休克與液體治療課件

休克與液體復(fù)蘇休克與液體復(fù)蘇為何要關(guān)注休克與液體復(fù)蘇問題休克時(shí)急診科最常見問題隨著休克的進(jìn)展，各種類型的休克都存在容量丟失的問題糾正休克和液體治療是急診科的最基本技術(shù)目前液體復(fù)蘇的概念及治療方法還遠(yuǎn)不明確在臨床實(shí)踐中，存在許多問題,經(jīng)常困擾臨床醫(yī)生急診科患者的病情特點(diǎn)增加了液體復(fù)蘇的難度為何要關(guān)注休克與液體復(fù)蘇問題休克時(shí)急診科最常見問題ContentsHypovolemic/TraumaticShock1Severesepsis/Septicshock2Howtodo？3FluidTherapy4Conclusion5ContentsHypovolemic/Traumatic休克的認(rèn)知層面臨床表現(xiàn) 血壓、精神狀態(tài)、尿量、面色蒼白或發(fā)紺、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、脈壓縮小病理生理學(xué)改變血流動(dòng)力學(xué)參數(shù):ABP,CVP,CO,SVR等生物能學(xué)改變 供需失衡分子生物學(xué)改變

SIRS/CARS失衡 介質(zhì)/基因表達(dá)休克的認(rèn)知層面臨床表現(xiàn) 血壓、精神狀態(tài)、休克的定義休克是指在感染、出血、心泵衰竭、過敏和嚴(yán)重創(chuàng)傷等強(qiáng)烈致病因素作用下，組織血液灌流不足造成細(xì)胞水平的一種急性氧代謝障礙，導(dǎo)致細(xì)胞受損的病理過程。臨床上主要表現(xiàn)為有效循環(huán)血量急劇減少，全身微循環(huán)功能障礙，臟器血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代謝障礙及重要生命器官功能損害。休克的定義休克是指在感染、出血、心泵衰竭、過敏和嚴(yán)重創(chuàng)傷等強(qiáng)休克的定義組織血液灌流不足組織缺氧無氧代謝,酸中毒炎性介質(zhì)循環(huán)重分布早期改變內(nèi)臟血液循環(huán)細(xì)胞損傷膿毒性并發(fā)癥MODS休克的定義休克的分類創(chuàng)傷/低血容量性休克心源性休克梗阻性休克分布性休克-----感染性休克休克的分類創(chuàng)傷/低血容量性休克暴力打擊組織灌注和細(xì)胞氧合不足是創(chuàng)傷性休克的重要病生問題重要臟器損傷大出血有效循環(huán)血量銳減創(chuàng)傷性休克(TraumaticShock)休克劇烈疼痛恐懼等暴力打擊組織灌注和細(xì)胞氧合不足是創(chuàng)傷性休克的重要病生問題重要低排血量綜合征組織灌注不足氧輸送降低線粒體功能障礙細(xì)胞腫脹損傷炎性介質(zhì)感染內(nèi)皮損傷低血容量創(chuàng)傷低血容量的后果低排血量綜合征組織灌注不足氧輸送降低線粒體功能障礙細(xì)胞腫脹損Severesepsis/septicshockSeveresepsis/septicshock休克與液體治療課件休克與液體治療課件SEPSIS病人的共同通路原發(fā)打擊:sepsisSIRS/CARSSHOCK/ARDSSystemInflammatoryResponseSyndrome全身炎癥反應(yīng)綜合癥CompensatoryAnti-inflammatorySyndrome,CARS補(bǔ)償性抗炎癥反應(yīng)綜合癥MODSMOFSEPSIS病人的共同通路原發(fā)打擊:sepsisSIRS/各型休克發(fā)生發(fā)展的共同點(diǎn)1有效循環(huán)血量減少2微循環(huán)衰竭3組織灌注不足，氧輸送減少各型休克發(fā)生發(fā)展的共同點(diǎn)1有效循環(huán)血量減少2微循環(huán)3組織灌各型休克發(fā)生發(fā)展的共同點(diǎn)4組織缺氧細(xì)胞因子細(xì)胞代謝障礙5免疫功能低下感染6循環(huán)血量不足MODS各型休克發(fā)生發(fā)展的共同點(diǎn)4組織缺氧細(xì)胞因子細(xì)胞代謝障礙5免HOWANDWHAT

TODO???HOWANDWHAT

TODO???為了提高休克病人的生存率，必須及時(shí)進(jìn)行有效的液體復(fù)蘇為了提高休克病人的生液體復(fù)蘇的目的迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量維持血液攜帶氧的功能改善微循環(huán)及臟器灌注減輕全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）減少多臟器功能不全綜合征（MODS）液體復(fù)蘇的目的液體復(fù)蘇的主要目標(biāo)：良好的組織灌注大量證據(jù)表明適當(dāng)?shù)慕M織灌注可改善急危重癥患者的結(jié)局其中適當(dāng)和足夠的血容量必不可少液體復(fù)蘇的主要目標(biāo)：良好的組織灌注大量證據(jù)表明選用何種液體進(jìn)行液體復(fù)蘇病因病情醫(yī)院和患者的實(shí)際情況選用何種液體進(jìn)行液體復(fù)蘇病因傳統(tǒng)的復(fù)蘇概念：努力盡早、盡快地充分進(jìn)行液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)至正常水平，以保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進(jìn)一步發(fā)展。這被稱為充分液體復(fù)蘇或積極（正壓）液體復(fù)蘇嚴(yán)重創(chuàng)傷液體復(fù)蘇觀點(diǎn)傳統(tǒng)的復(fù)蘇概念：嚴(yán)重創(chuàng)傷液體復(fù)蘇觀點(diǎn)限制性、延遲性液體復(fù)蘇：近年來，動(dòng)物和臨床研究觀察到，在活動(dòng)性出血控制前積極地進(jìn)行液體復(fù)蘇會(huì)增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加。即在活動(dòng)性出血控制前應(yīng)限制液體復(fù)蘇。稱為限制液體（低壓）復(fù)蘇。急性創(chuàng)傷病人限制性、延遲性液體復(fù)蘇好嚴(yán)重創(chuàng)傷液體復(fù)蘇觀點(diǎn)限制性、延遲性液體復(fù)蘇：急性創(chuàng)傷病人限制性、延遲性液體復(fù)蘇好實(shí)驗(yàn)證實(shí)活動(dòng)性出血存在的情況下，應(yīng)限制大量液體輸入開放的血管口的出血量與主動(dòng)脈根部和此部位的壓力明顯相關(guān)血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的栓塞被沖掉，導(dǎo)致重新出血隨著血壓的回升，保護(hù)性血管痙孿解除，血管擴(kuò)張出血輸入的液體降低了血液粘稠度，增加了出血量嚴(yán)重創(chuàng)傷液體復(fù)蘇觀點(diǎn)實(shí)驗(yàn)證實(shí)活動(dòng)性出血存在的情況下，應(yīng)限制大量液體輸入開放的血管創(chuàng)傷性休克的復(fù)蘇傳統(tǒng)觀點(diǎn)——低血壓應(yīng)盡快提升血壓現(xiàn)代觀點(diǎn)——延遲復(fù)蘇不主張快速給予大量的液體進(jìn)行復(fù)蘇，特別是有活動(dòng)性出血的休克病人，而主張?jiān)诘竭_(dá)手術(shù)室徹底止血前，給予少量的平衡鹽溶液維持機(jī)體基本需要允許性低血壓：復(fù)蘇的要求橈動(dòng)脈血壓（80-90mmHg），意識(shí)清楚在手術(shù)徹底止血后再進(jìn)行充分復(fù)蘇創(chuàng)傷性休克的復(fù)蘇傳統(tǒng)觀點(diǎn)——低血壓應(yīng)盡快提升血壓液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)以往的觀點(diǎn)血壓正常心率下降尿量恢復(fù)四肢溫暖目前觀點(diǎn)糾正組織缺氧消除氧債仍存在內(nèi)臟缺氧可能發(fā)生MODS液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)以往的觀點(diǎn)仍存在內(nèi)臟缺氧氧債和超常氧運(yùn)輸：糾正氧債是休克復(fù)蘇的終點(diǎn)之一新增指標(biāo)-1

心臟指數(shù)>4.5L/（min.m2）

氧供指數(shù)>600ml/（min.m2）氧消耗指數(shù)>170ml/（min.m2）液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)氧債和超常氧運(yùn)輸：糾正氧債是休克復(fù)蘇的終點(diǎn)之一新增指標(biāo)-1血乳酸新增指標(biāo)-2

組織氧供和氧需求失衡的間接反應(yīng)，大致能反映低灌注和休克的嚴(yán)重程度。指標(biāo)≤2mmol/L。液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)血乳酸新增指標(biāo)-2組織氧供和氧需求失衡的間堿缺失反映全身組織灌流和酸中毒情況≤

-15mmol/L，則有生命危險(xiǎn)≤-6mmol/L，ARDS、MOF明顯增加新增指標(biāo)-3液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)堿缺失反映全身組織灌流和酸中毒情況≤-15mmol/胃粘膜內(nèi)pH(pHi)反映內(nèi)臟血管床的灌注和供氧情況

正常值：pHi>7.30新增指標(biāo)-4液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)胃粘膜內(nèi)pH(pHi)反映內(nèi)臟血管床的灌注和供氧情況正混和靜脈血氧飽和度（MixedVenousOxygenSaturation）靜脈高碳酸血癥（VenousHypercarbia）

組織氧水平（TissueOxygenLevels）其他指標(biāo)液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)混和靜脈血氧飽和度其他指標(biāo)液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)EGDT—早期目標(biāo)性治療EarlyGoal-DirectedTherapyEGDT—早期目標(biāo)性治療EarlyGoal-DirectEGDT與傳統(tǒng)液體復(fù)蘇流程EGDT與傳統(tǒng)液體復(fù)蘇流程循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的Septicshock的治療Earlygoal-directedtherapy(EGDT).Low-dosesteroidreplacement.ActivatedproteinC(APC).Intensiveinsulintherapy.Protectiveventilation.循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的Septicshock的治療Early休克與液體治療課件EGDT的目標(biāo)及終點(diǎn)（原則）重建有效的tissueperfusionCellularMetabolism的正常化.EGDT的目標(biāo)及終點(diǎn)（原則）重建有效的tissueperEGDT的具體實(shí)施早期液體復(fù)蘇（Fluidresusciation）血管活性藥物的應(yīng)用(Vasopressortherapy)強(qiáng)心藥物的應(yīng)用(Inotropictherapy)EGDT的具體實(shí)施早期液體復(fù)蘇（Fluidresusci液體復(fù)蘇（FluidResusciation）何時(shí)復(fù)蘇－－時(shí)機(jī)問題（When?)如何復(fù)蘇－－（How?)復(fù)蘇的終點(diǎn)－－（End-point)液體復(fù)蘇（FluidResusciation）何時(shí)復(fù)蘇－－ProtocolforEarlyGoal-DirectedTherapyRivers,E.et.al.NEnglJMed2001;345:1368-1377ProtocolforEarlyGoal-DirectInitialFluidResuscitation

診斷明確即應(yīng)開始進(jìn)行液體復(fù)蘇。

6h內(nèi)的液體復(fù)蘇目標(biāo)：

①CVP8-12cmH2O②SBP＞90mmHg及Map≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg/h④中心靜脈氧飽和度（ScvO2）≥70%GradeBRivers,E.et.al.NEnglJMed2001;345:1368-1377InitialFluidResuscitationRiv休克與液體治療課件技術(shù)路線(2)插入漂浮導(dǎo)管(Swan—Ganz導(dǎo)管)肺毛壓PCWP≥18mmHg強(qiáng)心藥(dobutamine<20ug/kg/min)達(dá)到達(dá)標(biāo)值肺毛壓PCWP＜18mmHg繼續(xù)補(bǔ)液技術(shù)路線(2)插入漂浮導(dǎo)管(Swan—Ganz導(dǎo)管)肺毛壓P液體復(fù)蘇的種類液體復(fù)蘇的種類如何選擇復(fù)蘇液體應(yīng)遵循的原則是：時(shí)刻考慮使用液體的目的“缺什么補(bǔ)什么”，按需補(bǔ)充。通常要同時(shí)兼顧晶體及膠體的需求，及比例羥乙基淀粉是臨床常用的膠體之一，原有的羥乙基淀粉存在對(duì)凝血及腎功能的影響，限制了其在臨床復(fù)蘇的使用，隨著羥乙基淀粉的改進(jìn)，HES130/0.4在容量復(fù)蘇中的使用價(jià)值，顯著提高

（Jean-LouisVincent，2002SCCM/ESICMSummerConference）白蛋白在復(fù)蘇中的作用，并沒有隨著研究的深入而發(fā)生根本的改變血漿絕不能作為容量復(fù)蘇的膠體選擇，其適應(yīng)癥應(yīng)為補(bǔ)充凝血因子（Br.J.Haematol2004,126–11；2000衛(wèi)生部輸血指南)如何選擇復(fù)蘇液體應(yīng)遵循的原則是：時(shí)刻考慮使用液體的目的“缺什晶體還是膠體復(fù)蘇的目的是為了保證循環(huán)所必須的有效容量血管內(nèi)的容量是由晶體和膠體所共同組成，復(fù)蘇過程中應(yīng)該保證一定的晶膠比例，白蛋白不應(yīng)作為擴(kuò)容劑的首選HES是維持膠體滲透壓時(shí)間最長(zhǎng)的人工膠體（與5%白蛋白維持的膠體滲透壓相似，N.Vogtetal(1994)晶體還是膠體復(fù)蘇的目的是為了保證循環(huán)所必須的有效容量晶膠之爭(zhēng)焦點(diǎn)晶體優(yōu)點(diǎn)擴(kuò)容有效（靜脈輸注后即達(dá)峰,但持續(xù)時(shí)間短）能更好保護(hù)腎功能萬一過量能很快在組織和血管之間重分布價(jià)格低廉晶體缺點(diǎn)大量才能滿足擴(kuò)容效果導(dǎo)致組織、器官水腫膠體優(yōu)點(diǎn)擴(kuò)容效果好（靜脈后5min達(dá)峰）血管內(nèi)容量維持時(shí)間較長(zhǎng)（數(shù)小時(shí)）白蛋白有利于改變sepsis的抗氧化狀態(tài)膠體缺點(diǎn)降低腎小球?yàn)V過率干擾凝血功能萬一過量,可造成長(zhǎng)時(shí)間靜水壓性肺水腫晶膠之爭(zhēng)焦點(diǎn)晶體優(yōu)點(diǎn)膠體優(yōu)點(diǎn)休克與液體治療課件●生理鹽水●林格氏液●賀斯萬汶●明膠●右旋糖酐

晶體●全血●紅細(xì)胞●血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體●白蛋白液體復(fù)蘇的種類●生理鹽水●賀斯萬汶晶體●全血血及血制品膠體天然膠體人工膠體血制品

血制品需求量不斷上升獻(xiàn)血量處于平臺(tái)或正在減少

血制品帶來的風(fēng)險(xiǎn)也在激增

必須有協(xié)商一致的成分輸血標(biāo)準(zhǔn)血制品●

急診搶救時(shí)的輸血指征：失血量大于全血容量30%●

單純擴(kuò)容，嚴(yán)禁使用血漿制品 ——“衛(wèi)生部輸血指南”擴(kuò)容效果不理想●全血的血漿增量效力僅76%，血液動(dòng)力學(xué)改善并不理想(Ahnefeld1965)●全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注并發(fā)危險(xiǎn)性大●病原體傳播：HCV、HBV、HIV●免疫抑制

血制品不可單純用于擴(kuò)容●急診搶救時(shí)的輸血指征：失血量大于全血容量30%擴(kuò)容效果不近年來研究發(fā)現(xiàn)血漿的生成快，紅細(xì)胞的生成慢，輸用紅細(xì)胞(氧載體)可以提高病人的攜氧能力，而很少增加病人的循環(huán)負(fù)荷，對(duì)Hb<70的創(chuàng)傷病人在補(bǔ)足容量的前提下輸用紅細(xì)胞懸液。輸用紅細(xì)胞的不良反應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全血（見表），術(shù)后感染率也明顯低于全血

總?cè)藬?shù)

反應(yīng)人數(shù)

反應(yīng)率

全血紅細(xì)胞19,12642,67887740.450.17*（*P﹤0.01）輸紅細(xì)胞比輸血漿好近年來研究發(fā)現(xiàn)血漿的生成快，紅細(xì)胞的生成慢，輸用紅細(xì)胞(氧載●生理鹽水●林格氏液●賀斯萬汶●明膠●右旋糖酐

晶體●全血●紅細(xì)胞●血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體●白蛋白液體復(fù)蘇的種類●生理鹽水●賀斯萬汶晶體●全血血及血制品膠體天然膠體人工膠體優(yōu)點(diǎn)晶體液低廉?dāng)U容有效（靜脈輸注后即達(dá)峰）能更好保護(hù)腎功能萬一過量能很快在組織和血管之間重分布缺點(diǎn)只有一過性血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定組織水腫增加血管外肺水腫毛細(xì)血管灌注不良降低組織氧合擴(kuò)容時(shí)，須輸注4到5倍的液體才能滿足血管內(nèi)容量的擴(kuò)充大量輸入降低血漿膠體滲透壓（COP）75～80%輸注的液體迅速進(jìn)入血管外的細(xì)胞間隙等滲晶體的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)等滲晶體的優(yōu)缺點(diǎn)正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（）晶體液大量輸注導(dǎo)致組織水腫肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿粉染的水腫液（）FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITé-UNIVERSITYBERLIN正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（）晶體液大液體支持還是容量支持？液體療法晶體用于脫水的治療細(xì)胞間隙的補(bǔ)充(80%)對(duì)血液流變學(xué)及毛細(xì)血管漏有較弱的作用容量治療膠體+晶體低血容量/休克

主要補(bǔ)充血管內(nèi)的欠缺主要改善血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)部分膠體有改善毛細(xì)血管漏的功效液體支持還是容量支持？液體療法容量治療正常血容量紅細(xì)胞水白蛋白間隙內(nèi)皮細(xì)胞低血容量嚴(yán)重低血容量時(shí)使用晶體紅細(xì)胞水白蛋白內(nèi)皮細(xì)胞晶體液晶體液正常血容量紅細(xì)胞水白蛋白間隙內(nèi)皮細(xì)胞低血容量嚴(yán)重低血容量時(shí)使休克與液體治療課件●生理鹽水●林格氏液●賀斯萬汶●明膠●右旋糖酐

晶體●全血●紅細(xì)胞●血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體●白蛋白液體復(fù)蘇的種類●生理鹽水●賀斯萬汶晶體●全血血及血制品膠體天然膠體人工膠體膠體2004年的NATA會(huì)議在評(píng)論有關(guān)膠體擴(kuò)容問題時(shí)指出膠體溶液在擴(kuò)容方面具有很好的作用選擇何種膠體溶液還存在著習(xí)慣與個(gè)人愛好由于羥乙基淀粉（HES）可通過改變分子量、取代基、C2/C6比值獲得不同的制劑，今后人工膠體的發(fā)展必然在HES方面膠體2004年的NATA會(huì)議在評(píng)論有關(guān)膠體擴(kuò)容問題時(shí)指天然膠體—白蛋白是否使用白蛋白進(jìn)行容量擴(kuò)充危重病人低蛋白血癥是否應(yīng)該治療天然膠體—白蛋白是否使用白蛋白進(jìn)行容量擴(kuò)充低蛋白血癥的不良影響增加病人并發(fā)癥和死亡率呼吸機(jī)支持時(shí)間延長(zhǎng)發(fā)生ARDS危險(xiǎn)增加EICU停留時(shí)間延長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用增加低蛋白血癥的不良影響增加病人并發(fā)癥和死亡率是否應(yīng)使用白蛋白爭(zhēng)論很多意見不一是否應(yīng)使用白蛋白爭(zhēng)論很多贊成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用引起液體負(fù)荷過重降低Ca2+利用，影響心肌收縮性通過抗凝增加出血影響水鈉排泄，促使腎功能衰竭滲漏至間質(zhì)損害免疫機(jī)制大問題？危害?贊成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用引起液體負(fù)荷過重贊成使用者的理由：白蛋白的有益作用正常膠體滲透壓的75-80%由白蛋白承擔(dān)有抗氧化和自由基清除作用與許多藥物，離子，脂肪和毒性物質(zhì)結(jié)合能抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡改變毛細(xì)血管通透性而影響微循環(huán)調(diào)節(jié)凝血功能（通過影響血小板功能）贊成使用者的理由：白蛋白的有益作用正常膠體滲透壓的75-80臨床比較一致的做法不應(yīng)作為常規(guī)的容量擴(kuò)張劑不應(yīng)作為營養(yǎng)藥物使用營養(yǎng)不良的危重病人應(yīng)當(dāng)重視營養(yǎng)治療臨床主要用于糾正低蛋白血癥補(bǔ)充白蛋白的指征：25？30？35？臨床比較一致的做法不應(yīng)作為常規(guī)的容量擴(kuò)張劑人工膠體賀斯萬汶明膠右旋糖酐人工膠體賀斯1980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam明膠GELATI右旋糖苷DEXTRAN羥乙基淀粉HES賀斯HAES-steril2000AClassofItsOwn人工膠體的發(fā)展1980191519451960明膠右旋糖苷羥乙基淀粉賀斯2①三大類：交聯(lián)明膠、尿聯(lián)明膠、琥珀明膠②擴(kuò)容維持時(shí)間短③動(dòng)物源性，存在過敏和傳染病的可能④最近幾年其臨床應(yīng)用也逐漸減少明膠人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史①三大類：交聯(lián)明膠、尿聯(lián)明膠、琥珀明膠明膠人工膠體發(fā)展蔗糖經(jīng)腸膜狀明串珠菌發(fā)酵后生成的高分子葡萄糖聚合物臨床有6％右旋糖苷70和10％的右旋糖苷40兩種擴(kuò)容效果與其它膠體溶液相比并無明顯差別明顯減少凝血因子和損害血小板功能，引起凝血功能紊亂，并且它的過敏反應(yīng)發(fā)生率高、程度重右旋糖苷已有逐漸退出臨床使用的趨勢(shì)右旋糖苷人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史蔗糖經(jīng)腸膜狀明串珠菌發(fā)酵后生成的高分子葡萄糖聚合物右旋糖苷玉米淀粉改造而成，是一種環(huán)保型血漿代用品結(jié)構(gòu)和糖原相似，過敏發(fā)生率低擴(kuò)容強(qiáng)度主要決定于分子量的大小，取代級(jí)的高低無生物制品的傳染病威脅治療費(fèi)用相對(duì)較低，日益受到臨床歡迎羥乙基淀粉人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史玉米淀粉改造而成，是一種環(huán)保型血漿代用品羥乙基淀粉人工膠羥乙基淀粉分子結(jié)構(gòu)示意圖-1,4-glycosidebond-1,6-glycosidebondHydroxyethylgroups羥乙基淀粉分子結(jié)構(gòu)示意圖-1,4-glycosideb各種液體的特性晶體液明膠白蛋白羥乙基淀粉60Da30,000Da68,000Da250,000Da10–20min1–2hr2–4hr6–8hr分子量擴(kuò)容效應(yīng)各種液體的特性晶體液明膠白蛋白羥乙基淀粉60Da3血液動(dòng)力學(xué)的改善——容量效力萬汶，賀斯有效擴(kuò)容6—8小時(shí)，而且有一個(gè)4—6小時(shí)的100%擴(kuò)容平臺(tái)期血液動(dòng)力學(xué)的改善——容量效力萬汶，賀斯有效擴(kuò)容6—8小時(shí)，而羥乙基取代的定量表達(dá)摩爾取代級(jí)所有羥乙基基團(tuán)的數(shù)量葡萄糖分子總數(shù)取代級(jí)被羥乙基取代的葡萄糖分子數(shù)葡萄糖分子總數(shù)概念不同,但常?；煊昧u乙基取代的定量表達(dá)摩爾取代級(jí)羥乙基淀粉的特性分子量確定溶液的膠體活性羥乙基化程度摩爾取代級(jí)溶液穩(wěn)定,迅速水解,半衰期短副作用小取代類型(C2/C6比值)減慢分子代謝速度羥乙基淀粉的特性分子量各種羥乙基淀粉溶液的比較HES130HES200HES商品名萬汶?賀斯?706代血漿平均分子量(MW)130,000200,00030,000摩爾取代級(jí)(DS)1C2/C6比值9:16:1濃度(%)66/10膠體滲透壓(cmH2O)4937水結(jié)合力(ml/g)2114擴(kuò)容作用持續(xù)時(shí)間(h)4–64–61–2擴(kuò)容效力(%)100100/140<70各種羥乙基淀粉溶液的比較HES130HES200HES商baseline1st2nd3rd4th5thDaypHi羥乙基淀粉白蛋白7.07.7*++++***BoldtJetal:Anesth.Analg83:254(1996)萬汶/賀斯較白蛋白更好改善患者的臟器灌注羥乙基淀粉130/0.4有效改善微循環(huán)灌注及氧合baseline1st2nd3rd4th5thDaypHi嚴(yán)重低血容量時(shí)補(bǔ)充白蛋白白蛋白白蛋白嚴(yán)重低血容量時(shí)補(bǔ)充白蛋白白蛋白白蛋白嚴(yán)重低血容量時(shí)補(bǔ)充羥乙基淀粉紅細(xì)胞水白蛋白內(nèi)皮細(xì)胞Hes130HES130嚴(yán)重低血容量時(shí)補(bǔ)充羥乙基淀粉紅細(xì)胞水白蛋白內(nèi)皮細(xì)胞Hes13與晶體液比較，萬汶可以更好地改善組織氧合ptiO2改善微循環(huán)灌注和減輕上皮細(xì)胞腫脹

大手術(shù)時(shí)萬汶與晶體的比較

(Langetal,AnesthAnalg2001;93:405–9)萬汶有效改善微循環(huán)灌注及氧合與晶體液比較，萬汶可以更好地改善組織氧合ptiO2改善微循環(huán)長(zhǎng)期大量輸注萬汶對(duì)凝血功能無影響aPTTFactorVIIIc萬汶對(duì)凝血指標(biāo)的影響與晶體相似晶體液VWF-Antigen萬汶對(duì)凝血功能的影響長(zhǎng)期大量輸注萬汶對(duì)凝血功能無影響aPTTFactorVII作者適應(yīng)癥最大劑量Ellgeretal泌尿外科50ml/kgNeffetal顱腦損傷70ml/kgFreyetal心臟手術(shù)48ml/kgKasperetal心臟搭橋手術(shù)50ml/kg萬汶:突破劑量限制，最大劑量50ml/kg萬汶——更大使用劑量作者適應(yīng)癥最大劑量Ellgeretal泌尿外科50ml腎功能損傷的病人分為兩組，CCr(肌酐清除率)在15-50的一組，50-120的一組，輸入后兩組的血藥濃度無差異，說明中重度的腎功能損傷的患者可安全使用萬汶。萬汶——高度的安全性腎功能損傷的病人分為兩組，CCr(肌酐清除率)在15-50的重復(fù)輸注10%HES130/0.4后血漿濃度研究設(shè)計(jì)：12名健康志愿者每日輸注500mlHES130/0,4,10天研究結(jié)果：第1/10天最大血漿濃度分別為:7.8/7.4mg/ml10天后仍無血漿蓄積

HES尿排泄率：63~70%萬汶——高度的安全性重復(fù)輸注10%HES130/0.4后血漿濃度研究設(shè)計(jì)：增加有效循環(huán)血量，有效改善血液動(dòng)力學(xué)有效改善血液流變學(xué)，提高微循環(huán)灌注有效改善、保證重要臟器的氧供氧耗降低炎性反應(yīng)，防治毛細(xì)血管漏對(duì)凝血功能影響最小萬汶——液體復(fù)蘇的理想選擇增加有效循環(huán)血量，有效改善血液動(dòng)力學(xué)萬汶——液體復(fù)蘇的理想選容量治療方案Voluven萬汶Boldtetal.,19920.5LVoluven萬汶Voluven萬汶Voluven萬汶容量治療方案Voluven萬汶Boldtetal.,如何評(píng)判液體復(fù)蘇是否成功血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)是臨床判斷液體復(fù)蘇程度的基本依據(jù)液體復(fù)蘇往往隨著病情的動(dòng)態(tài)進(jìn)展，血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)也相應(yīng)的變化液體復(fù)蘇只是保證治療過程中的組織灌注，它不能替代原發(fā)病的治療組織灌注及臟器功能的改善，才是真正評(píng)定液體復(fù)蘇成功與否的標(biāo)準(zhǔn)，但必須徹底治療原發(fā)病，才能保證救治的成功如何評(píng)判液體復(fù)蘇是否成功血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)是臨床判斷液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇失敗的原因及處理病情評(píng)估應(yīng)持續(xù)在整個(gè)治療過程中診斷是否正確液體復(fù)蘇是否及時(shí)液體的種類、數(shù)量、速度等是否適當(dāng)原發(fā)病是否有效控制其它因素的干擾嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行及時(shí)調(diào)整組織灌注不足要補(bǔ)液!肺水腫要利尿!液體復(fù)蘇失敗的原因及處理病情評(píng)估應(yīng)持續(xù)在整個(gè)治療過程中組織灌休克與液體復(fù)蘇休克與液體復(fù)蘇為何要關(guān)注休克與液體復(fù)蘇問題休克時(shí)急診科最常見問題隨著休克的進(jìn)展，各種類型的休克都存在容量丟失的問題糾正休克和液體治療是急診科的最基本技術(shù)目前液體復(fù)蘇的概念及治療方法還遠(yuǎn)不明確在臨床實(shí)踐中，存在許多問題,經(jīng)常困擾臨床醫(yī)生急診科患者的病情特點(diǎn)增加了液體復(fù)蘇的難度為何要關(guān)注休克與液體復(fù)蘇問題休克時(shí)急診科最常見問題ContentsHypovolemic/TraumaticShock1Severesepsis/Septicshock2Howtodo？3FluidTherapy4Conclusion5ContentsHypovolemic/Traumatic休克的認(rèn)知層面臨床表現(xiàn) 血壓、精神狀態(tài)、尿量、面色蒼白或發(fā)紺、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、脈壓縮小病理生理學(xué)改變血流動(dòng)力學(xué)參數(shù):ABP,CVP,CO,SVR等生物能學(xué)改變 供需失衡分子生物學(xué)改變

SIRS/CARS失衡 介質(zhì)/基因表達(dá)休克的認(rèn)知層面臨床表現(xiàn) 血壓、精神狀態(tài)、休克的定義休克是指在感染、出血、心泵衰竭、過敏和嚴(yán)重創(chuàng)傷等強(qiáng)烈致病因素作用下，組織血液灌流不足造成細(xì)胞水平的一種急性氧代謝障礙，導(dǎo)致細(xì)胞受損的病理過程。臨床上主要表現(xiàn)為有效循環(huán)血量急劇減少，全身微循環(huán)功能障礙，臟器血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代謝障礙及重要生命器官功能損害。休克的定義休克是指在感染、出血、心泵衰竭、過敏和嚴(yán)重創(chuàng)傷等強(qiáng)休克的定義組織血液灌流不足組織缺氧無氧代謝,酸中毒炎性介質(zhì)循環(huán)重分布早期改變內(nèi)臟血液循環(huán)細(xì)胞損傷膿毒性并發(fā)癥MODS休克的定義休克的分類創(chuàng)傷/低血容量性休克心源性休克梗阻性休克分布性休克-----感染性休克休克的分類創(chuàng)傷/低血容量性休克暴力打擊組織灌注和細(xì)胞氧合不足是創(chuàng)傷性休克的重要病生問題重要臟器損傷大出血有效循環(huán)血量銳減創(chuàng)傷性休克(TraumaticShock)休克劇烈疼痛恐懼等暴力打擊組織灌注和細(xì)胞氧合不足是創(chuàng)傷性休克的重要病生問題重要低排血量綜合征組織灌注不足氧輸送降低線粒體功能障礙細(xì)胞腫脹損傷炎性介質(zhì)感染內(nèi)皮損傷低血容量創(chuàng)傷低血容量的后果低排血量綜合征組織灌注不足氧輸送降低線粒體功能障礙細(xì)胞腫脹損Severesepsis/septicshockSeveresepsis/septicshock休克與液體治療課件休克與液體治療課件SEPSIS病人的共同通路原發(fā)打擊:sepsisSIRS/CARSSHOCK/ARDSSystemInflammatoryResponseSyndrome全身炎癥反應(yīng)綜合癥CompensatoryAnti-inflammatorySyndrome,CARS補(bǔ)償性抗炎癥反應(yīng)綜合癥MODSMOFSEPSIS病人的共同通路原發(fā)打擊:sepsisSIRS/各型休克發(fā)生發(fā)展的共同點(diǎn)1有效循環(huán)血量減少2微循環(huán)衰竭3組織灌注不足，氧輸送減少各型休克發(fā)生發(fā)展的共同點(diǎn)1有效循環(huán)血量減少2微循環(huán)3組織灌各型休克發(fā)生發(fā)展的共同點(diǎn)4組織缺氧細(xì)胞因子細(xì)胞代謝障礙5免疫功能低下感染6循環(huán)血量不足MODS各型休克發(fā)生發(fā)展的共同點(diǎn)4組織缺氧細(xì)胞因子細(xì)胞代謝障礙5免HOWANDWHAT

TODO???HOWANDWHAT

TODO???為了提高休克病人的生存率，必須及時(shí)進(jìn)行有效的液體復(fù)蘇為了提高休克病人的生液體復(fù)蘇的目的迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量維持血液攜帶氧的功能改善微循環(huán)及臟器灌注減輕全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）減少多臟器功能不全綜合征（MODS）液體復(fù)蘇的目的液體復(fù)蘇的主要目標(biāo)：良好的組織灌注大量證據(jù)表明適當(dāng)?shù)慕M織灌注可改善急危重癥患者的結(jié)局其中適當(dāng)和足夠的血容量必不可少液體復(fù)蘇的主要目標(biāo)：良好的組織灌注大量證據(jù)表明選用何種液體進(jìn)行液體復(fù)蘇病因病情醫(yī)院和患者的實(shí)際情況選用何種液體進(jìn)行液體復(fù)蘇病因傳統(tǒng)的復(fù)蘇概念：努力盡早、盡快地充分進(jìn)行液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)至正常水平，以保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進(jìn)一步發(fā)展。這被稱為充分液體復(fù)蘇或積極（正壓）液體復(fù)蘇嚴(yán)重創(chuàng)傷液體復(fù)蘇觀點(diǎn)傳統(tǒng)的復(fù)蘇概念：嚴(yán)重創(chuàng)傷液體復(fù)蘇觀點(diǎn)限制性、延遲性液體復(fù)蘇：近年來，動(dòng)物和臨床研究觀察到，在活動(dòng)性出血控制前積極地進(jìn)行液體復(fù)蘇會(huì)增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加。即在活動(dòng)性出血控制前應(yīng)限制液體復(fù)蘇。稱為限制液體（低壓）復(fù)蘇。急性創(chuàng)傷病人限制性、延遲性液體復(fù)蘇好嚴(yán)重創(chuàng)傷液體復(fù)蘇觀點(diǎn)限制性、延遲性液體復(fù)蘇：急性創(chuàng)傷病人限制性、延遲性液體復(fù)蘇好實(shí)驗(yàn)證實(shí)活動(dòng)性出血存在的情況下，應(yīng)限制大量液體輸入開放的血管口的出血量與主動(dòng)脈根部和此部位的壓力明顯相關(guān)血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的栓塞被沖掉，導(dǎo)致重新出血隨著血壓的回升，保護(hù)性血管痙孿解除，血管擴(kuò)張出血輸入的液體降低了血液粘稠度，增加了出血量嚴(yán)重創(chuàng)傷液體復(fù)蘇觀點(diǎn)實(shí)驗(yàn)證實(shí)活動(dòng)性出血存在的情況下，應(yīng)限制大量液體輸入開放的血管創(chuàng)傷性休克的復(fù)蘇傳統(tǒng)觀點(diǎn)——低血壓應(yīng)盡快提升血壓現(xiàn)代觀點(diǎn)——延遲復(fù)蘇不主張快速給予大量的液體進(jìn)行復(fù)蘇，特別是有活動(dòng)性出血的休克病人，而主張?jiān)诘竭_(dá)手術(shù)室徹底止血前，給予少量的平衡鹽溶液維持機(jī)體基本需要允許性低血壓：復(fù)蘇的要求橈動(dòng)脈血壓（80-90mmHg），意識(shí)清楚在手術(shù)徹底止血后再進(jìn)行充分復(fù)蘇創(chuàng)傷性休克的復(fù)蘇傳統(tǒng)觀點(diǎn)——低血壓應(yīng)盡快提升血壓液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)以往的觀點(diǎn)血壓正常心率下降尿量恢復(fù)四肢溫暖目前觀點(diǎn)糾正組織缺氧消除氧債仍存在內(nèi)臟缺氧可能發(fā)生MODS液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)以往的觀點(diǎn)仍存在內(nèi)臟缺氧氧債和超常氧運(yùn)輸：糾正氧債是休克復(fù)蘇的終點(diǎn)之一新增指標(biāo)-1

心臟指數(shù)>4.5L/（min.m2）

氧供指數(shù)>600ml/（min.m2）氧消耗指數(shù)>170ml/（min.m2）液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)氧債和超常氧運(yùn)輸：糾正氧債是休克復(fù)蘇的終點(diǎn)之一新增指標(biāo)-1血乳酸新增指標(biāo)-2

組織氧供和氧需求失衡的間接反應(yīng)，大致能反映低灌注和休克的嚴(yán)重程度。指標(biāo)≤2mmol/L。液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)血乳酸新增指標(biāo)-2組織氧供和氧需求失衡的間堿缺失反映全身組織灌流和酸中毒情況≤

-15mmol/L，則有生命危險(xiǎn)≤-6mmol/L，ARDS、MOF明顯增加新增指標(biāo)-3液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)堿缺失反映全身組織灌流和酸中毒情況≤-15mmol/胃粘膜內(nèi)pH(pHi)反映內(nèi)臟血管床的灌注和供氧情況

正常值：pHi>7.30新增指標(biāo)-4液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)胃粘膜內(nèi)pH(pHi)反映內(nèi)臟血管床的灌注和供氧情況正混和靜脈血氧飽和度（MixedVenousOxygenSaturation）靜脈高碳酸血癥（VenousHypercarbia）

組織氧水平（TissueOxygenLevels）其他指標(biāo)液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)混和靜脈血氧飽和度其他指標(biāo)液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)EGDT—早期目標(biāo)性治療EarlyGoal-DirectedTherapyEGDT—早期目標(biāo)性治療EarlyGoal-DirectEGDT與傳統(tǒng)液體復(fù)蘇流程EGDT與傳統(tǒng)液體復(fù)蘇流程循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的Septicshock的治療Earlygoal-directedtherapy(EGDT).Low-dosesteroidreplacement.ActivatedproteinC(APC).Intensiveinsulintherapy.Protectiveventilation.循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的Septicshock的治療Early休克與液體治療課件EGDT的目標(biāo)及終點(diǎn)（原則）重建有效的tissueperfusionCellularMetabolism的正常化.EGDT的目標(biāo)及終點(diǎn)（原則）重建有效的tissueperEGDT的具體實(shí)施早期液體復(fù)蘇（Fluidresusciation）血管活性藥物的應(yīng)用(Vasopressortherapy)強(qiáng)心藥物的應(yīng)用(Inotropictherapy)EGDT的具體實(shí)施早期液體復(fù)蘇（Fluidresusci液體復(fù)蘇（FluidResusciation）何時(shí)復(fù)蘇－－時(shí)機(jī)問題（When?)如何復(fù)蘇－－（How?)復(fù)蘇的終點(diǎn)－－（End-point)液體復(fù)蘇（FluidResusciation）何時(shí)復(fù)蘇－－ProtocolforEarlyGoal-DirectedTherapyRivers,E.et.al.NEnglJMed2001;345:1368-1377ProtocolforEarlyGoal-DirectInitialFluidResuscitation

診斷明確即應(yīng)開始進(jìn)行液體復(fù)蘇。

6h內(nèi)的液體復(fù)蘇目標(biāo)：

①CVP8-12cmH2O②SBP＞90mmHg及Map≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg/h④中心靜脈氧飽和度（ScvO2）≥70%GradeBRivers,E.et.al.NEnglJMed2001;345:1368-1377InitialFluidResuscitationRiv休克與液體治療課件技術(shù)路線(2)插入漂浮導(dǎo)管(Swan—Ganz導(dǎo)管)肺毛壓PCWP≥18mmHg強(qiáng)心藥(dobutamine<20ug/kg/min)達(dá)到達(dá)標(biāo)值肺毛壓PCWP＜18mmHg繼續(xù)補(bǔ)液技術(shù)路線(2)插入漂浮導(dǎo)管(Swan—Ganz導(dǎo)管)肺毛壓P液體復(fù)蘇的種類液體復(fù)蘇的種類如何選擇復(fù)蘇液體應(yīng)遵循的原則是：時(shí)刻考慮使用液體的目的“缺什么補(bǔ)什么”，按需補(bǔ)充。通常要同時(shí)兼顧晶體及膠體的需求，及比例羥乙基淀粉是臨床常用的膠體之一，原有的羥乙基淀粉存在對(duì)凝血及腎功能的影響，限制了其在臨床復(fù)蘇的使用，隨著羥乙基淀粉的改進(jìn)，HES130/0.4在容量復(fù)蘇中的使用價(jià)值，顯著提高

（Jean-LouisVincent，2002SCCM/ESICMSummerConference）白蛋白在復(fù)蘇中的作用，并沒有隨著研究的深入而發(fā)生根本的改變血漿絕不能作為容量復(fù)蘇的膠體選擇，其適應(yīng)癥應(yīng)為補(bǔ)充凝血因子（Br.J.Haematol2004,126–11；2000衛(wèi)生部輸血指南)如何選擇復(fù)蘇液體應(yīng)遵循的原則是：時(shí)刻考慮使用液體的目的“缺什晶體還是膠體復(fù)蘇的目的是為了保證循環(huán)所必須的有效容量血管內(nèi)的容量是由晶體和膠體所共同組成，復(fù)蘇過程中應(yīng)該保證一定的晶膠比例，白蛋白不應(yīng)作為擴(kuò)容劑的首選HES是維持膠體滲透壓時(shí)間最長(zhǎng)的人工膠體（與5%白蛋白維持的膠體滲透壓相似，N.Vogtetal(1994)晶體還是膠體復(fù)蘇的目的是為了保證循環(huán)所必須的有效容量晶膠之爭(zhēng)焦點(diǎn)晶體優(yōu)點(diǎn)擴(kuò)容有效（靜脈輸注后即達(dá)峰,但持續(xù)時(shí)間短）能更好保護(hù)腎功能萬一過量能很快在組織和血管之間重分布價(jià)格低廉晶體缺點(diǎn)大量才能滿足擴(kuò)容效果導(dǎo)致組織、器官水腫膠體優(yōu)點(diǎn)擴(kuò)容效果好（靜脈后5min達(dá)峰）血管內(nèi)容量維持時(shí)間較長(zhǎng)（數(shù)小時(shí)）白蛋白有利于改變sepsis的抗氧化狀態(tài)膠體缺點(diǎn)降低腎小球?yàn)V過率干擾凝血功能萬一過量,可造成長(zhǎng)時(shí)間靜水壓性肺水腫晶膠之爭(zhēng)焦點(diǎn)晶體優(yōu)點(diǎn)膠體優(yōu)點(diǎn)休克與液體治療課件●生理鹽水●林格氏液●賀斯萬汶●明膠●右旋糖酐

晶體●全血●紅細(xì)胞●血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體●白蛋白液體復(fù)蘇的種類●生理鹽水●賀斯萬汶晶體●全血血及血制品膠體天然膠體人工膠體血制品

血制品需求量不斷上升獻(xiàn)血量處于平臺(tái)或正在減少

血制品帶來的風(fēng)險(xiǎn)也在激增

必須有協(xié)商一致的成分輸血標(biāo)準(zhǔn)血制品●

急診搶救時(shí)的輸血指征：失血量大于全血容量30%●

單純擴(kuò)容，嚴(yán)禁使用血漿制品 ——“衛(wèi)生部輸血指南”擴(kuò)容效果不理想●全血的血漿增量效力僅76%，血液動(dòng)力學(xué)改善并不理想(Ahnefeld1965)●全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注并發(fā)危險(xiǎn)性大●病原體傳播：HCV、HBV、HIV●免疫抑制

血制品不可單純用于擴(kuò)容●急診搶救時(shí)的輸血指征：失血量大于全血容量30%擴(kuò)容效果不近年來研究發(fā)現(xiàn)血漿的生成快，紅細(xì)胞的生成慢，輸用紅細(xì)胞(氧載體)可以提高病人的攜氧能力，而很少增加病人的循環(huán)負(fù)荷，對(duì)Hb<70的創(chuàng)傷病人在補(bǔ)足容量的前提下輸用紅細(xì)胞懸液。輸用紅細(xì)胞的不良反應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全血（見表），術(shù)后感染率也明顯低于全血

總?cè)藬?shù)

反應(yīng)人數(shù)

反應(yīng)率

全血紅細(xì)胞19,12642,67887740.450.17*（*P﹤0.01）輸紅細(xì)胞比輸血漿好近年來研究發(fā)現(xiàn)血漿的生成快，紅細(xì)胞的生成慢，輸用紅細(xì)胞(氧載●生理鹽水●林格氏液●賀斯萬汶●明膠●右旋糖酐

晶體●全血●紅細(xì)胞●血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體●白蛋白液體復(fù)蘇的種類●生理鹽水●賀斯萬汶晶體●全血血及血制品膠體天然膠體人工膠體優(yōu)點(diǎn)晶體液低廉?dāng)U容有效（靜脈輸注后即達(dá)峰）能更好保護(hù)腎功能萬一過量能很快在組織和血管之間重分布缺點(diǎn)只有一過性血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定組織水腫增加血管外肺水腫毛細(xì)血管灌注不良降低組織氧合擴(kuò)容時(shí)，須輸注4到5倍的液體才能滿足血管內(nèi)容量的擴(kuò)充大量輸入降低血漿膠體滲透壓（COP）75～80%輸注的液體迅速進(jìn)入血管外的細(xì)胞間隙等滲晶體的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)等滲晶體的優(yōu)缺點(diǎn)正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（）晶體液大量輸注導(dǎo)致組織水腫肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿粉染的水腫液（）FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITé-UNIVERSITYBERLIN正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（）晶體液大液體支持還是容量支持？液體療法晶體用于脫水的治療細(xì)胞間隙的補(bǔ)充(80%)對(duì)血液流變學(xué)及毛細(xì)血管漏有較弱的作用容量治療膠體+晶體低血容量/休克

主要補(bǔ)充血管內(nèi)的欠缺主要改善血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)部分膠體有改善毛細(xì)血管漏的功效液體支持還是容量支持？液體療法容量治療正常血容量紅細(xì)胞水白蛋白間隙內(nèi)皮細(xì)胞低血容量嚴(yán)重低血容量時(shí)使用晶體紅細(xì)胞水白蛋白內(nèi)皮細(xì)胞晶體液晶體液正常血容量紅細(xì)胞水白蛋白間隙內(nèi)皮細(xì)胞低血容量嚴(yán)重低血容量時(shí)使休克與液體治療課件●生理鹽水●林格氏液●賀斯萬汶●明膠●右旋糖酐

晶體●全血●紅細(xì)胞●血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體●白蛋白液體復(fù)蘇的種類●生理鹽水●賀斯萬汶晶體●全血血及血制品膠體天然膠體人工膠體膠體2004年的NATA會(huì)議在評(píng)論有關(guān)膠體擴(kuò)容問題時(shí)指出膠體溶液在擴(kuò)容方面具有很好的作用選擇何種膠體溶液還存在著習(xí)慣與個(gè)人愛好由于羥乙基淀粉（HES）可通過改變分子量、取代基、C2/C6比值獲得不同的制劑，今后人工膠體的發(fā)展必然在HES方面膠體2004年的NATA會(huì)議在評(píng)論有關(guān)膠體擴(kuò)容問題時(shí)指天然膠體—白蛋白是否使用白蛋白進(jìn)行容量擴(kuò)充危重病人低蛋白血癥是否應(yīng)該治療天然膠體—白蛋白是否使用白蛋白進(jìn)行容量擴(kuò)充低蛋白血癥的不良影響增加病人并發(fā)癥和死亡率呼吸機(jī)支持時(shí)間延長(zhǎng)發(fā)生ARDS危險(xiǎn)增加EICU停留時(shí)間延長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用增加低蛋白血癥的不良影響增加病人并發(fā)癥和死亡率是否應(yīng)使用白蛋白爭(zhēng)論很多意見不一是否應(yīng)使用白蛋白爭(zhēng)論很多贊成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用引起液體負(fù)荷過重降低Ca2+利用，影響心肌收縮性通過抗凝增加出血影響水鈉排泄，促使腎功能衰竭滲漏至間質(zhì)損害免疫機(jī)制大問題？危害?贊成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用引起液體負(fù)荷過重贊成使用者的理由：白蛋白的有益作用正常膠體滲透壓的75-80%由白蛋白承擔(dān)有抗氧化和自由基清除作用與許多藥物，離子，脂肪和毒性物質(zhì)結(jié)合能抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡改變毛細(xì)血管通透性而影響微循環(huán)調(diào)節(jié)凝血功能（通過影響血小板功能）贊成使用者的理由：白蛋白的有益作用正常膠體滲透壓的75-80臨床比較一致的做法不應(yīng)作為常規(guī)的容量擴(kuò)張劑不應(yīng)作為營養(yǎng)藥物使用營養(yǎng)不良的危重病人應(yīng)當(dāng)重視營養(yǎng)治療臨床主要用于糾正低蛋白血癥補(bǔ)充白蛋白的指征：25？30？35？臨床比較一致的做法不應(yīng)作為常規(guī)的容量擴(kuò)張劑人工膠體賀斯萬汶明膠右旋糖酐人工膠體賀斯1980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam明膠GELATI右旋糖苷DEXTRAN羥乙基淀粉HES賀斯HAES-steril2000AClassofItsOwn人工膠體的發(fā)展1980191519451960明膠右旋糖苷羥乙基淀粉賀斯2①三大類：交聯(lián)明膠、尿聯(lián)明膠、琥珀明膠②擴(kuò)容維持時(shí)間短③動(dòng)物源性，存在過敏和傳染病的可能④最近幾年其臨床應(yīng)用也逐漸減少明膠人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史①三大類：交聯(lián)明膠、尿聯(lián)明膠、琥珀明膠明膠人工膠體發(fā)展蔗糖經(jīng)腸膜狀明串珠菌發(fā)酵后生成的高分子葡萄糖聚合物臨床有6％右旋糖苷70和10％的右旋糖苷40兩種擴(kuò)容效果與其它膠體溶液相比并無明顯差別明顯減少凝血因子和損害血小板功能，引起凝血功能紊亂，并且它的過敏反應(yīng)發(fā)生率高、程度重右旋糖苷已有逐漸退出臨床使用的趨勢(shì)右旋糖苷人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史蔗糖經(jīng)腸膜狀明串珠菌發(fā)酵后生成的高分子葡萄糖聚合物右旋糖苷玉米淀粉改造而成，是一種環(huán)保型血漿代用品結(jié)構(gòu)和糖原相似，過敏發(fā)生率低擴(kuò)容強(qiáng)度主要決定于分子量的大小，取代級(jí)的高低無生物制品的傳染病威脅治療費(fèi)用相對(duì)較低，日益受到臨床歡迎羥乙基淀粉人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史玉米淀粉改造而成，是一種環(huán)保型血漿代用品羥乙基淀粉人工膠羥乙基淀粉分子結(jié)構(gòu)示意圖-1,4-glycosidebond-1,6-glycosidebondHydroxyethylgroups羥乙基淀粉分子結(jié)構(gòu)示意圖-1,4-glycosideb各種液體的特性晶體液明膠白蛋白羥乙基淀粉60Da30,000Da68,000Da250,000Da10–20min1–2hr2–4hr6–8hr分子量擴(kuò)容效應(yīng)各種液體的特性晶體液明膠白蛋白羥乙基淀粉60Da3血液動(dòng)力學(xué)的改善——容量效力萬汶，賀斯有效擴(kuò)容6—8小時(shí)，而且有一個(gè)4—6小時(shí)的100%擴(kuò)容平臺(tái)期血液動(dòng)力學(xué)的改善——容量效力萬汶，賀斯有效擴(kuò)容6—8小時(shí)，而羥乙基取代的定量表達(dá)摩爾取代級(jí)所有羥乙基基