肝硬化,雙語(yǔ)課件

肝硬化(hepaticcirrhosis)

Chronicdiseaseoftheliver

characterizedby:fibrosisregeneratingnodulesofhepatocytesdisorganizationofthelobularandvasculararchitectureDefinitionEpidemiology是全球性疾病人群平均發(fā)病率是17/10萬(wàn);發(fā)病高峰年齡：20～50歲男女比例：3.6～8.1：1

Pathogenesis（一）廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷（二）殘存肝細(xì)胞不沿原支架排列再生→形成再生結(jié)節(jié)（三）匯管區(qū)和肝包膜有大量纖維結(jié)締組織增生→形成纖維束→纖維隔，包繞再生結(jié)節(jié)→假小葉（四）肝內(nèi)血循環(huán)紊亂－血管床縮小、閉塞或扭曲、再生結(jié)節(jié)擠壓→肝內(nèi)門(mén)靜脈、肝靜脈和肝動(dòng)脈小支三者失去正常關(guān)系——門(mén)靜脈高壓癥

Pathology(一)大體形態(tài)改變1.早期腫大,

晚期肝逐漸縮小、變硬、變形2.彌漫性結(jié)節(jié)3.切面:肝正常結(jié)構(gòu)消失→被大小不等,園形或近園形島嶼狀結(jié)節(jié)代替,結(jié)節(jié)周圍有灰白色的結(jié)締組織間隔包繞

(二)組織學(xué)改變1.肝假小葉形成2.假小葉周圍有大量纖維組織增生3.肝臟血管改變：肝索、肝竇、肝A改變→肝V變窄→肝臟血液循環(huán)障礙

Pathology根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)分型1.小結(jié)節(jié):結(jié)節(jié)直經(jīng)<

3mm酒精性或淤血性肝硬化

結(jié)節(jié)比較均勻

2.大結(jié)節(jié):直經(jīng)＞3mm,最大可大于5cm病毒性肝硬化或血色病等大小結(jié)節(jié)不均勻3.混合型→大小結(jié)節(jié)在同一病例的肝臟中混合存在

α1-AT缺乏癥4.再生結(jié)節(jié)不明顯性肝硬化→(又稱不完全分隔性)特點(diǎn):纖維隔明顯,以間質(zhì)損害為主→多由血吸蟲(chóng)病所致

其它臟器的病理改變脾：慢性淤血，纖維增生，脾竇擴(kuò)張，動(dòng)靜脈曲張。胃腸道：靜脈曲張、淤血，粘膜水腫增厚腎臟：免疫損傷、腎小球腎炎及腎小球硬化，腎血管痙攣收縮，血流量減少，腎小管變性壞死。內(nèi)分泌腺：睪丸、卵巢、腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺萎縮及退行性變

Pathology脾：慢性淤血，纖維增生，脾竇擴(kuò)張，動(dòng)靜脈曲張。胃腸道：靜脈曲張、淤血，粘膜水腫增厚腎臟：免疫損傷、腎小球腎炎及腎小球硬化，腎血管痙攣收縮，血流量減少，腎小管變性壞死。內(nèi)分泌腺：睪丸、卵巢、腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺萎縮及退行性變CIRRHOSIS&SPLENOMEGALYDUETOPORTALHYPERTENSION門(mén)脈高壓(PortalHypertension)

1.機(jī)制(1)門(mén)靜脈阻力增加：結(jié)構(gòu)改變的機(jī)械因素70%內(nèi)皮素增加、NO減少等致血管阻力增加(2)門(mén)靜脈血流量增加：對(duì)去甲腎上腺素清除力降低、交感興奮

2.后果(1)portosystemicshunting(2)ascites

(3)splenomegaly

ascites(1)機(jī)制

①門(mén)V壓增高>10mmHg,腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高→組織液回收↓而漏入腹腔,淋巴液生成過(guò)多

②白蛋白<30g/L→血漿膠滲壓↓→血漿外滲

③內(nèi)臟動(dòng)脈擴(kuò)張：有效循環(huán)血量下降，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，腎血管收縮、水鈉潴留④心鈉素相對(duì)不足⑤抗利尿激素分泌↑→集合管→H2O重吸收↑（2）易形成自發(fā)性腹膜炎

（spontaneousbacterialperitonitisSBP）compensatorystage:Maybeabsentdecompensatorystage:Liverdysfunction\PortalHypertension(一)Liverdysfunction:1.weakness、fatigue、hepaticfacies、fever.Anorexia、abdominaldistension、nausea、vomiting、jaundice、diarrhea。3.endocrinedisturbance:reductioninestrogeninactivation,amenorrheaimpotenceinfertility.CLINlCALMANIFESTIONS4.BleedingtendencyandanemiaGingivalhemorrhage、epistaxis、

、gastrointesinalbleeding(varices).

機(jī)制：肝合成凝血因子減少、脾亢、毛細(xì)血管脆性增加Anemia：microcyticanemia

duetobloodloss,macrocyticduetofolatedeficiency,hypersplenismSigns

Spidernevi,palmarerythemaparotidandlacrimalglandenlargementnailchangesGynecomasia,testicularatrophyhepatosplenomegaly肝先大后小,逐漸變硬，表面由平滑至結(jié)節(jié)Ascites,hepatichydrothoraxcomplications(一)upperGastrointestinalhemorrhage

表現(xiàn)：

嘔血、黑便—休克，誘發(fā)肝性腦病

原因：esophagealandgastricvaricealbleeding，門(mén)脈高壓性胃粘膜病變，消化性潰瘍（二）Infection肝硬化患者抵抗力↓→常并發(fā)感染→肺炎、膽道感染、敗血癥和自發(fā)性腹膜炎等。（三）hepaticencephalopathy是本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，亦是最常見(jiàn)的死因。3特點(diǎn)：(1)自發(fā)性少尿或無(wú)尿(2)氮質(zhì)血癥(3)稀釋性低鈉血癥、低尿鈉(4)腎臟卻無(wú)重要病理改變，4機(jī)制：（1）交感神經(jīng)興奮↑→去甲腎上腺素分泌↑→腎血流量↓（2）RAA系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)→腎血流量↓（3）PGS合成↓TXA2↑→腎血流量↓（4）內(nèi)毒素血癥→使腎血管阻力↑（5）白三烯產(chǎn)生↑→腎血管強(qiáng)烈收縮→腎血流量↓。5HRS診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：

(1)GFR↓，血肌酐＞132．6umol∕L(等于15mg∕L)或24小時(shí)肌酐清除率＜40ml∕min

(2)排除其他病因如休克、感染、腎毒藥物或液體丟失等

(3)停利尿劑及擴(kuò)容治療（輸液1500ml）后無(wú)改善。

(4)尿蛋白低于500mg∕d、超聲波檢查腎及尿路無(wú)梗阻與腎實(shí)質(zhì)損害等異常。次要標(biāo)準(zhǔn)：(1)尿量＜500ml∕d(2)尿鈉＜10mmol∕L(3)尿滲透壓＞血漿滲透壓；(4)尿RBC＜50∕HP；

(5)血Na＜130mmol∕L肝腎綜合征可能機(jī)理（五）primarycarcinomaoftheliver

1、在治療中病情迅速惡化2、短期內(nèi)出現(xiàn)肝進(jìn)行性腫大、質(zhì)硬、表面結(jié)節(jié)感3、血性腹水4、不能解釋的發(fā)熱、肝痛5、AFP定性陽(yáng)性、定量上升大于500ug/L有以上情況之一者應(yīng)考慮本病的可能

實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

(一)肝功能試驗(yàn):1.反映肝細(xì)胞損害的指標(biāo)

TBIL\DBIL,A↓G↑A/G↓或倒置,

ALT↑AST>ALT(提示肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死)

膽固醇酯↓PT延長(zhǎng)2.反映肝纖維化指標(biāo)(1)MAO↑(單胺氧化酶)

(2)PⅢP↑(血清Ⅲ型前膠原肽):活動(dòng)性纖維化(3)LN(層粘蛋白)↑(4)透明質(zhì)酸酶(HA)↑,肝硬化→HA↑,若持續(xù)升高

→提示預(yù)后不良

3.定量肝功能試驗(yàn):可以估量功能性肝細(xì)胞數(shù),被稱

為第二代肝功能試驗(yàn)(1)氨基匹林呼吸試驗(yàn)(2)半乳糖耐量試驗(yàn)(3)吲哚菁試驗(yàn)(ICG)(4)色氨酸耐量試驗(yàn)

（5）利多卡因代謝產(chǎn)物生成試驗(yàn)（三）血R、尿R、糞R檢查,肝炎標(biāo)記物（四）免疫功能檢查

細(xì)胞免疫↓CD3、CD4、CD8低于正常；體疫免疫↑，IgA↑、IgG↑↑自免肝全套（五）影像學(xué)檢查（B超、X線照片及CT）（六）特殊檢查：胃鏡、liverbiopsy、腹腔鏡、門(mén)靜脈測(cè)壓、腹水檢查（七）內(nèi)鏡（一）（七）內(nèi)鏡（二）Diagnosis1、

病因診斷2、

肝功能減退與門(mén)脈高壓癥的臨床表現(xiàn)3、

肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感

4、肝功能試驗(yàn)常有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)5、

肝活組織檢查見(jiàn)假小葉形成6、內(nèi)鏡、X線檢查示食道、胃底靜脈曲張7、

排除其它原因引起的肝、脾大、腹水、消化道出血DifferntiationDiagnosis1、與表現(xiàn)為肝脾大的疾病鑒別血液病、代謝病

2、與引起腹水的疾病鑒別結(jié)核性腹膜炎、腫瘤九.Treatment:（一）治療原則：綜合治療病因治療+并發(fā)癥治療（二）一般治療:1.休息

2.飲食:高熱量，維生素豐富食物,蛋白質(zhì)(1.0-1.5g/Kg/d)脂肪(<30-50g/d)禁酒,避免進(jìn)粗糙食物

（三）藥物治療:1.原則:以少用藥,用必要的藥，尚無(wú)明確逆轉(zhuǎn)肝硬化藥物2.用維生素及消化酶;維生素E100mgQdVitBco2#Tid;維生素K4-8mgTidVitA2.5萬(wàn)uQdVitC0.2-0.3Tid

肝泰樂(lè)0.1Tid肝得健0.3-0.6Bid或Tid

（四）TreatmentofcirrhoticAscites1、Initiallybedrest,rigidsaltrestriction

鈉500—800mg/天(氯化鈉1.2—2.0g)Fluidrestrictionof1L/dayandhyponatremia.<500ml/day2、

利尿劑安體舒通spironolactone(mild,aldosterone-antagonist)---20—120mgtid–qid

逐漸增加/3—5天DHCT---25mgqd—tid速尿furosemide

---20mgtid(greaterriskofhepatorenalsyndrome,encephalopathy)利尿效果不宜過(guò)快<2kg/周為宜,過(guò)猛可誘發(fā)肝性腦病.3、

提高血膠滲壓白蛋白1-2次/周,輸白蛋白后即靜脈推速尿,輸新鮮血漿4、擴(kuò)腎血管，改善腎臟微循環(huán)—前列地爾難治性腹水：5、放腹水+輸注白蛋白

適應(yīng)癥

高度腹水影響心肺功能

并發(fā)自發(fā)性腹膜炎

首次1000ml,以后2000—3000ml/次

難治性腹水----可少量多次放(1—3次/周)或4000—6000ml/次

6、

腹水濃縮回輸7、

腹腔—頸靜脈門(mén)體分流術(shù)8、肝移植(五)

complicationstreatment1．食管胃底靜脈曲張破裂出血一般治療控制急性出血：藥物治療、氣囊壓迫、內(nèi)鏡治療、急診手術(shù)、介入治療預(yù)防再出血：內(nèi)鏡治療、藥物治療、外科手術(shù)、TIPS、肝移植

門(mén)脈高壓手術(shù)治療(0perationtreatmentofportalHypertension)1．目的:1)降低門(mén)脈系壓力2)消除脾功能亢進(jìn)2．方式:

1)各種分流術(shù)

2)斷流術(shù)

3)脾切除術(shù)

2.spontaneousbacterialperitonitis

原則:早期、足量、聯(lián)合用抗生素革蘭氏陰性菌為