某公司業(yè)務運作模式概述

新農合業(yè)務運作模式新農合現(xiàn)場會議材料之二中國人壽廣東省分公司

新農合業(yè)務運作模式概況1、新農合業(yè)務運作模式2、基金帳戶管理3、委托管理費列支范圍4、建立管理服務架構5、服務隊伍建立6、制度建立7、參與補償方案設計新農合業(yè)務運作模式概況新農合服務流程的介紹1、征繳服務流程2、補償服務流程

新農合業(yè)務運作模式概況1、新農合運作模式委托式基金管理政府主導，通過市場化運作，選擇最有效率的專業(yè)管理機構共同參與，雙方角色定位清晰，優(yōu)勢互補。

新農合業(yè)務運作模式概況委托式基金管理模式政府負責醫(yī)療基金的征繳保險公司負責基金的運作與補償衛(wèi)生部負責基金的監(jiān)督和管理

新農合業(yè)務運作模式概況成功舉辦的要素

要素一要素二要素三堅持政府主導是做好新農合的核心和關鍵。政府是否重視和支持，能否在基金籌集、財政投入到位、監(jiān)督管控醫(yī)療機構、溝通協(xié)調等方面給予支持，是保險公司參與新農合取得成效的首要的前提保證。采取有力措施對科學管控是做這項工作的生要保障。保險公司密切配合政府部門，加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督和管理，積極介入定點醫(yī)療過程管理，監(jiān)控不合理醫(yī)療費用支出；加強對新農合基金實行收支兩版權法線的封閉式管理，確保新農合基金運行安全。保險公司的專業(yè)服務和運作，是新農合成功的有力支撐。能否在精算、核保、理賠、服務隊伍等方面具備專業(yè)優(yōu)勢直接關系到為新農合高效率服務。

新農合業(yè)務運作模式概況1、新農合業(yè)務運作模式2、基金帳戶管理3、委托管理費列支范圍4、建立管理服務架構5、服務隊伍建立6、制度建立7、參與補償方案設計新農合業(yè)務運作模式概況新農合服務流程的介紹1、征繳服務流程2、補償服務流程新農合業(yè)務運作模式概況2、基金帳戶管理征繳的所有基金統(tǒng)一集中到區(qū)（縣）農村合作醫(yī)療財政專戶；在全區(qū)（縣）范圍內統(tǒng)籌補償使用，收支兩條線，專款專用；嚴格實行基金封閉運行，確保合作醫(yī)療基金和利息全部用于參合農民的醫(yī)療補助；

根據(jù)《印發(fā)廣東省新型農村合作醫(yī)療保障基金財務管理辦法的通知》（粵財社〔2006〕116號，內容參見附件）及當?shù)刎斦块T的要求，設立農合基金財務輔助帳，編制農合基金財務報表。

新農合業(yè)務運作模式概況1、新農合業(yè)務運作模式2、基金帳戶管理3、委托管理費列支范圍4、建立管理服務架構5、服務隊伍建立6、制度建立7、參與補償方案設計新農合業(yè)務運作模式概況新農合服務流程的介紹1、征繳服務流程2、補償服務流程新農合業(yè)務運作模式概況3、委托管理費列支1、需政府財政另外撥款2、不能用于補償金的支出3、相關費用支出不能在基金專戶中列支4、列支范圍：

A、人力成本B、日常辦公成本C、系統(tǒng)維護成本5、建議政府一次性或定期劃撥委托管理費

新農合業(yè)務運作模式概況1、新農合業(yè)務運作模式2、基金帳戶管理3、委托管理費列支范圍4、建立管理服務架構5、服務隊伍建立6、制度建立7、參與補償方案設計新農合業(yè)務運作模式概況新農合服務流程的介紹1、征繳服務流程2、補償服務流程建立立新新農農合合專專業(yè)業(yè)化化服服務務管管理理平平臺臺4、、管管理理架架構構管理理組組織織架架構構建立立新新農農合合專專業(yè)業(yè)化化服服務務管管理理平平臺臺4、、管管理理架架構構服務務組組織織架架構構新農農合合業(yè)業(yè)務務運運作作模模式式概概況況1、、新新農農合合業(yè)業(yè)務務運運作作模模式式2、、基基金金帳帳戶戶管管理理3、、委委托托管管理理費費列列支支范范圍圍4、、建建立立管管理理服服務務架架構構5、、服服務務隊隊伍伍建建立立6、、制制度度建建立立7、、參參與與補補償償方方案案設設計計新農農合合業(yè)業(yè)務務運運作作模模式式概概況況新農農合合服服務務流流程程的的介介紹紹1、征征繳繳服服務務流流程程2、補補償償服服務務流流程程建立立新新農農合合專專業(yè)業(yè)化化服服務務管管理理平平臺臺5、、服服務務隊隊伍伍建建立立———建建立立的的原原則則：：結結合合當當?shù)氐卣牡囊笄蠹凹稗r農村村合合作作醫(yī)醫(yī)療療網(wǎng)網(wǎng)點點（（如如定定點點醫(yī)醫(yī)院院））的的分分布布、、每每一一定定點點醫(yī)醫(yī)院院就就醫(yī)醫(yī)人人數(shù)數(shù)、、參參合合人人的的數(shù)數(shù)量量等等，，因因地地制制宜宜，，確確保保服服務務承承諾諾實實現(xiàn)現(xiàn)。?！巳藛T員的的條條件件：：年齡齡在在20歲歲至至35歲歲之之間間；；臨床床醫(yī)醫(yī)學學類類專專業(yè)業(yè)，，大大專?；蚧蛞砸陨仙蠈W學歷歷；；品行行端端正正、、身身體體健健康康、、誠誠實實進進取取、、積積極極上上進進、、能能吃吃苦苦耐耐勞勞，，具具有有較較強強的的責責任任心心。。建立立新新農農合合專專業(yè)業(yè)化化服服務務管管理理平平臺臺5、、服服務務隊隊伍伍建建立立———設設置置的的標標準準：：中心心人人員員：：根根據(jù)據(jù)服服務務架架構構及及崗崗位位的的分分布布，，合合理理安安排排崗崗位位人人員員，，財財務務須須專專崗崗，，其其他他崗崗位位可可專專崗崗或或兼兼任任；；駐院院代代表表：：原原則則上上區(qū)區(qū)級級醫(yī)醫(yī)院院2名名，，鎮(zhèn)鎮(zhèn)級級醫(yī)醫(yī)院院1名名，，但但可可根根據(jù)據(jù)醫(yī)醫(yī)院院的的就就醫(yī)醫(yī)人人數(shù)數(shù)進進行行適適度度調調整整。?！談贞犼犖槲槁毬氊熦煟海簽閺V廣大大參參合合人人提提供供醫(yī)醫(yī)療療機機構構補補償償服服務務、、咨咨詢詢服服務務及及相相關關投投訴訴處處理理；；協(xié)助助政政府府對對定定點點醫(yī)醫(yī)院院機機構構進進行行監(jiān)監(jiān)控控接受受政政府府、、中中國國人人壽壽、、廣廣大大參參合合群群眾眾監(jiān)監(jiān)督督、、指指導導。。新農農合合業(yè)業(yè)務務運運作作模模式式概概況況1、、新新農農合合業(yè)業(yè)務務運運作作模模式式2、、基基金金帳帳戶戶管管理理3、、委委托托管管理理費費列列支支范范圍圍4、、建建立立管管理理服服務務架架構構5、、服服務務隊隊伍伍建建立立6、、制制度度建建立立7、、參參與與補補償償方方案案設設計計新農農合合業(yè)業(yè)務務運運作作模模式式概概況況新農農合合服服務務流流程程的的介介紹紹1、征征繳繳服服務務流流程程2、補補償償服服務務流流程程6、、制制度度建建立立———建立立的的目目的的———服務務管管理理制制度度———財務務管管理理制制度度建立立新新農農合合專專業(yè)業(yè)化化服服務務管管理理平平臺臺建立新新農合合專業(yè)業(yè)化服服務管管理平平臺5、制制度建建立——建立的的目的的充分發(fā)發(fā)揮自自身專專業(yè)化化管理理的優(yōu)優(yōu)勢,保證新新農合合基金金的安安全性性。6、制制度建建立——建立的的目的的——服務管管理制制度——財務管管理制制度建立新新農合合專業(yè)業(yè)化服服務管管理平平臺建立新新農合合專業(yè)業(yè)化服服務管管理平平臺6、制制度建建立——服務管管理制制度采取有有效措措施對對定點點醫(yī)療療機構構進行行管理理，實實施管管理式式醫(yī)療療，降降低新新農合合成本本如:《農村合合作醫(yī)醫(yī)療““日清清月結結”對對帳操操作實實施細細則》》;《駐院院代表表管理理辦法法》建立新新農合合專業(yè)業(yè)化服服務管管理平平臺6、制制度建建立——建立的的目的的——服務管管理制制度——財務管管理制制度6、制制度建建立——財務管管理制制度保證新新農合合基金金的安安全性性，必必須建建立財財務輔輔助帳帳，實實行專專人專專賬管管理。。見附件件：《《農村村合作作醫(yī)療療財務務核算算及請請款流流程》》《會計計報表表》《零星星報銷銷及現(xiàn)現(xiàn)場理理賠匯匯總表表》《請款款申請請表》》《市衛(wèi)衛(wèi)生局局統(tǒng)計計報表表》建立新新農合合專業(yè)業(yè)化服服務管管理平平臺新農合合業(yè)務務運作作模式式概況況1、新新農合合業(yè)務務運作作模式式2、基基金帳帳戶管管理3、委委托管管理費費列支支范圍圍4、建建立管管理服服務架架構5、服服務隊隊伍建建立6、制制度建建立7、參參與補補償方方案設設計新農合合業(yè)務務運作作模式式概況況新農合合服務務流程程的介介紹1、征繳繳服務務流程程2、補償償服務務流程程協(xié)助政政府建建立新新農合合實施施方案案3、參參與補補償方方案設設計——測測算的的原則則：以以收定定支，，收支支平衡衡，略略有節(jié)節(jié)余。?！芄芾淼牡脑瓌t則：每每年根根據(jù)管管理的的情況況，可可對補補償方方案的的進行行調整整，但但調整整方案案應從從新年年度實實行，，以保保持政政策的的連續(xù)續(xù)性和和穩(wěn)定定性。?！獪y測算涉涉及的的因素素：統(tǒng)統(tǒng)籌層層面、、參保保對象象、基基金征征繳標標準、、住院院發(fā)生生率、、不同同級別別（省省、市市、區(qū)區(qū)級））醫(yī)院院醫(yī)療療費用用水平平、住住院補補償方方案設設計（（起付付線、、封頂頂線、、補償償給付付比例例）、、醫(yī)院院分布布等。。新農合合業(yè)務務運作作模式式概況況1、新新農合合業(yè)務務運作作模式式2、基基金帳帳戶管管理3、委委托管管理費費列支支范圍圍4、建建立管管理服服務架架構5、服服務隊隊伍建建立6、制制度建建立7、參參與補補償方方案設設計新農合合業(yè)務務運作作模式式概況況新農合合服務務流程程的介介紹1、征繳繳服務務流程程2、補償償服務務流程程新農合合服務務流程程的介介紹——基基金籌籌集遵遵循的的原則則：農農民自自愿，，政府府補助助?！r農合基基金構構成：：區(qū)（（縣））、鎮(zhèn)鎮(zhèn)、集集體（（或個個人））三級級財政政構成成。——籌籌集的的標準準：結結合當當?shù)刎斬斦?、、經濟濟情況況，以以收定定支。。——實實操中中注意意的問問題：：政府主主導；；以戶戶為單單位統(tǒng)統(tǒng)一繳繳費；；保險公公司發(fā)發(fā)揮專專業(yè)優(yōu)優(yōu)勢，，協(xié)助助政府府，做做好農農合基基金的的征繳繳，確確保人人、卡卡、錢錢三方方數(shù)據(jù)據(jù)保持持一致致。——基基金征征繳的的流程程：新農合合服務務流程程的介介紹新農合合業(yè)務務運作作模式式概況況1、新新農合合業(yè)務務運作作模式式2、基基金帳帳戶管管理3、委委托管管理費費列支支范圍圍4、建建立管管理服服務架架構5、服服務隊隊伍建建立6、制制度建建立7、參參與補補償方方案設設計新農合合服務務流程程的介介紹新農合合服務務流程程的介介紹1、征繳繳服務務流程程2、補償償服務務流程程4、補補償服服務流流程：：—現(xiàn)場報報銷流流程—零星報報銷流流程—其他報報銷流流程新農合合服務務流程程的介介紹新農合合服務務流程程的介介紹4、補補償服服務流流程———現(xiàn)現(xiàn)場報報銷流流程參合人人因疾疾病或或意外外在區(qū)區(qū)內定定點醫(yī)醫(yī)院就就醫(yī)需需住院院治療療，在在出院院結算算時辦辦理補補償手手續(xù)，，且參參合患患者只只需要要支付付自負負部分分的費費用，，可補補償部部分由由醫(yī)院院進行行墊付付，1分鐘鐘即可可完成成了現(xiàn)現(xiàn)場補補償手手續(xù)。。新農合合服務務流程程的介介紹4、補補償服服務流流程———現(xiàn)現(xiàn)場報報銷流流程中國人壽駐院代表入院同時通知核實入院者身份每日用藥診療情況每日數(shù)據(jù)傳送用藥診療情況監(jiān)督每月費用結算入院時在定點醫(yī)院辦理住院手續(xù)并治療出院時時與定定點醫(yī)醫(yī)院結結算自自付部部分醫(yī)醫(yī)療費費用參保人員醫(yī)院區(qū)合作醫(yī)療網(wǎng)絡信息平臺新農合合服務務流程程的介介紹4、補補償服服務流流程———現(xiàn)現(xiàn)場報報銷流流程資料查詢資料核實身份核實入院登記入院登記臨床慰問明細傳送治療監(jiān)控康復跟蹤辦理轉院問題解答住院治療匯總傳送審核匯總出院結算出院結算新農合合服務務流程程的介介紹4、補補償服服務流流程———現(xiàn)現(xiàn)場報報銷流流程區(qū)內定點醫(yī)院入院辦理處駐院代表處疾病意外身份資料核實入院通知入院登記、、住院治療入院登登記參合病人新農合合服務務流程程的介介紹4、補補償服服務流流程———現(xiàn)現(xiàn)場報報銷流流程住院病人臨床慰慰問及及身份份的核核實、、登記記病人是是否需需要進進行住住院治治療病人住住院天天數(shù)是是否合合理是否需需要進進行大大型檢檢查項項目檢檢查（（如:CT、MRI等）,并了解解檢查查結果果是否需需要進進行特特殊治治療項項目治治療（（如:手術、、高壓壓氧、、輸血血、輸輸氧等等）是否有有使用用一些些明顯顯增加加或與與其臨臨床診診斷不不相符符的用用藥(如:使用限限用藥藥品等等)病人是是否在在自費費藥品品確認認單上上簽名名住院服務住院治治療駐院代表新農合合服務務流程程的介介紹4、補補償服服務流流程———現(xiàn)現(xiàn)場報報銷流流程參合病人區(qū)信息中心醫(yī)院出院處駐院代表處出院登記出院結結算出院結結算匯總審核明細傳送農保結算農保結結算4、補補償服服務流流程：：—現(xiàn)場報報銷流流程—零星報報銷流流程—其他報報銷流流程新農合合服務務流程程的介介紹新農合合服務務流程程的介介紹4、補補償服服務流流程——零星報報銷流流程當參合合病患患者發(fā)發(fā)生以以下三三種情情形所所采用用的一一種補補償服服務,它包括括:意外門門診區(qū)外定定點醫(yī)醫(yī)院合法分分娩新農合合服務務流程程的介介紹4、補補償服服務流流程——零星報報銷流流程新農合合服務務流程程的介介紹4、補補償服服務流流程：：—現(xiàn)場報報銷流流程—零星報報銷流流程—其他報報銷流流程4、補補償服服務流流程——其他報報銷流流程新農合合服務務流程程的介介紹轉院流流程：：參保人人員需需轉院院治療療→填填寫《《***區(qū)區(qū)農村村合作作醫(yī)療療轉院院診治治申請請表》》一式式二份份→轉轉出駐駐院代代表登登記、、報服服務管管理中中心批批準→→轉入入醫(yī)院院同意意收治治、醫(yī)醫(yī)務部部門蓋蓋章確確認→→轉出出、轉轉入醫(yī)醫(yī)院分分別在在駐院院代表表處登登記備備案→→轉入入醫(yī)院院住院院處辦辦理轉轉入住住院登登記(入院院)→→病歷歷(出出院，，持出出院通通知書書)→→憑身身份證證、醫(yī)醫(yī)保卡卡到出出院處處辦理理結算算→憑憑身份份證、、醫(yī)保?？?、、出院院小結結、診診斷證證明、、收據(jù)據(jù)到駐駐院代代表處處辦理理報賬賬。4、補補償服服務流流程——其他報報銷流流程新農合合服務務流程程的介介紹異地就就醫(yī)流流程：：異地就就醫(yī)參參保人人員申申請→→村委委經辦辦人或或參保保人領領取并并填寫寫《***區(qū)異異地（（居住?。┕すぷ魅巳藛T確確認申申請表表》→→有關關部門門加具具意見見并蓋蓋章→→服務務管理理中心心錄入入電腦腦系統(tǒng)統(tǒng)。4、補補償服服務流流程——其他報報銷流流程新農合合服務務流程程的介介紹二次返返院流流程：：參保人人員辦辦理二二次住住院→→定點點醫(yī)院院副主主任以以上醫(yī)醫(yī)師填填寫《《申請請表》》一式式兩份份→科科主任任簽字字→醫(yī)醫(yī)務部部門審審核、、蓋章章就診診醫(yī)院院駐院院代表表辦理理登記記備案案，并并報服服務管管理中中心批批準出出院時時辦理理報賬賬手續(xù)續(xù)。謝謝謝！9、靜靜夜夜四四無無鄰鄰，，荒荒居居舊舊業(yè)業(yè)貧貧。。。。2022/12/242022/12/24Saturday,December24,202210、雨雨中中黃黃葉葉樹樹，，燈燈下下白白頭頭人人。。。。2022/12/242022/12/242022/12/2412/24/20229:13:52PM11、以我獨沈久久，愧君相見見頻。。2022/12/242022/12/242022/12/24Dec-2224-Dec-2212、故人江海別別，幾度隔山山川。。2022/12/242022/12/242022/12/24Saturday,December24,202213、乍見翻疑夢夢，相悲各問問年。。2022/12/242022/12/242022/12/242022/12/2412/24/202214、他鄉(xiāng)生白發(fā)發(fā)，舊國見青青山。。24十二月月20222022/12/242022/12/242022/12/2415、比不不了得得就不不比，，得不不到的的就不不要。。。。。十二月月222022/12/242022/12/242022/12/2412/24/202216、行動動出成成果，，工作作出財財富。。。2022/12/242022/12/2424December202217、做前前，能能夠環(huán)環(huán)視四四周；；做時時，你你只能能或者者最好好沿著著以腳腳為起起點的的射線線向前前。。。2022/12/242022/12/242022/12/242022/12/249、沒有有失敗敗，只只有暫暫時停停止成成功??！。2022/12/242022/12/24Saturday,December24,202210、很多多事情情努力力了未未必有有結果果，但但是不不努力力卻什什么改改變也也沒有有。。。2022/12/242022/12/242022/12/2412/24/20229:13:52PM11、成功就是是日復一日日那一點點點小小努力力的積累。。。2022/12/242022/12/242022/12/24Dec-2224-Dec-2212、世間成事事，不求其其絕對圓滿滿，留一份份不足，可可得無限完完美。。2022/12/242022/12/242022/12/24Saturday,December24,202213、不知香積積寺，數(shù)里里入云峰。。。2022/12/242022/12/242022/12/242022/12/2412/24/202214、意志堅堅強的人人能把世世界放在在手中像像泥塊一一樣任意