消化性潰瘍新概念課件

消化性潰瘍新概念課件1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲?！?、任何法律的根本；不，不成文法本身就是講道理……法律，也----即明示道理?！獝邸た瓶?、法律是最保險的頭盔?！獝邸た瓶?、一個國家如果綱紀(jì)不正，其國風(fēng)一定頹敗?！麅?nèi)加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的?！蹇讼詽冃赂拍钫n件消化性潰瘍新概念課件1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲?！?、任何法律的根本；不，不成文法本身就是講道理……法律，也----即明示道理?！獝邸た瓶?、法律是最保險的頭盔?！獝邸た瓶?、一個國家如果綱紀(jì)不正，其國風(fēng)一定頹敗?！麅?nèi)加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克消化性潰瘍新概念消化性潰瘍主要是指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍因與酸性胃液對粘膜的消化作用有關(guān)而得此名與酸性胃液接觸的任何部位均可發(fā)生消化性潰瘍新概念課件1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲?！詽?消化性潰瘍新概念課件2消化性潰瘍新概念課件3消化性潰瘍新概念課件4消化性潰瘍新概念課件5一、病因和發(fā)病機(jī)制的研究一、病因和發(fā)病機(jī)制的研究6病因損害性因素：胃酸分泌過多、幽門螺桿菌感染、藥物、胃排空延緩、膽汁返流保護(hù)性因素減弱其他：遺傳因素、環(huán)境因素、精神因素病因損害性因素：胃酸分泌過多、幽門螺桿菌感染、藥物、7攻擊因子

微生物、胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乙醇、藥物等防御因子

粘液和碳酸氫鹽屏障黏膜屏障、黏膜血流、細(xì)胞更新、PG、EGF

病因和發(fā)病機(jī)制攻擊因子防御因子病因和8

病因和發(fā)病機(jī)制攻擊因子防御因子病因和發(fā)病機(jī)制攻擊因子防御因子9病因國外學(xué)者KarlSchwarz首先提出“無酸無潰瘍”的觀點胃內(nèi)pH>3,18-20h，大部分潰瘍4-6周內(nèi)愈合病因國外學(xué)者KarlSchwarz首先提出“無酸無10胃酸分泌過多鹽酸是胃液的主要成分由壁細(xì)胞分泌，受神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)壁細(xì)胞膜上有3種受體：組胺受體，膽堿能受體和胃泌素受體H+由壁細(xì)胞內(nèi)質(zhì)子泵（H+-K+ATP酶）分泌胃酸分泌過多鹽酸是胃液的主要成分11消化性潰瘍新概念課件12消化性潰瘍新概念課件13胃酸分泌增多的相關(guān)因素壁細(xì)胞數(shù)量增多：正常人平均有10億個壁細(xì)胞，而DU患者平均有19億，可能是由于遺傳和（或）高胃泌素血癥（Hp感染）長期刺激有關(guān)壁細(xì)胞對刺激物的敏感性增強(qiáng)：壁細(xì)胞胃泌素受體的親和力增加或?qū)ξ该谒卮碳の杆岱置谟幸种谱饔玫奈镔|(zhì)如生長抑素（Hp感染）減少有關(guān)胃酸分泌增多的相關(guān)因素壁細(xì)胞數(shù)量增多：正常人平均有10億個壁14胃酸分泌增多的相關(guān)因素胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制發(fā)生缺陷：G細(xì)胞分泌胃泌素，當(dāng)胃竇部pH<2.5時其分泌功能受到明顯抑制迷走神經(jīng)張力增高：釋放乙酰膽堿，直接刺激壁細(xì)胞分泌酸和刺激G細(xì)胞分泌胃泌素胃酸分泌增多的相關(guān)因素胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制發(fā)生缺陷：G15無幽門螺桿菌

無酸

無潰瘍無幽門螺桿菌

無酸

無潰瘍16幽門螺桿菌感染1983年Marshall和Warren從人胃黏膜標(biāo)本中分離成功傳染源：人傳播途徑：口-口途徑、糞-口途徑、胃-口途徑、經(jīng)醫(yī)療器具傳播1989年，Krajden,口腔內(nèi)的Hp是胃內(nèi)感染的源頭，它隨唾液吞咽到胃內(nèi)并定植。幽門螺桿菌感染1983年Marshall和Warren從人胃17幽門螺桿菌感染消化性潰瘍Hp感染情況：十二指腸患者Hp的檢出率為95%~100%胃潰瘍患者Hp的檢出率為70%~85%幽門螺桿菌感染消化性潰瘍Hp感染情況：18幽門螺桿菌感染消化性潰瘍的復(fù)發(fā)情況經(jīng)制酸藥治療愈合的潰瘍，停藥后年復(fù)發(fā)率為50%~90%，胃潰瘍的復(fù)發(fā)率稍低于十二指腸潰瘍根除Hp治療可降低消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率，并減少潰瘍并發(fā)癥的發(fā)生，年復(fù)發(fā)率可降至10%以下幽門螺桿菌感染消化性潰瘍的復(fù)發(fā)情況19Hp的致病機(jī)制Hp是一種微需氧革蘭陰性菌，呈螺旋狀，有鞭毛人胃粘膜是它的自然定植部位尿素酶；VacA、CagA蛋白；酯酶和磷脂酶A產(chǎn)生IL-8、IL-6、IL-1、TNF-等細(xì)胞因子和NO等細(xì)胞毒性介質(zhì)，導(dǎo)致一氧化氮合酶和COX-2的表達(dá)與上調(diào)，參與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、MALT的形成Hp的致病機(jī)制Hp是一種微需氧革蘭陰性菌，呈螺旋狀，有鞭毛20消化性潰瘍新概念課件21幽門螺桿菌

Helicobacterpylori幽門螺桿菌

Helicobacterpylori22Hp與消化性潰瘍的關(guān)系Hp導(dǎo)致消化性潰瘍的確切機(jī)制尚未闡明。幽門螺桿菌、宿主和環(huán)境3個因素在DU發(fā)病中的統(tǒng)一作用。Hp與消化性潰瘍的關(guān)系Hp導(dǎo)致消化性潰瘍的確切機(jī)制尚未闡明。23Hp與消化性潰瘍的關(guān)系漏屋頂學(xué)說胃泌素-胃酸相關(guān)學(xué)說胃上皮化生學(xué)說介質(zhì)沖洗學(xué)說免疫損傷性學(xué)說Hp與消化性潰瘍的關(guān)系漏屋頂學(xué)說24Hp與消化性潰瘍的關(guān)系目前認(rèn)為Hp致消化性潰瘍的關(guān)鍵因素取決于Hp感染所引起的胃炎的組織學(xué)類型以胃竇部感染為主，Hp抑制D細(xì)胞活性，導(dǎo)致高胃泌素血癥，引起胃酸分泌增加。Hp直接作用于腸嗜鉻樣細(xì)胞（ECL細(xì)胞），釋放組胺引起壁細(xì)胞分泌增加。

胃竇部的高酸狀態(tài)易誘發(fā)十二指腸潰瘍Hp與消化性潰瘍的關(guān)系目前認(rèn)為Hp致消化性潰瘍的關(guān)鍵因25Hp與消化性潰瘍的關(guān)系胃體部感染為主，Hp直接作用于泌酸細(xì)胞，下調(diào)質(zhì)子泵，引起胃酸分泌過少，易誘發(fā)胃潰瘍和胃癌。Hp與消化性潰瘍的關(guān)系胃體部感染為主，Hp直接作用于泌酸細(xì)胞26藥物非甾體類抗炎藥（NSAID）：阿司匹林規(guī)律性服用阿司匹林較不用者胃潰瘍的患病率高出3倍腸外途徑給藥也可引起胃潰瘍流行病學(xué)調(diào)查：在服用NSAID人群中，15%-30%消化性潰瘍，其中胃潰瘍12%-30%，十二指腸潰瘍2%-19%。藥物非甾體類抗炎藥（NSAID）：阿司匹林27非甾體類抗炎藥（NSAID）無痛性潰瘍多分布在近幽門、胃竇和胃底部，潰瘍形態(tài)多樣，大小從0.2-3.0cm不等，呈多發(fā)、淺表性潰瘍非甾體類抗炎藥（NSAID）無痛性潰瘍28非甾體類抗炎藥（NSAID）機(jī)制：直接局部作用破壞胃粘膜屏障；

抑制環(huán)氧合酶（COX）減少內(nèi)源性前列腺素的合成,粘液與碳酸氫鹽分泌減少，降低粘膜血流量，影響上皮細(xì)胞的修復(fù)功能。胃高動力狀態(tài)微循環(huán)紊亂中性粒細(xì)胞活化非甾體類抗炎藥（NSAID）機(jī)制：29胃粘膜保護(hù)作用黏液/碳酸氫鹽屏障胃粘膜屏障的完整性豐富的粘膜血流上皮細(xì)胞的再生前列腺素表皮生長因子胃粘膜保護(hù)作用黏液/碳酸氫鹽屏障30胃粘膜保護(hù)作用黏液和重碳酸鹽需結(jié)合才能形成有效的屏障黏液形成的非流動層能阻礙氫離子的逆彌散重碳酸鹽產(chǎn)生跨粘膜層的H+梯度，胃內(nèi)pH為2的情況下，上皮表面黏液層內(nèi)pH為7胃粘膜保護(hù)作用黏液和重碳酸鹽需結(jié)合才能形成有效的屏障31遺傳因素消化性潰瘍的家庭群集現(xiàn)象，Hp感染的“家庭群集”（familialclustering)單卵雙生患同類型潰瘍病占50%，雙卵雙生14%遺傳因素消化性潰瘍的家庭群集現(xiàn)象，Hp感染的“家庭群集32環(huán)境因素和精神因素顯著的地理環(huán)境的差異明顯的季節(jié)性，秋冬和冬春之交吸煙：增加胃酸、胃蛋白酶分泌；血管收縮；抑制胰腺分泌碳酸氫鹽；幽門括約肌張力減低；影響胃粘膜前列腺素合成食物：酒、濃茶、咖啡刺激胃酸分泌應(yīng)激和心理因素：可通過迷走神經(jīng)機(jī)制影響胃十二指腸分泌、運(yùn)動和粘膜血流的調(diào)控環(huán)境因素和精神因素顯著的地理環(huán)境的差異33二、消化性潰瘍的診斷方法二、消化性潰瘍的診斷方法34診斷方法病史，慢性病程、周期性發(fā)作和節(jié)律性中上腹痛內(nèi)鏡檢查X線鋇餐檢查診斷方法病史，慢性病程、周期性發(fā)作和節(jié)律性中上腹痛35內(nèi)鏡檢查活動期：A1為白苔，常有小出血，周圍充血水腫明顯；A2黃或白苔，無出血，周圍充血水腫減輕愈合期：H1周圍腫脹消失，粘膜呈紅色，伴有新生血管；H2潰瘍變淺、變小，周圍粘膜發(fā)生皺摺疤痕期：S1為紅色疤痕期；S2為白色疤痕期內(nèi)鏡檢查活動期：A1為白苔，常有小出血，周圍充血水腫明36消化性潰瘍新概念課件37消化性潰瘍新概念課件38消化性潰瘍新概念課件39內(nèi)鏡檢查Forrest分級Ia噴泉樣出血Ib活動性滲血IIa血管顯露IIb附著血凝塊IIc黑色基底III基底潔凈內(nèi)鏡檢查Forrest分級40消化性潰瘍新概念課件41X線鋇餐檢查龕影潰瘍項圈食管返流胃下垂皮革胃X線鋇餐檢查龕影42Hp感染的檢測侵入性檢查：病理組織學(xué)檢查、快速尿素酶試驗、Hp的培養(yǎng)非侵入性檢查：血清學(xué)檢查、尿素呼氣試驗、糞便Hp抗原的檢測、尿素血液試驗、PCR方法Hp感染的檢測侵入性檢查：病理組織學(xué)檢查、快速尿素酶試驗、H43幾種檢測方法的比較侵入性檢查患者痛苦較大，準(zhǔn)確性高，存在一定的假陰性血清學(xué)檢查快速簡單，易于操作，重復(fù)性好，但Hp根除后，血清抗體仍持續(xù)存在6~8個月，不能鑒別現(xiàn)癥或既往感染，不作為根治率的考核依據(jù)幾種檢測方法的比較侵入性檢查患者痛苦較大，準(zhǔn)確性高，存在一定44幾種檢測方法的比較呼氣試驗?zāi)芊从橙窰p感染狀況，半定量試驗，目前作為檢測Hp及抗Hp藥物療效監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)原理：13C（示蹤劑）標(biāo)記的尿素，在胃內(nèi)被Hp的尿素酶分解，釋放出13C標(biāo)記的CO2.幾種檢測方法的比較呼氣試驗?zāi)芊从橙窰p感染狀況，半定量試驗45幾種檢測方法的比較糞便抗原（HpSA）的檢測方法在價格上比較便宜，且易于操作，但假陽性較高，不作為殺菌治療后監(jiān)測療效的一線檢查方法尿素血液實驗與尿素呼氣試驗相似，主要用于年齡、精神因素影響呼氣樣本的收集PCR方法假陽性較高，不能區(qū)分活菌或死菌感染幾種檢測方法的比較糞便抗原（HpSA）的檢測方法在價格上比較46三、消化性潰瘍的藥物治療三、消化性潰瘍的藥物治療47抑酸治療的要求pH值時間hours/24潰瘍愈合>318h愈合食管炎>418h根除H.pylori>518h血痂形成>620h抑酸治療的要求pH值時間hours/24潰瘍愈合>318h愈48治療消化性潰瘍的目的緩解臨床癥狀促進(jìn)潰瘍愈合防止?jié)儚?fù)發(fā)減少并發(fā)癥治療消化性潰瘍的目的緩解臨床癥狀49H2受體拮抗劑的應(yīng)用西米替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁羅沙替丁H2受體拮抗劑的應(yīng)用西米替丁50質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用核心部分的化學(xué)結(jié)構(gòu)均為苯并咪唑環(huán)，取代基的種類和部位不盡一致在酸性環(huán)境中轉(zhuǎn)化為次磺酰胺，后者與質(zhì)子泵α亞基中的半胱氨酸巰基形成二硫鍵，不可逆地抑制質(zhì)子泵的活性質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用核心部分的化學(xué)結(jié)構(gòu)均為苯并咪唑環(huán)，取代基的51消化性潰瘍新概念課件52消化性潰瘍新概念課件53常用的質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑：第一個應(yīng)用于臨床（Losec）蘭索拉唑：有較強(qiáng)的親脂性，能迅速透過壁細(xì)胞膜潘妥拉唑：很少經(jīng)細(xì)胞色素P450代謝，不良反應(yīng)輕微雷貝拉唑：很少經(jīng)細(xì)胞色素P450代謝，不良反應(yīng)輕微埃索美拉唑

左旋奧美拉唑，更好的生物利用度及代謝動力學(xué)特征常用的質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑：第一個應(yīng)用于臨床（Losec）54質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用抑制胃酸作用迅速、完全可抑制酸分泌的90%可迅速控制癥狀使?jié)冇蠈U2周愈合率為70%，4周愈合率為90%，6~8周幾乎全部潰瘍愈合質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用抑制胃酸作用迅速、完全55長期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑的安全性療程最長達(dá)5.2年高胃泌素血癥，刺激腸嗜鉻樣細(xì)胞（ECL）動物實驗顯示長期喂飼質(zhì)子泵抑制劑，1~2年后可出現(xiàn)類癌臨床上未發(fā)現(xiàn)明顯ECL增生和類癌患者長期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑的安全性療程最長達(dá)5.2年56長期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑的安全性低胃酸與細(xì)菌過度生長，胃內(nèi)亞硝基化合物濃度

pH<3，20分鐘，胃液有效殺菌長期抑酸治療與萎縮性胃炎發(fā)生的關(guān)系無證據(jù)PPI與氯吡格雷相互作用：CYP2C19

長期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑的安全性低胃酸與細(xì)菌過度生長，胃內(nèi)亞硝基57Hp感染的治療HP根除適應(yīng)癥1.必須治療:消化性潰瘍，低度惡性MALT淋巴瘤，早期胃癌術(shù)后，慢性胃炎伴胃粘膜萎縮、糜爛2.支持治療：慢性胃炎伴消化不良癥狀，計劃長期使用NSAIDs，有胃癌家族史，不明原因缺鐵性貧血，ITP，其他Hp相關(guān)性胃?。馨图?xì)胞性胃炎、胃增生性息肉、Menetrier?。┖蛡€人要求治療Hp感染的治療HP根除適應(yīng)癥58Hp感染的治療Hp根除的標(biāo)準(zhǔn)：根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行。符合下述三項之一者可判斷Hp被根除：①13C或14CUBT陰性；②HpSA檢測陰性；③基于胃竇、胃體兩部位取材的快速尿素酶試驗均陰性。Graham提出，Hp根除率>95%為優(yōu)秀，≤80為不可接受Hp感染的治療59體外藥敏試驗在中性條件下Hp對青霉素最為敏感對氨基糖甙類、四環(huán)素類、頭孢霉素類等高度敏感對大環(huán)內(nèi)酯類、呋喃類、氯霉素等中度敏感對鉍劑中度敏感體外藥敏試驗在中性條件下Hp對青霉素最為敏感60Hp感染的治療規(guī)范選用Hp根除治療方案1.三聯(lián)療法：

PPI或鉍劑+2種抗生素雷尼替丁枸櫞酸鉍+2種抗生素2.四聯(lián)療法PPI+鉍劑+2種抗生素Hp感染的治療規(guī)范選用Hp根除治療方案61Hp感染的治療國內(nèi)外資料顯示標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除率降低：

1.不合理的治療方案2.患者依從性差

3.胃內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷大

4.宿主CYP2C19基因多態(tài)性Hp感染的治療國內(nèi)外資料顯示標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除率降低：62Hp感染的治療5.胃內(nèi)環(huán)境的影響藥物的理化特性、脂溶性以及胃內(nèi)pH范圍的活性和穩(wěn)定性6.Hp對抗生素的耐藥性耐藥突變株呋喃唑酮被推薦替代甲硝唑、克拉霉素Hp感染的治療5.胃內(nèi)環(huán)境的影響藥物的理化特性、脂溶性63失敗后的治療策略改變治療方案避免重復(fù)初次治療的抗生素，避免使用耐藥率高的抗生素：可換成替硝唑、四環(huán)素、呋喃唑酮或喹諾酮類應(yīng)用四聯(lián)療法PPI+鉍劑+四環(huán)素+甲硝唑（呋喃唑酮）使用高劑量PPI延長Hp根除治療療程：10-14d序貫療法：前5天采用奧美拉唑+阿莫西林,后5天采用奧美拉唑、克拉霉素和替硝唑根除率到90%以上失敗后的治療策略改變治療方案避免重復(fù)初次治療的抗生素，避64失敗后的治療策略實施個體化治療①根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用抗生素②根據(jù)CYP2C19基因多態(tài)性選擇PPI③多次治療失敗者，停藥3-6月，使細(xì)菌恢復(fù)原來的活躍狀態(tài)。失敗后的治療策略實施個體化治療65消化性潰瘍復(fù)發(fā)原因Hp是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的主要原因長期服用NSAIDs潰瘍愈合質(zhì)量(qualityofulcerhealing,QOUH)：該概念由Tarnawski在1991年首次提出，目前受到人們的重視。治療潰瘍時加用前列腺素類似物或胃黏膜保護(hù)劑則可顯著減少消化性潰瘍的復(fù)發(fā)消化性潰瘍復(fù)發(fā)原因66消化性潰瘍復(fù)發(fā)難治性潰瘍：經(jīng)傳統(tǒng)方案治療,十二指腸潰瘍患者8周、胃潰瘍12周潰瘍?nèi)圆挥险叻Q為難治性潰瘍。此類患者在消化性潰瘍發(fā)病中占5%～10%,其復(fù)發(fā)率較普通潰瘍更高消化性潰瘍復(fù)發(fā)的危險因子還包括吸煙、飲酒和應(yīng)激。消化性潰瘍復(fù)發(fā)難治性潰瘍：經(jīng)傳統(tǒng)方案治療,十二指腸潰瘍患者867消化性潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防一般治療：患者應(yīng)戒煙、酒等刺激性食物,對頻繁復(fù)發(fā)患者,應(yīng)重復(fù)胃鏡和病理檢查,排除其他因素所致潰瘍藥物治療①Hp陽性患者一定要行根除治療；有研究報道,在Hp根除后,如能使用抑酸藥物維持治療,潰瘍復(fù)發(fā)率較未行維持治療者低。消化性潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防一般治療：患者應(yīng)戒煙、酒等刺激性食物68消化性潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防藥物治療②對服用NSAIDs所致潰瘍,如有可能,建議停用NSAIDs藥物。如因原發(fā)的病情需要不能停藥者,可換用COX-2環(huán)氧合酶抑制劑,并同時服用PPI。對合并Hp感染者,應(yīng)行根除治療。消化性潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防藥物治療69消化性潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防藥物治療③黏膜保護(hù)劑：黏膜保護(hù)劑或前列腺素衍生物可提高潰瘍愈合質(zhì)量。抑酸治療同時加用黏膜保護(hù)劑也可降低潰瘍復(fù)發(fā)。消化性潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防藥物治療70消化性潰瘍新概念課件71謝謝謝謝72謝謝46、我們?nèi)粢呀邮茏顗牡模驮贈]有什么損失?！突?/p>

47、書到用時方恨少、事非經(jīng)過不知難?！懹?/p>

48、書籍把我們引入最美好的社會，使我們認(rèn)識各個時代的偉大智者。——史美爾斯

49、熟讀唐詩三百首，不會作詩也會吟。——孫洙

50、誰和我一樣用功，誰就會和我一樣成功?！刂x謝46、我們?nèi)粢呀邮茏顗牡?，就再沒有什么損失。——卡耐基73消化性潰瘍新概念課件1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲。——英國2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是講道理……法律，也----即明示道理?！獝邸た瓶?、法律是最保險的頭盔。——愛·科克4、一個國家如果綱紀(jì)不正，其國風(fēng)一定頹敗?！麅?nèi)加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的?！蹇讼詽冃赂拍钫n件消化性潰瘍新概念課件1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲?！?、任何法律的根本；不，不成文法本身就是講道理……法律，也----即明示道理?！獝邸た瓶?、法律是最保險的頭盔?！獝邸た瓶?、一個國家如果綱紀(jì)不正，其國風(fēng)一定頹敗?！麅?nèi)加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的?！蹇讼詽冃赂拍钕詽冎饕侵赴l(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍因與酸性胃液對粘膜的消化作用有關(guān)而得此名與酸性胃液接觸的任何部位均可發(fā)生消化性潰瘍新概念課件1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲?！詽?4消化性潰瘍新概念課件75消化性潰瘍新概念課件76消化性潰瘍新概念課件77消化性潰瘍新概念課件78一、病因和發(fā)病機(jī)制的研究一、病因和發(fā)病機(jī)制的研究79病因損害性因素：胃酸分泌過多、幽門螺桿菌感染、藥物、胃排空延緩、膽汁返流保護(hù)性因素減弱其他：遺傳因素、環(huán)境因素、精神因素病因損害性因素：胃酸分泌過多、幽門螺桿菌感染、藥物、80攻擊因子

微生物、胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乙醇、藥物等防御因子

粘液和碳酸氫鹽屏障黏膜屏障、黏膜血流、細(xì)胞更新、PG、EGF

病因和發(fā)病機(jī)制攻擊因子防御因子病因和81

病因和發(fā)病機(jī)制攻擊因子防御因子病因和發(fā)病機(jī)制攻擊因子防御因子82病因國外學(xué)者KarlSchwarz首先提出“無酸無潰瘍”的觀點胃內(nèi)pH>3,18-20h，大部分潰瘍4-6周內(nèi)愈合病因國外學(xué)者KarlSchwarz首先提出“無酸無83胃酸分泌過多鹽酸是胃液的主要成分由壁細(xì)胞分泌，受神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)壁細(xì)胞膜上有3種受體：組胺受體，膽堿能受體和胃泌素受體H+由壁細(xì)胞內(nèi)質(zhì)子泵（H+-K+ATP酶）分泌胃酸分泌過多鹽酸是胃液的主要成分84消化性潰瘍新概念課件85消化性潰瘍新概念課件86胃酸分泌增多的相關(guān)因素壁細(xì)胞數(shù)量增多：正常人平均有10億個壁細(xì)胞，而DU患者平均有19億，可能是由于遺傳和（或）高胃泌素血癥（Hp感染）長期刺激有關(guān)壁細(xì)胞對刺激物的敏感性增強(qiáng)：壁細(xì)胞胃泌素受體的親和力增加或?qū)ξ该谒卮碳の杆岱置谟幸种谱饔玫奈镔|(zhì)如生長抑素（Hp感染）減少有關(guān)胃酸分泌增多的相關(guān)因素壁細(xì)胞數(shù)量增多：正常人平均有10億個壁87胃酸分泌增多的相關(guān)因素胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制發(fā)生缺陷：G細(xì)胞分泌胃泌素，當(dāng)胃竇部pH<2.5時其分泌功能受到明顯抑制迷走神經(jīng)張力增高：釋放乙酰膽堿，直接刺激壁細(xì)胞分泌酸和刺激G細(xì)胞分泌胃泌素胃酸分泌增多的相關(guān)因素胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制發(fā)生缺陷：G88無幽門螺桿菌

無酸

無潰瘍無幽門螺桿菌

無酸

無潰瘍89幽門螺桿菌感染1983年Marshall和Warren從人胃黏膜標(biāo)本中分離成功傳染源：人傳播途徑：口-口途徑、糞-口途徑、胃-口途徑、經(jīng)醫(yī)療器具傳播1989年，Krajden,口腔內(nèi)的Hp是胃內(nèi)感染的源頭，它隨唾液吞咽到胃內(nèi)并定植。幽門螺桿菌感染1983年Marshall和Warren從人胃90幽門螺桿菌感染消化性潰瘍Hp感染情況：十二指腸患者Hp的檢出率為95%~100%胃潰瘍患者Hp的檢出率為70%~85%幽門螺桿菌感染消化性潰瘍Hp感染情況：91幽門螺桿菌感染消化性潰瘍的復(fù)發(fā)情況經(jīng)制酸藥治療愈合的潰瘍，停藥后年復(fù)發(fā)率為50%~90%，胃潰瘍的復(fù)發(fā)率稍低于十二指腸潰瘍根除Hp治療可降低消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率，并減少潰瘍并發(fā)癥的發(fā)生，年復(fù)發(fā)率可降至10%以下幽門螺桿菌感染消化性潰瘍的復(fù)發(fā)情況92Hp的致病機(jī)制Hp是一種微需氧革蘭陰性菌，呈螺旋狀，有鞭毛人胃粘膜是它的自然定植部位尿素酶；VacA、CagA蛋白；酯酶和磷脂酶A產(chǎn)生IL-8、IL-6、IL-1、TNF-等細(xì)胞因子和NO等細(xì)胞毒性介質(zhì)，導(dǎo)致一氧化氮合酶和COX-2的表達(dá)與上調(diào)，參與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、MALT的形成Hp的致病機(jī)制Hp是一種微需氧革蘭陰性菌，呈螺旋狀，有鞭毛93消化性潰瘍新概念課件94幽門螺桿菌

Helicobacterpylori幽門螺桿菌

Helicobacterpylori95Hp與消化性潰瘍的關(guān)系Hp導(dǎo)致消化性潰瘍的確切機(jī)制尚未闡明。幽門螺桿菌、宿主和環(huán)境3個因素在DU發(fā)病中的統(tǒng)一作用。Hp與消化性潰瘍的關(guān)系Hp導(dǎo)致消化性潰瘍的確切機(jī)制尚未闡明。96Hp與消化性潰瘍的關(guān)系漏屋頂學(xué)說胃泌素-胃酸相關(guān)學(xué)說胃上皮化生學(xué)說介質(zhì)沖洗學(xué)說免疫損傷性學(xué)說Hp與消化性潰瘍的關(guān)系漏屋頂學(xué)說97Hp與消化性潰瘍的關(guān)系目前認(rèn)為Hp致消化性潰瘍的關(guān)鍵因素取決于Hp感染所引起的胃炎的組織學(xué)類型以胃竇部感染為主，Hp抑制D細(xì)胞活性，導(dǎo)致高胃泌素血癥，引起胃酸分泌增加。Hp直接作用于腸嗜鉻樣細(xì)胞（ECL細(xì)胞），釋放組胺引起壁細(xì)胞分泌增加。

胃竇部的高酸狀態(tài)易誘發(fā)十二指腸潰瘍Hp與消化性潰瘍的關(guān)系目前認(rèn)為Hp致消化性潰瘍的關(guān)鍵因98Hp與消化性潰瘍的關(guān)系胃體部感染為主，Hp直接作用于泌酸細(xì)胞，下調(diào)質(zhì)子泵，引起胃酸分泌過少，易誘發(fā)胃潰瘍和胃癌。Hp與消化性潰瘍的關(guān)系胃體部感染為主，Hp直接作用于泌酸細(xì)胞99藥物非甾體類抗炎藥（NSAID）：阿司匹林規(guī)律性服用阿司匹林較不用者胃潰瘍的患病率高出3倍腸外途徑給藥也可引起胃潰瘍流行病學(xué)調(diào)查：在服用NSAID人群中，15%-30%消化性潰瘍，其中胃潰瘍12%-30%，十二指腸潰瘍2%-19%。藥物非甾體類抗炎藥（NSAID）：阿司匹林100非甾體類抗炎藥（NSAID）無痛性潰瘍多分布在近幽門、胃竇和胃底部，潰瘍形態(tài)多樣，大小從0.2-3.0cm不等，呈多發(fā)、淺表性潰瘍非甾體類抗炎藥（NSAID）無痛性潰瘍101非甾體類抗炎藥（NSAID）機(jī)制：直接局部作用破壞胃粘膜屏障；

抑制環(huán)氧合酶（COX）減少內(nèi)源性前列腺素的合成,粘液與碳酸氫鹽分泌減少，降低粘膜血流量，影響上皮細(xì)胞的修復(fù)功能。胃高動力狀態(tài)微循環(huán)紊亂中性粒細(xì)胞活化非甾體類抗炎藥（NSAID）機(jī)制：102胃粘膜保護(hù)作用黏液/碳酸氫鹽屏障胃粘膜屏障的完整性豐富的粘膜血流上皮細(xì)胞的再生前列腺素表皮生長因子胃粘膜保護(hù)作用黏液/碳酸氫鹽屏障103胃粘膜保護(hù)作用黏液和重碳酸鹽需結(jié)合才能形成有效的屏障黏液形成的非流動層能阻礙氫離子的逆彌散重碳酸鹽產(chǎn)生跨粘膜層的H+梯度，胃內(nèi)pH為2的情況下，上皮表面黏液層內(nèi)pH為7胃粘膜保護(hù)作用黏液和重碳酸鹽需結(jié)合才能形成有效的屏障104遺傳因素消化性潰瘍的家庭群集現(xiàn)象，Hp感染的“家庭群集”（familialclustering)單卵雙生患同類型潰瘍病占50%，雙卵雙生14%遺傳因素消化性潰瘍的家庭群集現(xiàn)象，Hp感染的“家庭群集105環(huán)境因素和精神因素顯著的地理環(huán)境的差異明顯的季節(jié)性，秋冬和冬春之交吸煙：增加胃酸、胃蛋白酶分泌；血管收縮；抑制胰腺分泌碳酸氫鹽；幽門括約肌張力減低；影響胃粘膜前列腺素合成食物：酒、濃茶、咖啡刺激胃酸分泌應(yīng)激和心理因素：可通過迷走神經(jīng)機(jī)制影響胃十二指腸分泌、運(yùn)動和粘膜血流的調(diào)控環(huán)境因素和精神因素顯著的地理環(huán)境的差異106二、消化性潰瘍的診斷方法二、消化性潰瘍的診斷方法107診斷方法病史，慢性病程、周期性發(fā)作和節(jié)律性中上腹痛內(nèi)鏡檢查X線鋇餐檢查診斷方法病史，慢性病程、周期性發(fā)作和節(jié)律性中上腹痛108內(nèi)鏡檢查活動期：A1為白苔，常有小出血，周圍充血水腫明顯；A2黃或白苔，無出血，周圍充血水腫減輕愈合期：H1周圍腫脹消失，粘膜呈紅色，伴有新生血管；H2潰瘍變淺、變小，周圍粘膜發(fā)生皺摺疤痕期：S1為紅色疤痕期；S2為白色疤痕期內(nèi)鏡檢查活動期：A1為白苔，常有小出血，周圍充血水腫明109消化性潰瘍新概念課件110消化性潰瘍新概念課件111消化性潰瘍新概念課件112內(nèi)鏡檢查Forrest分級Ia噴泉樣出血Ib活動性滲血IIa血管顯露IIb附著血凝塊IIc黑色基底III基底潔凈內(nèi)鏡檢查Forrest分級113消化性潰瘍新概念課件114X線鋇餐檢查龕影潰瘍項圈食管返流胃下垂皮革胃X線鋇餐檢查龕影115Hp感染的檢測侵入性檢查：病理組織學(xué)檢查、快速尿素酶試驗、Hp的培養(yǎng)非侵入性檢查：血清學(xué)檢查、尿素呼氣試驗、糞便Hp抗原的檢測、尿素血液試驗、PCR方法Hp感染的檢測侵入性檢查：病理組織學(xué)檢查、快速尿素酶試驗、H116幾種檢測方法的比較侵入性檢查患者痛苦較大，準(zhǔn)確性高，存在一定的假陰性血清學(xué)檢查快速簡單，易于操作，重復(fù)性好，但Hp根除后，血清抗體仍持續(xù)存在6~8個月，不能鑒別現(xiàn)癥或既往感染，不作為根治率的考核依據(jù)幾種檢測方法的比較侵入性檢查患者痛苦較大，準(zhǔn)確性高，存在一定117幾種檢測方法的比較呼氣試驗?zāi)芊从橙窰p感染狀況，半定量試驗，目前作為檢測Hp及抗Hp藥物療效監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)原理：13C（示蹤劑）標(biāo)記的尿素，在胃內(nèi)被Hp的尿素酶分解，釋放出13C標(biāo)記的CO2.幾種檢測方法的比較呼氣試驗?zāi)芊从橙窰p感染狀況，半定量試驗118幾種檢測方法的比較糞便抗原（HpSA）的檢測方法在價格上比較便宜，且易于操作，但假陽性較高，不作為殺菌治療后監(jiān)測療效的一線檢查方法尿素血液實驗與尿素呼氣試驗相似，主要用于年齡、精神因素影響呼氣樣本的收集PCR方法假陽性較高，不能區(qū)分活菌或死菌感染幾種檢測方法的比較糞便抗原（HpSA）的檢測方法在價格上比較119三、消化性潰瘍的藥物治療三、消化性潰瘍的藥物治療120抑酸治療的要求pH值時間hours/24潰瘍愈合>318h愈合食管炎>418h根除H.pylori>518h血痂形成>620h抑酸治療的要求pH值時間hours/24潰瘍愈合>318h愈121治療消化性潰瘍的目的緩解臨床癥狀促進(jìn)潰瘍愈合防止?jié)儚?fù)發(fā)減少并發(fā)癥治療消化性潰瘍的目的緩解臨床癥狀122H2受體拮抗劑的應(yīng)用西米替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁羅沙替丁H2受體拮抗劑的應(yīng)用西米替丁123質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用核心部分的化學(xué)結(jié)構(gòu)均為苯并咪唑環(huán)，取代基的種類和部位不盡一致在酸性環(huán)境中轉(zhuǎn)化為次磺酰胺，后者與質(zhì)子泵α亞基中的半胱氨酸巰基形成二硫鍵，不可逆地抑制質(zhì)子泵的活性質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用核心部分的化學(xué)結(jié)構(gòu)均為苯并咪唑環(huán)，取代基的124消化性潰瘍新概念課件125消化性潰瘍新概念課件126常用的質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑：第一個應(yīng)用于臨床（Losec）蘭索拉唑：有較強(qiáng)的親脂性，能迅速透過壁細(xì)胞膜潘妥拉唑：很少經(jīng)細(xì)胞色素P450代謝，不良反應(yīng)輕微雷貝拉唑：很少經(jīng)細(xì)胞色素P450代謝，不良反應(yīng)輕微埃索美拉唑

左旋奧美拉唑，更好的生物利用度及代謝動力學(xué)特征常用的質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑：第一個應(yīng)用于臨床（Losec）127質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用抑制胃酸作用迅速、完全可抑制酸分泌的90%可迅速控制癥狀使?jié)冇蠈U2周愈合率為70%，4周愈合率為90%，6~8周幾乎全部潰瘍愈合質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用抑制胃酸作用迅速、完全128長期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑的安全性療程最長達(dá)5.2年高胃泌素血癥，刺激腸嗜鉻樣細(xì)胞（ECL）動物實驗顯示長期喂飼質(zhì)子泵抑制劑，1~2年后可出現(xiàn)類癌臨床上未發(fā)現(xiàn)明顯ECL增生和類癌患者長期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑的安全性療程最長達(dá)5.2年129長期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑的安全性低胃酸與細(xì)菌過度生長，胃內(nèi)亞硝基化合物濃度

pH<3，20分鐘，胃液有效殺菌長期抑酸治療與萎縮性胃炎發(fā)生的關(guān)系無證據(jù)PPI與氯吡格雷相互作用：CYP2C19

長期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑的安全性低胃酸與細(xì)菌過度生長，胃內(nèi)亞硝基130Hp感染的治療HP根除適應(yīng)癥1.必須治療:消化性潰瘍，低度惡性MALT淋巴瘤，早期胃癌術(shù)后，慢性胃炎伴胃粘膜萎縮、糜爛2.支持治療：慢性胃炎伴消化不良癥狀，計劃長期使用NSAIDs，有胃癌家族史，不明原因缺鐵性貧血，ITP，其他Hp相關(guān)性胃?。馨图?xì)胞性胃炎、胃增生性息肉、Menetrier?。┖蛡€人要求治療Hp感染的治療HP根除適應(yīng)癥131Hp感染的治療Hp根除的標(biāo)準(zhǔn)：根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行。符合下述三項之一者可判斷Hp被根除：①13C或14CUBT陰性；②HpSA檢測陰性；③基于胃竇、胃體兩部位取材的快速尿素酶試驗均陰性。Graham提出，Hp根除率>95%為優(yōu)秀，≤80為不可接受Hp感染的治療132體外藥敏試驗在中性條件下Hp對青霉素最為敏感對氨基糖甙類、四環(huán)素類、頭孢霉素類等高度敏感對大環(huán)內(nèi)酯類、呋喃類、氯霉素等中度敏感對鉍劑中度敏感體外藥敏試驗在中性條件下Hp對青霉素最為敏感133Hp感染的治療規(guī)范選用Hp根除治療方案1.三聯(lián)療法：

PPI或鉍劑+2種抗生素雷尼替丁枸櫞酸鉍+2種抗生素2.四聯(lián)療法PPI+鉍劑+2種抗生素Hp感染的治療規(guī)范選用Hp根除治療方案134Hp感染的治療國內(nèi)外資料顯示標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除率降低：

1.不合理的治療方案2.