病因與因果推斷

病因與因果推斷CausesandCausalInference1流行病學定義流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學?；貞浺幌拢?/p>

病因與因果推斷2研究任務(wù)

三個階段Who?Where?When?“三間”分布揭示現(xiàn)象Why?找出原因How?提供措施知其所以然知其然防患于未然

病因與因果推斷3病因的概念和分類病因推斷的方法和步驟因果關(guān)聯(lián)推斷

病因與因果推斷4第一節(jié)病因的概念

病因與因果推斷5病因概念的發(fā)展唯心主義病因論：鬼、神、上帝樸素唯物主義病因觀：（公元前5世紀）微生物特異病因?qū)W說：（19世紀末）

病因與因果推斷6德國19世紀著名細菌學家發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌和霍亂菌1905年獲得醫(yī)學諾貝爾獎

RobertKoch(1843-1910）Koch法則每一例病人體內(nèi)都可以通過純培養(yǎng)分離到該病原體；在其他疾病患者中沒有發(fā)現(xiàn)該病原體；該病原體能夠使實驗動物引發(fā)同樣的疾病；被實驗感染的動物中也能分離到該病原體。新發(fā)傳染病特異性致病微生物病因推斷！

病因與因果推斷7三角模型（trianglemodel）輪狀模型（wheelmodel）病因網(wǎng)模型（webofcausationmodel）現(xiàn)代病因模型－多病因?qū)W說

病因與因果推斷8ModelofDisease環(huán)境致病因子宿主三角模型（trianglemodel）（流行病學三角triangleofepidemiology）平衡健康失衡疾病

病因與因果推斷9強調(diào)宿主與環(huán)境的密切關(guān)系宿主遺傳內(nèi)核社會環(huán)境理化環(huán)境生物環(huán)境輪狀模型（wheelmodel）舉例：血友病外傷

病因與因果推斷10病因鏈(chainofcausation)：指一種疾病的發(fā)生常是多種致病因素先后或同時連續(xù)作用的結(jié)果。病因網(wǎng)(webofcausation)：指一種疾病的發(fā)生和流行，可能是兩條以上病因鏈并行作用，并彼此縱橫交錯，交織如網(wǎng)。病因網(wǎng)絡(luò)模型（webofcausationmodel）

多病因?qū)W說認為疾病的發(fā)生是各種因素共同作用的結(jié)果。各種因素可以獨立起作用，也可以相互協(xié)同或相互拮抗。

病因與因果推斷11社會經(jīng)濟因素生物學因素環(huán)境因素心理、行為因素衛(wèi)生保健因素醫(yī)學生物學因素（致病機制）遠因近因疾病病因鏈

病因與因果推斷12常見慢性病的病因鏈病因?qū)W明確預防機會小因果欠明確預防機會大

病因與因果推斷13肝癌病因網(wǎng)

病因與因果推斷14闡明疾病發(fā)生病因的需要肺癌：吸煙、慢性感染、空氣污染、遺傳因素疾病綜合防治的需要冠心?。航祲骸⒔抵?、禁煙、適量運動針對病因鏈和病因網(wǎng)中的某些關(guān)鍵和薄弱環(huán)節(jié)采取措施，就可能降低疾病發(fā)生率。齲齒：低氟地區(qū)+飲水加氟=患齲率下降vs.變形鏈球菌多病因?qū)W說的實際意義

病因與因果推斷15流行病學一般將病因稱為危險因素（riskfactor），其含義就是指能使疾病發(fā)生概率升高的因素，包括化學、物理、生物、精神心理和遺傳等。流行病學病因的定義

病因與因果推斷16必要病因(necessarycause)：指引起某種疾病發(fā)生必須具備的條件，一旦該因素缺乏，疾病就不會發(fā)生。傳染病、地方病、職業(yè)病充分病因(sufficientcause)：指最低限度導致疾病發(fā)生的一系列條件、因素和事件。病因類別

病因與因果推斷17病因分類先天因素congenitalfactors后天因素acquiredfactors遺傳、性別差異等免疫狀況、年齡、發(fā)育、營養(yǎng)狀況、心理行為特征等生物因素biologicalfactors物理因素physicalfactors化學因素chemicalfactors社會因素socialfactors

病因與因果推斷18因果聯(lián)接的方式

單因單果因果觸電

單因多果因果1果2果3吸煙癌癥冠心病慢支電擊傷

病因與因果推斷19

多因單果因2因3因1果缺乏運動肥胖高血脂高血壓冠心病

多因多果高脂膳食、缺乏體力活動、吸煙、飲酒高血壓、冠心病、腦卒中、大腸癌

病因與因果推斷20第二節(jié)病因研究的方法和步驟

病因與因果推斷21流行病學病因研究的一般思路形成假設(shè)描述性研究病例報告現(xiàn)況調(diào)查生態(tài)學研究邏輯推理積累分布數(shù)據(jù)探索流行因素→驗證假設(shè)

實驗性研究臨床試驗現(xiàn)場試驗社區(qū)干預試驗驗證因果聯(lián)系干預降低發(fā)病率或死亡率

因果推斷

結(jié)合各方面因素進行綜合分析、推斷

→→檢驗假設(shè)

分析性研究病例對照研究隊列研究檢驗因果聯(lián)系由“果”到“因”由“因”到“果”22Mill’s準則－病因假設(shè)的形成求同法（methodofagreement）：“異中求同法”

事件（病例,A） 有關(guān)（暴露）因素

A,B,C,D

--------x,w,y,z

A,E,F,G

--------x,t,u,v

所以，x是A的原因舉例：食物中毒者均喝過冷豆?jié){

病因與因果推斷23求異法（methodofdifference）：“同中求異法”

事件（對照,非A） 有關(guān)（暴露）因素

B,C

--------(x不出現(xiàn)),w,y

D,E

--------(x不出現(xiàn)),z,t

F,G

--------(x不出現(xiàn)),u,v所以，x是A的原因

舉例：非食物中毒者均未喝冷豆?jié){

病因與因果推斷24同異并用法（jointmethodofagreementanddifference）

(1)求同部分

+

(2)求異部分

所以，x是A的原因舉例：食物中毒者喝過冷豆?jié){，非中毒者未喝過冷豆?jié){

病因與因果推斷25共變法（methodofconcomitantvariation）

事件（效應(yīng),A） 有關(guān)（暴露）因素

A1,B,C

--------x1,w,y

A2,D,E

--------x2,z,t

A3,F,G

--------x3,u,v

所以，x是A的原因舉例：冷豆?jié){喝的較多者發(fā)生食物中毒的比例更高吸煙、HBV感染

病因與因果推斷26排除法（methodofexclusion）：“剩余法”

事件 有關(guān)（暴露）因素

A,B,C

--------x,w,y

B

--------w

C--------y

所以，剩余的x是A的原因舉例：多種可疑食物排除后，沒有證據(jù)排除冷豆?jié){1972上海桑毛蟲皮炎

病因與因果推斷27第三節(jié)因果關(guān)聯(lián)推斷

病因與因果推斷28關(guān)聯(lián)(association)：是流行病學上的術(shù)語，指兩個變量之間有無統(tǒng)計學關(guān)系關(guān)聯(lián)

病因與因果推斷29關(guān)聯(lián)的本質(zhì)

任何因素和疾病之間的統(tǒng)計學聯(lián)系都有可能是病因、機遇和偏倚三者或之一、之二造成。

病因與因果推斷30機遇機遇（Chance）：隨機誤差（randomerror）在流行病學研究中，由于研究對象是來自某個特定總體的樣本，因樣本以及測量隨機變異等原因，導致實測值（樣本）與真實值（總體）之間出現(xiàn)的差異。包括抽樣誤差和隨機測量誤差。不可避免，影響結(jié)果精確性，但可應(yīng)用統(tǒng)計學方法予以估計或評價。

病因與因果推斷31偏倚偏倚（Bias）：系統(tǒng)誤差（systematicerror）在流行病學研究的各個環(huán)節(jié)，包括研究設(shè)計、實施、分析和推斷過程中存在的各種對暴露因素與疾病關(guān)系的錯誤估計，系統(tǒng)地歪曲了兩者間的真實聯(lián)系。選擇偏倚（selectionbias）信息偏倚（informationbias）混雜偏倚（confoundingbias）間接關(guān)聯(lián)（indirectassociation）虛假關(guān)聯(lián)（spuriousassociation）

病因與因果推斷32虛假關(guān)聯(lián)（spuriousassociation）研究過程中某些人為誤差或機遇，使得本來沒有聯(lián)系的某因素和疾病之間表現(xiàn)出了統(tǒng)計學上的聯(lián)系。

病因與因果推斷33亦稱繼發(fā)關(guān)聯(lián)（secondaryassociation），通常指由混雜偏倚所致的關(guān)聯(lián)。間接關(guān)聯(lián)（indirectassociation）

病因與因果推斷34從統(tǒng)計學聯(lián)系到因果聯(lián)系

病因與因果推斷35因果關(guān)聯(lián)的推斷標準Hill’scriteriaofcausation關(guān)聯(lián)的時間順序（temporality）指因與果出現(xiàn)的時間順序：懷疑病因X→疾病Y，則X必須發(fā)生于Y之前，這在病因判斷中是唯一要求必備的條件。

病因與因果推斷36指暴露因素與疾病之間關(guān)聯(lián)程度的大小，常用OR或RR值來描述關(guān)聯(lián)強度越大，存在因果關(guān)聯(lián)的可能性也越大因果關(guān)聯(lián)的推斷標準Hill’scriteriaofcausation死亡原因非吸煙者（‰）吸煙者（‰）RR肺癌0.070.9012.86其他呼吸道疾病0.811.131.40冠狀動脈栓塞4.224.871.15關(guān)聯(lián)的強度（strength）

病因與因果推斷37研究設(shè)計類型與因果論證強度研究設(shè)計類型因果論證強度實驗性研究隨機化對照試驗強多組時間序列試驗非等同對照（個體分配）試驗中非等同對照（群組分配）試驗單組時間序列試驗無對照前后比較試驗弱觀察性研究前瞻性隊列研究強歷史隊列研究隊列巢式病例對照研究病例對照研究（新病例）中橫斷面研究生態(tài)學研究弱系列病例分析報告（無對照）

病因與因果推斷38指某因素與某疾病的關(guān)聯(lián)在不同人群、不同地區(qū)、不同時間由不同研究者用不同的研究方法進行研究均可獲得一致性的結(jié)論；因果關(guān)聯(lián)的推斷標準Hill’scriteriaofcausation關(guān)聯(lián)的可重復性（consistency）幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍發(fā)病風險

病因與因果推斷39指某因素只能引起某種特定的疾病，某疾病的發(fā)生必須有某因素的暴露才會出現(xiàn)。肺結(jié)核與結(jié)核分枝桿菌、宮頸癌與人乳頭瘤病毒因果關(guān)聯(lián)的推斷標準Hill’scriteriaofcausation關(guān)聯(lián)的特異性（specificity）

病因與因果推斷40指某因素暴露的劑量與某種疾病的發(fā)生之間存在的一種階梯曲線；暴露劑量越大、時間越長，疾病發(fā)生的概率也越大。因果關(guān)聯(lián)的推斷標準Hill’scriteriaofcausation劑量-反應(yīng)關(guān)系（dose-responserelationship）

病因與因果推斷41吸煙量與支氣管肺癌死亡率支氣管肺癌死亡率（1/10萬）42指能從生物學發(fā)病機理上建立因果關(guān)聯(lián)的合理性；不能用已有的生物醫(yī)學知識解釋的因果假設(shè)，不一定不成立。因果關(guān)聯(lián)的推斷標準Hill’scriteriaofcausation生物學合理性（biologicplausibility）

病因與因果推斷43幽門螺桿菌胃竇部黏膜的上皮細胞刺激胃竇G細胞增加胃泌素的分泌胃竇D細胞釋放生長抑素胃腸黏膜上皮細胞修復功能損害胃酸分泌過多十二指腸酸液濃度的升高十二指腸內(nèi)的胃上皮化生黏膜損傷并導致十二指腸潰瘍形成幽門螺桿菌感染與十