妊娠合并心臟病肝病

關于妊娠合并心臟病肝病第一頁，共八十二頁，2022年，8月28日中國圍生期死亡的病因次序產科出血（54.3%）妊娠高血壓并發(fā)癥（12.6%）羊水栓塞（6.8%）妊娠合并心臟?。?.3%）產褥感染（2.6%）737例孕產婦死亡狀況及相關因素分析；中國婦幼保健2007年第22卷第二頁，共八十二頁，2022年，8月28日2008年某市全口徑孕產婦死亡死因構成第三頁，共八十二頁，2022年，8月28日妊娠合并心臟病在美國近六年的95名死亡孕產婦中，有10名（11%）與心臟疾病相關。在某些地區(qū)，心臟相關疾病的孕婦死亡率甚至高達19.1%，其中又有30.7%為猝死，絕大部分發(fā)生在圍生期StevenL.Clark,MD;Maternaldeathinthe21stcentury:causes,prevention,andrelationshiptocesareandeliveryAmericanJournalofObstetrics&GynecologyJULY2008

第四頁，共八十二頁，2022年，8月28日圍生期由于心臟相關疾病猝死的最常見機制為室性心律失常。國外有機構研究發(fā)現(xiàn)，孕產婦圍生期每年直接死于心律失常的約為0.6%-1.2%陳灝珠主譯，BraunWald主編．心臟病學，第5版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001，675第五頁，共八十二頁，2022年，8月28日

猝死病例余某，女，23歲，已婚主訴：孕35+1周，發(fā)現(xiàn)心臟病4月，氣喘加重一月，下腹墜脹1小時。急診入院入院后立即完善相關檢查，心臟彩超“心臟大室間膈缺損（2.5cm），肺動脈擴張并肺動脈高壓，艾森曼格綜合征”產科B超示“晚孕，胎兒發(fā)育小于孕周”。血常規(guī)示血液濃縮（血球壓積48%），血PT+APTT，肝腎功能正常第六頁，共八十二頁，2022年，8月28日分娩方式:子宮下段剖宮產術術后ICU觀察，36小時后患者突感心慌、煩燥，心電監(jiān)護示SPO2突然下降，面罩持續(xù)給氧下SPO2為20%—30%，心率134bpm，血壓130/85mmHg，R：35-50bpm，搶救20分鐘后，宣布患者死亡第七頁，共八十二頁，2022年，8月28日死亡原因：1、產科猝死；2、妊娠合并先天性心臟病（室間膈巨大缺損，肺動脈高壓，艾森曼格綜合征）根本救治措施：心肺移植第八頁，共八十二頁，2022年，8月28日救治體會加強產前教育及檢查加強孕期檢查及指導早期發(fā)現(xiàn)及時處理危及情況第九頁，共八十二頁，2022年，8月28日產前檢查不常規(guī)聽心臟對心臟病缺乏常識處理時消極等待心內外科會診對疑難危重心臟病人失去信心加強監(jiān)護措施，如ICU、CCU目前存在的問題第十頁，共八十二頁，2022年，8月28日第十一頁，共八十二頁，2022年，8月28日

一、妊娠期變化

妊娠對心臟的影響第十二頁，共八十二頁，2022年，8月28日第十三頁，共八十二頁，2022年，8月28日1、血容量:

自6孕周起增加，32—34孕周達高峰，可增加30—45%（生理性貧血）

2、心排出量:全孕期增加30—50%，自孕20周開始，20—24周顯著，28—32周高峰

（仰臥位低血壓綜合癥）

3、心率:

從14周起增加10—15bpm，平均85—95bpm

4、末梢血管阻力:

降低，MAP到孕20—26w達低谷，脈壓差增大

5、氧耗量:

從16w起增加，至足月增加15—30%

第十四頁，共八十二頁，2022年，8月28日

二、分娩期變化第十五頁，共八十二頁，2022年，8月28日1、每次宮縮約有250-500ml血液進入體循環(huán):心房壓↑15%，每搏出量↑30%，心排出量↑60%，動脈壓↑10—20mmHg第十六頁，共八十二頁，2022年，8月28日2、第二產程屏氣，使血管阻力及肺循環(huán)壓力↑，腹壓↑，使大量內臟血流入心臟第十七頁，共八十二頁，2022年，8月28日3、胎盤娩出后，子宮縮小，腹壓下降，血液淤在內臟血管床，回心血量急減

胎盤循環(huán)停止，大量血液從子宮回到體循環(huán)第十八頁，共八十二頁，2022年，8月28日三、產褥期變化

1、子宮縮復使部分血液進入體循環(huán)2、孕期組織間潴留的液體也回到體循環(huán)第十九頁，共八十二頁，2022年，8月28日妊娠、分娩對心臟病影響妊娠期：前負荷（血容量）增多是主要因素分娩期：前后負荷均增加并可出現(xiàn)右向左分流產褥期：前負荷（組織間液回流）增多

第二十頁，共八十二頁，2022年，8月28日

由此可見，妊娠32～34周及以后，分娩期及產后3日內是心臟病孕產婦發(fā)生心力衰竭的最危險時機，臨床上應給予密切監(jiān)護第二十一頁，共八十二頁，2022年，8月28日妊娠合并心臟病的種類

1、先天性心臟病

2、風濕性心臟病

3、妊高病心臟病

4、圍生期心肌病

5、病毒性心肌炎

6、各種心律失常、貧血性心臟病等

第二十二頁，共八十二頁，2022年，8月28日一、先天性心臟病第二十三頁，共八十二頁，2022年，8月28日無紫紺型房間隔缺損室間隔缺損動脈導管未閉第二十四頁，共八十二頁，2022年，8月28日紫紺型

法洛四聯(lián)征及艾森曼格綜合征（孕婦和胎兒死亡率高達30~50%)第二十五頁，共八十二頁，2022年，8月28日二、風濕性心臟病

第二十六頁，共八十二頁，2022年，8月28日二尖瓣狹窄特點

占風心病的2/3~3/4左室充盈時間縮短左房壓力增高誘發(fā)急性肺水腫及充血性心力衰竭分娩期和產后死亡率更高第二十七頁，共八十二頁，2022年，8月28日三、妊高病性心臟病

冠狀動脈痙攣，心肌缺血周圍小動脈阻力增加水、鈉潴留及血粘度增加第二十八頁，共八十二頁，2022年，8月28日四、圍生期心肌病

●發(fā)生于妊娠期最后3個月至產后6個月內的擴張型心肌病●胎兒死亡率10%-30%●再次妊娠可能復發(fā)第二十九頁，共八十二頁，2022年，8月28日五、病毒性心肌炎

★主要表現(xiàn):既往無心瓣膜病、冠心病或先心病在病毒感染后1-3周內出現(xiàn)乏力、心悸、呼吸困難和心前區(qū)不適等

第三十頁，共八十二頁，2022年，8月28日診斷第三十一頁，共八十二頁，2022年，8月28日有意義的依據①妊娠前有風濕熱病史及心臟病病史②出現(xiàn)勞力性呼吸困難、經常性夜間端坐呼吸、咯血、經常性胸悶胸痛等心功能異常癥狀③紫紺、杵狀指，持續(xù)頸靜脈怒張④心臟聽診有舒張期雜音或粗糙的全收縮期雜音

第三十二頁，共八十二頁，2022年，8月28日⑤心電圖有嚴重的心律失常，如心

房顫動、心房撲動、Ⅲ度房室傳導阻

滯、ST段及T波異常改變等

⑥X線胸片或二維超聲心動圖檢查

顯示顯著的心界擴大及心臟結構異常

第三十三頁，共八十二頁，2022年，8月28日Ⅲ級及以上收縮期雜音舒張期雜音各種惡性心律失常心臟擴大妊娠合并心臟病確診依據第三十四頁，共八十二頁，2022年，8月28日妊娠期心衰診斷第三十五頁，共八十二頁，2022年，8月28日早期心衰的表現(xiàn)（1）體重增加迅速（〉0.5kg/w），下肢水腫（2）輕微活動后有胸悶、氣急、心悸（3）休息狀態(tài)時心率〉110次/分鐘。呼吸〉20次/分鐘（4）夜間不能平臥，需坐起或需在窗前呼吸新鮮空氣始能緩解（5）肺底部有持續(xù)性少量濕羅音，咳嗽后不消失第三十六頁，共八十二頁，2022年，8月28日左心衰癥狀：呼吸困難

；急性肺水腫；紫紺（氣喘比紫紺明顯）體征：左心增大、SM、DM、P2；肺底濕羅音；肺淤血第三十七頁，共八十二頁，2022年，8月28日右心衰癥狀：食欲不振，惡心、嘔吐，少尿，水腫，肝區(qū)不適等（紫紺較氣喘明顯）體征：頸靜脈怒張，肝腫大，黃疸出現(xiàn)，心界擴大，奔馬律等第三十八頁，共八十二頁，2022年，8月28日并發(fā)癥心衰亞急性細菌性心內膜炎靜脈栓塞和肺栓塞第三十九頁，共八十二頁，2022年，8月28日常見類型心臟病合并妊娠處理

風心二尖瓣狹窄心衰時慎用洋地黃類可先降低前負荷再強心

第四十頁，共八十二頁，2022年，8月28日

妊娠高血壓性心臟病過快輸液擴容是誘因血漿蛋白低，易發(fā)生肺水腫治療以擴管為主，強心為輔第四十一頁，共八十二頁，2022年，8月28日

圍產期心肌病

與其他心肌病相鑒別強調臥床休息心衰時利尿擴管為主洋地黃易中毒

第四十二頁，共八十二頁，2022年，8月28日

心律失常

室上性陣發(fā)性心動過速功能性居多室性心動過速多為器質性竇性心動過緩第四十三頁，共八十二頁，2022年，8月28日

先心

無紫紺型：均能較好耐受分娩紫紺型：不宜妊娠艾生曼格綜合征：母胎死亡率高達85%

第四十四頁，共八十二頁，2022年，8月28日二、分娩期處理第四十五頁，共八十二頁，2022年，8月28日終止妊娠指征

1、心功能Ⅲ級或以上，射血分數≤60分

2、房顫、心室肥大、心肌明顯損害者

4、心臟擴大，心胸比例）55%，合并肺淤血、肺水腫、肺動脈高壓

5、青紫型心臟病第四十六頁，共八十二頁，2022年，8月28日產程中處理原則

1、剖宮產：心功Ⅲ級及以上或有產科并發(fā)癥2、陰道分娩：減輕產痛，縮短二程，胎兒娩出后防心衰3、預防產后出血：出血多時可用子宮按摩，催產素5u肌注過宮底注射

4、預防感染第四十七頁，共八十二頁，2022年，8月28日第一產程消除產婦緊張情緒密切注意血壓、脈搏、呼吸、心率預防心衰預防感染第四十八頁，共八十二頁，2022年，8月28日第二產程

避免屏氣加腹壓，行會陰后-斜切開、胎頭吸引或產鉗助產術，縮短第二產程第四十九頁，共八十二頁，2022年，8月28日第三產程*腹部放置砂袋*防止產后出血*禁用麥角新堿，以防靜脈壓增高第五十頁，共八十二頁，2022年，8月28日三、產褥期處理

1、產后觀察

2、監(jiān)測心功能、警惕心衰

3、抗生素預防感染

4、心功能Ⅲ級以上不哺乳

第五十一頁，共八十二頁，2022年，8月28日防治

心臟病孕產婦的主要死亡原因是心力衰竭和嚴重感染第五十二頁，共八十二頁，2022年，8月28日定期產前檢查每日睡眠10小時以上防治引起心衰的各種誘因多不主張預防性應用洋地黃按高危妊娠轉診預防心衰發(fā)生是降低心臟病人死亡的關鍵五、心衰預防第五十三頁，共八十二頁，2022年，8月28日心衰的治療原則減輕心臟負荷，減少肺循環(huán)血量及回心血量減少血容量，減輕水鈉潴留增加心搏量減少肺泡內滲出，保證呼吸道通暢第五十四頁，共八十二頁，2022年，8月28日妊娠合并病毒性肝炎第五十五頁，共八十二頁，2022年，8月28日發(fā)生重癥肝炎的原因①妊娠期新陳代謝明顯增加②妊娠期產生多量雌激素等③胎兒代謝產物需在母體肝內解毒④并發(fā)妊娠高血壓疾病⑤分娩時體力消耗第五十六頁，共八十二頁，2022年，8月28日病毒性肝炎對妊娠的影響

對母體的影響

妊娠早期---加重早孕反應妊娠晚期---易患妊娠高血壓疾病分娩時---產后出血率增高第五十七頁，共八十二頁，2022年，8月28日對胎兒的影響

◎

流產、早產、死胎、死產和新生兒死亡

◎肝功能異常孕產婦的圍生兒死亡率高達46‰◎發(fā)生兒畸形第五十八頁，共八十二頁，2022年，8月28日母嬰傳播

第五十九頁，共八十二頁，2022年，8月28日甲型肝炎病毒（HAV）主要經糞-口傳播分娩期前后對胎兒有威脅第六十頁，共八十二頁，2022年，8月28日乙型肝炎病毒（HBV）母嬰垂直傳播①宮內經胎盤傳播②分娩時經軟產道接觸母血及羊水傳播40-60%③產后接觸母親唾液或母乳傳播妊娠晚期---胎兒感染率高（70%）孕婦HBeAg陽性---胎兒感染率高第六十一頁，共八十二頁，2022年，8月28日丙型肝炎病毒（HCV）

母嬰傳播尤其妊娠晚期患丙型肝炎時，約2/3發(fā)生母嬰傳播第六十二頁，共八十二頁，2022年，8月28日丁型肝炎病毒（HDV）是一種缺陷性負鏈RNA病毒，需同時有乙肝病毒感染。母嬰傳播較少見第六十三頁，共八十二頁，2022年，8月28日

戊型肝炎病毒（HEV）

傳播途徑及臨床表現(xiàn)類似甲肝，但孕婦易感性強，易為重癥，死亡率較高第六十四頁，共八十二頁，2022年，8月28日診斷

1.病史：接觸史2.病毒性肝炎的潛伏期

甲型肝炎為2～7周（平均30日）；乙型肝炎為1.5～5個月（平均60日）；丙型肝炎為2～26周（平均7.4周）；丁型肝炎為4～20周；戊型肝炎為2～8周（平均6周）。第六十五頁，共八十二頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

消化系統(tǒng)癥狀皮膚鞏膜黃染、尿色深黃肝腫大，肝區(qū)有叩擊痛第六十六頁，共八十二頁，2022年，8月28日輔助檢查

1、肝功能檢查血清ALT增高。血清膽紅素在17μmol/L（1mg/dl）以上，尿膽紅素陽性

2、病原學檢查相應肝炎病毒血清學抗原抗體檢測出現(xiàn)陽性第六十七頁，共八十二頁，2022年，8月28日鑒別診斷

第六十八頁，共八十二頁，2022年，8月28日妊娠劇吐引起的肝損害

黃疸較輕，ALT輕度升高，尿酮體陽性糾正酸堿失衡與水、電解質紊亂后，病情迅速好轉肝炎病毒抗原系統(tǒng)血清學標志有助于鑒別

第六十九頁，共八十二頁，2022年，8月28日妊娠高血壓疾病引起的肝損害

*在高血壓、蛋白尿和水腫基礎上伴輕度或中度ALT、AKP升高*胃腸道癥狀不明顯*結束妊娠后迅速恢復第七十頁，共八十二頁，2022年，8月28日妊娠期肝內膽汁淤積癥

intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP

臨床表現(xiàn)

全身瘙癢，隨后發(fā)生黃疸，產后迅速消退，再次妊娠常復發(fā)常有家族史或口服避孕藥后發(fā)生上述癥狀的病史易導致胎兒窘迫、早產、死胎，圍生兒死亡率增高第七十一頁，共八十二頁，2022年，8月28日輔助檢查血清膽酸明顯升高是本病的特征第七十二頁，共八十二頁，2022年，8月28日妊娠期急性脂肪肝

acutefattyliverofpregnancy，AFLP

*為妊娠晚期特有的疾病*初產婦及妊高病居多，病因不明*臨床癥狀與重癥肝炎相似易誤診為急性重癥肝炎*黃疸明顯，但尿膽紅素多為陰性*B型超聲顯示強回聲的“亮肝”*肝活檢小葉中心肝細胞急性脂肪變性第七十三頁，共八十二頁，2022年，8月28日處理

第七十四頁，共八十二頁，2022年，8月28日妊娠期

妊娠早期---行人工流產妊娠中、晚期給予維生素C、K，并積極治療妊高征有黃疸者應立