嚴(yán)重多發(fā)傷監(jiān)護(hù)課件

多發(fā)傷嚴(yán)重并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)治療一、多發(fā)傷臨床特征1.生理紊亂嚴(yán)重，早期死亡率高腹內(nèi)一個(gè)臟器損傷:10%；2-3個(gè)臟器損傷:30%；4個(gè)臟器損傷:100%；受傷部位越多，死亡率越高。2、3、4、5個(gè)部位的死亡率為49.3%、60.4%、68.3%、71.4%;以顱腦創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷死亡率62.5%.2.傷勢(shì)重，休克發(fā)生率高嚴(yán)重多發(fā)傷傷員，無論低血容量體征是否明顯，都存在休克（隱匿性休克）；一般認(rèn)為，多發(fā)傷休克發(fā)生率＞50%，且為中、重度休克；可能同時(shí)存在低血容量休克和心源性休克.4.早期診斷困難，容易漏診誤診漏診率12-15%原因（1）客觀原因：傷員傷情復(fù)雜、意識(shí)障礙、感覺缺失、腹部空腔臟器損傷；（2）主觀原因：?？浦R(shí)的局限、對(duì)創(chuàng)傷機(jī)制認(rèn)識(shí)不足、輔助檢查缺乏。CRASHPLAN檢診程序和VIPCO救治程序。5.感染發(fā)生率高多發(fā)傷后生理功能紊亂嚴(yán)重，機(jī)體抵抗力降低；休克時(shí)間長(zhǎng)，組織器官損害嚴(yán)重；感染發(fā)生率10-20%，因嚴(yán)重感染導(dǎo)致傷員后期死亡者占78%以上。6.并發(fā)癥多休克ARDS膿毒癥腹腔間隙綜合征凝血功能障礙急性腎功能衰竭……MODS二、失血性休克1.診斷明顯受傷史和出血征象，符合以下6項(xiàng)中的2項(xiàng)：①神志恍惚或清醒而興奮；②脈搏＞100次/分，或異常緩慢；③脈壓＜30mmHg；④換氣過度；⑤毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)；⑥尿量＜30mL/h（成人）；⑦直腸溫度與皮溫相差3℃。

動(dòng)脈血乳酸3.治療①緊急處理開放靜脈，吸氧，通暢呼吸道，止血、固定；留置尿管，記錄每小時(shí)尿量、測(cè)尿比重；配血。③血管活性藥物的應(yīng)用在充分容量復(fù)蘇的情況下，予以多巴胺、阿拉明、去甲腎上腺素等，維持重要臟器血流灌注。

2.監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲅鹾现笖?shù)呼吸力學(xué)參數(shù)胸片變化3.治療①病因治療；②機(jī)械通氣：早期行無創(chuàng)呼吸機(jī)正壓通氣。若傷員出現(xiàn)意識(shí)障礙、咳痰無力或氧合不能維持，立即建立人工氣道，改有創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣；通氣模式包括SIMV+PSV+PEEP、BIPAP以及APRV；③糖皮質(zhì)激素：氫化可的松200-300mg/日，使用3-5天；④沐舒坦150-750mg/日。

四、凝血功能障礙1.診斷大量出血或/和大量輸血史;PT、TT較正常延長(zhǎng)3秒以上，APTT較正常延長(zhǎng)10秒以上以及FIB＜2g/L;DIC診斷標(biāo)準(zhǔn).2.監(jiān)測(cè)凝血象PLT血栓彈力圖（TEG）Sonoclot3.治療①控制出血，包括外科止血、使用止血藥物等；②成分輸血：根據(jù)導(dǎo)致凝血功能障礙的原因，分別輸注冷沉淀、新鮮冰凍血漿、血小板、濃縮紅細(xì)胞、凝血酶原復(fù)合物等；③糾正休克、低體溫、代謝性酸中毒。2.監(jiān)護(hù)體溫白細(xì)胞CRPPCT血流動(dòng)力學(xué)3.治療①液體復(fù)蘇：維持CVP在8-12mmHg（機(jī)械通氣患者為12-15mmHg）、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）≥65%，以臨床癥狀好轉(zhuǎn)、血乳酸、堿剩余恢復(fù)正常作為復(fù)蘇終點(diǎn);②膿毒癥休克傷員加用血管活性藥物以及氫化可的松200-300mg/日，共5-7日；六、腹腔間隙綜合征1.診斷膀胱壓高于20mmHg，同時(shí)存在以下一項(xiàng)或多項(xiàng)者：少尿或無尿；呼吸困難及低氧血癥氣道峰壓大于40cmH2O低血壓膈肌上升2.監(jiān)護(hù)腹腔壓力（以膀胱壓代替）呼吸尿量血流動(dòng)力學(xué)七、多發(fā)傷并發(fā)癥救治體會(huì)1.臨床資料2002.2-2008.2ICU收治150例嚴(yán)重多發(fā)傷傷員；本組病例中男性102例，女性48例，年齡4-68歲，ISS評(píng)分16-50分，APACHEII評(píng)分15-32分。2.結(jié)果本組150例中失血性休克109例（72.7％）；凝血功能障礙112例（74.7％）,其中DIC6例，死亡3例（50％）；ACS7例（4.7％），死亡2例（28.6％）；膿毒癥發(fā)生67例（44.6％），其中嚴(yán)重膿毒血癥30例，膿毒癥休克10例，死亡3例（4.5％）;ARDS36例（24.0％），死亡4例（11.1％）;ICU住院天數(shù)2-36天，平均8.6天。轉(zhuǎn)?？浦委煵⒅斡鲈?30例（88％），自動(dòng)出院8例（5.3％），死亡12例（8％）。45例伴嚴(yán)重失血性休克的患者，前24h液體復(fù)蘇補(bǔ)液量達(dá)10L以上。凝血功能監(jiān)測(cè)十分必要早期凝血功能障礙多因失血和大容量復(fù)蘇引起的凝血功能低下?？刂瞥鲅?、根據(jù)凝血功能監(jiān)測(cè)結(jié)果予以成分輸血。后期可能出現(xiàn)高凝狀態(tài)。有38例在后期出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)，其中有5例發(fā)生深靜脈血栓。血栓彈力圖（TEG）能監(jiān)測(cè)整個(gè)凝血過程，可根據(jù)其結(jié)果補(bǔ)充不同的凝血物質(zhì)，可作為容量復(fù)蘇時(shí)的常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。膿毒癥感染原因多合并有空腔臟器損傷的多發(fā)傷傷員，發(fā)生膿毒癥幾乎不可避免。深靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染肺部感染污染傷口、大面積皮膚撕脫傷或組織缺損少數(shù)膿毒癥尋找感染源困難（頸髓損傷全癱合并腸穿孔）有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療ARDS急性肺損傷或ARDS的多發(fā)傷傷員宜盡早實(shí)施機(jī)械通氣，保障氧合。對(duì)意識(shí)清楚、能保持呼吸道通暢的傷員先實(shí)施無創(chuàng)機(jī)械通氣，當(dāng)傷員不能保持呼吸道通暢或無創(chuàng)通氣不能滿足氧合時(shí)再氣管插管后實(shí)施有創(chuàng)通氣；如果傷員全身情況穩(wěn)定，能保持呼吸道通暢，咳嗽有力，肺部感染得到控制，也可早期拔管后，實(shí)施無創(chuàng)通氣。ACS病情危重ACS與腹部創(chuàng)傷和大容