abc經(jīng)皮椎體后凸成形術課件

經(jīng)皮椎體成形術（PVP)

經(jīng)皮椎體后凸成形術（PKP）

臨沂市沂水中心醫(yī)院脊柱外科楊樹華2021/7/131

經(jīng)皮椎體成形術（PVP)

定義1.經(jīng)皮椎體成形術（percutaneousvertebroplasty，PVP）是指通過特殊的經(jīng)皮穿刺器械經(jīng)皮通過椎弓根或椎弓根外穿刺到椎體向椎體內注入填充材料（常用骨水泥）以達到增加椎體強度和穩(wěn)定性，防止塌陷，緩解疼痛，甚至部分恢復椎體高度為目的一種微創(chuàng)脊椎外科技術。

2.經(jīng)皮椎體后凸成形術（PKP)，是在經(jīng)皮椎體成形術基礎上發(fā)展起來的，應用一種可膨脹性氣囊使骨折復位和在松質骨內造成空腔后再注入骨水泥，不但恢復壓縮椎體的強度和硬度還可使骨折塌陷椎體復位，矯正后凸畸形，降低注射骨水泥的壓力，大大降低骨水泥滲漏的并發(fā)癥。2021/7/132定義2021/7/132

2021/7/1332021/7/133歷史發(fā)展1984年（1987年文獻正式報告）法國神經(jīng)放射醫(yī)生Galibert和Deramong首先對C2椎體血管瘤用15G穿刺針穿刺注射骨水泥治療，獲得滿意止痛效果，將該方法命名為經(jīng)皮椎體成形術。1990年

Deramong將經(jīng)皮椎體成形術應用于骨質疏松性椎體壓縮性骨折并取得滿意的止痛效果和強化椎體的作用--開創(chuàng)了這類骨折治療新紀元。2021/7/134歷史發(fā)展1984年（1987年文獻正式報告）法國神經(jīng)放射醫(yī)生歷史發(fā)展1994年美國Jensen醫(yī)師首先將經(jīng)皮椎體成形術引進美國治療骨質疏松性椎體壓縮骨折，并迅速被美國介入放射學和骨外科學界廣泛認同。1994年Wong和Reiley等設計球囊擴張后凸成形術（經(jīng)皮椎體后凸成形術）2021/7/135歷史發(fā)展1994年美國Jensen醫(yī)師首先將經(jīng)皮椎體成形術引歷史發(fā)展1999年東南大學附屬中大醫(yī)院在國內率先開展經(jīng)皮椎體成形術這一技術，該院2001年5月舉辦首屆全國經(jīng)皮椎體成形術專題研討會和手術演示會。2021/7/136歷史發(fā)展1999年東南大學附屬2021/7/136椎體成形術2021/7/137椎體成形術2021/7/137椎體后凸成形術此法在椎體成形基礎上，先用特制的氣囊將壓縮椎體復位，然后在低壓下注入骨水泥，減少滲漏(PKP)2021/7/138椎體后凸成形術此法在椎體成形基2021/7/138椎體后凸成形術2021/7/139椎體后凸成形術2021/7/139兩者比較椎體成形椎體后凸成形疼痛去除：>90%疼痛去除：>90%穩(wěn)定骨折穩(wěn)定骨折不能矯正后凸畸形恢復椎體高度差矯正后凸畸形恢復椎體高度好（急性骨折）高壓注入，骨水泥滲漏率較高危險性較大擴張產(chǎn)生空間明顯減少骨水泥漏出率2021/7/1310兩者比較椎體成形椎體后凸成形疼痛去除：>90%疼痛去除：>9手術適應癥最佳適應癥：具有疼痛癥狀的原發(fā)或繼發(fā)性的椎體骨質疏松性壓縮骨折2021/7/1311手術適應癥最佳適應癥：2021/7/1311手術適應癥擴大到：有癥狀的椎體血管瘤；椎體漿細胞瘤、椎體骨髓瘤或淋巴瘤、溶骨性椎體轉移瘤等姑息性治療胸腰椎創(chuàng)傷性骨折2021/7/1312手術適應癥擴大到：2021/7/1312禁忌癥絕對禁忌癥：無癥狀的穩(wěn)定性骨折(陳舊性骨折）其他治療方法有效者。對骨量減少但無急性骨折跡象者的預防性應用（不能作為預防性應用）靶椎體骨髓炎無骨質疏松癥的急性創(chuàng)傷性椎體骨折患有凝血障礙性疾病者對骨水泥或顯影劑過敏者2021/7/1313禁忌癥絕對禁忌癥：2021/7/1313禁忌癥相對禁忌癥（有人把以下情況作為相對禁忌癥，以前作為禁忌癥，有豐富的手術經(jīng)驗者可以作為相對禁忌癥）根性的疼痛明顯超過椎體骨折的疼痛，脊柱骨折造成椎管容積輕度變小腫瘤侵入硬膜外腔造成椎管容積變小彌漫性腰背痛，影像學和臨床表現(xiàn)均不能確定致痛椎體。椎體后壁骨質破壞或不完整者椎體壓縮程度大于80%，確實無安全穿刺入路者（用PVP)體質虛弱，不能較長時間俯臥而難以承受手術者2021/7/1314禁忌癥相對禁忌癥（有人把以下情況作為相對禁忌癥，以前作為禁忌2021/7/13152021/7/1315治療經(jīng)驗的積累與適應癥范圍的不斷擴大禁忌癥已發(fā)生改變從前的禁忌癥已變?yōu)橄鄬砂Y或適應癥2021/7/1316治療經(jīng)驗的積累與適應癥范圍的不斷擴大2021/7/1316治療目的增強椎體強度和穩(wěn)定性防止塌陷緩解腰背疼痛恢復椎體高度2021/7/1317治療目的增強椎體強度和穩(wěn)定性2021/7/1317脊柱壓縮性骨折注入骨水泥

2021/7/1318脊柱壓縮性骨折注入骨水泥2021/7/手術椎體的確定X線片上往往不能判斷脊柱骨折處于骨質愈合的哪個階段多椎體的骨折可能發(fā)生于不同時期，并非每個被壓縮椎體都是責任椎體，需要手術治療MRI在判斷骨折椎體是否愈合及選擇手術椎體時起重要作用2021/7/1319手術椎體的確定X線片上往往不能判斷脊柱骨折處于骨質愈合的哪個急性期或亞急性期（2-30天之間的骨折）：

T1WI呈低信號，

T2WI呈高信號，晚期（30天以后）：T1WI和T2WI上表現(xiàn)等信號。2021/7/1320急性期或亞急性期（2-30天之間的骨折）：T1WI呈低信號可能的止痛機制患椎強化后剛度和強度恢復，消除了骨折微動調配的灌注劑中的未聚合的單體有細胞毒性，對周圍感覺神經(jīng)末稍有破壞作用PMMA聚合過程中產(chǎn)生的熱對神經(jīng)末稍有破壞作用患椎內壓下降也可能是止痛的原因之一患患椎強化后剛度和強度恢復，消除了骨折微動2021/7/1321可能的止痛機制患椎強化后剛度和強度恢復，消除了骨折微動202手術時機選擇早期：相關學者主張須經(jīng)保守治療4周后疼痛癥狀仍不能緩解，CT或MRI檢查排除其他原因所致的疼痛方可行椎體成形術治療。近來：越來越多學者主張不需保守治療，一旦明確診斷盡快行椎體成形術治療，可迅速消退劇烈的腰背部疼痛，使患者在短期內即能恢復正常生活。2021/7/1322手術時機選擇早期：相關學者主張須經(jīng)保守治療4周后疼痛癥狀仍不當椎體T1WI、T2WI無信號改變，即使X線片椎體有壓縮改變，亦說明椎體骨折已愈合，椎體已處于穩(wěn)定狀態(tài)，為非責任椎體，可不予治療。（有報道，腰椎有骨折、叩擊痛明顯，T1WI、T2WI無信號改變，同時有其他信號改變的椎體骨折，可同時注入，也作為責任椎體，可能考慮晚期（30天以后）：T1WI和T2WI上表現(xiàn)等信號骨折，仍有椎體骨折微動導致疼痛？）相反對于X線片椎體無明顯壓縮，但MRI有顯著信號改變者應考慮為責任椎體予以手術。2021/7/1323當椎體T1WI、T2WI無信號改變，即使X線片椎體有壓縮改變手術入路經(jīng)椎弓根途徑（T10-L5)。我的經(jīng)驗（胸5-腰5）甚至更高位。穿刺器械型號多種，高位用PVP細穿刺器械。經(jīng)椎弓根旁（T10以上胸椎），即經(jīng)椎弓根與肋骨頭間進入。單側椎體側方（頸椎）。我院未開展，病例少，適應癥范圍窄，多適用開放手術。2021/7/1324手術入路經(jīng)椎弓根途徑（T10-L5)。我的經(jīng)驗（胸5-腰椎體后凸成形器械2021/7/1325椎體后凸成形器械2021/7/13252021/7/13262021/7/1326經(jīng)椎弓根途徑椎體定位：正側位脊柱呈標準正位：左右兩側椎弓根投影對稱，棘突投影位于椎體正中央進針點：椎弓根外側緣中點略偏足側的體表投影向外旁開1.5-2cm。進針方向：向矢狀面成

10°-15°2021/7/1327經(jīng)椎弓根途徑椎體定位：正側位2021/7/1327經(jīng)椎弓根途徑側位：針尖至椎弓根的1/2；正位：針尖位于椎弓根影的中線處側位：針尖至椎體后緣；正位：針尖位于椎弓根的內側緣側位：針尖至椎體前中1/3交界處；正位：針尖位于椎體中線略偏對側（PVP)2021/7/1328經(jīng)椎弓根途徑側位：針尖至椎弓根的1/2；2021/7/132術中透視影像2021/7/1329術中透視影像2021/7/1329術中透視影像2021/7/1330術中透視影像2021/7/1330經(jīng)椎弓根途徑(PKP)骨鉆建立通道：穿刺工作套管針尖至椎體后緣后繼續(xù)穿入椎體5mm左右，抽出穿刺針，經(jīng)工作套管用特制手動骨鉆達椎體前1/3處，正位透視鉆頭尖部位于椎體中線略偏對側。鉆動骨鉆時可聞及鉆動骨質的沙沙聲用帶芯的骨水泥填充器(推桿）探測，證實椎體前緣皮質未破抽出骨鉆，放入可擴張球囊撐開骨折處，使骨折復位。2021/7/1331經(jīng)椎弓根途徑(PKP)2021/7/1331術中透視影像2021/7/1332術中透視影像2021/7/1332術中透視影像2021/7/1333術中透視影像2021/7/1333經(jīng)椎弓根途徑放入可擴張球囊時，確保球囊位于椎體內（擴張前透視）擴張球囊：先加入2ml左右造影劑，同時時觀察壓力表，后每次增加造影劑0.5

ml，透視至椎體擴張到滿意程度，球囊系統(tǒng)壓力控制在

15個大氣壓左右。注意：雙側穿刺注入手術，擴張球囊時對側骨鉆要抽出2021/7/1334經(jīng)椎弓根途徑放入可擴張球囊時，確保球囊2021/球囊停止加壓：A.終板抬高，達到治療時

B.球囊靠近骨皮質或終板時

C.對比劑已注入4ML

D.擴張壓力已達到15個大氣壓左右2021/7/1335球囊停止加壓：2021/7/1335經(jīng)椎弓根途徑注入骨水泥骨水泥呈牙膏狀開始注入注入骨水泥時透視填充量:胸椎2-4ml，腰椎4-6ml留置骨水泥注入器，并不時轉動，至撞擊聲清脆時可拔出2021/7/1336經(jīng)椎弓根途徑注入骨水泥2021/7/1336灌注骨水泥注意事項骨水泥在稀薄期時注射，流動性較大，則容易向周圍擴散滲漏，甚至引起肺栓塞死亡；若在團狀期的后期注射骨水泥，骨水泥彌散欠佳，且易造成導管堵塞實踐中先將骨水泥注入注射套管中，然后用骨水泥椎桿輕推套管口，若骨水泥處于拉絲后期、團狀期的早期為注射的良好時機2021/7/1337灌注骨水泥注意事項骨水泥在稀薄期時注射，流動性較大，則容易向灌注骨水泥注意事項注射的過程應在透視監(jiān)測下進行，當骨水泥到達椎體后1/5時應減慢注射速度，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥到達椎體后緣時應立即停止注射。骨水泥注射量或填充程度與臨床止痛效果并無直接線性關系。因此，在灌注骨水泥時應適可而止，盲目追求盡可能地充盈椎體，會使骨水泥滲漏的風險增高。2021/7/1338灌注骨水泥注意事項注射的過程應在透視監(jiān)測下進行，當骨水泥到達灌注骨水泥注意事項胸椎注射骨水泥2-4ml以內，腰椎注射骨水泥4-6ml以可獲得了滿意的效果。對注入較多骨水泥仍無阻力感，應警惕骨水泥已經(jīng)滲漏至椎體外(單側注入2-5ml即可,經(jīng)單側或雙側椎弓根入路手術的效果，在疼痛緩解、骨水泥在椎體內的分布方面，二者沒有顯著性差異）2021/7/1339灌注骨水泥注意事項胸椎注射骨水泥2-4ml以內，腰椎注射骨水術后處理患者的搬運：保持脊柱水平位，局部不彎曲，不扭轉，回病房后仰臥4-6小時，以確保骨水泥充分凝固監(jiān)測：生命體征1次/h，連續(xù)6小時平穩(wěn)后停止監(jiān)測對癥處理：術后1-4天內如穿刺局部及椎體內疼痛，可能是由于PMMA聚合熱所致的炎癥反應，可用消炎痛或類固醇消炎藥2021/7/1340術后處理患者的搬運：保持脊柱水平位，局部不彎曲，不扭轉，回病功能鍛煉椎體成形術后1-2天可鼓勵患者在床上做肢體屈伸運動—鍛煉肌肉力量和關節(jié)活動度術后第二天鼓勵患者下床行走專人看護，以免發(fā)生意外行走距離和時間以患者耐受為原則循序漸進，逐步增強強度延長時間2021/7/1341功能鍛煉椎體成形術后1-2天可鼓勵患者在床上做肢體屈伸運動—并發(fā)癥1骨水泥滲漏問題

危害：水泥可漏入椎管、神經(jīng)孔、周圍肌肉系統(tǒng)、和血管擴散入肺導致肺栓塞、神經(jīng)損傷甚至截癱等嚴重并發(fā)癥的報道。目前我院無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

原因：與水泥太稀薄、注射壓力高、顯影差、手術者缺乏耐心

避免：骨水泥盡量粘稠，灌注壓力盡量小，成像條件要好，不急躁。（出現(xiàn)滲漏嚴密觀察，必要時開放手術取出）2021/7/1342并發(fā)癥1骨水泥滲漏問題2021/7/1342并發(fā)癥2感染問題表現(xiàn)：術后感染可能是局部的傷口感染或者經(jīng)通道擴展至椎旁軟組織，累及椎管、椎體、椎間盤，（椎體、椎管感染是致命性的，術前手術部位必須絕對無菌切口，病人體質能耐受手術）原因：免疫抑制劑、糖尿病、肥胖、無菌操作不嚴格2021/7/1343并發(fā)癥2感染問題2021/7/1343并發(fā)癥3再骨折流行病學：新發(fā)椎體骨折30-60%發(fā)生在臨近節(jié)段，主要與基礎疾病骨質疏松癥有關治療：抗骨質疏松治療2021/7/1344并發(fā)癥3再骨折2021/7/1344并發(fā)癥4一過疼痛加重原因：可能與手術過程的操作，高壓注射骨水泥或骨水泥引起的炎性反應有關處理：用非甾體抗炎藥治療，48h內疼痛緩解2021/7/1345并發(fā)癥4一過疼痛加重2021/7/1345并發(fā)癥5一過性發(fā)熱原因：可能與引起一過性疼痛加重的因素有關處理：非甾體抗炎藥治療，48h內緩解2021/7/1346并發(fā)癥5一過性發(fā)熱2021/7/1346并發(fā)癥6肋骨骨折原因：穿刺過程中胸廓被擠壓預防：穿刺過程中使用小錘將導針輕輕敲入2021/7/1347并發(fā)癥6肋骨骨折2021/7/1347并發(fā)癥7神經(jīng)根癥狀原因：骨水泥漏入椎間孔靜脈或椎間孔處理：局部注射類固醇和局麻藥或口服非甾體類抗炎藥，個別病例用藥物難以解除需手術摘除椎間孔水泥2021/7/1348并發(fā)癥7神經(jīng)根癥狀2021/7/1348并發(fā)癥8有癥狀的肺栓塞原因：由于過多注射骨水泥或骨水泥滲漏入椎旁靜脈處理：需要肺部?？漆t(yī)生進行處理，包括藥物治療和抗凝治療2021/7/1349并發(fā)癥8有癥狀的肺栓塞2021/7/1349并發(fā)癥9死亡報道：無手術直接導致死亡報道，但有2例繼發(fā)于一次對多個椎體行成形術治療，死因不明.損傷腹主動靜脈將是嚴重甚至致命傷，目前無報道。穿刺針穿入椎管導致硬膜破裂損傷脊髓、血管、神經(jīng)根可能注意：同時處理多個椎體會引起潛在肺部損害的可能。目前建議進行椎體成形術時一次不應超過3個節(jié)段.為預防并發(fā)癥發(fā)生，手術應該由具有開放椎由具有開放椎弓根內固定手術經(jīng)驗及技術的經(jīng)驗驗及技術的醫(yī)生完成。2021/7/1350并發(fā)癥9死亡2021/7/1350發(fā)展：Sky骨膨脹器后凸成形術

Sky骨膨脹器2004年以色列Disc-O-Tech公司發(fā)明[1]采用高分子材料制成，裝入圓柱形擴張器的前部術中折皺疊出進行擴張，為剛性擴張，可以定向膨脹前直徑：大5.2mm；小4.8mm膨脹后直徑：大16mm；小14mm2021/7/1351發(fā)展：Sky骨膨脹器后凸成形術

Sky骨膨脹器2004年以色發(fā)展：Sky骨膨脹器后凸成形術

植入膨脹器膨脹取出、注入骨水泥2021/7/1352發(fā)展：Sky骨膨脹器后凸成形術

植入膨脹器膨脹取出、注入骨水發(fā)展：椎體擴張器后凸成形術

擴張前高度：大5.3mm；小4.8mm擴張后高度：大19mm；小16mm椎體擴張器縱向置入椎體，旋轉90°，以上下面積較大的擴張面對準上下終板緩慢撐開，機械原理擴張，擴張力較大，擴張容易調節(jié)和定位2021/7/1353發(fā)展：椎體擴張器后凸成形術

擴張前高度：大5.3mm；小4.發(fā)展：椎體擴張器后凸成形術

垂直置入擴張器旋轉90°2021/7/1354發(fā)展：椎體擴張器后凸成形術

垂直置入擴張器旋轉90°2021發(fā)展：椎體擴張器后凸成形術擴張、復位骨折取出、注入骨水泥2021/7/1355發(fā)展：椎體擴張器后凸成形術擴張、復位骨折取出、注入骨水泥20部分病例2021/7/1356部分病例2021/7/1356部分病例2021/7/1357部分病例2021/7/1357部分病例2021/7/1358部分病例2021/7/1358腰1椎體骨折2021/7/1359腰1椎體骨折2021/7/1359腰1骨折MR片2021/7/1360腰1骨折MR片2021/7/1360腰1骨折術后片（單側注入）2021/7/1361腰1骨折術后片（單側注入）2021/7/1361胸12椎體骨折術后，腰1椎體骨折2021/7/1362胸12椎體骨折術后，腰1椎體骨折2021/7/1362胸12，腰1骨折MR片2021/7/1363胸12，腰1骨折MR片2021/7/1363腰1椎體骨折術后2021/7/1364腰1椎體骨折術后2021/7/1364胸11、12、腰2、3骨折術后，胸8骨折2021/7/1365胸11、12、腰2、3骨折術后，胸8骨折2021/7/136胸8椎體骨折MR片2021/7/1366胸8椎體骨折MR片2021/7/1366胸8椎體骨折術后2021/7/1367胸8椎體骨折術后2021/7/13672021/7/13682021/7/1368

經(jīng)皮椎體成形術（PVP)

經(jīng)皮椎體后凸成形術（PKP）

臨沂市沂水中心醫(yī)院脊柱外科楊樹華2021/7/1369

經(jīng)皮椎體成形術（PVP)

定義1.經(jīng)皮椎體成形術（percutaneousvertebroplasty，PVP）是指通過特殊的經(jīng)皮穿刺器械經(jīng)皮通過椎弓根或椎弓根外穿刺到椎體向椎體內注入填充材料（常用骨水泥）以達到增加椎體強度和穩(wěn)定性，防止塌陷，緩解疼痛，甚至部分恢復椎體高度為目的一種微創(chuàng)脊椎外科技術。

2.經(jīng)皮椎體后凸成形術（PKP)，是在經(jīng)皮椎體成形術基礎上發(fā)展起來的，應用一種可膨脹性氣囊使骨折復位和在松質骨內造成空腔后再注入骨水泥，不但恢復壓縮椎體的強度和硬度還可使骨折塌陷椎體復位，矯正后凸畸形，降低注射骨水泥的壓力，大大降低骨水泥滲漏的并發(fā)癥。2021/7/1370定義2021/7/132

2021/7/13712021/7/133歷史發(fā)展1984年（1987年文獻正式報告）法國神經(jīng)放射醫(yī)生Galibert和Deramong首先對C2椎體血管瘤用15G穿刺針穿刺注射骨水泥治療，獲得滿意止痛效果，將該方法命名為經(jīng)皮椎體成形術。1990年

Deramong將經(jīng)皮椎體成形術應用于骨質疏松性椎體壓縮性骨折并取得滿意的止痛效果和強化椎體的作用--開創(chuàng)了這類骨折治療新紀元。2021/7/1372歷史發(fā)展1984年（1987年文獻正式報告）法國神經(jīng)放射醫(yī)生歷史發(fā)展1994年美國Jensen醫(yī)師首先將經(jīng)皮椎體成形術引進美國治療骨質疏松性椎體壓縮骨折，并迅速被美國介入放射學和骨外科學界廣泛認同。1994年Wong和Reiley等設計球囊擴張后凸成形術（經(jīng)皮椎體后凸成形術）2021/7/1373歷史發(fā)展1994年美國Jensen醫(yī)師首先將經(jīng)皮椎體成形術引歷史發(fā)展1999年東南大學附屬中大醫(yī)院在國內率先開展經(jīng)皮椎體成形術這一技術，該院2001年5月舉辦首屆全國經(jīng)皮椎體成形術專題研討會和手術演示會。2021/7/1374歷史發(fā)展1999年東南大學附屬2021/7/136椎體成形術2021/7/1375椎體成形術2021/7/137椎體后凸成形術此法在椎體成形基礎上，先用特制的氣囊將壓縮椎體復位，然后在低壓下注入骨水泥，減少滲漏(PKP)2021/7/1376椎體后凸成形術此法在椎體成形基2021/7/138椎體后凸成形術2021/7/1377椎體后凸成形術2021/7/139兩者比較椎體成形椎體后凸成形疼痛去除：>90%疼痛去除：>90%穩(wěn)定骨折穩(wěn)定骨折不能矯正后凸畸形恢復椎體高度差矯正后凸畸形恢復椎體高度好（急性骨折）高壓注入，骨水泥滲漏率較高危險性較大擴張產(chǎn)生空間明顯減少骨水泥漏出率2021/7/1378兩者比較椎體成形椎體后凸成形疼痛去除：>90%疼痛去除：>9手術適應癥最佳適應癥：具有疼痛癥狀的原發(fā)或繼發(fā)性的椎體骨質疏松性壓縮骨折2021/7/1379手術適應癥最佳適應癥：2021/7/1311手術適應癥擴大到：有癥狀的椎體血管瘤；椎體漿細胞瘤、椎體骨髓瘤或淋巴瘤、溶骨性椎體轉移瘤等姑息性治療胸腰椎創(chuàng)傷性骨折2021/7/1380手術適應癥擴大到：2021/7/1312禁忌癥絕對禁忌癥：無癥狀的穩(wěn)定性骨折(陳舊性骨折）其他治療方法有效者。對骨量減少但無急性骨折跡象者的預防性應用（不能作為預防性應用）靶椎體骨髓炎無骨質疏松癥的急性創(chuàng)傷性椎體骨折患有凝血障礙性疾病者對骨水泥或顯影劑過敏者2021/7/1381禁忌癥絕對禁忌癥：2021/7/1313禁忌癥相對禁忌癥（有人把以下情況作為相對禁忌癥，以前作為禁忌癥，有豐富的手術經(jīng)驗者可以作為相對禁忌癥）根性的疼痛明顯超過椎體骨折的疼痛，脊柱骨折造成椎管容積輕度變小腫瘤侵入硬膜外腔造成椎管容積變小彌漫性腰背痛，影像學和臨床表現(xiàn)均不能確定致痛椎體。椎體后壁骨質破壞或不完整者椎體壓縮程度大于80%，確實無安全穿刺入路者（用PVP)體質虛弱，不能較長時間俯臥而難以承受手術者2021/7/1382禁忌癥相對禁忌癥（有人把以下情況作為相對禁忌癥，以前作為禁忌2021/7/13832021/7/1315治療經(jīng)驗的積累與適應癥范圍的不斷擴大禁忌癥已發(fā)生改變從前的禁忌癥已變?yōu)橄鄬砂Y或適應癥2021/7/1384治療經(jīng)驗的積累與適應癥范圍的不斷擴大2021/7/1316治療目的增強椎體強度和穩(wěn)定性防止塌陷緩解腰背疼痛恢復椎體高度2021/7/1385治療目的增強椎體強度和穩(wěn)定性2021/7/1317脊柱壓縮性骨折注入骨水泥

2021/7/1386脊柱壓縮性骨折注入骨水泥2021/7/手術椎體的確定X線片上往往不能判斷脊柱骨折處于骨質愈合的哪個階段多椎體的骨折可能發(fā)生于不同時期，并非每個被壓縮椎體都是責任椎體，需要手術治療MRI在判斷骨折椎體是否愈合及選擇手術椎體時起重要作用2021/7/1387手術椎體的確定X線片上往往不能判斷脊柱骨折處于骨質愈合的哪個急性期或亞急性期（2-30天之間的骨折）：

T1WI呈低信號，

T2WI呈高信號，晚期（30天以后）：T1WI和T2WI上表現(xiàn)等信號。2021/7/1388急性期或亞急性期（2-30天之間的骨折）：T1WI呈低信號可能的止痛機制患椎強化后剛度和強度恢復，消除了骨折微動調配的灌注劑中的未聚合的單體有細胞毒性，對周圍感覺神經(jīng)末稍有破壞作用PMMA聚合過程中產(chǎn)生的熱對神經(jīng)末稍有破壞作用患椎內壓下降也可能是止痛的原因之一患患椎強化后剛度和強度恢復，消除了骨折微動2021/7/1389可能的止痛機制患椎強化后剛度和強度恢復，消除了骨折微動202手術時機選擇早期：相關學者主張須經(jīng)保守治療4周后疼痛癥狀仍不能緩解，CT或MRI檢查排除其他原因所致的疼痛方可行椎體成形術治療。近來：越來越多學者主張不需保守治療，一旦明確診斷盡快行椎體成形術治療，可迅速消退劇烈的腰背部疼痛，使患者在短期內即能恢復正常生活。2021/7/1390手術時機選擇早期：相關學者主張須經(jīng)保守治療4周后疼痛癥狀仍不當椎體T1WI、T2WI無信號改變，即使X線片椎體有壓縮改變，亦說明椎體骨折已愈合，椎體已處于穩(wěn)定狀態(tài)，為非責任椎體，可不予治療。（有報道，腰椎有骨折、叩擊痛明顯，T1WI、T2WI無信號改變，同時有其他信號改變的椎體骨折，可同時注入，也作為責任椎體，可能考慮晚期（30天以后）：T1WI和T2WI上表現(xiàn)等信號骨折，仍有椎體骨折微動導致疼痛？）相反對于X線片椎體無明顯壓縮，但MRI有顯著信號改變者應考慮為責任椎體予以手術。2021/7/1391當椎體T1WI、T2WI無信號改變，即使X線片椎體有壓縮改變手術入路經(jīng)椎弓根途徑（T10-L5)。我的經(jīng)驗（胸5-腰5）甚至更高位。穿刺器械型號多種，高位用PVP細穿刺器械。經(jīng)椎弓根旁（T10以上胸椎），即經(jīng)椎弓根與肋骨頭間進入。單側椎體側方（頸椎）。我院未開展，病例少，適應癥范圍窄，多適用開放手術。2021/7/1392手術入路經(jīng)椎弓根途徑（T10-L5)。我的經(jīng)驗（胸5-腰椎體后凸成形器械2021/7/1393椎體后凸成形器械2021/7/13252021/7/13942021/7/1326經(jīng)椎弓根途徑椎體定位：正側位脊柱呈標準正位：左右兩側椎弓根投影對稱，棘突投影位于椎體正中央進針點：椎弓根外側緣中點略偏足側的體表投影向外旁開1.5-2cm。進針方向：向矢狀面成

10°-15°2021/7/1395經(jīng)椎弓根途徑椎體定位：正側位2021/7/1327經(jīng)椎弓根途徑側位：針尖至椎弓根的1/2；正位：針尖位于椎弓根影的中線處側位：針尖至椎體后緣；正位：針尖位于椎弓根的內側緣側位：針尖至椎體前中1/3交界處；正位：針尖位于椎體中線略偏對側（PVP)2021/7/1396經(jīng)椎弓根途徑側位：針尖至椎弓根的1/2；2021/7/132術中透視影像2021/7/1397術中透視影像2021/7/1329術中透視影像2021/7/1398術中透視影像2021/7/1330經(jīng)椎弓根途徑(PKP)骨鉆建立通道：穿刺工作套管針尖至椎體后緣后繼續(xù)穿入椎體5mm左右，抽出穿刺針，經(jīng)工作套管用特制手動骨鉆達椎體前1/3處，正位透視鉆頭尖部位于椎體中線略偏對側。鉆動骨鉆時可聞及鉆動骨質的沙沙聲用帶芯的骨水泥填充器(推桿）探測，證實椎體前緣皮質未破抽出骨鉆，放入可擴張球囊撐開骨折處，使骨折復位。2021/7/1399經(jīng)椎弓根途徑(PKP)2021/7/1331術中透視影像2021/7/13100術中透視影像2021/7/1332術中透視影像2021/7/13101術中透視影像2021/7/1333經(jīng)椎弓根途徑放入可擴張球囊時，確保球囊位于椎體內（擴張前透視）擴張球囊：先加入2ml左右造影劑，同時時觀察壓力表，后每次增加造影劑0.5

ml，透視至椎體擴張到滿意程度，球囊系統(tǒng)壓力控制在

15個大氣壓左右。注意：雙側穿刺注入手術，擴張球囊時對側骨鉆要抽出2021/7/13102經(jīng)椎弓根途徑放入可擴張球囊時，確保球囊2021/球囊停止加壓：A.終板抬高，達到治療時

B.球囊靠近骨皮質或終板時

C.對比劑已注入4ML

D.擴張壓力已達到15個大氣壓左右2021/7/13103球囊停止加壓：2021/7/1335經(jīng)椎弓根途徑注入骨水泥骨水泥呈牙膏狀開始注入注入骨水泥時透視填充量:胸椎2-4ml，腰椎4-6ml留置骨水泥注入器，并不時轉動，至撞擊聲清脆時可拔出2021/7/13104經(jīng)椎弓根途徑注入骨水泥2021/7/1336灌注骨水泥注意事項骨水泥在稀薄期時注射，流動性較大，則容易向周圍擴散滲漏，甚至引起肺栓塞死亡；若在團狀期的后期注射骨水泥，骨水泥彌散欠佳，且易造成導管堵塞實踐中先將骨水泥注入注射套管中，然后用骨水泥椎桿輕推套管口，若骨水泥處于拉絲后期、團狀期的早期為注射的良好時機2021/7/13105灌注骨水泥注意事項骨水泥在稀薄期時注射，流動性較大，則容易向灌注骨水泥注意事項注射的過程應在透視監(jiān)測下進行，當骨水泥到達椎體后1/5時應減慢注射速度，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥到達椎體后緣時應立即停止注射。骨水泥注射量或填充程度與臨床止痛效果并無直接線性關系。因此，在灌注骨水泥時應適可而止，盲目追求盡可能地充盈椎體，會使骨水泥滲漏的風險增高。2021/7/13106灌注骨水泥注意事項注射的過程應在透視監(jiān)測下進行，當骨水泥到達灌注骨水泥注意事項胸椎注射骨水泥2-4ml以內，腰椎注射骨水泥4-6ml以可獲得了滿意的效果。對注入較多骨水泥仍無阻力感，應警惕骨水泥已經(jīng)滲漏至椎體外(單側注入2-5ml即可,經(jīng)單側或雙側椎弓根入路手術的效果，在疼痛緩解、骨水泥在椎體內的分布方面，二者沒有顯著性差異）2021/7/13107灌注骨水泥注意事項胸椎注射骨水泥2-4ml以內，腰椎注射骨水術后處理患者的搬運：保持脊柱水平位，局部不彎曲，不扭轉，回病房后仰臥4-6小時，以確保骨水泥充分凝固監(jiān)測：生命體征1次/h，連續(xù)6小時平穩(wěn)后停止監(jiān)測對癥處理：術后1-4天內如穿刺局部及椎體內疼痛，可能是由于PMMA聚合熱所致的炎癥反應，可用消炎痛或類固醇消炎藥2021/7/13108術后處理患者的搬運：保持脊柱水平位，局部不彎曲，不扭轉，回病功能鍛煉椎體成形術后1-2天可鼓勵患者在床上做肢體屈伸運動—鍛煉肌肉力量和關節(jié)活動度術后第二天鼓勵患者下床行走專人看護，以免發(fā)生意外行走距離和時間以患者耐受為原則循序漸進，逐步增強強度延長時間2021/7/13109功能鍛煉椎體成形術后1-2天可鼓勵患者在床上做肢體屈伸運動—并發(fā)癥1骨水泥滲漏問題

危害：水泥可漏入椎管、神經(jīng)孔、周圍肌肉系統(tǒng)、和血管擴散入肺導致肺栓塞、神經(jīng)損傷甚至截癱等嚴重并發(fā)癥的報道。目前我院無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

原因：與水泥太稀薄、注射壓力高、顯影差、手術者缺乏耐心

避免：骨水泥盡量粘稠，灌注壓力盡量小，成像條件要好，不急躁。（出現(xiàn)滲漏嚴密觀察，必要時開放手術取出）2021/7/13110并發(fā)癥1骨水泥滲漏問題2021/7/1342并發(fā)癥2感染問題表現(xiàn)：術后感染可能是局部的傷口感染或者經(jīng)通道擴展至椎旁軟組織，累及椎管、椎體、椎間盤，（椎體、椎管感染是致命性的，術前手術部位必須絕對無菌切口，病人體質能耐受手術）原因：免疫抑制劑、糖尿病、肥胖、無菌操作不嚴格2021/7/13111并發(fā)癥2感染問題2021/7/1343并發(fā)癥3再骨折流行病學：新發(fā)椎體骨折30-60%發(fā)生在臨近節(jié)段，主要與基礎疾病骨質疏松癥有關治療：抗骨質疏松治療2021/7/13112并發(fā)癥3再骨折2021/7/1344并發(fā)癥4一過疼痛加重原因：可能與手術過程的操作，高壓注射骨水泥或骨水泥引起的炎性反應有關處理：用非甾體抗炎藥治療，48h內疼痛緩解2021/7/13113并發(fā)癥4一過疼痛加重2021/7/1345并發(fā)癥5一過性發(fā)熱原因：可能與引起一過性疼痛加重的因素有關處理：非甾體抗炎藥治療，48h內緩解2021/7/13114并發(fā)癥5一過性發(fā)熱2021/7/1346并發(fā)癥6肋骨骨折原因：穿刺過程中胸廓被擠壓預防：穿刺過程中使用小錘將導針輕輕敲入2021/7/13115并發(fā)癥6肋骨骨折2021/7/1347并發(fā)癥7神經(jīng)根癥狀原因：骨水泥漏入椎間孔靜脈或椎間孔處理：局部注射類固醇和局麻藥或口服非甾體類抗炎藥，