內(nèi)科學(xué)課件：19-肺栓塞

肺血栓栓塞癥PTE

(Pulmonarythromboembolism)

肺栓塞PE

(pulmonaryembolism)肺血栓栓塞癥PTE

(Pulmonaryt病例1、蔚**65歲腎淀粉樣變腎病綜合征突發(fā)上腹痛伴局部皮膚紫、腫、繼之出血點(diǎn)，SpO2

最低76%，繼之恢復(fù)在92%，血壓一過性降至70/40mmHg后恢復(fù)120/60mmHg，P2>A2診斷考慮什么？進(jìn)一步做什么檢查？治療措施？病例1、蔚**65歲腎淀粉樣變腎病綜合征突發(fā)上腹痛伴局病例2：李**40歲，1年前腦栓塞，此次胸痛急診病例2：李**40歲，1年前腦栓塞，此次胸痛急診04.9.3004.10.1504.10.28病例3：陳**32歲，因右側(cè)胸痛伴干咳2周就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷右側(cè)肺炎，給予左氧氟沙星靜滴，效差，出現(xiàn)左側(cè)胸痛，診斷：雙側(cè)肺炎。轉(zhuǎn)院04.9.3004.10.1504.10.28病例3：陳**04.10.2804.10.2804.10.2804.11.904.11.904.11.9CT肺動(dòng)脈增強(qiáng)掃描（CPA）溶栓（重組纖溶酶原激活劑）后04.10.2804.10.2804.10.2804.11.EstimatedincidenceandsurvivalstatisticsforpulmonaryembolismintheUnitedStatesTotalincidence630,000Deathwithin1h67,000Survival>1h563,000Diagnosismade,therapyinstituted163,000Diagnosisnotmade400,000Death13,000Survival150,00Death120,000Survival280,000100%89%11%71%29%70%30%92%8%---DalenandAlpert:ProgCardiovascDis17:259-270,1975Estimatedincidenceandsurviv內(nèi)容肺栓塞是什么?。浚x有什么樣的表現(xiàn)？－－－－臨床表現(xiàn)什么人易患肺栓塞？－－－危險(xiǎn)因素為什么易患肺栓塞？－－－病理和病理生理怎樣才能診斷肺栓塞？－－輔助檢查與鑒別診斷臨床如何分型？－－－－－臨床分型如何治療？－－－－－－－治療方案與原則內(nèi)容肺栓塞是什么?。浚x肺栓塞(PE)定義

一種綜合征、嚴(yán)重的并發(fā)癥由于肺動(dòng)脈或肺動(dòng)脈某一分支被(內(nèi)源性或外源性)栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)引起的肺循環(huán)障礙

，導(dǎo)致相應(yīng)的臨床和病理生理改變的綜合征。

肺栓塞(PE)定義一種綜合征、嚴(yán)重的并發(fā)癥肺栓塞PE（Pulmonaryembolism）肺血栓栓塞癥PTE(Pulmonarythromboembolism)肺梗死PI(Pulmonaryinfarction)深靜脈血栓形成DVT(deepvenousthrombosis)靜脈血栓栓塞癥VTE=PTE+DVT(venousthromboembolism)肺栓塞(PE)定義肺栓塞PE（Pulmonaryembolism）肺栓其他有關(guān)的名詞和定義經(jīng)濟(jì)艙綜合征(economyclasssyndrome,ECS)遺傳性易栓癥(inheritedthrombophilia)肺動(dòng)脈原位血栓形成(insituthrombosis)原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(primarypulmonaryhypertension,PPH)出血性肺不張(hemorrhagicpulmonaryatelectasis)慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH)

其他有關(guān)的名詞和定義經(jīng)濟(jì)艙綜合征(economyclass內(nèi)容肺栓塞是什么??？－－－－定義有什么樣的表現(xiàn)？－－－－臨床表現(xiàn)什么人易患肺栓塞？－－－危險(xiǎn)因素怎樣才能診斷肺栓塞？－－輔助檢查與鑒別診斷臨床如何分型？－－－－－臨床分型如何治療？－－－－－－－治療方案與原則內(nèi)容肺栓塞是什么?。浚x臨床表現(xiàn)多種多樣缺乏特異性一、癥狀原因不明的呼吸困難：尤活動(dòng)后氣促胸痛：胸膜炎性疼痛－－與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)心絞痛樣疼痛－－壓榨樣絞痛暈厥：可為唯一或首發(fā)煩躁不安、驚恐、甚至瀕死感：咯血：常為小量咯血，大咯血少見咳嗽、心悸：肺梗塞三聯(lián)征<30%臨床表現(xiàn)多種多樣缺乏特異性一、癥狀原因不明的呼吸困難臨床表現(xiàn)PTE各種臨床癥狀的發(fā)生率PTE各種臨床癥狀的發(fā)生率臨床表現(xiàn)多種多樣缺乏特異性二、體征呼吸系統(tǒng)：呼吸急促、紫紺

肺部羅音：干濕性羅音、哮鳴音合并癥體征：肺不張、胸腔積液循環(huán)系統(tǒng)：心動(dòng)過速血壓改變急性肺原性心臟病體征：頸靜脈充盈、P2>A2，三尖瓣SM臨床表現(xiàn)多種多樣缺乏特異性二、體征呼吸系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)：下肢深靜脈血栓形成DVT

(deepvenousthrombosis)DVT可能是“隱匿性”的，不表現(xiàn)出任何癥狀或體征只有大約28%的DVT表現(xiàn)出癥狀或體征近50%的有癥狀DVT患者伴有無癥狀的PEDVT患者癥狀無特異性，患者的小腿或大腿往往會(huì)出現(xiàn)以下一至多項(xiàng)異常感覺：腫脹感觸覺異常疼痛2DVT的臨床表現(xiàn)包括：?jiǎn)蝹?cè)水腫皮膚發(fā)紅皮膚溫?zé)釅和此ㄈ撵o脈繩索樣硬化“Homan’s征”(足背屈時(shí)小腿疼痛)Homan’s征單側(cè)水腫1.KruitWH,etal.JInterMed1991;230:333–339.2.FieldJM,etal.EmergMedClinNAm;26(2008)649-683臨床表現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成DVT

(deepvenoust下肢靜脈血栓形成的癥狀、體征：

患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重但半數(shù)以上患者無明顯癥狀、體征。小腿周徑測(cè)量方法：雙側(cè)相差>1cm有臨床意義臨床表現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成DVT髕骨上緣髕骨下緣10cm15cm10cm下肢靜脈血栓形成的癥狀、體征：臨床表現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成內(nèi)容肺栓塞是什么病？－－－－定義有什么樣的表現(xiàn)？－－－－臨床表現(xiàn)什么人易患肺栓塞？－－－危險(xiǎn)因素為什么易患肺栓塞？－－－病理和病理生理怎樣才能診斷肺栓塞？－－輔助檢查與鑒別診斷臨床如何分型？－－－－－臨床分型如何治療？－－－－－－－治療方案與原則內(nèi)容肺栓塞是什么病？－－－－定義靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素---原發(fā)性抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin)異常高同型半胱氨酸血癥、抗心磷脂抗體綜合征(anticardiolipinantibodyssyndrome)纖溶酶原激活物抑制因子過量凝血酶原20210A基因變異（罕見）Ⅻ因子缺乏Ⅴ因子Leiden突變纖溶酶原缺乏、纖溶酶原不良血癥蛋白S缺乏、蛋白C缺乏等VTE原發(fā)性（遺傳性）危險(xiǎn)因素靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素---原發(fā)性抗凝血酶缺乏VTE原發(fā)性創(chuàng)傷/骨折

髖部骨折(50-70%)

脊髓損傷(50-100%)外科手術(shù)后

疝氣修補(bǔ)術(shù)(5%)

腹部大手術(shù)(15-30%)

冠脈搭橋術(shù)(3-9%)腦卒中(30-60%)腎病綜合征中心靜脈插管慢性靜脈功能不全吸煙妊娠/產(chǎn)褥期血液粘滯度增高靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素---繼發(fā)性(1)VTE繼發(fā)性（獲得性）危險(xiǎn)因素（括號(hào)內(nèi)數(shù)字為該人群中發(fā)生VTE的百分率）創(chuàng)傷/骨折靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素---繼發(fā)性(1)VTE繼血小板異?？肆_恩病(Crohn’sdisease）充血性心力衰竭(>12%)

急性心肌梗死(5-35%)惡性腫瘤腫瘤靜脈內(nèi)化療肥胖各種原因的制動(dòng)/長(zhǎng)期臥床長(zhǎng)途航空或乘車旅行口服避孕藥真性紅細(xì)胞增多癥巨球蛋白血癥植入人工假體高齡。靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素---繼發(fā)性(2)VTE繼發(fā)性（獲得性）危險(xiǎn)因素（括號(hào)內(nèi)數(shù)字為該人群中發(fā)生VTE的百分率）血小板異常靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素---繼發(fā)性(2)VTE繼2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)，在肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素原發(fā)性危險(xiǎn)因素遺傳變異繼發(fā)性危險(xiǎn)因素骨折創(chuàng)傷手術(shù)惡性腫瘤避孕藥2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)，靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素危原發(fā)靜脈血栓栓塞易患因素易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)強(qiáng)易患因素（OR＞10）下肢骨折（髖部或腿）

3個(gè)月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)入院

髖或膝關(guān)節(jié)置換

嚴(yán)重創(chuàng)傷3月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死

既往靜脈血栓栓塞癥

脊髓損傷靜脈血栓栓塞易患因素易患因素靜脈血栓栓塞易患因素易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)中等易患因素（OR2－9）膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

自身免疫性疾病

輸血

中心靜脈置管

化療

慢性心力衰竭或呼吸衰竭

應(yīng)用促紅細(xì)胞生成因子

激素替代治療

體外受精

感染（尤其呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染或HIV感染）

炎癥性腸道疾病

靜脈血栓栓塞易患因素易患因素靜脈血栓栓塞易患因素（續(xù)左）易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)中等易患因素（OR2－9）惡性腫瘤

口服避孕藥治療

卒中癱瘓

產(chǎn)后

淺靜脈血栓

遺傳性血栓形成傾向

靜脈血栓栓塞易患因素（續(xù)左）靜脈血栓栓塞易患因素易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)弱易患因素（OR＜2）

臥床＞3天

糖尿病

高血壓久坐不動(dòng)（如長(zhǎng)途車或空中旅行）

年齡增長(zhǎng)

腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）

肥胖

懷孕/產(chǎn)前

靜脈曲張

注：OR=oddsratio，相對(duì)危險(xiǎn)度40歲以上人群，每增齡10歲PE增加約1倍靜脈血栓栓塞易患因素易患因素內(nèi)容肺栓塞是什么病？－－－－定義有什么樣的表現(xiàn)？－－－－臨床表現(xiàn)什么人易患肺栓塞？－－－危險(xiǎn)因素為什么易患肺栓塞？－－－病理和病理生理怎樣才能診斷肺栓塞？－－輔助檢查與鑒別診斷臨床如何分型？－－－－－臨床分型如何治療？－－－－－－－治療方案與原則內(nèi)容肺栓塞是什么病？－－－－定義靜脈血栓形成的三大危險(xiǎn)因素(virchow三要素)1、血流淤滯2、血液高凝狀態(tài)3、血管壁受損病理和病理生理靜脈血栓形成的三大危險(xiǎn)因素(virchow三要素)病理和病理1、血流淤滯：年老、體弱活動(dòng)受限、久病臥床、下肢靜脈曲張、肥胖、休克、充血性心衰、慢性肺心病、接受長(zhǎng)時(shí)間腹腔和盆腔手術(shù)血流緩慢，使已激活的凝血因子不易被循環(huán)中抗凝物質(zhì)抑制。病理和病理生理1、血流淤滯：血流緩慢，使已激活病理和病理生理2、血液高凝狀態(tài)：常見于惡性腫瘤腎病綜合征雌激素療法感染性腸道疾病陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿DIC抗凝血酶Ⅲ因子、蛋白C、蛋白S等纖溶系統(tǒng)成分缺乏。靜脈血栓形成的－－病因2、血液高凝狀態(tài)：常見于靜脈血栓形成的－－病因3、血管壁受損外傷手術(shù)靜脈穿刺和插管腫瘤燒傷糖尿病血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮下膠原暴露損傷血管壁激活Ⅻ因子血小板粘著、凝集和釋放釋放組織凝血活酶靜脈血栓形成的－－病因3、血管壁受損血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷損激血小釋放靜脈血栓形成的－－PTE的血栓主要來源于腘靜脈上端到喀靜脈段的下肢近端深靜脈(約占50%-90%)右心性腺靜脈子宮靜脈盆腔靜脈骶髂靜脈大隱靜脈小隱靜脈髂外靜脈股靜脈股深靜脈腘靜脈脛后靜脈比目魚肌靜脈叢常見肺栓塞栓子來源少見肺栓塞栓子來源栓子來源PTE的血栓主要來源于腘靜脈上端到喀靜脈段的下肢近端深靜脈(內(nèi)科學(xué)課件：19_肺栓塞病理及病理生理栓塞部位：栓塞多見于右側(cè)、下肺野多部位、雙側(cè)性的血栓栓塞更為常見病理及病理生理栓塞部位：栓塞多見于右側(cè)、下肺野（一）血流動(dòng)力學(xué)改變肺血管阻塞縮血管物質(zhì)釋放缺氧肺毛細(xì)血管床↓血流阻力↑肺動(dòng)脈收縮，循環(huán)阻力↑PAP急劇↑↑病理及病理生理(1)肺動(dòng)脈壓(PAP)升高：（一）血流動(dòng)力學(xué)改變肺血管阻塞肺毛細(xì)血管床↓血流病理及病理生理（一）血流動(dòng)力學(xué)改變(3)低血壓：PAP↑，右心負(fù)荷↑，心排血量↓右心室擴(kuò)張，右心衰竭(2)右心衰竭：（一）血流動(dòng)力學(xué)改變(3)低血壓：PAP↑，右心負(fù)荷↑，心

右心衰竭，右心排血量↓

PAP↑急性三尖瓣返流，肺循環(huán)血量↓

病理及病理生理（一）血流動(dòng)力學(xué)改變左心回心血量銳減血流動(dòng)力學(xué)改變程度取決于血管栓塞程度、栓塞前心肺疾病狀態(tài)。肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、全身動(dòng)脈反射性痙攣，體循環(huán)血量明顯↓致腦、心等重要臟器缺血缺氧昏厥或心跳驟停

右心室擴(kuò)張，室間隔左偏移，左室充盈↓休克(3)低血壓：心排血量↓右心衰竭，右心排血量↓（一）血流動(dòng)力學(xué)改變左心回心血流動(dòng)病理生理血流動(dòng)力學(xué)改變：PE可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高。肺血管床面積減少＞85%可導(dǎo)致猝死。右心功能：肺血管阻力突然增加導(dǎo)致右心室壓力和容量增加、右心室擴(kuò)張，使室壁張力增加、肌纖維拉伸，影響右心室的收縮性。右室壁張力增加使右冠狀動(dòng)脈相對(duì)供血不足，同時(shí)右室心肌氧耗增多，可導(dǎo)致心肌缺血，加重右心功能不全，心室超負(fù)荷。心室間相互作用：右心室收縮時(shí)間延長(zhǎng)，室間隔在左心室舒張?jiān)缙谕幌蜃髠?cè)，右束支傳導(dǎo)阻滯可加重心室間不同步，引起左心室舒張?jiān)缙诔溆軗p，加之右心功能不全導(dǎo)致左心回心血量減少，使心輸出量降低，造成體循環(huán)低血壓和血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。呼吸功能：心輸出量的降低引起混合靜脈血氧飽和度降低；阻塞血管和非阻塞血管毛細(xì)血管床的通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致低氧血癥。由于右心房與左心房之間壓差倒轉(zhuǎn)，1/3的患者右向左分流，引起嚴(yán)重的低氧血癥，并增加反常栓塞和卒中的風(fēng)險(xiǎn)。病理生理血流動(dòng)力學(xué)改變：PE可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓升病理及病理生理（二）氣體交換障礙病理及病理生理（二）氣體交換障礙病理及病理生理（三）肺梗死肺組織三重血供：肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肺泡內(nèi)氣體肺梗死（PTE30%）≠肺栓塞肺梗死的發(fā)生常與患者基礎(chǔ)心肺疾病嚴(yán)重程度和病情的嚴(yán)重程度有關(guān)。病理及病理生理（三）肺梗死肺組織三重血供：肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈內(nèi)容肺栓塞是什么??？－－－－定義有什么樣的表現(xiàn)？－－－－臨床表現(xiàn)什么人易患肺栓塞？－－－危險(xiǎn)因素為什么易患肺栓塞？－－－病理和病理生理怎樣才能診斷肺栓塞？－－輔助檢查與鑒別診斷臨床如何分型？－－－－－臨床分型如何治療？－－－－－－－治療方案與原則內(nèi)容肺栓塞是什么?。浚x診斷三步曲

---疑診、確診、求因第一步疑診第二步確診第三步求因D-二聚體動(dòng)脈血?dú)庑碾妶DX線胸片超聲心動(dòng)圖下肢深靜脈檢查CTPA放射性核素肺通氣/血流灌注顯像MRI/MAPACPA有無DVTDVT和PTE的誘發(fā)因素診斷三步曲

---疑診、確診、求1、血清纖維蛋白降解產(chǎn)物D－二聚體(D－dimer)測(cè)定

陽性率70％，診斷PE：敏感性較高92％~100％特異性不高40％~100％假陽性：(1)外科手術(shù)、創(chuàng)傷、腎臟疾病、SLE、腫瘤(2)心梗、感染、腦梗其它激活凝血－纖溶系統(tǒng)的一些疾病。對(duì)疑診PTE進(jìn)行以下檢查血漿D-二聚體有資料顯示<500μg/L：可基本除外活動(dòng)性血栓栓塞性疾病動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)更重要1、血清纖維蛋白降解產(chǎn)物D－二聚體(D－dimer)測(cè)2、動(dòng)脈血?dú)夥治觯翘禺愋砸寓裥秃粑ソ邽橹鳎旱脱跹Y發(fā)生率：76％(尤血管床堵塞15％～20％時(shí))低碳酸血癥發(fā)生率：93％

P(A-a)O2↑較PaO2↓更有診斷意義，(僅約10～15％的PE患者P(A-a)O2正常，這些患者常為年青、無心肺疾病者)。對(duì)疑診PTE進(jìn)行以下檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鰺o缺氧可以否定急性PTE嗎？2、動(dòng)脈血?dú)夥治觯翘禺愋詫?duì)疑診PTE進(jìn)行以下檢查無缺氧其它的心電圖異常有：①電軸改變：右偏或順鐘轉(zhuǎn)②ST－T改變(64％)：如T波倒置。特別是胸前導(dǎo)聯(lián)(TV1-V4)倒置或雙向③心律失常(4～11％)：最常見：竇性心動(dòng)過速、其次：室早、房早搏、房顫。對(duì)疑診PTE進(jìn)行以下檢查心電圖典型改變發(fā)生率SⅠQⅢTⅢ

16～18％完全/不完全右束支傳導(dǎo)阻滯11％。肺性P波

13％。3、心電圖：典型的巨大栓塞心電圖的改變?yōu)槠渌男碾妶D異常有：對(duì)疑診PTE進(jìn)行以下檢查典型改變左圖為發(fā)病前(當(dāng)?shù)蒯t(yī)院)，上圖為發(fā)病后

心電圖

女，22歲，因全身乏力，顏面部皮疹1月余，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為皮肌炎，疑SLE,2周前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無呼吸困難，為進(jìn)一步確診，坐長(zhǎng)途bus一天于02年9月16日上午入某科。中午11:40出現(xiàn)呼吸困難，下午明顯加重，呼吸急促，面罩吸氧8L/min，SaO290%,下午18點(diǎn)心電圖示左圖為發(fā)病前(當(dāng)?shù)蒯t(yī)院)，上圖為發(fā)病后

心電圖

女，22歲值得注意:

大多數(shù)患者ECG有異常改變，正常僅占PE患者的1/5，

急性巨大PE患者6％ECG正常，

次巨大PE時(shí)23％正常?？勺鳛镻E與心梗的鑒別診斷。因心梗心電圖有特征性的改變。對(duì)疑診PTE進(jìn)行以下檢查心電圖心電圖正?？梢苑穸毙訮TE嗎？值得注意:對(duì)疑診PTE進(jìn)行以下檢查心電圖正?？梢苑穸毙訮T4、X線胸片－－缺乏特異性對(duì)疑診PTE進(jìn)行以下檢查X線胸片97.7%有X線胸片異常改變(一)肺動(dòng)脈阻塞征：局限性或彌漫性肺血流減少

(Westermark征)(發(fā)生率15％)(2)“鼠尾征”(Knuckle征)(發(fā)生率23％)(二)肺動(dòng)脈高壓改變及右心擴(kuò)大征：

右肺下動(dòng)脈擴(kuò)張>15mm，

伴截?cái)嗾魃贁?shù)患者有肺門舞蹈征右心室擴(kuò)張4、X線胸片－－缺乏特異性對(duì)疑診PTE進(jìn)行以下檢查97.7%(三)肺組織繼發(fā)改變：對(duì)疑診PTE進(jìn)行以下檢查X線胸片(1)肺浸潤(rùn)陰影(發(fā)生率64％)：

(由于肺出血、水腫導(dǎo)致)密度高低不均的圓形、片狀陰影多位于雙肺下葉，右側(cè)多見好發(fā)于下肺后基底支，(2)肺容量減少(發(fā)生率41％):

表現(xiàn):膈肌抬高，胸膜反應(yīng)林**19(三)肺組織繼發(fā)改變：對(duì)疑診PTE進(jìn)行以下檢查(1)肺浸潤(rùn)陰

急性肺原性心臟病改變:右心室擴(kuò)張，肺總動(dòng)脈擴(kuò)張，肺門血管迅速變細(xì)。對(duì)疑診PTE進(jìn)行以下檢查X線胸片X線胸片正?？梢苑穸毙訮TE嗎？(四)心臟改變：重在動(dòng)態(tài)觀察會(huì)診時(shí)胸片入院時(shí)胸片急性肺原性心臟病改變:右心室擴(kuò)張，對(duì)疑診PTE進(jìn)行Hampton駝峰征（肺實(shí)變楔形致密陰影）：12小時(shí)~1周

底部與胸膜相連，頂端指向肺門，陰影常下肺肋膈角區(qū)多見，常多發(fā)，可同時(shí)或先后發(fā)生對(duì)疑診PTE進(jìn)行以下檢查X線胸片肺梗死X線征象可形成空洞(極少數(shù),約2％)，若并發(fā)細(xì)菌感染可導(dǎo)致膿腫的形成。常并發(fā)胸腔積液，特別是血性胸腔積液。04.10.28Hampton駝峰征（肺實(shí)變楔形致密陰影）：12小時(shí)~1周病例4：肖**19歲胸痛外院就診病例4：肖**19歲胸痛外院就診5、超聲心動(dòng)圖：－－－經(jīng)胸或食道超聲對(duì)疑診PTE進(jìn)行以下檢查超聲心動(dòng)圖直接征象右心室和/或右心房擴(kuò)大室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常(3)左心室變小(4)右心室運(yùn)動(dòng)減弱(5)近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張(6)三尖瓣返流速度增快(7)下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣不萎陷肺動(dòng)脈主干或其左右分支阻塞

間接征象(動(dòng)態(tài)觀察更有意義)肺動(dòng)脈高壓右室負(fù)荷↑肺心病征象積極血管超聲檢查，利于DVT等血管病變的診斷，為什么？5、超聲心動(dòng)圖：－－－經(jīng)胸或食道超聲對(duì)疑診PTE進(jìn)行以下檢查診斷

---依疑診、確診、求因三個(gè)步驟進(jìn)行第一步疑診第二步確診第三步求因D-二聚體動(dòng)脈血?dú)庑碾妶DX線胸片超聲心動(dòng)圖下肢深靜脈檢查CTPA放射性核素肺通氣/血流灌注顯像MRI/MAPACPA有無DVTDVT和PTE的誘發(fā)因素診斷

---依疑診、確診、求因三個(gè)步驟進(jìn)行第一步第二步第三(1)血管內(nèi)中心性低密度充盈缺損：

肺動(dòng)脈內(nèi)不規(guī)則斑快狀、條狀充盈缺損位于血管腔中心或附著在血管壁上(2)附壁性充盈缺損：

血栓沿肺動(dòng)脈內(nèi)壁分布栓子內(nèi)側(cè)呈環(huán)形凹向或凸出血流，血栓與血管呈鈍角(3)血栓的形狀:

取決于血管與掃描層面平行程度及血栓形成的時(shí)間血栓好發(fā)于大血管分叉處對(duì)疑診病例進(jìn)一步明確診斷螺旋CT（CTPA）PTE時(shí)CTPA直接征象(1)血管內(nèi)中心性低密度充盈缺損：對(duì)疑診病例進(jìn)一步明確診斷P(3)血栓的形狀:

取決于血管與掃描層面平行程度及血栓形成的時(shí)間血栓好發(fā)于大血管分叉處。

若血管走行與掃描斷層垂直時(shí)：

管腔中心為低密度血栓，周邊為高密度造影劑，邊緣光滑或不光滑。若血管走行與斷面平行:

血栓附著于血管壁，表面多較光滑。對(duì)疑診病例進(jìn)一步明確診斷螺旋CT（CTPA）PTE時(shí)CTPA直接征象黃**男45歲腎病綜合征，呼吸困難(3)血栓的形狀:對(duì)疑診病例進(jìn)一步明確診斷PTE時(shí)CTP(4)肺動(dòng)脈分支完全阻塞：其遠(yuǎn)端血管不增強(qiáng)，常伴有相應(yīng)肺段的梗死：楔形密度增高影，尖端與栓塞的肺段動(dòng)脈相連，周邊為磨玻璃樣滲出。Hampton駝峰征對(duì)疑診病例進(jìn)一步明確診斷螺旋CT（CTPA）PTE時(shí)CTPA直接征象：(4)肺動(dòng)脈分支完全阻塞：其遠(yuǎn)端血管不增強(qiáng)，Hampton(1)中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張；(2)殘根狀：周圍肺血管分支纖細(xì)呈“殘根征”或斷面細(xì)小、缺支。(3)馬賽克征（mosaicperfusion）：

位于堵塞區(qū)與正常血運(yùn)區(qū)或肺實(shí)變與非肺實(shí)變組織間的肺灌注區(qū)。(4)心臟增大、右心功能不全、胸腔積液對(duì)疑診病例進(jìn)一步明確診斷螺旋CT（CTPA）PTEPTCA間接征象：注意：螺旋CT血管增強(qiáng)造影可作為PE的診斷及溶栓治療的評(píng)價(jià)指標(biāo)。但CT對(duì)肺小動(dòng)脈栓塞診斷有限，不可取代CPA。(1)中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張；對(duì)疑診病例進(jìn)一步明確診斷PTEPT螺旋CT顯示肺動(dòng)脈栓子對(duì)疑診病例進(jìn)一步明確診斷螺旋CT（CTPA）馬賽克征（mosaicperfusion）螺旋CT顯示肺動(dòng)脈栓子對(duì)疑診病例進(jìn)一步明確診斷馬賽克征肺通氣－灌注掃描結(jié)果判斷

結(jié)果分正常、低度可疑基本可除外PTE

中度可疑、高度可疑。因此：肺灌注掃描血流灌注缺損肺通氣掃描無相應(yīng)缺損高度提示PTE對(duì)疑診病例進(jìn)一步明確診斷通氣/血流灌注顯像2、肺通氣－血流灌注(V/Q)顯像：敏感性92％，特異性91％。肺通氣－灌注掃描結(jié)果判斷高度提示PTE對(duì)疑診病例進(jìn)一步明確診

灌注掃描結(jié)果判定：

肺灌注掃描異常需行肺通氣掃描。

單純肺血流灌注掃描有假陽性結(jié)果：肺炎、肺不張、氣胸、肺大皰、感染、腫瘤、哮喘、及COPD均可引起機(jī)械性的或功能性的肺血流減少，從而引起不對(duì)稱性肺血流受損。

有學(xué)者統(tǒng)計(jì)：

肺灌注掃描肺通氣掃描

PTE肺周圍有充盈缺損(70％)正常

COPD肺周圍有充盈缺損(30%)異常

注：肺炎、COPD、腫瘤患者常常肺灌注掃描和通氣掃描均異常。

灌注掃描結(jié)果判定：病例：

患者男性，47歲。因咳嗽、胸痛、痰中帶血伴間斷低熱、呼吸困難2個(gè)月，突然呼吸困難加重入院。診斷：起搏器相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎引起大面積多發(fā)性肺栓塞肺通氣血流灌注顯像雙肺散在斑片影，心影擴(kuò)大。肺通氣灌注顯像提示雙肺多處通氣灌注缺損及減低區(qū)，肺灌注缺損范圍(上部分)明顯大于通氣缺損范圍(下部分)三尖瓣瓣膜團(tuán)塊樣贅生物。病例：肺通氣血流灌注顯像雙肺散在斑片影，心影擴(kuò)大。肺通氣灌注對(duì)疑診病例進(jìn)一步明確診斷通氣/血流灌注顯像可作為療效的觀察：

PE2周后55％缺損區(qū)可恢復(fù)，12個(gè)月后80％可恢復(fù)。2、肺通氣－血流灌注(V/Q)顯像：

對(duì)疑診病例進(jìn)一步明確診斷可作為療效的觀察：2、肺通氣－血流灌3、核磁共振(MRI)檢查：對(duì)左、右肺動(dòng)脈主干栓塞診斷有一定意義。近年來由于MR技術(shù)經(jīng)歷了SE、GRE、平掃M(jìn)RA、造影增強(qiáng)MRA和屏氣超快速掃描的改進(jìn)。對(duì)中心性的PE及PE所致的心臟大血管的多種繼發(fā)性改變征象有較好的發(fā)現(xiàn)?？筛鶕?jù)血栓外形鑒別急慢性血栓評(píng)價(jià)急慢性PTE對(duì)選擇臨床治療方法有重要意義對(duì)疑診病例進(jìn)一步明確診斷MRPA3、核磁共振(MRI)檢查：對(duì)疑診病例進(jìn)一步明確診斷磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）箭頭示左肺動(dòng)脈干充盈缺損磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）箭頭示左肺動(dòng)脈干充盈缺損診斷PTE最有特異性的有創(chuàng)檢查方法，陽性率85%～90%，敏感性98％，特異性95％～98％可同時(shí)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的改變，如：肺毛楔壓、心排血量、右室壓力、右房壓。對(duì)疑診病例進(jìn)一步明確診斷肺動(dòng)脈造影(CPA)4、肺動(dòng)脈造影(conventionalpulmonaryangiongraphy,CPA)：－－－診斷PTE金標(biāo)準(zhǔn)診斷PTE最有特異性的有創(chuàng)檢查方法，對(duì)疑診病例進(jìn)一步明確診

(1)肺動(dòng)脈管腔內(nèi)充盈缺損；(2)肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象；

(3)肺野無血流灌注：

(肺動(dòng)脈或分枝完全阻塞后，遠(yuǎn)端肺野無血流灌注，表現(xiàn)為局限性肺葉、肺段血管紋理減少或剪支征象)；

(4)肺血流不對(duì)稱：(栓子造成肺動(dòng)脈不完全阻塞后，造影的過程中可見動(dòng)脈期延長(zhǎng)，肺靜脈的充盈、排空延遲)。對(duì)疑診病例進(jìn)一步明確診斷肺動(dòng)脈造影(CPA)PTE時(shí)肺動(dòng)脈造影從X線影像：(1)肺動(dòng)脈管腔內(nèi)充盈缺損；對(duì)疑診病例進(jìn)一步明確對(duì)疑診病例進(jìn)一步明確診斷肺動(dòng)脈造影(CPA)對(duì)疑診病例進(jìn)一步明確診斷對(duì)疑診病例進(jìn)一步明確診斷肺動(dòng)脈造影(CPA)對(duì)疑診病例進(jìn)一步明確診斷值得注意：

對(duì)于小直徑(<0.5mm)的PTE，有時(shí)難以診斷。有時(shí)難以辨認(rèn)為完全阻塞的血管，甚至肺灌注顯像陽性，而CPA陰性的結(jié)果。

CPA為損傷性操作，并發(fā)癥發(fā)生率4%～10%，

如：心臟穿孔、熱原反應(yīng)、血腫，甚至死亡，死亡率0.5％，特別是肺動(dòng)脈壓較高患者，在造影中易發(fā)生心跳驟停。對(duì)疑診病例進(jìn)一步明確診斷肺動(dòng)脈造影(CPA)值得注意：對(duì)疑診病例進(jìn)一步明確診斷(1)臨床癥狀高度懷疑PTE，肺通氣－灌注掃描不能確診，又不能排除PTE者，特別原有COPD及充血性心衰患者。(2)準(zhǔn)備行肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)的患者。如果其它無創(chuàng)性檢查手段能確診PTE，且臨床擬采取內(nèi)科治療時(shí)，不必進(jìn)行此項(xiàng)檢查。對(duì)疑診病例進(jìn)一步明確診斷肺動(dòng)脈造影(CPA)CPA適應(yīng)癥(1)臨床癥狀高度懷疑PTE，肺通氣－灌注掃描不能確診，對(duì)病例：男性，45歲，因陣發(fā)性心悸20年，診斷“陣發(fā)室上速”到醫(yī)院行射頻消融治療。消融成功，拔動(dòng)脈導(dǎo)管過程中，病人突然心率變慢(50次/分)、大汗、煩躁。血壓下降(50/0mmHg)，即予阿托品、多巴胺、穿刺股靜脈留置鞘管快速補(bǔ)液。急診超聲心電圖檢查未見心包積液。病情稍穩(wěn)定。第三天拔股靜脈留置管，術(shù)后的四天，患者下床活動(dòng)時(shí)，突感劇烈胸痛、心悸、呼吸困難、多汗、血壓(100/70mmHg)，左肺呼吸音低，未聞干濕性羅音。ECG呈典型SⅠQⅢTⅢ

改變。緊急CPA示：左右肺野多個(gè)小充盈缺損區(qū)，右肺上、中葉可見肺動(dòng)脈的充盈缺損，遠(yuǎn)端顯影欠佳。肺動(dòng)脈造影內(nèi)科學(xué)課件：19_肺栓塞5、數(shù)字減影血管造影(digitalsubtractionangiongraphy,DSA)：

計(jì)算機(jī)輔助X線成像技術(shù)，無需高濃度造影劑，副作用小。

適用老年危重病人、腎功能損害的病人。通過周圍靜脈或中心靜脈注入造影劑，觀察肺實(shí)質(zhì)染色的情況。如肺實(shí)質(zhì)無染色，說明該區(qū)血流減少或缺失。

缺點(diǎn)：DSA由于空間分辨率低，對(duì)段以下的肺動(dòng)脈分枝顯影不如CPA，故對(duì)中等以上大血管的栓塞敏感性好：94％。數(shù)字減影血管造影(DSA)5、數(shù)字減影血管造影(digitalsubtracti內(nèi)科學(xué)課件：19_肺栓塞X線胸片心電圖血?dú)夥治鯠-二聚體測(cè)定下肢DVT檢查肺灌注顯像異常正常否定肺栓塞肺灌注-通氣顯像血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定低度或中度可疑高度可疑癥狀體征可疑肺動(dòng)脈栓塞通氣血流比例失調(diào)CTPAorMRPA急性/慢性血栓塞影像（－）急性/慢性血栓影像（+）否定肺栓塞確定肺栓塞高危因素超聲心動(dòng)圖肺動(dòng)脈造影正常D-二聚體<500μg/LX線胸片心電圖血?dú)夥治龇喂嘧@像異常正常否定診斷與鑒別診斷

對(duì)于下列患者應(yīng)高度懷疑PTE：1、有PTE高危因素的患者:(年老體弱活動(dòng)受限、久病臥床、下肢靜脈曲張、肥胖、休克、充血性心衰、慢性肺心病、接受長(zhǎng)時(shí)間腹腔和盆腔手術(shù)等)，出現(xiàn)可疑下肢DVT征象：下肢無力、靜脈曲張、不對(duì)稱性腫脹等。2、原有疾病突然加重:

突發(fā)的呼吸困難、胸痛、昏厥、休克、咯血、紫紺、心律失常、急性胸膜炎者，或心衰加重一般強(qiáng)心治療效果欠佳者。3、出現(xiàn)急性肺動(dòng)脈高壓及右心衰竭的體征4、除外其它心肺疾?。涸\斷與鑒別診斷對(duì)于下列患者應(yīng)高度懷疑PTE：

鑒別：(1)急性巨大、次巨大PE:

常表現(xiàn)為劇烈的胸痛伴休克，

急性心肌梗塞、降主動(dòng)脈瘤破裂、需與主動(dòng)脈夾層、鑒別

食道破裂、氣胸(2)中等PE需與支氣管哮喘外源性過敏性肺泡炎鑒別

各種原因引起的胸膜炎

(3)沉默型反復(fù)發(fā)作性PE應(yīng)與COPD、

原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓鑒別診斷與鑒別診斷：鑒別：診斷與鑒別診斷：內(nèi)容肺栓塞是什么病？－－－－定義有什么樣的表現(xiàn)？－－－－臨床表現(xiàn)什么人易患肺栓塞？－－－危險(xiǎn)因素為什么易患肺栓塞？－－－病理和病理生理怎樣才能診斷肺栓塞？－－輔助檢查與鑒別診斷臨床如何分型？－－－－－臨床分型如何治療？－－－－－－－治療方案與原則內(nèi)容肺栓塞是什么??？－－－－定義PTE臨床分型

急性肺血栓栓塞癥病情危險(xiǎn)程度分級(jí)1、高危（大面積）肺血栓栓塞癥：有右心室功能不全+低血壓或心源性休克(體循環(huán)收縮壓<90mmHg,或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg,持續(xù)15min)

除外：新發(fā)心律失常、低血壓、膿毒癥所致的休克

病死率：>15%2、中危（次大面積）肺血栓栓塞癥：血壓正常、有右心室功能不全

病死率3~15%3、低危（非大面積）險(xiǎn)肺血栓栓塞癥：

血壓正常、無右心室功能不全，病死率<1%NT-proBNP>500pg/mlECG:ST升高或壓低或T波倒置cTNI>0.4ng/mlcTNT>0.4ng/mlPTE臨床分型

急性肺血栓栓塞癥病情危險(xiǎn)程度分級(jí)NT-pro基于肺栓塞早期病死率的危險(xiǎn)分層肺栓塞相關(guān)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)

危險(xiǎn)分層指標(biāo)

治療推薦臨床表現(xiàn)(休克或低血壓)右心室功能不全

心肌損傷

高危＞15％

＋

a（＋）

a（＋）溶栓或栓子切除術(shù)非高危

中危3-15%

_++

住院治療+--+

低危＜1％

—

－

－

早期出院或家庭治療

a:如出現(xiàn)休克或低血壓，則不必確認(rèn)右心室功能不全或心肌損傷?；诜嗡ㄈ缙诓∷缆实奈ｋU(xiǎn)分層二、慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)慢性、進(jìn)行性發(fā)展肺動(dòng)脈高壓慢性肺原性心臟病表現(xiàn)并右心衰竭影像學(xué)提示多部位、廣泛性肺動(dòng)脈阻塞PTE臨床分型－－慢性PTE二、慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)PTE臨床分型－－內(nèi)容肺栓塞是什么??？－－－－定義有什么樣的表現(xiàn)？－－－－臨床表現(xiàn)什么人易患肺栓塞？－－－危險(xiǎn)因素為什么易患肺栓塞？－－－病理和病理生理怎樣才能診斷肺栓塞？－－輔助檢查與鑒別診斷臨床如何分型？－－－－－臨床分型如何治療？－－－－－－－治療方案與原則內(nèi)容肺栓塞是什么??？－－－－定義

治療目的：渡過危急期縮小或消除血栓緩解栓塞引起的心肺功能紊亂防止再發(fā)治療方案及原則治療目的：渡過危急期治療方案及原則

一般處理：臥床休息、吸氧、止痛、解痙(解除肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈痙攣)保持大便通暢。鎮(zhèn)靜、止痛呼吸循環(huán)支持：抗休克、糾正心律失常。抗凝治療：PE一旦確立，如無禁忌癥者應(yīng)立即開始抗凝治療。防止栓塞發(fā)展和再發(fā)。溶栓治療：確診大面積PTE,次大面積溶栓有爭(zhēng)議治療方案及原則一般處理：臥床休息、吸氧、止痛、治療方案及原則抗凝治療－－PTE、DVT的基本治療：(1)預(yù)防血栓的周圍血栓延伸；(2)抑制血栓所致的神經(jīng)體液因素的分泌(3)抑制血小板黏附與阻止靜脈血栓進(jìn)展治療—抗凝治療絕對(duì)禁忌癥腦出血、消化系統(tǒng)出血的急性期、惡性腫瘤、動(dòng)靜脈畸形相對(duì)禁忌癥既往有出血性疾患，未治療的重癥高血壓，產(chǎn)后，血小板減少，2周內(nèi)的大手術(shù)，外傷，活檢。抗凝治療－－PTE、DVT的基本治療：治療—抗凝治療絕對(duì)禁忌(1)持續(xù)靜脈滴注：

效果好，用量少，出血并發(fā)癥少。適用于巨大PE。

首劑負(fù)荷量：3000IU～5000IU或80IU/kg，IV

繼之：18IU/(kg.h)持續(xù)VD

注意：最初24h測(cè)APTT1次/4～6h，達(dá)1.5～2.5倍以后每天測(cè)APTT1次(2)間歇皮下注射：

3000IU～5000IU

VD250IU/kgq12h皮下注射。不能肌注。治療抗凝治療-----肝素的用法：注意事項(xiàng)：肝素可引起血小板減少癥(1)持續(xù)靜脈滴注：治抗凝治療-----肝素的用抗凝治療－－肝素應(yīng)用注意事項(xiàng)：應(yīng)用前監(jiān)測(cè)部分凝血活酶時(shí)間(活化部分凝血激酶時(shí)間)(APTT)－－普通凝血狀況檢查，不能可靠反映血漿肝素水平或抗栓活性。最好測(cè)：魚精蛋白硫酸鹽測(cè)定法、酰胺分解測(cè)定法

APTT監(jiān)測(cè)方法：治療最初24h內(nèi)，1次/4～6hAPTT正常的1.5～2.5倍此后：1次/日，連續(xù)用9～10天，APTT正常的1.5～2.5倍。當(dāng)肝素達(dá)治療水平后改華法令口服監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù),1次/3～7d：肝素可引起血小板減少癥對(duì)合并重癥肝腎疾病患者需減量，因其為肝代謝、尿排出單純的抗凝治療療效和遠(yuǎn)期效果不如溶栓＋抗凝治療?？鼓委?～4周，肺動(dòng)脈血塊完全溶解25％，4個(gè)月后50％治療抗凝治療－－肝素應(yīng)用注意事項(xiàng)：治療其它抗凝治療---低分子肝素應(yīng)用方便，減少住院天數(shù)，無需監(jiān)測(cè)，出血發(fā)生率低，使院外應(yīng)用成為可能。

Simonneau等將未接受溶栓治療的612例有癥狀的急性PTE

病人，隨機(jī)分為(死亡,栓塞復(fù)發(fā),大出血）8日復(fù)合終點(diǎn)事件90日靜脈普通肝素2.9％7.1％、皮下注射低分子肝素3.0％5.9％，表明低分子肝素療效較好，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

治療其它抗凝治療---低分子肝素應(yīng)用方便，減少住院天數(shù)，無需是一種小分子的合成戊糖，是凝血因子Xa抑制劑的代表物。磺達(dá)肝癸鈉皮下注射，每天1次，劑量固定：體重不足50kg的患者用量為5mg，50～100kg的患者用量為7.5mg，超過100kg的患者用量為10mg，不需要進(jìn)行凝固試驗(yàn)并隨之調(diào)整劑量，可用于門診治療PTE。磺達(dá)肝癸鈉（fondaparinux）其它抗凝治療---磺達(dá)肝癸鈉是一種小分子的合成戊糖，是凝血因子Xa抑制劑的代表物。磺達(dá)肝華法林

開始時(shí)間：肝素/低分子肝素開始應(yīng)用后1～3天口服方法：首劑3.0～5.0mg/d維持量2.5～5mg/d，保持APTT在對(duì)照組的1.5～2.5倍?？偗煶?～6個(gè)月，值得注意：(1)先聯(lián)用后單用：

需數(shù)天發(fā)揮作用，需與肝素/低分子肝素至少重疊應(yīng)用4～5天，當(dāng)連續(xù)2d測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率INR2.5(2.0～3.0)時(shí)或PT延長(zhǎng)至1.5～2.5倍時(shí)，停用肝素/低分子肝素，單用華法林。治療其它抗凝治療----華法林華法林---維生素K拮抗劑：華法林開始時(shí)間：肝素/低分子肝素開始應(yīng)用后1～3天治

(2)根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)華法林劑量：

達(dá)治療水平前：測(cè)定INR：1次/日此后2周內(nèi)：測(cè)定INR：2～3次/周以后：根據(jù)INR情況：1次/周長(zhǎng)期應(yīng)用：測(cè)定INR：1次/4周，并調(diào)整華法林用量(3)注意APTT敏感性問題：近年認(rèn)為用來測(cè)定APTT時(shí)間的試劑

凝血激酶敏感性下降，導(dǎo)致需更大劑量的華法令，才能達(dá)到同意水平的APTT?，F(xiàn)已把要求的APTT相應(yīng)下調(diào)，并把推薦的華法令劑量減少25％，因而使凝血酶原時(shí)間保持在對(duì)照值的1.3～1.6倍。治療其它抗凝治療----華法林維生素K拮抗劑：－－－華法令應(yīng)用值得注意問題：(2)根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)華法林劑量：治療其它

維生素K拮抗劑：－－－華法令應(yīng)用值得注意問題：(4)療程問題：總療程：至少3～6個(gè)月部分危險(xiǎn)因素可短期消除者：服雌激素、臨時(shí)制動(dòng)：3個(gè)月栓子來源不明的首發(fā)病例：至少6個(gè)月抗凝復(fù)發(fā)性VTE合并肺心病危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在者：癌癥患者抗心脂抗體綜合征抗凝血酶Ⅲ因子缺乏易栓癥治療<12個(gè)月或終身抗凝其它抗凝治療維生素K拮抗劑：－－－華法令應(yīng)用值得注意問題：治目的：(1)使肺動(dòng)脈內(nèi)血栓溶解，迅速降低肺動(dòng)脈壓力逆轉(zhuǎn)右心功能不全；(2)減少或消除對(duì)左室舒張的影響，改善左室功能，糾正心源性休克，改善肺組織血流灌注和毛細(xì)血管血流量，預(yù)防慢性肺動(dòng)脈高壓的形成。(3)深靜脈系統(tǒng)的血栓溶解，減少進(jìn)一步PTE的復(fù)發(fā)。治療溶栓治療：目的：治溶栓治療：醫(yī)師擔(dān)心溶栓出血，使溶栓治療不能及時(shí)開始，延誤了迅速改善血流動(dòng)力學(xué)、挽救瀕?；颊叩臅r(shí)機(jī)。有關(guān)急性心肌梗塞溶栓治療的經(jīng)驗(yàn)證明短期應(yīng)用尿激酶、鏈激酶和組織型纖溶酶原激活劑大劑量輸注是非常安全的，嚴(yán)重出血很少見，腦出血發(fā)生率<0.5％。治療溶栓治療：糾正幾個(gè)誤區(qū)：醫(yī)師擔(dān)心溶栓出血，使溶栓治療不能及時(shí)開始，延誤急性高危PTE，即出現(xiàn)因栓塞致休克和(或)低血壓的患者。

急性中危PTE，即血壓正常但超聲心動(dòng)圖顯示右室運(yùn)動(dòng)功能減退或臨床出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)的病例(PE發(fā)生后5日以內(nèi)行溶栓療法，效果較好。若時(shí)間久后，體內(nèi)纖溶酶原已大量消耗，溶栓療法無效。)治療溶栓療法適應(yīng)證：急性高危PTE，治療溶栓療法適應(yīng)證：溶栓療法禁忌證：(1)絕對(duì)禁忌證：患有活動(dòng)性內(nèi)出血者；近期自發(fā)性顱內(nèi)出血者。(2)相對(duì)禁忌證：近2周內(nèi)有大手術(shù)、分娩或嚴(yán)重創(chuàng)傷；近10日內(nèi)作過活檢或創(chuàng)傷性檢查(如腰穿、胸穿或不能以壓迫止血部位的血管穿刺)；10天內(nèi)胃腸道出血；1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科、眼科手術(shù)；難以控制的高血壓(>180/110mmHg)；創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇；血小板<100×109;

抗凝過程中

妊娠、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重肝腎功能不全

糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；

高齡>75歲出血性疾病。

注意：對(duì)于大面積PTE，絕對(duì)禁忌癥被視為相對(duì)禁忌癥。治療溶栓療法禁忌證：治療

溶栓的用藥：1、鏈激酶(SK)：促使體內(nèi)和血栓內(nèi)無活性的纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，從而水解血栓內(nèi)纖維蛋白。(由于鏈激酶來源于β－溶血性鏈球菌，人體常受鏈球菌感染，故體內(nèi)常有相應(yīng)的抗體存在，故首劑要較高的劑量。半衰期30分鐘)2、尿激酶(UK)：由正常人尿或人的腎細(xì)胞培養(yǎng)中凈化而來，為一種β球蛋白，與血栓內(nèi)的纖維蛋白溶酶原親和力強(qiáng)，結(jié)合后激活纖維蛋白溶酶，無抗原性及藥物毒性。3、重組組織型纖溶酶原活化劑(rt-PA)：是一種選擇性溶栓劑，應(yīng)用重組脫氧核糖核酸(DNA)技術(shù)生產(chǎn)，效果肯定，安全性大，無抗原性，無過敏性反應(yīng)，可反復(fù)應(yīng)用。

治療溶栓的用藥：治中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)靜脈血栓栓塞癥的溶栓療法治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)靜脈血栓栓塞癥的溶栓療法治

外科治療：手術(shù)治療效果不理想，現(xiàn)外科適應(yīng)征已明顯縮小。肺栓塞取栓術(shù)：死亡率高達(dá)65～70％。適應(yīng)征是：①肺動(dòng)脈造影證明肺血管阻塞50％或以上；

②栓子位于主肺動(dòng)脈或左右肺動(dòng)脈；

③抗凝或溶栓治療失敗或有禁忌證。

④經(jīng)治療后患者仍處于嚴(yán)重的低氧血癥、休克和腎腦損傷。

Jamieson等提出的PE取栓術(shù)適應(yīng)證為：

①術(shù)前估計(jì)血栓位于手術(shù)可及部位；②不伴危及生命的其他嚴(yán)重疾患；③肺動(dòng)脈阻力>30kPa.S/L。

此外可行腔靜脈阻斷術(shù)預(yù)防下肢或盆腔栓子再次脫落導(dǎo)致PTE。治療外科治療：手術(shù)治療效果不理想，現(xiàn)外科適應(yīng)征已明顯縮小。治介入治療：1970年Taguchi報(bào)道經(jīng)肺動(dòng)脈抽吸栓子治療PTE后，

Greefild應(yīng)用特制的導(dǎo)管設(shè)備經(jīng)靜脈行肺動(dòng)脈取栓術(shù)，目前可應(yīng)用的治療設(shè)備有：抽吸式取栓導(dǎo)管、手動(dòng)攪拌式碎栓導(dǎo)管、機(jī)械旋轉(zhuǎn)式碎栓導(dǎo)管、肺動(dòng)脈內(nèi)激光碎栓術(shù)、肺動(dòng)脈內(nèi)支架安置術(shù)、腔靜脈內(nèi)慮網(wǎng)安置術(shù)等。治療介入治療：治療

經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓：方法：用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動(dòng)脈內(nèi)巨大血栓球囊血管成型＋局部小劑量溶栓適應(yīng)證：肺動(dòng)脈主干或主要分支大面積PTE并出現(xiàn)以下情況：溶栓和抗凝治療禁忌；經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效；缺乏手術(shù)條件。治療經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓：治療

靜脈濾器：

目的：防止下肢DVT大塊血栓再次脫落阻塞動(dòng)脈

適應(yīng)證：下肢近端靜脈血栓，而抗凝治療禁忌或有出血并發(fā)癥；經(jīng)充分抗凝而仍反復(fù)發(fā)生PTE；

伴血流動(dòng)力學(xué)變化的大面積PTE;

近端大塊血栓溶栓治療前；伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性反復(fù)性PTE;

行肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)或肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)的病例注意:對(duì)無禁忌證者宜長(zhǎng)期口服華法林抗凝；定期復(fù)查有無濾器上血栓形成。治療靜脈濾器：治療小結(jié)小結(jié)2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)，在肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素抗凝血酶缺乏、先天性異常纖維蛋白原血癥、血栓調(diào)節(jié)因子異常、高同型半胱氨酸血癥、抗心脂抗體綜合征、纖溶酶原激活物抑制因子過量、凝血酶原20210A基因變異、Ⅻ因子缺乏、Ⅴ因子Leiden突變、纖溶酶原不良血癥、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏等；VTE原發(fā)危險(xiǎn)因素2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)，靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素抗凝血2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)，在肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南二、靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素創(chuàng)傷/骨折、外科手術(shù)后、腦卒中、腎病綜合征、中心靜脈插管、慢性靜脈功能不全、吸煙、妊娠/產(chǎn)褥期、血液粘滯度增高、血小板異常、Crohn’sdisease、充血性心力衰竭、急性心肌梗死、惡性腫瘤、腫瘤靜脈內(nèi)化療、肥胖、各種原因的制動(dòng)/長(zhǎng)期臥床長(zhǎng)途航空或乘車旅行、口服避孕藥、真性紅細(xì)胞增多癥、巨球蛋白血癥、植入人工假體、高齡。VTE繼發(fā)危險(xiǎn)因素2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)，二、靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素創(chuàng)臨床表現(xiàn)(1)猝死型(2)急性心源性休克型(3)急性肺原性心臟病：突發(fā)呼吸困難、紫紺、瀕死感、低血壓、休克、右心衰見于栓塞2可肺葉以上者(4)肺梗死：突然氣短、胸痛、咯血、胸膜摩擦音或胸積液常為外周血管堵塞所致(5)“不能解釋”的呼吸困難：栓塞面積相對(duì)較小，提示死腔↑的唯一癥狀，較為常見(6)慢性反復(fù)性肺血栓栓塞：發(fā)病隱匿、緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，以重癥PAP和右心功能不全表現(xiàn)并非臨床進(jìn)行性的一個(gè)類型。臨床表現(xiàn)(1)猝死型X線胸片心電圖血?dú)夥治鯠-二聚體測(cè)定下肢DVT檢查肺通氣-灌注顯像血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定CTPA/MRPA確定PTE高危因素超聲心動(dòng)圖疑診PIE抗凝溶栓？X線胸片心電圖肺通氣-灌注顯像血液動(dòng)確診急性PIE治療臨床分型高危中危溶栓UK:4400IU/kg10minIV(+NS20ml),繼2200IU/kg/h×12h(+NS250-500ml)或20000IU/kg×2h(+NS100ml)rtPA:50－100mg/hIV×2h(+NS100ml)低危抗凝低分子肝素86anti-XaIU/kgΘq12h(or0.1ml/10kg)24－48h后始用：華發(fā)林3－5mg/d溶栓后查APTT1次/4hAPTT恢復(fù)正常2倍時(shí)間注意：低分子肝素應(yīng)用時(shí)間：連續(xù)2天測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)達(dá)2.5時(shí)，停低分子肝素，繼續(xù)單用華發(fā)林3個(gè)月，監(jiān)測(cè)INR、PT.確診急性PIE治臨床分型高危中危溶栓低?？鼓芩ê笈R床思考---實(shí)例操練臨床思考---實(shí)例操練蔚**65歲腎淀粉樣變腎病綜合征突發(fā)上腹痛伴局部皮膚紫、腫、繼之出血點(diǎn)，SpO2

最低76%，繼之恢復(fù)在92%，血壓一過性降至70/40mmHg后恢復(fù)120/60mmHg診斷考慮什么？進(jìn)一步做什么檢查？治療措施？蔚**65歲腎淀粉樣變腎病綜合征突發(fā)上腹痛伴局部皮膚紫進(jìn)一步的檢查、治療D-二聚體ECGBNP肌鈣蛋白超聲心動(dòng)圖胸部CT平掃CTPA抗凝？溶栓？進(jìn)一步的檢查、治療D-二聚體內(nèi)科學(xué)課件：19_肺栓塞病例86歲女性，因咳嗽、咳少許白粘痰9個(gè)月就診疑似腫瘤，計(jì)劃行外科手術(shù)既往史：房顫，華法林抗凝病例86歲女性，因咳嗽、咳少許白粘痰9個(gè)月就診疑似腫瘤，計(jì)9月27日突發(fā)右側(cè)肢體不能動(dòng)急診頭顱CT、胸CT9月27日突發(fā)右側(cè)肢體不能動(dòng)急診頭顱CT、胸CT9.27胸部CT9.27胸部CT診斷：左側(cè)大面積腦梗塞右上肺陰影性質(zhì)待查消化道大出血房顫治療：1、針對(duì)消化道出血的止血2、抗感染（右上肺滲出病灶增加）3、腦梗塞治療4、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定診斷：左側(cè)大面積腦梗塞治療：1、針對(duì)消化道出血的止血查體：呼吸30次/分，心率120次/分，體溫：37.2

雙肺可聞及水泡音干鳴音10.4突發(fā)呼吸困難急查血常規(guī)WBC:9.7G/L,血CRP:36動(dòng)脈血?dú)猓篜aO2:56mmHg急性左心衰？吸入性肺炎？腦梗塞進(jìn)一步加重？急診輔助檢查？初步診斷？動(dòng)脈血?dú)鈖H:7.30PaO2:56mmHgPaCO2:31mmHgHCO3-:18mmol/L動(dòng)脈血?dú)庠\斷：呼吸衰竭Ⅰ，代謝性酸中毒查體：呼吸30次/分，心率120次/分，體溫：37.2

10.4突發(fā)呼吸困難，呼吸30次/分，心率120次/分，雙肺可聞及水泡音干鳴音。

10.7復(fù)查胸部CT:10.4突發(fā)呼吸困難，呼吸30次/分，心率120次/分，雙肺10.8盡管應(yīng)用了高流量吸氧，呼吸衰竭改善不明顯

全院大會(huì)診：目的抗生素調(diào)整、抗心衰治療冠狀面矢狀面左房增大肺動(dòng)脈高壓進(jìn)一步檢查和監(jiān)測(cè)？進(jìn)一步治療？10.8盡管應(yīng)用了高流量吸氧，呼吸衰竭改善不明顯冠狀面左房10.8肺動(dòng)脈增強(qiáng)掃描（CTPA）10.8肺動(dòng)脈增強(qiáng)掃描（CTPA）10.8盡管應(yīng)用了高流量吸氧，呼吸衰竭改善不明顯

全院大會(huì)診：抗生素調(diào)整、抗心衰治療10.8盡管應(yīng)用了高流量吸氧，呼吸衰竭改善不明顯肺部可疑占位擬定手術(shù)治療原有房顫華法林長(zhǎng)期抗凝大面積腦梗塞急性肺動(dòng)脈栓塞停華法林并發(fā)：消化道出血

急性呼吸衰竭原因：急性左心衰？

墜積性肺炎？

抗凝治療？溶栓治療？適應(yīng)癥、禁忌癥肺癌與肺TB鑒別診斷（解剖、好發(fā)部位）抗凝治療過程中的術(shù)前準(zhǔn)備呼衰的搶救、治療疾病程度判斷、療效判斷鑒別診斷（內(nèi)科基礎(chǔ)）尋因?yàn)檫M(jìn)一步治療肺部可疑占位擬定手術(shù)治療原有房顫華法林長(zhǎng)期抗凝大面積腦梗塞急盧**女75歲因發(fā)熱咳嗽1周當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷肺炎，用藥效果欠佳2013917盧**女75歲因發(fā)熱咳嗽1周當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷肺炎，用藥效果內(nèi)科學(xué)課件：19_肺栓塞CTPACTPACTPACTPA肺動(dòng)脈血管重建圖肺動(dòng)脈血管重建圖肺動(dòng)脈血管冠狀面重建圖肺動(dòng)脈血管肺動(dòng)脈重建肺動(dòng)脈重建李**40歲1年前腦栓塞，此次胸痛急診李**40歲1年前腦栓塞，此次胸痛急診診斷策略初始危險(xiǎn)分層：主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)a.排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降≥40mmHg并持續(xù)15分鐘以上b.基于住院或30天死亡率診斷策略初始危險(xiǎn)分層：主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)a.排除新發(fā)診斷策略診斷策略診斷策略診斷策略治療方案治療方案謝謝大家！謝謝大家！肺血栓栓塞癥PTE

(Pulmonarythromboembolism)

肺栓塞PE

(pulmonaryembolism)肺血栓栓塞癥PTE

(Pulmonaryt病例1、蔚**65歲腎淀粉樣變腎病綜合征突發(fā)上腹痛伴局部皮膚紫、腫、繼之出血點(diǎn)，SpO2

最低76%，繼之恢復(fù)在92%，血壓一過性降至70/40mmHg后恢復(fù)120/60mmHg，P2>A2診斷考慮什么？進(jìn)一步做什么檢查？治療措施？病例1、蔚**65歲腎淀粉樣變腎病綜合征突發(fā)上腹痛伴局病例2：李**40歲，1年前腦栓塞，此次胸痛急診病例2