎn)高者建議術(shù)前/術(shù)中繼續(xù)使用Aspirin，但在術(shù)前至少5天最好10天停用氯吡格雷（2C）

建議術(shù)前/術(shù)中繼續(xù)使用Aspirin

術(shù)前至少5天，最好10天停用氯吡格雷（1C）

計(jì)劃行CABG/PCI者

在裸支架植入6周/藥物支架植入12個(gè)月內(nèi)需要行手術(shù)建議在術(shù)前繼續(xù)使用Aspirin和氯吡格雷（1C）對(duì)支架病人處理的原則：建議將預(yù)防支架相關(guān)的冠脈血栓栓塞放在一個(gè)相對(duì)高的位置，而將避免在手術(shù)期間雙重抗血小板所帶來的潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)增加放在一個(gè)相對(duì)低的位置

由于目前缺乏相關(guān)的療效和安全性資料，已接受冠脈支架的病人，如果在手術(shù)前停用抗血小板治療，不建議在術(shù)前使用UFH,LMWH,璜達(dá)肝癸鈉，或IIb/IIIa抑制劑作過渡性性抗凝治療（1C）接受抗血小板藥物患者的術(shù)前處理原則：因?yàn)槭中g(shù)/介入干預(yù)需要接受抗凝藥物患者的術(shù)后處理原則：建議以可能發(fā)生的出血風(fēng)險(xiǎn)、及術(shù)后止血是否充分，來決定每個(gè)病人使用LMWH/UFH/VKA的時(shí)機(jī)，而不是所有病人都用一個(gè)固定的時(shí)間（1C)

術(shù)前停用VKA、在術(shù)后12~24小時(shí)(當(dāng)晚或次晨)、且充分止血后重新使用VAKs（1C）

接受小手術(shù)或介入處置不給肝素在術(shù)后24小時(shí)(即1天后)且充分止血后重新使用VAKs（1C)

大的或出血風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)/介入處置根據(jù)病人情況選擇下列方案之一(1C)---“ACCP8”CHEST2008;113:299~339S術(shù)前無過渡性抗凝治療者接受過渡性抗凝治療者延遲到術(shù)后48~72小時(shí)、充分止血后才開始給治療劑量的LMWH/UFH充分止血后給以低劑量的LMWH/UFH不給肝素治療、同小手術(shù)接受抗凝藥物患者的術(shù)后處理原則：建議以可能發(fā)生的出血風(fēng)險(xiǎn)、及接受抗血小板藥物患者的術(shù)后處理因手術(shù)暫時(shí)停用Aspirin治療的患者

一般患者建議術(shù)后24小時(shí)(次晨)、且充分止血后重新使用Aspirin(2C)

行CABG者建議CABG術(shù)后6~48小時(shí)重新開始應(yīng)用Aspirin(1C）

一般患者建議術(shù)后24小時(shí)(次晨）、且充分止血后重新使用氯吡格雷(2C)---“ACCP8”CHEST2008;113:299~339S因手術(shù)暫時(shí)停用Clopidogrel

治療的患者

行PCI術(shù)者，建議在術(shù)后重新應(yīng)用氯吡格雷并給以300~600mg負(fù)荷劑量(1C)接受抗血小板藥物患者的術(shù)后處理因手術(shù)暫時(shí)停用一般患者圍手術(shù)期抗栓治療原則1、評(píng)估中止抗栓治療后血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)中止抗凝治療后病人發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)（如中風(fēng)、機(jī)械瓣栓塞）增加，可能引起災(zāi)難性后果：缺血性卒中可使70%的病人死亡或發(fā)生大的殘疾；機(jī)械瓣栓塞可使15%的病人死亡；圍手術(shù)期的心肌缺血伴有2~4倍的死亡風(fēng)險(xiǎn)與之相類似，停止抗血小板治療可使植入藥物/裸金屬支架的病人發(fā)生支架內(nèi)血栓和心肌梗塞。評(píng)價(jià)病人圍手術(shù)期發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)主要依據(jù)病人的臨床特征：如抗凝治療的指針，現(xiàn)存的病理特點(diǎn)等等。雖然沒有可靠的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，但我們依照病人的抗栓治療的指針將其分為高危、中危和低危三級(jí)圍手術(shù)期抗栓治療原則1、評(píng)估中止抗栓治療后血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的分級(jí)動(dòng)靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的分級(jí)圍手術(shù)期抗栓治療的原則2、評(píng)估手術(shù)或介入性處置的出血風(fēng)險(xiǎn)雖然出血是圍手術(shù)期可以治療的并發(fā)癥，但越來越多的證據(jù)表明出血所致的臨床后果很嚴(yán)重，另外術(shù)后出血使醫(yī)生不得不推遲重新開始抗栓治療的時(shí)間，這又可能使病人發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)升高圍手術(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn)取決于手術(shù)本身的出血風(fēng)險(xiǎn)、以及術(shù)后止血的狀況圍手術(shù)期抗栓治療的原則2、評(píng)估手術(shù)或介入性處置的出血風(fēng)險(xiǎn)高度出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)伴有較高出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)：CABG、心臟瓣膜置換、顱內(nèi)或脊髓手術(shù)、主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)、外周動(dòng)脈搭橋、大的血管手術(shù)、大的矯形手術(shù)如髖膝關(guān)節(jié)置換、整形手術(shù)、腫瘤手術(shù)、以及前列腺和膀胱手術(shù)等某些體表的手術(shù)或操作似乎出血風(fēng)險(xiǎn)較低，但是術(shù)后抗栓仍需小心，因其血管豐富或止血不容易。如直腸息肉摘除，尤其是直徑>2cm時(shí)，可能發(fā)生莖部出血；前列腺或腎活檢由于血管組織豐富，內(nèi)源性的尿激酶可能促使出血；心臟起搏器/除顫器植入時(shí)囊袋出血等等對(duì)上述手術(shù)應(yīng)該特別警惕。術(shù)后給以抗栓治療尤其是以治療劑量的LMWH/UFH作過渡性抗凝治療時(shí)要十分謹(jǐn)慎高度出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)伴有較高出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)：CABG、心臟瓣膜接受牙科、皮膚科和眼科手術(shù)患者的

圍手術(shù)期抗栓治療接受牙科/皮膚科小手術(shù)、或白內(nèi)障摘除術(shù)的患者，如果正使用VKA，建議在圍手術(shù)期繼續(xù)使用（1C）如果正使用Aspirin

，建議在圍手術(shù)期繼續(xù)使用（1C）如果正使用Clopidogrel

，建議在術(shù)前至少5天、最好10天停用Clopidogrel（2C）---“ACCP8”CHEST2008;113:299~339S接受牙科、皮膚科和眼科手術(shù)患者的

圍手術(shù)期抗栓治療---“接受緊急手術(shù)患者的圍手術(shù)期抗栓治療處置的方法/觀察指標(biāo)/材料來源---“ACCP8”CHEST2008;113:299~339S使用VKAs的患者

如果因緊急手術(shù)或介入性處置需要逆轉(zhuǎn)抗凝療效建議給以低劑量(2.5~5.0mg)的VitK,IV或口服以對(duì)抗VKA的作用（1C）

如果需要立即逆轉(zhuǎn)抗凝療效建議除給以低劑量的VitK之外，輸注冰凍新鮮血漿或凝血酶原復(fù)合物（2C）如需緊急手術(shù)并有危及生命的圍手術(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn)，建議輸注血小板濃縮液或給以其他止血藥物（2C）使用Aspirin或/和Clopidorrel的患者接受緊急手術(shù)患者的圍手術(shù)期抗栓治療處置的方法/觀察指標(biāo)圍手術(shù)期抗栓治療的原則3、個(gè)體化平衡栓塞和出血的風(fēng)險(xiǎn)血栓栓塞或卒中風(fēng)險(xiǎn)高的病人，需要特別注意預(yù)防血栓栓塞，圍手術(shù)期應(yīng)以抗栓治療為主，預(yù)防出血風(fēng)險(xiǎn)為輔。對(duì)于此類病人，血栓栓塞事件可能是致命的，或可能造成永久性殘疾，遠(yuǎn)超過出血潛在的臨床結(jié)果。因此，需要給以過渡性抗凝治療，或圍手術(shù)期繼續(xù)抗栓治療。如果一定要?？顾ㄋ幬?，手術(shù)中給以最優(yōu)的止血方法以減少出血的風(fēng)險(xiǎn)，盡快恢復(fù)術(shù)前的抗栓治療中度血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的病人，單一的策略并不足夠，采取的方案更加依賴對(duì)病人個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。預(yù)防血栓不如高危病人重要，過渡性抗凝治療需要提早結(jié)束/加強(qiáng)監(jiān)測(cè)/降低強(qiáng)度，同時(shí)加強(qiáng)預(yù)防出血。低度血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的病人，預(yù)防血栓的要求更低，而將預(yù)防出血放在首位；可以不用過渡性抗凝治療；如果給以過渡性抗凝治療，也應(yīng)提早結(jié)束以防出血圍手術(shù)期抗栓治療的原則3、個(gè)體化平衡栓塞和出血的風(fēng)險(xiǎn)這是最關(guān)鍵的一步關(guān)鍵影響因素抗栓治療:

ASA，氯吡格雷，UFH,LMWH,VAKs,溶栓藥,聯(lián)合用藥患者因素:高齡,腎功能下降，高凝因素、ACS，卒中，人工瓣，AF，VTE，操作方式：手術(shù)類型，大手術(shù)、小手術(shù)、易出血、不易止血、緊急/非緊急出血栓塞高齡、腎功能、抗栓藥大/緊急手術(shù)、敏感部位ACS/支架、腦卒中、AF人工瓣膜、停藥、高凝這是最關(guān)鍵的一步關(guān)鍵影響因素出血栓塞高齡、腎功能、抗栓藥AC圍手術(shù)期抗栓治療的原則4、具體操作問題—

減少出血術(shù)前停藥留足時(shí)間：對(duì)于需作大手術(shù)的病人，如果需要消除所有的抗栓治療的作用，應(yīng)該在術(shù)前停藥一定的時(shí)間（VKA停藥大于5天，抗血小板藥物停藥7~10天，UFH,iv.停藥4小時(shí)，LMWH停藥約24小時(shí)），保證手術(shù)時(shí)沒有或很少抗栓藥物作用，減少術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)后首先保證有良好的止血術(shù)后過渡性抗凝：手術(shù)后給以快速作用的抗凝劑如LMWH/UFH會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)的大小取決于抗凝藥物的劑量（治療劑量>低劑量），以及給藥距手術(shù)的時(shí)間（越接近手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越高）延遲給藥時(shí)間：治療劑量的LMWH/UFH術(shù)后24~48小時(shí)給藥，高危患者可延遲到48~72小時(shí)減低劑量，或不使用抗凝藥，都可以減少術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。但要注意低劑量的LMWH/UFH（如達(dá)肝素5000IU.qd,UFH5000IUbid）對(duì)預(yù)防VTE是有效的；但預(yù)防動(dòng)脈血栓栓塞是否有效尚缺少證據(jù)圍手術(shù)期抗栓治療的原則4、具體操作問題—減少出血4、具體操作問題—

減少血栓術(shù)前確定血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)高者如必須?？顾┧?，應(yīng)該使用過渡性抗凝盡量縮短停藥時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)不高者可以不?？顾┧帲蛘咧煌lopidogrel，保留Aspirin術(shù)后盡早重新抗栓治療：首先要確定已良好止血，根據(jù)患者情況選擇合適的抗拴藥術(shù)后12~24小時(shí)給以warfarin，需要2~3天才能發(fā)揮抗凝作用；術(shù)后24~48小時(shí)使用LMWH，需要3~5小時(shí)才能達(dá)到最大作用；術(shù)后24~48小時(shí)給以aspirin，數(shù)分鐘就可以有抗血小板作用；術(shù)后24~48小時(shí)給以Clopidogrel，75mg,需3~7天，300~600mg.2~6小時(shí)才能最大抑制血小板聚集追蹤觀察大多數(shù)手術(shù)/干預(yù)不是住院完成，或僅住院很短時(shí)間，血栓栓塞的或出血的相關(guān)并發(fā)癥多發(fā)生在病人家中，特別是手術(shù)后2周之內(nèi)。建議在術(shù)后密切追蹤病人，早期發(fā)現(xiàn)和治療相關(guān)的并發(fā)癥4、具體操作問題—減少血栓總結(jié)：圍手術(shù)期抗栓治療對(duì)接受VKA或抗血小板藥物治療，而又需要行擇期手術(shù)/介入處置的病人，如何進(jìn)行圍手術(shù)期處理的關(guān)鍵性推薦建議如下

對(duì)于血栓栓塞危險(xiǎn)很高者推薦給以治療劑量的sc.LMWH/iv.UFH作過渡性抗凝治療(1C)

對(duì)于有中度危險(xiǎn)者推薦給以治療劑量、或低劑量的LMWH作過渡性抗凝治療(2C)

裸支架植入6周/藥物支架植入后12個(gè)月內(nèi)、圍手術(shù)期繼續(xù)使用Aspirin和Clopidegrel(1C)有機(jī)械心臟瓣膜/心房纖維顫動(dòng)/深靜脈血栓的患者已植入冠脈支架而需行手術(shù)者

對(duì)于低度危險(xiǎn)者給以低劑量的LMWH抗凝治療，或不給過渡性抗凝治療(2C)接受VKA/aspirin治療又需行牙科/皮膚科/白內(nèi)障摘除手術(shù)者對(duì)于緊急手術(shù)或高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)者

圍手術(shù)期繼續(xù)使用VKA/Aspirin，停用Clopide(1C)

如有需要可輸注VitK、新鮮冰凍血漿、血小板、或其他止血藥物逆轉(zhuǎn)其抗栓作用（1、2C）總結(jié)：圍手術(shù)期抗栓治療對(duì)接受VKA或抗血小板藥物治療，而又廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院衛(wèi)生部廣西冠心病介入診療培訓(xùn)基地廣西心血管疾病介入診療技術(shù)質(zhì)控中心

ThankYou!廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院ThankYou!冠心病患者非心臟手術(shù)圍手術(shù)期

抗栓治療的管理

冠心病患者非心臟手術(shù)圍手術(shù)期

抗栓治療的管理前言兩個(gè)臨床棘手難題引起極大關(guān)注

1、各種外科手術(shù)、介入手術(shù)、內(nèi)窺鏡操作的廣泛應(yīng)用，其可能引起的心血管并發(fā)癥是一個(gè)極大的挑戰(zhàn) 據(jù)ESC2009的報(bào)道：非心臟手術(shù)中發(fā)生心臟死亡的機(jī)率為0.5~1.5%；非致死性心臟并發(fā)癥為2.0~3.5%；歐盟成員國每年因外科手術(shù)死于心臟并發(fā)癥者約20萬人

2、抗凝/抗血小板治療廣泛應(yīng)用于各種心血管病患者，當(dāng)其需要行各種手術(shù)時(shí)必然面臨抗栓與出血的治療困境2008年《CHEST》發(fā)表“美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南，第8版（ACCP8）”，以及ESC2009年發(fā)表“非心血管手術(shù)圍手術(shù)期的處理指南”對(duì)之提出指導(dǎo)性建議前言兩個(gè)臨床棘手難題引起極大關(guān)注正在接受抗栓治療的患者的圍手術(shù)期抗栓治療

--背景心血管病患者因外科手術(shù)/介入性處置而需要臨時(shí)中止抗凝藥物或抗血小板物治療，是一個(gè)常見的且富于挑戰(zhàn)的難題。北美250萬房顫或人工瓣膜病人中，每年就有近25萬（10%）需手術(shù)挑戰(zhàn)：停藥帶來血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，維持抗栓治療又有引發(fā)手術(shù)出血的危險(xiǎn)。手術(shù)怕出血，血管怕栓塞；用抗栓藥擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，不用也擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)難點(diǎn)：（1）錯(cuò)綜復(fù)雜、瞬息萬變---“一子錯(cuò)、滿盤皆落索”（2）這是一個(gè)新的領(lǐng)域，隨機(jī)試驗(yàn)和觀察性研究都很少，因而很難比較各種策略（如用與不用過渡性抗凝治療、小手術(shù)時(shí)停與不停VKA）之間的優(yōu)劣；許多相關(guān)研究的樣本量都很小，因而難以確定處理方法是否真正有效和安全，處理需要十分小心正在接受抗栓治療的患者的圍手術(shù)期抗栓治療

--背景心正在接受抗栓治療的患者的圍手術(shù)期抗栓治療PCI后非心臟手術(shù)血栓風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前處理接受抗凝藥物患者的術(shù)前處理接受抗血小板藥物患者的術(shù)前處理術(shù)后處理接受抗凝藥物患者的術(shù)后處理接受抗血小板藥物患者的術(shù)后處理圍手術(shù)期抗栓治療原則正在接受抗栓治療的患者的圍手術(shù)期抗栓治療PCI后非心臟手術(shù)血PCI后外科手術(shù)需平衡兩大風(fēng)險(xiǎn)血栓風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前停用口服抗血小板藥創(chuàng)傷時(shí)促栓因子釋放血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定術(shù)后未及時(shí)恢復(fù)抗血小板治療早期支架表面未內(nèi)皮化術(shù)前未停用口服抗血小板藥短效抗血小板制劑IV術(shù)后早期恢復(fù)抗血小板治療PCI后外科手術(shù)需平衡兩大風(fēng)險(xiǎn)血栓風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前停用口服抗支架術(shù)后早期非心臟手術(shù)增加MACE風(fēng)險(xiǎn)JACC2007;49:122-124早期:BMS后1個(gè)月內(nèi);SES后3個(gè)月內(nèi),PES后6個(gè)月內(nèi)支架術(shù)后早期非心臟手術(shù)增加MACE風(fēng)險(xiǎn)JACC2007;BMSDESCrudenNL,ACC2008AllP<0.05AllP<0.05蘇格蘭冠脈介入注冊(cè)(03.4-07.3)；1953例于PCI后行非心臟手術(shù)與PCI距手術(shù)間隔時(shí)間的關(guān)系PCI后非心臟手術(shù)住院期心臟事件BMSDESCrudenNL,ACC2008AllPPCI后需行非心臟手術(shù)植入時(shí)間<6周植入時(shí)間≥6周植入時(shí)間≥

1年植入時(shí)間<

1年高危高危支架類型?DESBMS血栓高危因素低危無中危少高危多Circulation.2007;116:e378-e382PCI后非心臟手術(shù)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估PCI后需行非心臟手術(shù)植入時(shí)間植入時(shí)間植入時(shí)間植入時(shí)間高危高PCI后非心臟手術(shù)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估血栓高危因素冠狀動(dòng)脈解剖分叉支架口部支架支架直徑<3.0mm長支架(>18mm)重疊支架多支架植入即刻結(jié)果不佳PCI指征急性冠脈綜合征病人因素糖尿病腎功能損害高齡LVEF低血管內(nèi)放射治療Circulation.2007;116:e378-e382PCI后非心臟手術(shù)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估血栓高危因素冠狀動(dòng)脈解剖PCI接受抗凝藥物患者的術(shù)前處理1、建議在手術(shù)前5天停用VAK，以便有充分的時(shí)間讓INR恢復(fù)正常(1B)2、如果在手術(shù)前1~2天INR仍然升高（≥1.5），建議給以口服低劑量VitK（1~2mg），使INR恢復(fù)正常(2C)3、停藥期間，建議按照血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的高低給以“過渡性抗凝治療”

正在使用VitK拮抗劑（VAK）治療的患者，包括機(jī)械心臟瓣膜/心房纖維顫動(dòng)/深靜脈血栓的患者，如果需要接受手術(shù)/介入干預(yù)

高度風(fēng)險(xiǎn)者給以治療劑量的

sc.LMWH./iv.UFH,(1C)

中度風(fēng)險(xiǎn)者給治療劑量的sc.LMWH./iv.UFH,

或者低劑量的sc.LMWH.(如達(dá)肝素5000IUqd.或者UFH5000IUbid.)(2C)

低度風(fēng)險(xiǎn)者給以低劑量的sc.LMWH.

或者不給過渡性抗凝治療.(2C)

“ACCP8”CHEST2008;113:299~339S

在手術(shù)前24小時(shí)給以最后一次sc.LMWH.劑量應(yīng)為每天總劑量的一半(1C)

給以治療劑量iv.UFH的病人，建議在手術(shù)前4小時(shí)停用iv.UFH(1C)接受抗凝藥物患者的術(shù)前處理1、建議在手術(shù)前5天停用VAK，以接受抗血小板藥物患者的術(shù)前處理原則：因?yàn)槭中g(shù)/介入干預(yù)需要暫時(shí)停用Aspirin或氯吡格雷的患者，建議在手術(shù)前7~10天開始停藥（2C）

--對(duì)于接受抗血小板治療的病人，不建議常規(guī)使用血小板功能檢查監(jiān)測(cè)Aspirin或氯吡格雷的抗栓療效（2C）

計(jì)劃行非心臟手術(shù)者

心臟栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)不高者，建議術(shù)前停用抗血小板藥物（1C）

心臟事件風(fēng)險(xiǎn)高者建議術(shù)前/術(shù)中繼續(xù)使用Aspirin，但在術(shù)前至少5天最好10天停用氯吡格雷（2C）

建議術(shù)前/術(shù)中繼續(xù)使用Aspirin

術(shù)前至少5天，最好10天停用氯吡格雷（1C）

計(jì)劃行CABG/PCI者

在裸支架植入6周/藥物支架植入12個(gè)月內(nèi)需要行手術(shù)建議在術(shù)前繼續(xù)使用Aspirin和氯吡格雷（1C）對(duì)支架病人處理的原則：建議將預(yù)防支架相關(guān)的冠脈血栓栓塞放在一個(gè)相對(duì)高的位置，而將避免在手術(shù)期間雙重抗血小板所帶來的潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)增加放在一個(gè)相對(duì)低的位置

由于目前缺乏相關(guān)的療效和安全性資料，已接受冠脈支架的病人，如果在手術(shù)前停用抗血小板治療，不建議在術(shù)前使用UFH,LMWH,璜達(dá)肝癸鈉，或IIb/IIIa抑制劑作過渡性性抗凝治療（1C）接受抗血小板藥物患者的術(shù)前處理原則：因?yàn)槭中g(shù)/介入干預(yù)需要接受抗凝藥物患者的術(shù)后處理原則：建議以可能發(fā)生的出血風(fēng)險(xiǎn)、及術(shù)后止血是否充分，來決定每個(gè)病人使用LMWH/UFH/VKA的時(shí)機(jī)，而不是所有病人都用一個(gè)固定的時(shí)間（1C)

術(shù)前停用VKA、在術(shù)后12~24小時(shí)(當(dāng)晚或次晨)、且充分止血后重新使用VAKs（1C）

接受小手術(shù)或介入處置不給肝素在術(shù)后24小時(shí)(即1天后)且充分止血后重新使用VAKs（1C)

大的或出血風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)/介入處置根據(jù)病人情況選擇下列方案之一(1C)---“ACCP8”CHEST2008;113:299~339S術(shù)前無過渡性抗凝治療者接受過渡性抗凝治療者延遲到術(shù)后48~72小時(shí)、充分止血后才開始給治療劑量的LMWH/UFH充分止血后給以低劑量的LMWH/UFH不給肝素治療、同小手術(shù)接受抗凝藥物患者的術(shù)后處理原則：建議以可能發(fā)生的出血風(fēng)險(xiǎn)、及接受抗血小板藥物患者的術(shù)后處理因手術(shù)暫時(shí)停用Aspirin治療的患者

一般患者建議術(shù)后24小時(shí)(次晨)、且充分止血后重新使用Aspirin(2C)

行CABG者建議CABG術(shù)后6~48小時(shí)重新開始應(yīng)用Aspirin(1C）

一般患者建議術(shù)后24小時(shí)(次晨）、且充分止血后重新使用氯吡格雷(2C)---“ACCP8”CHEST2008;113:299~339S因手術(shù)暫時(shí)停用Clopidogrel

治療的患者

行PCI術(shù)者，建議在術(shù)后重新應(yīng)用氯吡格雷并給以300~600mg負(fù)荷劑量(1C)接受抗血小板藥物患者的術(shù)后處理因手術(shù)暫時(shí)停用一般患者圍手術(shù)期抗栓治療原則1、評(píng)估中止抗栓治療后血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)中止抗凝治療后病人發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)（如中風(fēng)、機(jī)械瓣栓塞）增加，可能引起災(zāi)難性后果：缺血性卒中可使70%的病人死亡或發(fā)生大的殘疾；機(jī)械瓣栓塞可使15%的病人死亡；圍手術(shù)期的心肌缺血伴有2~4倍的死亡風(fēng)險(xiǎn)與之相類似，停止抗血小板治療可使植入藥物/裸金屬支架的病人發(fā)生支架內(nèi)血栓和心肌梗塞。評(píng)價(jià)病人圍手術(shù)期發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)主要依據(jù)病人的臨床特征：如抗凝治療的指針，現(xiàn)存的病理特點(diǎn)等等。雖然沒有可靠的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，但我們依照病人的抗栓治療的指針將其分為高危、中危和低危三級(jí)圍手術(shù)期抗栓治療原則1、評(píng)估中止抗栓治療后血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的分級(jí)動(dòng)靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的分級(jí)圍手術(shù)期抗栓治療的原則2、評(píng)估手術(shù)或介入性處置的出血風(fēng)險(xiǎn)雖然出血是圍手術(shù)期可以治療的并發(fā)癥，但越來越多的證據(jù)表明出血所致的臨床后果很嚴(yán)重，另外術(shù)后出血使醫(yī)生不得不推遲重新開始抗栓治療的時(shí)間，這又可能使病人發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)升高圍手術(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn)取決于手術(shù)本身的出血風(fēng)險(xiǎn)、以及術(shù)后止血的狀況圍手術(shù)期抗栓治療的原則2、評(píng)估手術(shù)或介入性處置的出血風(fēng)險(xiǎn)高度出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)伴有較高出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)：CABG、心臟瓣膜置換、顱內(nèi)或脊髓手術(shù)、主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)、外周動(dòng)脈搭橋、大的血管手術(shù)、大的矯形手術(shù)如髖膝關(guān)節(jié)置換、整形手術(shù)、腫瘤手術(shù)、以及前列腺和膀胱手術(shù)等某些體表的手術(shù)或操作似乎出血風(fēng)險(xiǎn)較低，但是術(shù)后抗栓仍需小心，因其血管豐富或止血不容易。如直腸息肉摘除，尤其是直徑>2cm時(shí)，可能發(fā)生莖部出血；前列腺或腎活檢由于血管組織豐富，內(nèi)源性的尿激酶可能促使出血；心臟起搏器/除顫器植入時(shí)囊袋出血等等對(duì)上述手術(shù)應(yīng)該特別警惕。術(shù)后給以抗栓治療尤其是以治療劑量的LMWH/UFH作過渡性抗凝治療時(shí)要十分謹(jǐn)慎高度出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)伴有較高出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)：CABG、心臟瓣膜接受牙科、皮膚科和眼科手術(shù)患者的

圍手術(shù)期抗栓治療接受牙科/皮膚科小手術(shù)、或白內(nèi)障摘除術(shù)的患者，如果正使用VKA，建議在圍手術(shù)期繼續(xù)使用（1C）如果正使用Aspirin

，建議在圍手術(shù)期繼續(xù)使用（1C）如果正使用Clopidogrel

，建議在術(shù)前至少5天、最好10天停用Clopidogrel（2C）---“ACCP8”CHEST2008;113:299~339S接受牙科、皮膚科和眼科手術(shù)患者的

圍手術(shù)期抗栓治療---“接受緊急手術(shù)患者的圍手術(shù)期抗栓治療處置的方法/觀察指標(biāo)/材料來源---“ACCP8”CHEST2008;113:299~339S使用VKAs的患者

如果因緊急手術(shù)或介入性處置需要逆轉(zhuǎn)抗凝療效建議給以低劑量(2.5~5.0mg)的VitK,IV或口服以對(duì)抗VKA的作用（1C）

如果需要立即逆轉(zhuǎn)抗凝療效建議除給以低劑量的VitK之外，輸注冰凍新鮮血漿或凝血酶原復(fù)合物（2C）如需緊急手術(shù)并有危及生命的圍手術(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn)，建議輸注血小板濃縮液或給以其他止血藥物（2C）使用Aspirin或/和Clopidorrel的患者接受緊急手術(shù)患者的圍手術(shù)期抗栓治療處置的方法/觀察指標(biāo)圍手術(shù)期抗栓治療的原則3、個(gè)體化平衡栓塞和出血的風(fēng)險(xiǎn)血栓栓塞或卒中風(fēng)險(xiǎn)高的病人，需要特別注意預(yù)防血栓栓塞，圍手術(shù)期應(yīng)以抗栓治療為主，預(yù)防出血風(fēng)險(xiǎn)為輔。對(duì)于此類病人，血栓栓塞事件可能是致命的，或可能造成永久性殘疾，遠(yuǎn)超過出血潛在的臨床結(jié)果。因此，需要給以過渡性抗凝治療，或圍手術(shù)期繼續(xù)抗栓治療。如果一定要?？顾ㄋ幬铮中g(shù)中給以最優(yōu)的止血方法以減少出血的風(fēng)險(xiǎn)，盡快恢復(fù)術(shù)前的抗栓治療中度血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的病人，單一的策略并不足夠，采取的方案更加依賴對(duì)病人個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。預(yù)防血栓不如高危病人重要，過渡性抗凝治療需要提早結(jié)束/加強(qiáng)監(jiān)測(cè)/降低強(qiáng)度，同時(shí)加強(qiáng)預(yù)防出血。低度血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的病人，預(yù)防血栓的要求更低，而將預(yù)防出血放在首位；可以不用過渡性抗凝治療；如果給以過渡性抗凝治療，也應(yīng)提早結(jié)束以防出血圍手術(shù)期抗栓治療的原則3、個(gè)體化平衡栓塞和出血的風(fēng)險(xiǎn)這是最關(guān)鍵的一步關(guān)鍵影響因素抗栓治療:

ASA，氯吡格雷，UFH,LMWH,VAKs,溶栓藥,聯(lián)合用藥患者因素:高齡,腎功能下降，高凝因素、ACS，卒中，人工瓣，AF，VTE，操作方式：手術(shù)類型，大手術(shù)、小手術(shù)、易出血、不易止血、緊急/非緊急出血栓塞高齡、腎功能、抗栓藥大/緊急手術(shù)、敏感部位ACS/支架、腦卒中、AF人工瓣膜、停藥、高凝這是最關(guān)鍵的一步關(guān)鍵影響因素出血栓塞高齡、腎功能、抗栓藥AC圍手術(shù)期抗栓治療的原