多重耐藥菌的治療策略

多重耐藥菌的治療策略

濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院ICU謝穎光1整理版ppt“超級細(xì)菌”2010年，英國媒體爆出：南亞發(fā)現(xiàn)新型超級病菌NDM-1，抗藥性極強(qiáng)可全球蔓延但需要澄清的是，該研究不是發(fā)現(xiàn)了新的“超級細(xì)菌”，也不是說發(fā)現(xiàn)了新的耐藥機(jī)制NDM-1即新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶-1，可以通過質(zhì)粒在細(xì)菌間傳播的產(chǎn)酶基因，其結(jié)果是該研究中的大腸桿菌和肺炎克雷伯菌除對替加環(huán)素、黏菌素之外的所有抗菌藥物都耐藥2整理版ppt何謂MDR、PDR和XDR？多重耐藥（MDR），是指細(xì)菌對正常有活性的下述五類抗菌藥物中的兩類或兩類以上耐藥：抗假單胞菌頭孢菌素，抗假單胞菌碳青霉烯，β-內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，抗假單胞菌氟喹諾酮以及氨基糖苷類泛耐藥（PDR），是指對以下藥物均不敏感，包括：抗假單胞菌頭孢菌素，抗假單胞菌碳青霉烯，哌拉西林/他唑巴坦，環(huán)丙沙星和左氧氟沙星超級耐藥（XDR），對以下所有藥物不敏感：抗假單胞菌頭孢菌素，抗假單胞菌碳青霉烯，哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星，氨基糖苷，替加環(huán)素和多粘菌素3整理版ppt根據(jù)上述定義，“超級細(xì)菌”不應(yīng)該被稱作“超級耐藥細(xì)菌”（XDR），應(yīng)該叫“泛耐藥革蘭陰性桿菌”（PDR）迄今國內(nèi)已經(jīng)公開報(bào)道的3株NDM-1的菌株，2株來自于寧夏的新生兒的糞腸球菌，1株來于福建晚期肺癌宿主的鮑曼不動(dòng)桿菌，并非英國人研究的腸桿菌科細(xì)菌由此提示：NDM-1的傳播或自身產(chǎn)生可以跨越種屬，因此更加可怕4整理版ppt細(xì)菌耐藥機(jī)制5整理版ppt在正常情況下，由染色體介導(dǎo)的耐藥性，耐藥菌往往有一定缺陷，但質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌與敏感菌一樣，迅速生長繁殖，并可在正常人和體弱者中引起感染。無論質(zhì)粒或染色體介導(dǎo)的耐藥性，一般只發(fā)生與少數(shù)細(xì)菌中，難于與占壓倒優(yōu)勢的敏感菌競爭，故其危害性不大；只有當(dāng)敏感菌因抗菌藥物的選擇性作用而被大量殺滅后，耐藥菌才得以大量繁殖而成為優(yōu)勢菌，并導(dǎo)致各種感染的發(fā)生。因此，細(xì)菌耐藥性的發(fā)生和發(fā)展是抗菌藥物廣泛應(yīng)用，特別是無指征濫用的后果。6整理版ppt由于選擇作用而發(fā)生的耐藥SandersCC,SandersWE.JInfectDis1986;154:792-800自發(fā)性突變發(fā)生于缺乏藥物選擇的敏感菌群內(nèi)，藥物治療由于經(jīng)過藥物治療敏感菌株已滅絕，突變菌株被選擇,在治療過程中，耐藥性逐漸出現(xiàn)臨床表現(xiàn).耐藥克隆株在曾經(jīng)敏感的菌群內(nèi)生長,7整理版ppt常見多重耐藥菌MRSA--耐甲氧西林金黃色葡萄球菌VRE---耐萬古霉素的腸球菌ESBLs--超廣譜β內(nèi)酰胺酶MDR-AB—多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌8整理版ppt全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)9整理版ppt10整理版ppt11整理版ppt12整理版ppt

迎戰(zhàn)細(xì)菌耐藥我們應(yīng)該怎么辦？13整理版ppt用機(jī)關(guān)槍打鳥或用牛刀殺雞的時(shí)代已經(jīng)過去抗感染需要：瞄準(zhǔn)器、激光制導(dǎo)炸彈……MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?如何治療？14整理版ppt遭遇超級細(xì)菌，珍視抗菌藥物在這樣一個(gè)空前的高度耐藥的時(shí)代，臨床醫(yī)生如何獲得感染患者治療的成功？可期待的新藥物幾乎不在視線當(dāng)中，尤其針對泛耐藥革蘭氏陰性桿菌；診斷方法的質(zhì)的突破仍然在很遙遠(yuǎn)的明天因此，重任只能落在臨床醫(yī)生的肩頭：珍視所有抗菌藥物并合理用藥15整理版ppt降階梯治療2001年3月在比利時(shí)布魯塞爾召開的第21屆急診醫(yī)學(xué)及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)國際研討會上首次提出了抗生素選擇的降階梯治療（de-escalationtherapy）的策略從理論上說，降階梯治療是合理的，但是在現(xiàn)實(shí)的重癥感染病人診治中，大多最終難以獲得明確的病原學(xué)診斷。因此也就出現(xiàn)了給藥容易停藥難，為求“保險(xiǎn)”予廣覆蓋初始抗菌治療但最終無法降階梯16整理版ppt國內(nèi)某家知名醫(yī)院調(diào)查顯示：入住ICU的重癥肺部感染病例，60%以上初始抗菌治療聯(lián)合使用超廣譜抗Ｇ-桿菌抗生素和抗G＋抗生素，部分還聯(lián)合廣譜抗真菌藥物，而能成功實(shí)現(xiàn)降階梯的還不到10%由此導(dǎo)致有限醫(yī)療資源浪費(fèi)，病人經(jīng)濟(jì)損失，并加劇細(xì)菌耐藥發(fā)展17整理版ppt如何避免“廣覆蓋”，又不降低治療成功率，把握有效治療和過度用藥的平衡，是重癥感染初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的策略18整理版ppt一、縮小目標(biāo)病原體的范圍，是初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇之關(guān)鍵初始經(jīng)驗(yàn)性治療抗生素的選擇首先要基于感染源、感染途徑和特殊病原體的危險(xiǎn)因素的綜合考慮，并根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況和病原流行情況作出修正如COPD患者下呼吸道可有流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌等慢性定植，此時(shí)抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)選擇應(yīng)結(jié)合以往慢性定植菌的培養(yǎng)和藥敏結(jié)果從感染途徑分析，誤吸是最特殊、最常見的重癥肺部感染危險(xiǎn)因素，細(xì)菌以胃腸道定植的腸桿菌科細(xì)菌為主19整理版ppt二、何時(shí)需要覆蓋葡萄球菌？

深部呼吸道分泌物涂片直接鏡檢對經(jīng)典病原菌的快速初步診斷有很大價(jià)值，國際上已列為提高痰液病原學(xué)檢測可靠性必做項(xiàng)目。當(dāng)涂片檢到可疑細(xì)菌，可根據(jù)其細(xì)菌形態(tài)、排列和染色性，大致可以初步推定菌屬/種如鏡檢見到中性粒細(xì)胞周圍排列成葡萄狀的革蘭陽性球菌時(shí)，是初始經(jīng)驗(yàn)治療需覆蓋葡萄球菌的重要證據(jù)，否則，基本上可排除葡萄球菌感染的可能

20整理版ppt纖支鏡下采集下呼吸道分泌物①痰集器②自創(chuàng)轉(zhuǎn)換接頭21整理版ppt纖支鏡下采集下呼吸道分泌物③集痰器與纖支鏡連接，并接負(fù)壓吸引④采集標(biāo)本22整理版ppt23整理版ppt三、肺部抗感染何時(shí)需要覆蓋真菌？免疫功能低下、入住ICU、使用廣譜抗生素、長期應(yīng)用激素……都是侵襲性肺部真菌感染的危險(xiǎn)因素，但是“見風(fēng)就是雨”是錯(cuò)誤的，有了危險(xiǎn)因素不等于就會發(fā)生真菌感染，我們不應(yīng)為了“保險(xiǎn)”而隨意使用抗真菌藥物即使痰標(biāo)本、甚或經(jīng)氣管插管的深部吸引標(biāo)本培養(yǎng)或鏡檢有念珠菌的病原學(xué)依據(jù)，也大多不需針對性抗念珠菌治療。因?yàn)橐延凶銐虻氖瑱z病例資料表明念珠菌肺炎是罕見甚至不存在的。肺部真菌感染最常見的是曲霉，只有患者存在以上危險(xiǎn)因素之一，并經(jīng)規(guī)范抗菌治療無好轉(zhuǎn)，且有真菌肺部感染可疑影像學(xué)表現(xiàn)時(shí)，才有必要選用抗真菌藥物24整理版ppt四、不要過度依賴抗菌藥物

影響抗菌療效的因素很多，如引流、營養(yǎng)狀態(tài)、藥物組織濃度等，即使早期給予“廣覆蓋”，但如果以上影響因素沒得以糾正，再加強(qiáng)抗生素也是徒勞的鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等是大多數(shù)綜合性醫(yī)院的常見耐藥菌。但培養(yǎng)陽性不等于感染，耐藥性越高、致病力越弱，故該類菌通常僅為定植菌污染或感染灶的伴隨菌，不需要目標(biāo)性抗菌治療，真正的感染病原體由于留取標(biāo)本前已廣泛使用了抗菌藥，導(dǎo)致不能被檢出。因此，首次用藥前、改藥前要采送病原學(xué)檢查，但對檢測結(jié)果應(yīng)作出正確解讀，要結(jié)合臨床征象、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等，決定是否要抗菌治療，避免被微生物檢驗(yàn)報(bào)告牽著鼻子走，慎用“大萬能”類的終極處方

25整理版ppt多重耐藥菌的抗生素選擇1.MRSA---萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺1997年日本首先報(bào)告了對萬古霉素中度敏感的金黃色葡萄球菌(VISA)2002年－07年在北美地區(qū)先后共確定9株耐藥的金黃色葡萄球菌(VRSA)目前我國尚無耐萬古霉素的MRSA報(bào)道26整理版ppt國內(nèi)葡萄球菌對萬古霉素保持敏感率100%全國主要抗生素對葡萄球菌屬敏感率監(jiān)測(Mohnarin)2008(n=10409)(n=5981)肖永紅，王進(jìn)，趙彩云等，2006—2007年Mohnarin細(xì)菌耐藥監(jiān)測,中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2008,18(8):1051-105627整理版ppt2.VRE---耐萬古霉素的腸球菌28整理版ppt3.ESBLs--產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌、克雷伯菌的研究最多，其產(chǎn)ESBLs率也最高應(yīng)結(jié)合藥敏試驗(yàn)和臨床表現(xiàn)嚴(yán)重性，確定抗菌藥物治療方案對輕至中度感染患者，首選復(fù)方β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑；次選氨基糖苷類與頭霉素類抗菌藥物聯(lián)合治療治療效果不佳者，換用碳青霉烯類抗菌藥物；對嚴(yán)重的產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染，以及醫(yī)院發(fā)生產(chǎn)ESBLs腸桿菌科感染，可以首選碳青霉烯類抗菌藥物或聯(lián)合治療方案29整理版ppt銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌感染多為醫(yī)院感染，多重耐藥對產(chǎn)ESBLs銅綠假單孢菌的抗菌藥物治療，可以選擇復(fù)方β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑治療（推薦藥物為哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸）、氨基糖苷類聯(lián)合頭霉素類抗菌藥物（推薦藥物阿米卡星、妥布霉素、頭孢西丁、頭孢美唑等），或碳青霉烯類抗菌藥物（推薦藥物為亞胺培南、美羅培南、帕尼培南）對亞胺培南、美洛培南耐藥的銅綠假單胞菌，可以選擇環(huán)丙沙星或抗假單胞氨基糖苷類抗生素（檢測敏感）30整理版pptMDR-AB—多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌是常見的條件致病菌，它廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境中，在高危人群中可引發(fā)嚴(yán)重的感染。易表現(xiàn)為多重耐藥性，又因其生命力強(qiáng)，可長期在醫(yī)院內(nèi)定植，易造成感染的爆發(fā)流行1998年臺灣國立大學(xué)醫(yī)院分離出對目前常規(guī)檢測的藥物全耐藥的不動(dòng)桿菌，稱之為泛耐藥菌（PDR-Ab），自此這一菌株在全球迅速增加31整理版ppt對于非多重耐藥的不動(dòng)桿菌，如何選擇藥物？

當(dāng)細(xì)菌對包括碳青酶烯類等多種抗生素敏感時(shí)，應(yīng)盡量避免選擇碳青酶烯類藥物32整理版pptMDR-AB的治療選擇這部分患者長期住院、應(yīng)用多種抗生素，常存在混合感染，且廣泛耐藥。在制定決策前，必須要區(qū)分是定植還是感染，所以決定治療的時(shí)機(jī)是尤其重要的，它將直接影響治療的效果目前越來越多的研究指出：真正對不動(dòng)桿菌起作用的成分是舒巴坦，但不建議單獨(dú)選用舒巴坦可選用氨芐西林/舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦多種聯(lián)合用藥可能對部分多重耐藥株有效，如氟喹諾酮類與氨基糖苷類，亞胺培南與氨基糖苷類或利福平，靜注多粘菌素E也有療效33整理版ppt當(dāng)前細(xì)菌耐藥日益嚴(yán)重，我們選擇藥物不僅要考慮療效問題，同時(shí)還要考慮誘導(dǎo)耐藥及對整體耐藥趨勢的影響細(xì)菌耐藥是與抗生素的廣泛應(yīng)用密切相關(guān)的。目前的大量研究顯示，應(yīng)用碳青霉烯類藥物是產(chǎn)生MDR-Ab的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。所以我們在治療感染的同時(shí)，必須考慮到抗生素導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥，盡可能選擇有效且低誘導(dǎo)耐藥的藥物34整理版ppt

預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項(xiàng)措施預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11隔離患者9嚴(yán)格掌握萬古霉素應(yīng)用指證