醫(yī)藥衛(wèi)生燒傷-冷傷-咬螫傷課件

第十四章燒傷冷傷咬螫傷

贛醫(yī)附院燒傷科賴曉文12/23/20221第十四章燒傷冷傷咬螫傷贛醫(yī)附院燒傷科第一節(jié)

熱力燒傷

由熱力所引起的組織損傷統(tǒng)稱為燒傷

12/23/20222第一節(jié)熱力燒傷由熱力所引起的組織損傷統(tǒng)稱為燒傷12/一傷情判斷：最基本的要求面積與深度

（一）燒傷面積的估算（二）燒傷深度的識別12/23/20223一傷情判斷：最基本的要求面積與深度

（一）燒傷面積的（一）燒傷面積的估算九分法：“三三三，五六七，軀干前后二十七，兩個臀部一個五，七加十三二十一?！眱和^部面積大，下肢面積小，計算時隨年齡而變。頭面頸面積=（9+12-年齡）%，雙下肢面積=（46-12+年齡）%手掌法：五指并攏的手掌為1%TBSA。勿盲從公式，須從患者體型變化而定，如向心性肥胖患者，計算面積時有變化。12/23/20224（一）燒傷面積的估算九分法：“三三三，五六七，軀干前后二十12/23/2022512/16/2022512/23/2022612/16/20226皮膚結(jié)構(gòu)

皮膚分表皮（分五層，基底層、棘層、顆粒層、透明層和角質(zhì)層）真皮層（分二層：乳頭層、網(wǎng)織層），基底層膜上有黑色素細胞，基底層不斷分化，新生細胞向淺層推移，分化為其余各層。皮膚附屬器：毛發(fā)、皮脂腺、汗腺、指（趾）甲12/23/20227皮膚結(jié)構(gòu)皮膚分表皮（分五層，基底層、棘層、顆粒層、透明層和12/23/2022812/16/20228（二）燒傷深度的識別

采用三度四分法，典型的臨床表現(xiàn)歸納為Ⅰ度紅，Ⅱ度泡，Ⅲ度皮膚全壞掉。12/23/20229（二）燒傷深度的識別

采用三度四分法，典型的臨床表現(xiàn)歸12/23/20221012/16/202210燒傷深度鑒別

深度損傷深度外觀及體征感覺拔毛試驗溫度轉(zhuǎn)歸一度傷及表皮層，生發(fā)層健在紅斑，無水泡，輕度腫脹痛覺明顯痛增高3-5天痊愈，脫屑，無瘢痕淺二度傷及真皮乳頭層。部分生發(fā)層健在水泡，基底紅潤，滲出多，水腫重劇痛痛增高1-2周痊愈，色素沉著，數(shù)月不退，不留瘢痕深二度傷及真皮層水泡，基底粉白，創(chuàng)面微潮，水腫較重，時有小出血點，干燥后見毛細血管網(wǎng)微痛微痛略低3-5周愈合，瘢痕較重。三度傷及皮膚全層，甚至脂肪，肌肉，骨骼創(chuàng)面蒼白，焦黃炭化，干燥，硬如皮革，表面腫脹不明顯，見粗大血管網(wǎng)。痛覺喪失不痛，易拔除發(fā)涼周圍上皮向中心生長或植皮愈合12/23/202211燒傷深度鑒別

深度損傷深度外觀及體征（三）燒傷嚴重性分度

按照1970年全國燒傷會議提出的標準分四類〈1〉輕度燒傷：總面積在10%以下的二度燒傷?！?〉中度燒傷：總面積在11%~30%或三度燒傷10%以下。12/23/202212（三）燒傷嚴重性分度按照1970年全國燒傷會議提出的標〈3〉重度燒傷：總面積在31%~50%或三度燒傷11%~20%，或燒傷面積未達上述標準，但有下列情況之一者a伴有休克。b伴有復合傷或合并傷（嚴重創(chuàng)傷，沖擊傷，放射傷，化學中毒等）。c中，重度吸入性損傷?！?〉特重度燒傷：總面積超過50%或三度燒傷超過20%或有嚴重并發(fā)癥。12/23/202213〈3〉重度燒傷：總面積在31%~50%或三度燒傷11%~20小兒燒傷嚴重性分度

輕度燒傷：總面積在5%以下的Ⅱ度燒傷。中度燒傷：總面積在5-15%的Ⅱ度燒傷或5%以下的Ⅲ度燒傷。重度燒傷：總面積在15-25%或Ⅲ度在5-10%的燒傷。特重度燒傷：總面積在25%以上或Ⅲ度燒傷在10%以上者。12/23/202214小兒燒傷嚴重性分度輕度燒傷：總面積在5%以下的Ⅱ度燒傷。1（四）吸入性損傷

正常成人的肺有3億個肺泡,總擴散面積約70m2,安靜狀態(tài)下呼吸膜擴散面積約40m2。成人體表面積1.5~2.2m2,吸入性損傷主要傷及肺內(nèi)皮細胞及肺泡上皮細胞,導致通透性增加,補液比實際估算多75-110%診斷:a燃燒現(xiàn)場相對密閉b呼吸道刺激征,咳炭沫痰,呼吸困難,肺部有哮鳴音.c面頸,口鼻周常有深度燒傷,鼻毛燒毀,聲音嘶啞.d吞咽障礙,吞咽異物感.12/23/202215（四）吸入性損傷正常成人的肺有3億個肺泡,總擴散面積約7012/23/20221612/16/202216二燒傷病理生理和臨床分期

(一)急性體液滲出期(休克期)(二)感染期(三)修復期

12/23/202217二燒傷病理生理和臨床分期

(一)急性體液滲出期(休克期)(一)急性體液滲出期(休克期)血容量減少原因:a最根本原因,毛細血管通透性改變,毛細血管靜水壓增加兩倍,促使血漿樣液體滲出增加,導致血容量銳減.b血管內(nèi)滲透壓降低加重了血漿成分外滲.c鈉離子與水分的同步丟失.d創(chuàng)面蒸發(fā)量增加。傷后0.5-2小時滲出最劇,故北京304醫(yī)院提出3-4小時內(nèi)補全天液量的1/3,傷后8小時輸入總量的60%-65%可能更符合實際需要。強調(diào)迅速恢復血容量是防治根本。12/23/202218(一)急性體液滲出期(休克期)血容量減少原因:a最根本原(二)感染期

傷后低蛋白血癥,氧自由基增多,某些因子釋出,使免疫力降低,加以中性細胞趨化,吞噬和殺滅能力削弱,創(chuàng)面滲出液是細菌良好的培養(yǎng)基,感染很難避免,一般在傷后2周內(nèi)發(fā)生,之后感染有關主要為治療不當(指嚴重感染)。創(chuàng)面膿毒癥概念;由于創(chuàng)面感染的細菌及其毒素所誘發(fā),痂下組織中細菌計數(shù)量達到或超過105CFU/g,并向鄰近正常組織或深部未燒傷組織侵襲,但血培養(yǎng)多為陰性,其診斷應包括3個方面的指征:痂下組織細菌臨界量,創(chuàng)面活檢和機體全身膿毒癥癥狀呈陽性。12/23/202219(二)感染期傷后低蛋白血癥,氧自由基增多,某些因子釋出,使12/23/20222012/16/202220(三)修復期

淺度燒傷自行修復深二度燒傷創(chuàng)面靠殘存上皮島融合三度創(chuàng)面靠植皮愈合.現(xiàn)階段要求:康復治療,防攣縮,畸形的措施,整形12/23/202221(三)修復期淺度燒傷自行修復12/16/20222112/23/20222212/16/202222三

治療原則

1保護燒傷病區(qū),防止和清除外源性污染.2防治低血容量性休克.3預防局部和全身性感染.12/23/202223三治療原則1保護燒傷病區(qū),防止和清除外源性污染.14用非手術和手術方法促使創(chuàng)面早日愈合.盡量減少瘢痕增生所造成的功能障礙和畸形.5防治器官的并發(fā)癥.6對于輕度燒傷,主要處理創(chuàng)面和防止局部感染.7對于中重度燒傷,需局部與全身治療并重,積極治療燒傷休克和感染,促使創(chuàng)面早日愈合.12/23/20222412/16/202224其他救治措施

a大面積燒傷避免長途轉(zhuǎn)送。b安慰和鼓勵受傷者，使用杜冷丁注意呼吸情況。c注意有無復合傷，對大出血，開放性氣胸，骨折先施救。12/23/202225其他救治措施a大面積燒傷避免長途轉(zhuǎn)送。12/16/2022初步處理

Ⅰ度保持清潔，防止再損傷。Ⅱ度需清創(chuàng)術，大面積先抗休克。12/23/202226初步處理Ⅰ度保持清潔，防止再損傷。12/16/202226創(chuàng)面處理(1）輕度燒傷主要為創(chuàng)面處理，清潔創(chuàng)面，水泡皮膚完整應保留，抽去水泡液，加壓包扎，包扎范圍為創(chuàng)緣外5cm。12/23/202227創(chuàng)面處理(1）輕度燒傷主要為創(chuàng)面處理，清潔創(chuàng)面，水泡皮膚完整（2）中重度處理程序：a簡要了解病史，注意生命體征，有無吸入性損傷，及合并傷。b立即建立靜脈通道。c留置導尿管，觀察尿量，比重，有無蛋白尿。d清創(chuàng)，估算面積，深度，注意有無環(huán)狀焦痂。e制定第一個24小時輸液計劃。f廣泛大面積燒傷一般采用暴露療法。（3）創(chuàng)面污染嚴重或有深度燒傷，須注意使用TAT，使用抗生素。12/23/20222812/16/20222812/23/20222912/16/202229五燒傷休克

較長時間的組織缺血缺氧，容易引發(fā)感染及廣泛損傷內(nèi)臟，故及早糾正燒傷休克是治療關健。（一）臨床表現(xiàn)與診斷（二）治療：液體療法為主要措施

12/23/202230五燒傷休克較長時間的組織缺血缺氧，容易引發(fā)感染及廣泛損傷（一）臨床表現(xiàn)與診斷：

（1）心律快，脈搏細，心音低。（2）呼吸淺快。（3）血壓下降，脈壓小。（4）尿量減少，無尿。（5）口渴。（6）煩燥不安。（7）周邊靜脈充盈不良，肢端冷。（8）血液濃縮，低血鈉，低蛋白，酸中毒。

12/23/202231（一）臨床表現(xiàn)與診斷：（1）心律快，脈搏細，心音低。12/（二）治療

1早期補液方案2糾正休克后指征12/23/202232（二）治療1早期補液方案12/16/2022321早期補液方案

第一個24小時1%/TBSA.Kg×1.5(1.8,2.0)＋生理需要量，強調(diào)24小時為傷后24小時，而非入院后24小時。介紹幾種代血漿（1）低右用量1000~1500ml,缺點：過敏，腎損害，影響定血型。（2）706代血漿1000ml，封閉單核吞噬細胞系統(tǒng)，免疫力下降。（3）血定安1000~3000ml。血漿400~800ml白蛋白20~30g血占全天用量10%12/23/2022331早期補液方案第一個24小時1%/TBSA.Kg×1.52糾正休克后指征

（1）脈搏，心跳有力，脈率120次/分以下。（2）呼吸平穩(wěn)。（3）血壓收縮壓90mmHg以上，脈壓20mmHg以上。（4）尿量正常。（5）無口渴感。（6）安靜，無煩躁。（7）血紅蛋白≤150g/L,血細胞比容≤0.5。12/23/2022342糾正休克后指征（1）脈搏，心跳有力，脈率120次/分以六燒傷全身性感染

（一）診斷

（二）防治

12/23/202235六燒傷全身性感染（一）診斷12/16/202235（一）診斷1性格改變。2體溫驟升，驟降。3心率加快。4呼吸急促。5創(chuàng)面驟變，干燥，銳變創(chuàng)面。6白細胞計數(shù)驟升或驟降。7先起寒顫，發(fā)熱時抽血檢出率高。12/23/202236（一）診斷1性格改變。12/16/202236（二）防治1及時積極地糾正休克，維護機體的防御功能，保護腸粘膜的組織屏障，對防止感染有重要意義。2正確處理創(chuàng)面，對深度創(chuàng)面早切削痂植皮。3抗生素的應用和選擇，早用早停。4營養(yǎng)支持，水電解質(zhì)紊亂糾正，臟器功能的維護等，綜合措施，盡可能用腸內(nèi)營養(yǎng)。12/23/202237（二）防治1及時積極地糾正休克，維護機體的防御功能，保護腸七創(chuàng)面處理Ⅰ度，如灼痛明顯，可涂牙膏或面霜。Ⅱ度，抽去水泡，消毒包扎。深度燒傷使用外用藥，SD-Ag，碘伏等，早期切削痂，皮膚移植。大面積深度燒傷：1大張異體皮開洞植自體皮。2自體皮微粒植皮。3網(wǎng)狀皮片移植術。12/23/202238七創(chuàng)面處理Ⅰ度，如灼痛明顯，可涂牙膏或面霜。12/16/12/23/20223912/16/202239第二節(jié)電燒傷和化學燒傷

電燒傷液體復蘇量較大，清創(chuàng)時注意切開減張，使用抗生素，注意厭氧菌的防治。化學燒傷酸堿受傷早期大量清水沖洗，生石灰和電石須先清除再沖洗。磷燒傷，在水下去除磷顆粒，使用1%CuSO4，注意濃度不超過1%以防銅中毒。12/23/202240第二節(jié)電燒傷和化學燒傷

電燒傷液體復蘇量較大，清第十四章燒傷冷傷咬螫傷

贛醫(yī)附院燒傷科賴曉文12/23/202241第十四章燒傷冷傷咬螫傷贛醫(yī)附院燒傷科第一節(jié)

熱力燒傷

由熱力所引起的組織損傷統(tǒng)稱為燒傷

12/23/202242第一節(jié)熱力燒傷由熱力所引起的組織損傷統(tǒng)稱為燒傷12/一傷情判斷：最基本的要求面積與深度

（一）燒傷面積的估算（二）燒傷深度的識別12/23/202243一傷情判斷：最基本的要求面積與深度

（一）燒傷面積的（一）燒傷面積的估算九分法：“三三三，五六七，軀干前后二十七，兩個臀部一個五，七加十三二十一?！眱和^部面積大，下肢面積小，計算時隨年齡而變。頭面頸面積=（9+12-年齡）%，雙下肢面積=（46-12+年齡）%手掌法：五指并攏的手掌為1%TBSA。勿盲從公式，須從患者體型變化而定，如向心性肥胖患者，計算面積時有變化。12/23/202244（一）燒傷面積的估算九分法：“三三三，五六七，軀干前后二十12/23/20224512/16/2022512/23/20224612/16/20226皮膚結(jié)構(gòu)

皮膚分表皮（分五層，基底層、棘層、顆粒層、透明層和角質(zhì)層）真皮層（分二層：乳頭層、網(wǎng)織層），基底層膜上有黑色素細胞，基底層不斷分化，新生細胞向淺層推移，分化為其余各層。皮膚附屬器：毛發(fā)、皮脂腺、汗腺、指（趾）甲12/23/202247皮膚結(jié)構(gòu)皮膚分表皮（分五層，基底層、棘層、顆粒層、透明層和12/23/20224812/16/20228（二）燒傷深度的識別

采用三度四分法，典型的臨床表現(xiàn)歸納為Ⅰ度紅，Ⅱ度泡，Ⅲ度皮膚全壞掉。12/23/202249（二）燒傷深度的識別

采用三度四分法，典型的臨床表現(xiàn)歸12/23/20225012/16/202210燒傷深度鑒別

深度損傷深度外觀及體征感覺拔毛試驗溫度轉(zhuǎn)歸一度傷及表皮層，生發(fā)層健在紅斑，無水泡，輕度腫脹痛覺明顯痛增高3-5天痊愈，脫屑，無瘢痕淺二度傷及真皮乳頭層。部分生發(fā)層健在水泡，基底紅潤，滲出多，水腫重劇痛痛增高1-2周痊愈，色素沉著，數(shù)月不退，不留瘢痕深二度傷及真皮層水泡，基底粉白，創(chuàng)面微潮，水腫較重，時有小出血點，干燥后見毛細血管網(wǎng)微痛微痛略低3-5周愈合，瘢痕較重。三度傷及皮膚全層，甚至脂肪，肌肉，骨骼創(chuàng)面蒼白，焦黃炭化，干燥，硬如皮革，表面腫脹不明顯，見粗大血管網(wǎng)。痛覺喪失不痛，易拔除發(fā)涼周圍上皮向中心生長或植皮愈合12/23/202251燒傷深度鑒別

深度損傷深度外觀及體征（三）燒傷嚴重性分度

按照1970年全國燒傷會議提出的標準分四類〈1〉輕度燒傷：總面積在10%以下的二度燒傷。〈2〉中度燒傷：總面積在11%~30%或三度燒傷10%以下。12/23/202252（三）燒傷嚴重性分度按照1970年全國燒傷會議提出的標〈3〉重度燒傷：總面積在31%~50%或三度燒傷11%~20%，或燒傷面積未達上述標準，但有下列情況之一者a伴有休克。b伴有復合傷或合并傷（嚴重創(chuàng)傷，沖擊傷，放射傷，化學中毒等）。c中，重度吸入性損傷?！?〉特重度燒傷：總面積超過50%或三度燒傷超過20%或有嚴重并發(fā)癥。12/23/202253〈3〉重度燒傷：總面積在31%~50%或三度燒傷11%~20小兒燒傷嚴重性分度

輕度燒傷：總面積在5%以下的Ⅱ度燒傷。中度燒傷：總面積在5-15%的Ⅱ度燒傷或5%以下的Ⅲ度燒傷。重度燒傷：總面積在15-25%或Ⅲ度在5-10%的燒傷。特重度燒傷：總面積在25%以上或Ⅲ度燒傷在10%以上者。12/23/202254小兒燒傷嚴重性分度輕度燒傷：總面積在5%以下的Ⅱ度燒傷。1（四）吸入性損傷

正常成人的肺有3億個肺泡,總擴散面積約70m2,安靜狀態(tài)下呼吸膜擴散面積約40m2。成人體表面積1.5~2.2m2,吸入性損傷主要傷及肺內(nèi)皮細胞及肺泡上皮細胞,導致通透性增加,補液比實際估算多75-110%診斷:a燃燒現(xiàn)場相對密閉b呼吸道刺激征,咳炭沫痰,呼吸困難,肺部有哮鳴音.c面頸,口鼻周常有深度燒傷,鼻毛燒毀,聲音嘶啞.d吞咽障礙,吞咽異物感.12/23/202255（四）吸入性損傷正常成人的肺有3億個肺泡,總擴散面積約7012/23/20225612/16/202216二燒傷病理生理和臨床分期

(一)急性體液滲出期(休克期)(二)感染期(三)修復期

12/23/202257二燒傷病理生理和臨床分期

(一)急性體液滲出期(休克期)(一)急性體液滲出期(休克期)血容量減少原因:a最根本原因,毛細血管通透性改變,毛細血管靜水壓增加兩倍,促使血漿樣液體滲出增加,導致血容量銳減.b血管內(nèi)滲透壓降低加重了血漿成分外滲.c鈉離子與水分的同步丟失.d創(chuàng)面蒸發(fā)量增加。傷后0.5-2小時滲出最劇,故北京304醫(yī)院提出3-4小時內(nèi)補全天液量的1/3,傷后8小時輸入總量的60%-65%可能更符合實際需要。強調(diào)迅速恢復血容量是防治根本。12/23/202258(一)急性體液滲出期(休克期)血容量減少原因:a最根本原(二)感染期

傷后低蛋白血癥,氧自由基增多,某些因子釋出,使免疫力降低,加以中性細胞趨化,吞噬和殺滅能力削弱,創(chuàng)面滲出液是細菌良好的培養(yǎng)基,感染很難避免,一般在傷后2周內(nèi)發(fā)生,之后感染有關主要為治療不當(指嚴重感染)。創(chuàng)面膿毒癥概念;由于創(chuàng)面感染的細菌及其毒素所誘發(fā),痂下組織中細菌計數(shù)量達到或超過105CFU/g,并向鄰近正常組織或深部未燒傷組織侵襲,但血培養(yǎng)多為陰性,其診斷應包括3個方面的指征:痂下組織細菌臨界量,創(chuàng)面活檢和機體全身膿毒癥癥狀呈陽性。12/23/202259(二)感染期傷后低蛋白血癥,氧自由基增多,某些因子釋出,使12/23/20226012/16/202220(三)修復期

淺度燒傷自行修復深二度燒傷創(chuàng)面靠殘存上皮島融合三度創(chuàng)面靠植皮愈合.現(xiàn)階段要求:康復治療,防攣縮,畸形的措施,整形12/23/202261(三)修復期淺度燒傷自行修復12/16/20222112/23/20226212/16/202222三

治療原則

1保護燒傷病區(qū),防止和清除外源性污染.2防治低血容量性休克.3預防局部和全身性感染.12/23/202263三治療原則1保護燒傷病區(qū),防止和清除外源性污染.14用非手術和手術方法促使創(chuàng)面早日愈合.盡量減少瘢痕增生所造成的功能障礙和畸形.5防治器官的并發(fā)癥.6對于輕度燒傷,主要處理創(chuàng)面和防止局部感染.7對于中重度燒傷,需局部與全身治療并重,積極治療燒傷休克和感染,促使創(chuàng)面早日愈合.12/23/20226412/16/202224其他救治措施

a大面積燒傷避免長途轉(zhuǎn)送。b安慰和鼓勵受傷者，使用杜冷丁注意呼吸情況。c注意有無復合傷，對大出血，開放性氣胸，骨折先施救。12/23/202265其他救治措施a大面積燒傷避免長途轉(zhuǎn)送。12/16/2022初步處理

Ⅰ度保持清潔，防止再損傷。Ⅱ度需清創(chuàng)術，大面積先抗休克。12/23/202266初步處理Ⅰ度保持清潔，防止再損傷。12/16/202226創(chuàng)面處理(1）輕度燒傷主要為創(chuàng)面處理，清潔創(chuàng)面，水泡皮膚完整應保留，抽去水泡液，加壓包扎，包扎范圍為創(chuàng)緣外5cm。12/23/202267創(chuàng)面處理(1）輕度燒傷主要為創(chuàng)面處理，清潔創(chuàng)面，水泡皮膚完整（2）中重度處理程序：a簡要了解病史，注意生命體征，有無吸入性損傷，及合并傷。b立即建立靜脈通道。c留置導尿管，觀察尿量，比重，有無蛋白尿。d清創(chuàng)，估算面積，深度，注意有無環(huán)狀焦痂。e制定第一個24小時輸液計劃。f廣泛大面積燒傷一般采用暴露療法。（3）創(chuàng)面污染嚴重或有深度燒傷，須注意使用TAT，使用抗生素。12/23/20226812/16/20222812/23/20226912/16/202229五燒傷休克

較長時間的組織缺血缺氧，容易引發(fā)感染及廣泛損傷內(nèi)臟，故及早糾正燒傷休克是治療關健。（一）臨床表現(xiàn)與診斷（二）治療：液體療法為主要措施

12/23/202270五燒傷休克較長時間的組織缺血缺氧，容易引發(fā)感染及廣泛損傷（一）臨床表現(xiàn)與診斷：

（1）心律快，脈搏細，心音低。（2）呼吸淺快。（3）血壓下降，脈壓小。（4）尿量減少，無尿。（5）口渴。（6）煩燥不安。（7）周邊靜脈充盈不良，肢端冷。（8）血液濃縮，低血鈉，低蛋白，酸中毒。

12/23/202271（一）臨床表現(xiàn)與診斷：（1）心律快，脈搏細，心音低。12/（二）治療

1早期補液方案2糾正休克后指征12/23/202272（二）治療1早期補液方案12/16/2022321早期補液方案

第一個24小時1%/TBSA.Kg×1.5(1.8,2.0)＋生理需要量，強調(diào)24小時為傷后24小時，而非入院后24小時。介紹幾種代血漿（1）低右用量1000~1500ml,缺點：過敏，腎損害，影響定血型。（2）706代血漿1000ml，封閉單核吞噬細胞系統(tǒng)，免疫力下降。（3）血定安10