閔軍《急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實踐專家共識》解讀課件

《急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實踐專家共識》急性循環(huán)衰竭的概念1.VincentJL,DeBackerD.NEnglJMed2013;369:1726-1734.2.CecconiM,etal.IntensiveCareMed2014;40:1795-1815.3.VincentJL,etal.CritCare2012;16:239.急性循環(huán)系統(tǒng)功能障礙急性循環(huán)衰竭（acutecirculatoryfailure，ACF）氧輸送不能保證機體代謝需要，細胞缺氧失血、細菌感染等多種原因病理生理狀況急性循環(huán)衰竭與休克的關系休克最佳的定義就是急性循環(huán)衰竭1,2休克是ACF的臨床表現(xiàn)3,41.PernerA,etal.ActaAnaesthesiolScand.2015;59(3):274-85.2.VincentJL,etal.CritCareMed.2012;16(6):239.3.VincentJL,etal.NEnglJMed2013;369:1726-34.4.CecconiM,etal.IntensiveCareMed.2014;40(12):1795-815.休克是急性循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)急性循環(huán)衰竭是休克的最佳定義強調病理生理，強調臨床實踐，共同努力，降低急性循環(huán)衰竭（休克）患者病死率

病理生理

急性循環(huán)衰竭（休克）

最根本的病理生理改變是微循環(huán)的功能障礙急性循環(huán)衰竭（休克）患者有血流動力學異常及氧代動力學異常。血流動力學異常包括心功能異常、有效循環(huán)容量減少及外周血管阻力的改變。氧代動力學異常即氧供應（DO2）與氧消耗（VO2）的不平衡，混和靜脈血氧飽和度（SvO2）的降低反映了體循環(huán)低氧，而血乳酸升高間接反映了微循環(huán)低氧及細胞缺氧早期識別及診斷

推薦意見１：需綜合病因、組織灌注不足臨床表現(xiàn)、血壓、血乳酸情況早期識別急性循環(huán)衰竭（休克）

早期識別及診斷

輔助檢查血乳酸：血乳酸是反映組織灌注不足的敏感指標，動脈血乳酸反映全身細胞缺氧狀況，靜脈血乳酸反映回流區(qū)域缺氧狀況。

推薦意見４：乳酸水平反映組織灌注情況，是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的重要依據(jù)。（9.22±1.07）

明確病因的輔助檢查急性循環(huán)衰竭（休克）

按病因可分為膿毒性休克、創(chuàng)傷性休克、失血性休克、心源性休克、中毒性休克、燒傷性休克等；按血流動力學可分為分布性休克、心源性休克、梗阻性休克、低血容量性休克病例患者，女，54歲，體重62kg因“突發(fā)腰痛1天，發(fā)熱寒戰(zhàn)23小時”入院?，F(xiàn)病史：患者1天前突發(fā)右側腰部隱痛。23小時前患者出現(xiàn)發(fā)熱，當時體溫不詳，伴有寒戰(zhàn)，大汗淋漓。12小時前進食后出現(xiàn)惡心嘔吐。至當?shù)赝庠壕驮\，查B超示“右腎多發(fā)結石伴右腎輕度積水，右腎積氣待排，右側輸尿管上段擴張”，血氣“PH7.27，BE-18.5mmol/L，Lac19.3mmol/L，GLU33.7mmol/L”，考慮為“泌尿系感染、右腎結石伴右腎積水”，給予快速補液處理（2小時約2500ml），莫西沙星針0.4靜滴，患者出現(xiàn)無尿，呼吸較促。既往史：“右腎結石”10余年、“高血壓”病史7年。個人史、家族史、藥物食物過敏史無特殊發(fā)現(xiàn)。病例（續(xù)）入院后體格檢查：體溫36.7℃，血壓76/59mmHg，心率103bpm，呼吸27次/分，神志清，兩肺呼吸音粗，未及干濕啰音，心率齊，未聞及病理性雜音，腹膨隆，質軟，無壓痛反跳痛，腸鳴音未及，右側腎區(qū)叩痛陽性，雙下肢無浮腫，四肢皮膚冰冷。入院時實驗室檢查：血常規(guī)：WBC2.5*10^9/L,N0.80,Hb131g/L,PLT56*10^9/L；尿常規(guī)：高倍紅細胞15/HP，高倍白細胞18/HP，尿糖+3，尿蛋白+3，尿隱血+3,細菌計數(shù)陰性；血酮體（-）凝血功能：PT20.6s，APTT44.5s，INR1.82；生化：K+2.56mmol/L，Cr223μmol/L，TB21.3μmol/L；血氣分析：PH7.27pCO211.7mmHgpO278mmHgBE-18.5mmol/LLac19.3mmol/L，K+2.8mmol/L，Glu33.7mmol/L；PCT:>100ng/ml；CRP:233mg/L外院泌尿系B超：右腎多發(fā)結石伴右腎輕度積水，右腎積氣待排，右側輸尿管上端擴張。心電圖：竇性心動過速。我院B超：左室舒張功能減退；肝脾大、脂肪肝。上腹部CT：右腎體積明顯增大，實質密度不均勻，實質內散在分布少量片狀高密度影，病變內見有積氣，右腎盂輕度擴大，右腎周脂肪增厚模糊

您的診斷？治療方案？主要內容一、治療原則二、治療措施急性循環(huán)衰竭（休克）的治療目標推薦意見6：急性循環(huán)衰竭（休克）治療最終是為了改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復內環(huán)境穩(wěn)定。(9.30±0.86)治療原則基于病理生理的個體化治療

SOSD目標導向——指標監(jiān)測容量狀態(tài)SOSD原則VincentJL,DeBackerD.NEnglJMed.2013Oct31;369(18):1726-34.急性循環(huán)衰竭（休克）治療的4個分期常用的血流動力學監(jiān)測方法方式血流動力學監(jiān)測措施可評價指標無創(chuàng)生命體征監(jiān)測血壓、心率、脈搏、指氧飽和度心臟超聲監(jiān)測心搏量(SV)、心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、左室舒張末期容積(LVIDd)、左室收縮末期容積(LVIDs)、射血分數(shù)(EF)及E/A峰比值等阻抗法無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測心搏量(SV)、心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、左室舒張末期容積(LVIDd)、左室收縮末期容積(LVIDs)、射血分數(shù)(EF)及E/A峰比值等微創(chuàng)脈搏指數(shù)連續(xù)心排血量監(jiān)測（PiCCO）(1)心輸出量(CO)、心臟前負荷、全心舒張末期容積(GEDV)、每搏量變異(SVV)、心肌收縮力、全心射血分數(shù)(GEF)；(2)全身血管阻力(SVR)/全身血管阻力指數(shù)(SVRI)；(3)容量性指標:全心舒張末期容積(GEDV)、胸內血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)有創(chuàng)肺動脈漂浮導管（PAC）右房壓（RAP)或中心靜脈壓（CVP）、右室壓(RVP)、肺動脈收縮壓(PASP)、肺動脈楔壓(PAWP)；心輸出量(CO)等中國醫(yī)師協(xié)會急診分會.急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實踐專家共識.早期監(jiān)測乳酸水平指導臨床

顯著改善患者預后監(jiān)測乳酸指導治療組的死亡率與未監(jiān)測乳酸的對照組相比顯著降低：院內死亡率風險比：0.61(0.43–0.87)，P=0.006；ICU死亡率風險比：0.66(0.45–0.98)，P=0.037每隔2~4小時動態(tài)監(jiān)測血乳酸水平不僅可以排除一過性的血乳酸增高，還可判定液體復蘇療效及組織缺氧改善情況監(jiān)測乳酸水平指導治療組未監(jiān)測乳酸水平的對照組結束ICU治療的累積概率入組研究后的天數(shù)P=0.002乳酸水平指導治療組可以更早緩解離開ICU1.中國醫(yī)師協(xié)會急診分會.急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實踐專家共識.2.JansenTC,etal.AmJRespirCritCareMed2010;182:752-761.持續(xù)動態(tài)的動脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測對急性循環(huán)衰竭（休克）的早期診斷、指導治療及預后評估具有重要意義急性循環(huán)衰竭（休克）的治療措施中國醫(yī)師協(xié)會急診分會.急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實踐專家共識.急性循環(huán)衰竭（休克）的病因治療分類病因治療要點分布性嚴重感染清除感染灶、抗生素、外科手術過敏原接觸祛除過敏原、腎上腺素神經源性祛除致病因素、立即平臥、激素、腎上腺素中毒清除未吸收毒素，解毒劑，CRRT甲減危象甲狀腺激素替代治療，糖皮質激素酮癥酸中毒祛除誘發(fā)因素，小劑量靜脈滴注胰島素低容量性創(chuàng)傷出血清創(chuàng)，充分止血，輸血熱射病物理降溫，藥物降溫急性胃腸炎、腫瘤化療、消化道梗阻糾正內環(huán)境紊亂心源性急性心梗介入溶栓治療，抗心律失常治療，硝酸甘油擴冠脈惡性心律失常復律心肌病變適當限制其活動，相應抗心律失常、抗凝治療瓣膜病限制體力活動，介入性治療，外科手術梗阻性張力性氣胸積氣最高部位，放置胸膜腔引流管肺栓塞溶栓治療心包填塞心包穿刺引流中國醫(yī)師協(xié)會急診分會.急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實踐專家共識.急性循環(huán)衰竭（休克）的對癥治療改善通氣應酌情根據(jù)患者的氧合狀態(tài)來決定是否需要輔助通氣，以及何種通氣方式（有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣）。開始有創(chuàng)機械通氣時可能出現(xiàn)動脈血壓下降，提示低血容量狀態(tài)，靜脈回心血量減少。建立靜脈通路：迅速建立可靠有效的靜脈通路，可首選中心靜脈。無條件或患者病情不允許時，可選擇表淺靜脈如頸外靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等較粗大的靜脈。液體類型選擇：首選晶體液，必要時加用膠體液。液體輸注速度：一般采用300～500ml液體在20～30分鐘內輸入，先快后慢，心源性休克患者除外。容量負荷實驗：常用于評價患者對液體的實際反應性，進而減少液體過負荷的不良影響。液體復蘇的終點：結合心率、血壓水平、尿量、血乳酸水平、堿剩余、床邊超聲等綜合判斷。液體復蘇急性循環(huán)衰竭（休克）的對癥治療改善心泵功能血管活性藥物：血管活性藥物的應用一般應建立在充分液體復蘇的基礎上。首選去甲腎上腺素，盡可能通過中心靜脈通路輸注，有助于維持心輸出量、增加血管阻力，有利于提高血壓。去甲腎上腺素常用劑量為0.1～0.2ug/(kg?min)。正性肌力藥物：前負荷良好而心輸出量仍不足時可考慮給予正性肌力藥物。首選多巴酚丁胺，起始劑量2～3ug/(kg?min)，靜脈滴注速度根據(jù)癥狀、尿量等調整。磷酸二酯酶抑制劑包括米力農、依諾苷酮等，具有強心和舒張血管的綜合效應，可增強多巴酚丁胺的作用。急性循環(huán)衰竭（休克）

調控全身性炎癥反應的推薦意見急性循環(huán)衰竭（休克）的發(fā)病機制：過度炎癥反應導致的毛細血管滲漏，微循環(huán)障礙普遍存在，在器官功能障礙的發(fā)展過程中起著關鍵作用?？蛇x用烏司他丁、糖皮質激素等液體復蘇治療旨在恢復循環(huán)量和組織灌注，但不能有效阻止炎癥反應的發(fā)生。應盡早開始，以阻斷炎癥級聯(lián)反應，保護內皮細胞，降低血管通透性，改善微循環(huán)?？寡字委熗扑]意見12：調控全身性炎癥反應可以作為急性循環(huán)衰竭患者的治療措施之一。(9.45±0.82)中國醫(yī)師協(xié)會急診分會.急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實踐專家共識.烏司他丁降低乳酸水平李仕軍,聞飛英.中華危重癥醫(yī)學雜志(電子版)2013;6:31-34.兩組患者血乳酸及乳酸清除率的動態(tài)變化（xˉ±s）組別例數(shù)血乳酸水平（mmol/L）入院時入院后6h入院后24h乳酸清除率（%）6h24h常規(guī)治療組284.4±2.03.8±1.63.4±1.613±1023±15烏司他丁干預組254.4±2.03.5±1.52.5±1.218±1139±12t值-0.0700.6352.1301.5704.269P值-0.9450.5280.0380.1230.000研究結果表明，烏司他丁能有效地促進血乳酸水平的下降及乳酸清除率的恢復單中心RCT研究納入嚴重膿毒癥患者53例，UTI組30萬Uq8h×5d器官功能保護的推薦意見器官功能障礙均發(fā)生在器官組織微循環(huán)障礙的基礎之上。即使急性循環(huán)衰竭（休克）患者血流動力學參數(shù)穩(wěn)定，也不代表器官組織的微循環(huán)已經改善。推薦意見13：即使急性循環(huán)衰竭（休克）患者血流動力學參數(shù)穩(wěn)定時，仍應關注組織灌注，保護器官功能。(9.71±0.59)病例患者，女，54歲，體重62kg因“突發(fā)腰痛1天，發(fā)熱寒戰(zhàn)23小時”入院?，F(xiàn)病史：患者1天前突發(fā)右側腰部隱痛。23小時前患者出現(xiàn)發(fā)熱，當時體溫不詳，伴有寒戰(zhàn)，大汗淋漓。12小時前進食后出現(xiàn)惡心嘔吐。至當?shù)赝庠壕驮\，查B超示“右腎多發(fā)結石伴右腎輕度積水，右腎積氣待排，右側輸尿管上段擴張”，血氣“PH7.27，BE-18.5mmol/L，Lac19.3mmol/L，GLU33.7mmol/L”，考慮為“泌尿系感染、右腎結石伴右腎積水”，給予快速補液處理?；颊呒覍僖筠D至我院進一步治療，繼續(xù)快速補液（2小時約2500ml），莫西沙星針0.4靜滴，患者出現(xiàn)無尿，呼吸較促，考慮“尿路感染、感染性休克”收住ICU。既往史：“右腎結石”10余年、“高血壓”病史7年。個人史、家族史、藥物食物過敏史無特殊發(fā)現(xiàn)。病例入院后體格檢查：體溫36.7℃，血壓76/59mmHg，心率103bpm，呼吸27次/分，神志清，兩肺呼吸音粗，未及干濕羅音，心率齊，未聞及病理性雜音，腹膨隆，質軟，無壓痛反跳痛，腸鳴音未及，右側腎區(qū)叩痛陽性，雙下肢無浮腫，四肢皮膚冰冷。入院時實驗室檢查：血常規(guī)：WBC2.5*10^9/L,N0.80,Hb131g/L,PLT56*10^9/L；尿常規(guī)：高倍紅細胞15/HP，高倍白細胞18/HP，尿糖+3，尿蛋白+3，尿隱血+3,細菌計數(shù)陰性；血酮體（-）凝血功能：PT20.6s，APTT44.5s，INR1.82；生化：K+2.56mmol/L，Cr223μmol/L，TB21.3μmol/L；血氣分析：PH7.27p