秒讀懂血氣分析的基礎奧妙課件

asWhy？

一名21歲女性患者，已知患有焦慮癥，因“呼吸短促”來急癥科就診。她的胸片檢查正常，呼吸頻率為24次/分。其血氣：pH:7.49pO2:78mmHg，pCO2:28mmHgHCO3-:25mmol/lFiO20.21。請問該患者的目前癥狀是焦慮發(fā)作引起，還是有其它病因？

一名60歲大葉性肺炎患者入院時PaO2為50mmHg，PaCO2為56mmHg，住院后給與2L/分的氧氣1天后，未吸氧時其PaO2為65mmHg，PaCO2為40mmHg.請問患者的肺部病變是否已經(jīng)改善？asWhy？一名21歲女性患者，已知患有焦慮癥，因“呼吸1as急危重、疑難病人的診斷及鑒別掌握氣體交換的能力（氧合，Pco2）診斷氣體交換障礙的部位酸堿平衡及治療評價Why？喘as急危重、疑難病人的診斷及鑒別掌握氣體交換的能力（氧合，P2選擇最容易穿刺的動脈！抽血氣有沒有秘訣

表淺易于觸及、穿刺方便。痛覺敏感，循環(huán)衰竭及初學者不易成功。

脈管粗，易觸及，成功率高；疼痛較輕，病人易配合；易形成血腫；易錯抽靜脈血。表淺易于壓迫，幾無穿刺并發(fā)癥；下肢水腫，末梢循環(huán)差穿刺不易。足背動脈肱動脈股動脈橈動脈

選擇最容易穿刺的動脈！抽血氣有沒有秘訣表淺易于觸及、3動脈抽血針具橈動脈抽血必備動脈抽血針具橈動脈抽血必備4

一次性血氣針CO2CO2CO2CO2O2O2O2O2O2XX一次性血氣針CO2CO2CO2CO2O2O2O2O5

橈動脈穿刺側稍外展，手心向上，穿刺點位于掌橫位上方1~2cm的動脈搏動處。橈動脈選擇穿刺動脈，觸摸動脈搏動最明顯處！as橈動脈穿刺橈動脈穿刺側稍外展，手心向上，穿刺點位于掌橫位上方6Allen‘sTestAllen‘sTest7撓動脈采血橈動脈穿刺過程撓動脈采血橈動脈穿刺過程8橈A穿刺成功率關鍵點！橈A穿刺成功率關鍵點！9抽血后注意事項抽血后注意事項10股動脈穿刺股靜脈股動脈股神經(jīng)

股動脈穿刺股靜脈股動脈股神經(jīng)11as股A穿刺成功關鍵點！as股A穿刺成功關鍵點！12穿刺點：在第一和第二跖骨之間的間隙觸摸足背動脈，左手握著患者穿刺側的腳，當腳向足底稍彎曲時最易刺入。進針點進針點足背動脈穿刺穿刺點：在第一和第二跖骨之間的間隙觸摸足背動脈，左手握著患者13SthWrong？保護好自己，保護好他人，嚴格無菌操作。注射器中不能留過多的肝素液,采血量1-1.5ml。氣泡（2min內處理）PaO2↑，PaCO2↓處理：20min，2h（4℃）PaO2↓，PaCO2↑，pH↓采血時間:宜在空腹或飯后2h，胃碳酸酐酶→堿潮。FiO2改變時15-30min后采血，吸痰后20min采血。輸乳劑前或輸完乳劑12h后采血。提供資料：抽血時間、體溫、FiO2、機械通氣的參數(shù)等。T↑1℃，pH↓0.0147校正的pH=測定pH-0.0147（T-37℃）沒有記錄FiO2的血氣毫無診斷意義!SthWrong？保護好自己，保護好他人，嚴格無菌操作。14RightorWrong？PH7.2-7.5范圍內，PH=7.xy時，可以推算【H】nmol/L=80-xy用公式[H+]＝24*PaCO2/HCO3-檢驗。如PH7.35即[H+]45nmol/L、PaCO260mmHgHCO3-36mmol/L、代入公式45≠24*60/36表明結果有誤。PH6.86.97.07.17.27.37.47.57.67.7實際[H+]15812610079635040322520估計[H+]×1.25×0.8“0.8／1.25”法1531229878635040322620RightorWrong？PH7.2-7.5范圍內，P15動脈血VS靜脈血？靜脈血特征：PvO2:40mmHg,PvCO2:45～55mmHg，SvO2:75％鑒別要點：①SPO2；②中心靜脈置管；③重復對照；靜脈血PO2各處不一；靜脈血pH較動脈血低0.03～0.05；PCO2靜脈血較動脈血高5～7mmHg；動、靜脈血HCO3-大致相等,靜脈血HCO3高1~2mmol/L；牢記靜脈血氣分析只能用于判斷酸堿失衡，不能用于判斷呼吸功能。靜脈血氣分析：PO2:27mmHgPCO2:65mmHgSO2%:37%的情況代表重度缺氧是氧療的絕對適應癥，亟待搶救。動脈血VS靜脈血？靜脈血特征：PvO2:40mmHg16PaO2=(100－0.33×年齡)mmHgWhy？PaO2決定因素肺泡水平的氣體交換PaO2=(100－0.33×年齡)mmHgWhy？Pa17急危重、疑難病人的診斷及鑒別氣體的交換過程—“分配糕點”肺泡通氣量大氣壓氧濃度VT,R,VD肺泡水平的氣體交換急危重、疑難病人的診斷及鑒別氣體的交換過程—“分配糕點”肺泡18急危重、疑難病人的診斷及鑒別通氣/血流比例失調（VA/QC）VA/QC↓分流效應VA/QC↑死腔效應急危重、疑難病人的診斷及鑒別通氣/血流比例失調（VA/Q19靜脈性分流（Shunt）

病理性分流原因①肺動-靜脈瘺、心內右向左分流、解剖學分流；②肺不張、肺水腫等阻斷肺毛細血管的血液與肺泡氣接觸。如ARDS靜脈性分流（Shunt）病理性分流原因20彌散：從肺泡到紅細胞的旅行彌散：從肺泡到紅細胞的旅行21PaO2:3主因6要素PaO2:3主因6要素22PaCO2是反映肺泡通氣量的可靠指標，且不受其他因素影響。PCO2VS肺泡通氣量PaCO2是反映肺泡通氣量的可靠指標，且不受其他因素影響。23

what’syourleader?PCO2HCO3-BE=SB-24what’syourlead24HCO3-和PaCO2的平衡決定PH值PH=6.1+logHCO3/PaCO2*0.03HCO3-和PaCO2的平衡決定PH值PH=6.1+log25血氣分析三步法記住標準血氣值：PH7.4PCO240mmHg，HCO3-24mmol/L第二步：酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？看pH值和PCO2改變的方向。同向改變（PCO2增加，pH也升高）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑?；第一步：病人是否存在酸中毒或堿中毒;pH≤7.35為酸中毒，≥7.45為堿中毒；血氣分析三步法記住標準血氣值：PH7.4PCO240m26血氣分析三步法記住標準血氣值：PH7.4PCO240mmHg，HCO3-24mmol/L第二步：酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？看pH值和PCO2改變的方向。同向改變（PCO2增加，pH也升高）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑?；第一步：病人是否存在酸中毒或堿中毒;pH≤7.35為酸中毒，≥7.45為堿中毒；血氣分析三步法記住標準血氣值：PH7.4PCO240m27血氣分析三步法第三步：如果是呼吸性酸/堿中毒，是單純呼吸因素，還是存在代謝成份？單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg，則pH值反方向改變0.08（±0.02）。如PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么pH值應該是7.48（增加0.08）；如果PCO2為60mmHg（增加20mmHg），則pH值應為7.24（降低2×0.08）。第三步就應比較理論上的pH值與實際pH值。如果實際pH值﹤理論pH值，說明同時存在代酸，反之，如果實際pH值﹥理論pH值，則說明同時存在有代堿。需注意pH值，可以有±0.02的波動。血氣分析三步法第三步：如果是呼吸性酸/堿中毒，是單純呼吸因素28血氣分析三步法(案例)例1．病人的pH為6.80，PCO2為60mmHg，PO2為45mmHg。第一步：pH值小于7.35，提示為酸中毒；第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性；第三步：PCO2增加20mmHg，pH值應降低2×0.08（±0.02）即為7.24±0.02，但病人實際pH值低于此值，說明存在代謝因素，而且代謝因素使病人的pH值更偏酸。結論：此病人為原發(fā)性呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。例2．病人的pH為7.50，PCO2為50mmHg，PO2為100mmHg。第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒；第二步：PCO2和pH值同向改變，表明為代謝性；第三步：不用，因該病人不是呼吸性酸堿平衡紊亂。結論：此病人為代謝性堿中毒。血氣分析三步法(案例)例1．病人的pH為6.80，PCO2為29血氣分析軟件法血氣分析軟件法30酸堿平衡處理原則

綜合分析，明確病因治本為主，治標為輔急病急治，慢病慢治與其偏堿，不如偏酸呼吸問題靠呼吸解決代謝問題靠代謝解決治一步，看一看治療滿意范圍酶系統(tǒng)活動受限范圍酸堿平衡處理原則

綜合分析，明確病因治本為主，治標為輔急病急31代謝性酸中毒處理要點綜合分析，抓住AG，明確病因

高AG酸中毒主要病因內源性酸性產物增多酮癥酸中毒（比如飲酒、饑餓或患糖尿病時）乳酸酸中毒(0.6-1.8mmol/L)

A型：組織的氧合作用受損當灌注不足時（如休克），組織進行缺氧代謝，致使乳酸生成增多

B型：組織的氧合作用未受損：比如肝衰竭時，乳酸代謝減少外源性酸性物質增多

甲醇乙二醇（防凍劑）阿司匹林

機體對酸性物質的排泄能力下降慢性腎衰

正常AG酸中毒主要病因碳酸氫鹽丟失經(jīng)胃腸道：腹瀉回腸造口術胰瘺、膽汁瘺、腸瘺經(jīng)腎：2型（近端）腎小管酸中毒服用碳酸酐酶抑制劑腎臟排酸能力下降1型（遠端）腎小管酸中毒4型腎小管酸中毒（醛固酮減少癥）

細胞漿糖元-----葡萄糖---------丙酮酸

2ATP

乳酸無氧糖酵解有氧糖酵解線粒體O2

CO2H2O36ATP三羧酸循環(huán)代謝性酸中毒處理要點綜合分析，抓住AG，明確病因高A32代謝性酸中毒處理要點輕度（HCO3-16-18mmol/L）不需補堿，邊治療邊觀察重度（HCO3-<10mmol/L）立即輸液和給堿性藥補堿公式：5%NaHCO3(ml)=(24-測定值)×kg體重×0.6先補一半，2～4小時內輸完，以后靈活調整。2-4小時復查血氣、電解質酸中毒糾正→PH↑→離子鈣↓、鉀細胞內移→低鉀低鈣癥狀（乏力，手足抽搐）H+K+Ca2+代謝性酸中毒處理要點輕度（HCO3-16-18mmol/L）33

代謝性堿中毒主要病因氫離子丟失經(jīng)胃腸道：嘔吐鼻胃管吸出經(jīng)腎：腎上腺皮質激素增多癥，使用激素，高醛固酮血癥髓袢類或噻嗪類利尿劑高碳酸血癥后氫離子轉入細胞內低鉀血癥濃縮性堿中毒利尿劑代謝性堿中毒處理要點非氯反應性代謝性堿中毒主要34公式：H＋（mmol）=[實測HCO3-－正常HCO3-]體重(Kg)0.5藥物：精氨酸（10g精氨酸含H＋48mmol）經(jīng)驗：精氨酸1020g代謝性堿中毒處理要點糾正低鉀血癥或低氯血癥，肝功能障礙患者慎用NH4Cl。

輕度堿中毒(CO2CP<40mmol/L)，補液+補鉀；重度堿中毒（血漿HCO3-45～50mmol/L，pH＞7.65）考慮補酸非氯反應性代堿著重解決原發(fā)病因。公式：H＋（mmol）=[實測HCO3-－正常HCO3-]35

呼吸中樞受抑制藥物，如阿片類和苯二氮卓類藥物中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變

慢性高碳酸血癥患者進行氧療后神經(jīng)肌肉疾病導致的呼吸肌無力運動神經(jīng)元性疾病雙側膈肌麻痹，可見于脊髓灰質炎患者格林巴利綜合癥(Guillain-Barrésyndrome)肌萎縮癥多發(fā)性硬化胸壁或胸廓異常肥胖低通氣綜合癥脊柱后凸連枷胸硬皮病影響氣體交換的疾病COPD肺炎重癥哮喘急性肺水腫

氣道梗阻呼吸性酸中毒處理要點病因呼吸中樞受抑制呼吸性酸中毒處理要點病因36慢性呼酸：通氣的調節(jié)應使pH不超過7.45～7.50。要警惕通氣障礙糾正后由于腎代償后遺的堿血癥和低鉀血癥。

呼吸性酸中毒處理要點解除呼吸道梗阻，必要時氣管插管或氣管切開。改善肺通氣和換氣功能：機械輔助通氣，換氣功能衰竭時，則可應用PEEP。急性呼酸：PaCO2快速下降時可發(fā)生二氧化碳排出綜合征，表現(xiàn)為血壓下降、心動過緩、心律失常，甚至心跳停止。人工通氣量要適當控制，逐步增加。要注意補充血容量，必要時可使用多巴胺、異丙腎上腺素等升壓藥。Ph>7.2，不糾酸。慢性呼酸：通氣的調節(jié)應使pH不超過7.45～7.50。要警惕37中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增高疼痛

焦慮腦血管意外腦膜炎腦炎腫瘤顱腦外傷低氧血癥或組織缺氧海拔過高重度貧血呼吸性堿中毒處理要點肺部疾病哮喘

肺栓塞肺炎肺水腫間質性肺疾病氣胸藥物（呼吸興奮藥）水楊酸鹽類

氨茶堿

孕酮

病因中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增高呼吸性堿中毒處理要點肺部疾病病因38有肌肉痙攣及抽搐者應用鈣劑。呼吸性堿中毒處理要點采用紙袋面罩。鎮(zhèn)靜藥或肌肉松弛藥。適當降低人工呼吸機的通氣量及呼氣時間。有肌肉痙攣及抽搐者應用鈣劑。呼吸性堿中毒處理要點采用紙袋面罩39案例分析案例分析40案例分析1

一名21歲女性患者，已知患有焦慮癥，因“呼吸短促”來急癥科就診。她的胸片檢查正常，呼吸頻率為24次/分。其血氣：pH:7.49pO2:78mmHg，pCO2:28mmHgHCO3-:25mmol/l，F(xiàn)iO20.21。請問該患者的目前癥狀是由焦慮發(fā)作引起，還是有其它更嚴重的病因？

案例分析1一名21歲女性患者，已知患有焦慮癥，因“呼41案例分析1

一名21歲女性患者，已知患有焦慮癥，因“呼吸短促”來急癥科就診。她的胸片檢查正常，呼吸頻率為24次/分。其血氣：pH:7.49pO2:78mmHg，pCO2:28mmHgHCO3-:25mmol/l，F(xiàn)iO20.21。請問該患者的目前癥狀是由焦慮發(fā)作引起，還是有其它更嚴重的病因？

公式：PA-aO2=(760-47)×FiO2-PiO2-1.25xPCO2-PaO2正常值:5-15mmHg（空氣），隨年齡而增大，上限<30mmHgPA-aO2=(760-47)×21%-35-78=37mmHg>30mmHg。表明患者存在氣體交換不足，氧氣沒有有效地從肺泡彌散到動脈循環(huán)。應該懷疑患者患有肺栓塞。案例分析1一名21歲女性患者，已知患有焦慮癥，因“呼42案例分析案例分析43案例分析2

一名60歲大葉性肺炎患者入院時PaO2為50mmHg，PaCO2為56mmHg，住院后給與2L/分的氧氣1天后，未吸氧時其PaO2為65mmHg，PaCO2為40mmHg.請問患者的肺部病變是否已經(jīng)改善？在搶救呼吸衰竭過程中，對PA-aDO2進行動態(tài)觀察極有價值，但應以相同的FiO2為基礎，而不能脫離FiO2而單憑PA-aDO2的絕對值。

治療前：PA-aDO2=150-PaCO2*1.25-PaO2=150-70-50=30mmHg治療后：PA-aDO2=150-PaCO2*1.25-PaO2=150-50-65=35mmHg由此可見，該患者的肺部病變不但沒有改善，反而加重了。案例分析2一名60歲大葉性肺炎患者入院時PaO2為50m44案例分析案例分析45案例分析311mmol/L為白蛋白一名61歲的男性酒精性肝病患者因“上消化道出血”收入院。他的血壓90/40mmHg。他的檢查結果如下：白蛋白：20g/l，Na+:135mmol/lK+:3.5mmol/l，Cl-:100mmol/l血氣：pH:7.30pO2:92mmHgpCO2:25mmHgHCO3-:20mmol/lLAC：5mmol/l，F(xiàn)iO20.21。

白蛋白↓10g/l，AG下降2.5mmol/LAG=Na+-(HCO3-+Cl-)=135-(100+20)=15mmol/l。白蛋白濃度下降了20g/l故該患者的AG降低了5mmol/l校正后的陰離子間隙值為15+5=20mmol/l。該患者存在高AG代謝性酸中毒。結合低血壓和高乳酸血癥考慮患者為休克所致乳酸酸中毒。案例分析311mmol/L為白蛋白一名61歲的男性酒精性46案例分析案例分析47案例分析4

急診科接診一名20歲的女性哮喘患者，她言語斷續(xù)，不能完整說完一句話。急癥室已給予面罩吸氧，氧流量為5l/min。血氣結果如下：pH:7.47，pO2:86mmHg,pCO2:28mmHg,HCO3-:25mmol/l?；颊叽嬖谀姆N類型的酸堿平衡紊亂，如何治療？第一步：該患者存在堿中毒。第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性；第三步：PCO2減少12mmHg，pH值應升高1.2×0.08（±0.02）即為7.49±0.02，與病人實際pH值相符，故考慮急性呼吸性堿中毒。案例分析4急診科接診一名20歲的女性哮喘患者，她言語48案例分析4該患者進行了持續(xù)霧化吸入和靜脈滴注甲強龍及氨茶堿治療，但是30分鐘后，患者仍不見好轉。面罩吸氧5l/min的情況下，復查患者動脈血氣，結果如下：pH:7.32，pO2:66mmHg,pCO2:48mmHg,HCO3-:25mmol/l。請問患者現(xiàn)在的酸堿平衡紊亂是否改變？如何治療。第一步：該患者存在酸中毒。第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性；第三步：PCO2增加8mmHg，pH值應降低0.8×0.08（±0.02）即為7.34±0.02，與病人實際pH值相符，故考慮急性呼吸性酸中毒?；颊遬O2偏低，氧合較差且pCO2升高，是危重哮喘發(fā)作的血氣指標，可危及生命，應考慮機械通氣。對動脈血氣分析結果的錯誤解讀可能導致臨床決策的重大失誤！

－BMJAndreaBenjamin案例分析4該患者進行了持續(xù)霧化吸入和靜脈滴注甲強龍及49血氣分析三步法血氣分析三步法50秒讀懂血氣分析的基礎奧妙課件51asWhy？

一名21歲女性患者，已知患有焦慮癥，因“呼吸短促”來急癥科就診。她的胸片檢查正常，呼吸頻率為24次/分。其血氣：pH:7.49pO2:78mmHg，pCO2:28mmHgHCO3-:25mmol/lFiO20.21。請問該患者的目前癥狀是焦慮發(fā)作引起，還是有其它病因？

一名60歲大葉性肺炎患者入院時PaO2為50mmHg，PaCO2為56mmHg，住院后給與2L/分的氧氣1天后，未吸氧時其PaO2為65mmHg，PaCO2為40mmHg.請問患者的肺部病變是否已經(jīng)改善？asWhy？一名21歲女性患者，已知患有焦慮癥，因“呼吸52as急危重、疑難病人的診斷及鑒別掌握氣體交換的能力（氧合，Pco2）診斷氣體交換障礙的部位酸堿平衡及治療評價Why？喘as急危重、疑難病人的診斷及鑒別掌握氣體交換的能力（氧合，P53選擇最容易穿刺的動脈！抽血氣有沒有秘訣

表淺易于觸及、穿刺方便。痛覺敏感，循環(huán)衰竭及初學者不易成功。

脈管粗，易觸及，成功率高；疼痛較輕，病人易配合；易形成血腫；易錯抽靜脈血。表淺易于壓迫，幾無穿刺并發(fā)癥；下肢水腫，末梢循環(huán)差穿刺不易。足背動脈肱動脈股動脈橈動脈

選擇最容易穿刺的動脈！抽血氣有沒有秘訣表淺易于觸及、54動脈抽血針具橈動脈抽血必備動脈抽血針具橈動脈抽血必備55

一次性血氣針CO2CO2CO2CO2O2O2O2O2O2XX一次性血氣針CO2CO2CO2CO2O2O2O2O56

橈動脈穿刺側稍外展，手心向上，穿刺點位于掌橫位上方1~2cm的動脈搏動處。橈動脈選擇穿刺動脈，觸摸動脈搏動最明顯處！as橈動脈穿刺橈動脈穿刺側稍外展，手心向上，穿刺點位于掌橫位上方57Allen‘sTestAllen‘sTest58撓動脈采血橈動脈穿刺過程撓動脈采血橈動脈穿刺過程59橈A穿刺成功率關鍵點！橈A穿刺成功率關鍵點！60抽血后注意事項抽血后注意事項61股動脈穿刺股靜脈股動脈股神經(jīng)

股動脈穿刺股靜脈股動脈股神經(jīng)62as股A穿刺成功關鍵點！as股A穿刺成功關鍵點！63穿刺點：在第一和第二跖骨之間的間隙觸摸足背動脈，左手握著患者穿刺側的腳，當腳向足底稍彎曲時最易刺入。進針點進針點足背動脈穿刺穿刺點：在第一和第二跖骨之間的間隙觸摸足背動脈，左手握著患者64SthWrong？保護好自己，保護好他人，嚴格無菌操作。注射器中不能留過多的肝素液,采血量1-1.5ml。氣泡（2min內處理）PaO2↑，PaCO2↓處理：20min，2h（4℃）PaO2↓，PaCO2↑，pH↓采血時間:宜在空腹或飯后2h，胃碳酸酐酶→堿潮。FiO2改變時15-30min后采血，吸痰后20min采血。輸乳劑前或輸完乳劑12h后采血。提供資料：抽血時間、體溫、FiO2、機械通氣的參數(shù)等。T↑1℃，pH↓0.0147校正的pH=測定pH-0.0147（T-37℃）沒有記錄FiO2的血氣毫無診斷意義!SthWrong？保護好自己，保護好他人，嚴格無菌操作。65RightorWrong？PH7.2-7.5范圍內，PH=7.xy時，可以推算【H】nmol/L=80-xy用公式[H+]＝24*PaCO2/HCO3-檢驗。如PH7.35即[H+]45nmol/L、PaCO260mmHgHCO3-36mmol/L、代入公式45≠24*60/36表明結果有誤。PH6.86.97.07.17.27.37.47.57.67.7實際[H+]15812610079635040322520估計[H+]×1.25×0.8“0.8／1.25”法1531229878635040322620RightorWrong？PH7.2-7.5范圍內，P66動脈血VS靜脈血？靜脈血特征：PvO2:40mmHg,PvCO2:45～55mmHg，SvO2:75％鑒別要點：①SPO2；②中心靜脈置管；③重復對照；靜脈血PO2各處不一；靜脈血pH較動脈血低0.03～0.05；PCO2靜脈血較動脈血高5～7mmHg；動、靜脈血HCO3-大致相等,靜脈血HCO3高1~2mmol/L；牢記靜脈血氣分析只能用于判斷酸堿失衡，不能用于判斷呼吸功能。靜脈血氣分析：PO2:27mmHgPCO2:65mmHgSO2%:37%的情況代表重度缺氧是氧療的絕對適應癥，亟待搶救。動脈血VS靜脈血？靜脈血特征：PvO2:40mmHg67PaO2=(100－0.33×年齡)mmHgWhy？PaO2決定因素肺泡水平的氣體交換PaO2=(100－0.33×年齡)mmHgWhy？Pa68急危重、疑難病人的診斷及鑒別氣體的交換過程—“分配糕點”肺泡通氣量大氣壓氧濃度VT,R,VD肺泡水平的氣體交換急危重、疑難病人的診斷及鑒別氣體的交換過程—“分配糕點”肺泡69急危重、疑難病人的診斷及鑒別通氣/血流比例失調（VA/QC）VA/QC↓分流效應VA/QC↑死腔效應急危重、疑難病人的診斷及鑒別通氣/血流比例失調（VA/Q70靜脈性分流（Shunt）

病理性分流原因①肺動-靜脈瘺、心內右向左分流、解剖學分流；②肺不張、肺水腫等阻斷肺毛細血管的血液與肺泡氣接觸。如ARDS靜脈性分流（Shunt）病理性分流原因71彌散：從肺泡到紅細胞的旅行彌散：從肺泡到紅細胞的旅行72PaO2:3主因6要素PaO2:3主因6要素73PaCO2是反映肺泡通氣量的可靠指標，且不受其他因素影響。PCO2VS肺泡通氣量PaCO2是反映肺泡通氣量的可靠指標，且不受其他因素影響。74

what’syourleader?PCO2HCO3-BE=SB-24what’syourlead75HCO3-和PaCO2的平衡決定PH值PH=6.1+logHCO3/PaCO2*0.03HCO3-和PaCO2的平衡決定PH值PH=6.1+log76血氣分析三步法記住標準血氣值：PH7.4PCO240mmHg，HCO3-24mmol/L第二步：酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？看pH值和PCO2改變的方向。同向改變（PCO2增加，pH也升高）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑?；第一步：病人是否存在酸中毒或堿中毒;pH≤7.35為酸中毒，≥7.45為堿中毒；血氣分析三步法記住標準血氣值：PH7.4PCO240m77血氣分析三步法記住標準血氣值：PH7.4PCO240mmHg，HCO3-24mmol/L第二步：酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？看pH值和PCO2改變的方向。同向改變（PCO2增加，pH也升高）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑?；第一步：病人是否存在酸中毒或堿中毒;pH≤7.35為酸中毒，≥7.45為堿中毒；血氣分析三步法記住標準血氣值：PH7.4PCO240m78血氣分析三步法第三步：如果是呼吸性酸/堿中毒，是單純呼吸因素，還是存在代謝成份？單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg，則pH值反方向改變0.08（±0.02）。如PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么pH值應該是7.48（增加0.08）；如果PCO2為60mmHg（增加20mmHg），則pH值應為7.24（降低2×0.08）。第三步就應比較理論上的pH值與實際pH值。如果實際pH值﹤理論pH值，說明同時存在代酸，反之，如果實際pH值﹥理論pH值，則說明同時存在有代堿。需注意pH值，可以有±0.02的波動。血氣分析三步法第三步：如果是呼吸性酸/堿中毒，是單純呼吸因素79血氣分析三步法(案例)例1．病人的pH為6.80，PCO2為60mmHg，PO2為45mmHg。第一步：pH值小于7.35，提示為酸中毒；第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性；第三步：PCO2增加20mmHg，pH值應降低2×0.08（±0.02）即為7.24±0.02，但病人實際pH值低于此值，說明存在代謝因素，而且代謝因素使病人的pH值更偏酸。結論：此病人為原發(fā)性呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。例2．病人的pH為7.50，PCO2為50mmHg，PO2為100mmHg。第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒；第二步：PCO2和pH值同向改變，表明為代謝性；第三步：不用，因該病人不是呼吸性酸堿平衡紊亂。結論：此病人為代謝性堿中毒。血氣分析三步法(案例)例1．病人的pH為6.80，PCO2為80血氣分析軟件法血氣分析軟件法81酸堿平衡處理原則

綜合分析，明確病因治本為主，治標為輔急病急治，慢病慢治與其偏堿，不如偏酸呼吸問題靠呼吸解決代謝問題靠代謝解決治一步，看一看治療滿意范圍酶系統(tǒng)活動受限范圍酸堿平衡處理原則

綜合分析，明確病因治本為主，治標為輔急病急82代謝性酸中毒處理要點綜合分析，抓住AG，明確病因

高AG酸中毒主要病因內源性酸性產物增多酮癥酸中毒（比如飲酒、饑餓或患糖尿病時）乳酸酸中毒(0.6-1.8mmol/L)

A型：組織的氧合作用受損當灌注不足時（如休克），組織進行缺氧代謝，致使乳酸生成增多

B型：組織的氧合作用未受損：比如肝衰竭時，乳酸代謝減少外源性酸性物質增多

甲醇乙二醇（防凍劑）阿司匹林

機體對酸性物質的排泄能力下降慢性腎衰

正常AG酸中毒主要病因碳酸氫鹽丟失經(jīng)胃腸道：腹瀉回腸造口術胰瘺、膽汁瘺、腸瘺經(jīng)腎：2型（近端）腎小管酸中毒服用碳酸酐酶抑制劑腎臟排酸能力下降1型（遠端）腎小管酸中毒4型腎小管酸中毒（醛固酮減少癥）

細胞漿糖元-----葡萄糖---------丙酮酸

2ATP

乳酸無氧糖酵解有氧糖酵解線粒體O2

CO2H2O36ATP三羧酸循環(huán)代謝性酸中毒處理要點綜合分析，抓住AG，明確病因高A83代謝性酸中毒處理要點輕度（HCO3-16-18mmol/L）不需補堿，邊治療邊觀察重度（HCO3-<10mmol/L）立即輸液和給堿性藥補堿公式：5%NaHCO3(ml)=(24-測定值)×kg體重×0.6先補一半，2～4小時內輸完，以后靈活調整。2-4小時復查血氣、電解質酸中毒糾正→PH↑→離子鈣↓、鉀細胞內移→低鉀低鈣癥狀（乏力，手足抽搐）H+K+Ca2+代謝性酸中毒處理要點輕度（HCO3-16-18mmol/L）84

代謝性堿中毒主要病因氫離子丟失經(jīng)胃腸道：嘔吐鼻胃管吸出經(jīng)腎：腎上腺皮質激素增多癥，使用激素，高醛固酮血癥髓袢類或噻嗪類利尿劑高碳酸血癥后氫離子轉入細胞內低鉀血癥濃縮性堿中毒利尿劑代謝性堿中毒處理要點非氯反應性代謝性堿中毒主要85公式：H＋（mmol）=[實測HCO3-－正常HCO3-]體重(Kg)0.5藥物：精氨酸（10g精氨酸含H＋48mmol）經(jīng)驗：精氨酸1020g代謝性堿中毒處理要點糾正低鉀血癥或低氯血癥，肝功能障礙患者慎用NH4Cl。

輕度堿中毒(CO2CP<40mmol/L)，補液+補鉀；重度堿中毒（血漿HCO3-45～50mmol/L，pH＞7.65）考慮補酸非氯反應性代堿著重解決原發(fā)病因。公式：H＋（mmol）=[實測HCO3-－正常HCO3-]86

呼吸中樞受抑制藥物，如阿片類和苯二氮卓類藥物中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變

慢性高碳酸血癥患者進行氧療后神經(jīng)肌肉疾病導致的呼吸肌無力運動神經(jīng)元性疾病雙側膈肌麻痹，可見于脊髓灰質炎患者格林巴利綜合癥(Guillain-Barrésyndrome)肌萎縮癥多發(fā)性硬化胸壁或胸廓異常肥胖低通氣綜合癥脊柱后凸連枷胸硬皮病影響氣體交換的疾病COPD肺炎重癥哮喘急性肺水腫

氣道梗阻呼吸性酸中毒處理要點病因呼吸中樞受抑制呼吸性酸中毒處理要點病因87慢性呼酸：通氣的調節(jié)應使pH不超過7.45～7.50。要警惕通氣障礙糾正后由于腎代償后遺的堿血癥和低鉀血癥。

呼吸性酸中毒處理要點解除呼吸道梗阻，必要時氣管插管或氣管切開。改善肺通氣和換氣功能：機械輔助通氣，換氣功能衰竭時，則可應用PEEP。急性呼酸：PaCO2快速下降時可發(fā)生二氧化碳排出綜合征，表現(xiàn)為血壓下降、心動過緩、心律失常，甚至心跳停止。人工通氣量要適當控制，逐步增加。要注意補充血容量，必要時可使用多巴胺、異丙腎上腺素等升壓藥。Ph>7.2，不糾酸。慢性呼酸：通氣的調節(jié)應使pH不超過7.45～7.50。要警惕88中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增高疼痛

焦慮腦血管意外腦膜炎腦炎腫瘤顱腦外傷低氧血癥或組織缺氧海拔過高重度貧血呼吸性堿中毒處理要點肺部疾病哮喘

肺栓塞肺炎肺水腫間質性肺疾病氣胸藥物（呼吸興奮藥）水楊酸鹽類

氨茶堿

孕酮

病因中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增高呼吸性堿中毒處理要點肺部疾病病因89有肌肉痙攣及抽搐者應用鈣劑。呼吸性堿中毒處理要點采用紙袋面罩。鎮(zhèn)靜藥或肌肉松弛藥。適當降低人工呼吸機的通氣量及呼氣時間。有肌肉痙攣及抽搐者應用鈣劑。呼吸性堿中毒處理要點采用紙袋面罩90案例分析案例分析91案例分析1

一名21歲女性患者，已知患有焦慮癥，因“呼吸短促”來急癥科就診。她的胸片檢查正常，呼吸頻率為24次/分。其血氣：pH:7.49pO2:78mmHg，pCO2:28mmHgHCO3-:25mmol/l，F(xiàn)iO20.21。請問該患者的目前癥狀是由焦慮發(fā)作引起，還是有其它更嚴重的病因？

案例分析1一名21歲女性患者，已知患有焦慮癥，因“呼92案例分析1

一名21歲女性患者，已知患有焦慮癥，因“呼吸短促”來急癥科就診。她的胸片檢查正常，呼吸頻率為24次/分。其血氣：pH:7.49pO2:78mmHg，pCO2:28mmHgHCO3-:25mmol/l，F(xiàn)iO20.21。請問該患者的目前癥狀是由焦慮發(fā)作引起，還是有其它更嚴重的病因？

公式：PA-aO2=(760-47)×FiO2-PiO