考官手冊 臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能操作真題

1號題

第一站：

病史采集：女，17歲，乏力，厭油膩食物伴尿黃3天初步診斷：病毒性肝炎

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問①發(fā)病誘因：不潔飲食，有無上呼吸道感染、飲酒及服藥史

②尿的顏色，是否伴尿痛、尿急、尿頻3．伴隨癥狀：有無腹痛、嘔吐及嘔吐物的性狀，有無皮膚瘙癢，大便顏色改變，食欲情況，有無腰痛、顏面及下肢水腫⑤一般情況：發(fā)病以來尿量、睡眠、神志情況及體重減輕情況2診療經(jīng)過①曾否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查？②治療用藥情況（二）相關(guān)病史1.是否有藥物過敏史2.第三站：

1.胸骨左緣第二肋間可聞連續(xù)性機(jī)器樣雜音（大概是動脈導(dǎo)管未閉的心臟聽診）；

2.吸氣性呼吸困難（錄像顯示患者三凹征，在吸氣時(shí)表現(xiàn)出來）

3室性期前收縮

4陣發(fā)性室上性心動過速

5腸梗阻

6普大型心

7股骨粗隆骨折

8右肺局限性干啰音并濕啰音（患者可能是肺結(jié)核并肺部感染）

9醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：病人無錢，醫(yī)生介紹病人去小醫(yī)院手術(shù)，自己親自去做手術(shù)，這是倒賣病人的表現(xiàn)，是損公肥私的表現(xiàn)，國家法律是不允許2號題

第一站

病史采集是左胸痛和呼吸困難一天，

初步診斷：結(jié)核性胸膜炎

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

①呼吸困難發(fā)生的誘因、緩急，持續(xù)時(shí)間、發(fā)作的情況和緩解的方法

②胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間（持續(xù)性或發(fā)作性）與呼吸及體位的關(guān)系

③有無發(fā)熱，具體體溫、熱型，有無盜汗

④伴隨癥狀：有無咳嗽、咳痰、咯血，有無下肢水腫

⑤發(fā)病以來

2診療經(jīng)過（2分）

（二）相關(guān)病史（3分）

既往結(jié)核病史和結(jié)核接觸史、糖尿病史、慢性呼吸系統(tǒng)疾病史、下肢靜脈血栓形成、口服避孕藥史等

二、問診技巧（2分）

（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分

（二）能夠圍繞病情詢問1分

病例分析：慢性肝炎，肝硬化失代償期，腹水。第二站體格檢查

胸部的聽診，問題是肺泡呼吸音，支氣管呼吸音，支氣管肺泡呼吸音的位置，左側(cè)胸腔積液聽診有什么變化？

考官指示考生做胸部（肺）聽診檢查；考生在被檢查者身上指出那些部位聽到支氣管肺泡呼吸音屬不正常呼吸音。（12分）

A、查體前，愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動作

B、手持聽診器胸件手勢正確（2分）

雙耳戴上聽診器耳件，右手拇指與中指控住聽診器胸體件（1分），緊密而適度地置于聽診部位皮膚上。（1分）。（不可隔衣聽，隔衣服聽診不得分）

C、聽診順序正確（4分）

聽診的部位由肺尖開始，自上而下，分別檢查前胸部（1分）、側(cè)胸部（1分）、背部（1分）。而且能注意上下、左右對稱部位進(jìn)行對比（1分）。

考生須邊演示邊指出聽診部位。（聽診部位名稱不對酌情扣分；聽診順序不對，不能得分）

D、支氣管肺泡呼吸音不正常部位在（4分）（考生應(yīng)在被檢查者身上指出其部位）

除了胸骨兩側(cè)第1、2肋間（1分），肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平（1分）以及肺尖前（1分）、后部（1分）之外的肺野部位，聽到支氣管肺泡呼吸音均屬不正常呼吸音。

（考生應(yīng)在被檢查者身上指出其部位）

E、查體結(jié)束愛傷意識。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動作

（3）、提問：胸腔積液時(shí)患側(cè)胸部聽診有何變化？（3分）

答：患側(cè)呼吸音減弱或消失（1分），積液區(qū)上方有時(shí)可聽到支氣管呼吸音（1分），少量積液時(shí)可能聽到胸膜摩擦音（1分）。操作是胃大切的手術(shù)消毒范圍，鋪手術(shù)巾和孔巾。問題是鋪手術(shù)巾和孔巾的作用是什么？除顯露手術(shù)切口所必需的最小皮膚區(qū)之外，遮蓋手術(shù)病人其它部位，使手術(shù)周圍環(huán)境成為一個(gè)較大范圍的無菌區(qū)域，以避免和盡量減少手術(shù)中的污染。(1)消毒區(qū)域（范圍）選擇正確（4分）

上至胸乳頭連線，下至腹股溝、恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋前線之間范圍。

(2)持消毒器械方法正確（2分）

右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。

(3)消毒方法正確（4分）

自手術(shù)區(qū)中心切口線兩側(cè)依次向外消毒。消毒畢，再用75％酒精洗手1次。

(4)穿手術(shù)衣（3分）

雙手提起衣領(lǐng)兩端，抖開全衣，兩手臂同時(shí)伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。

(5)戴無菌手套（5分）

打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)

已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。（3分）

(6)提問：如果肛門手術(shù)（痔瘡）如何進(jìn)行手術(shù)區(qū)消毒（2分）

答：自外側(cè)向手術(shù)中心區(qū)依次向肛門消毒，恥骨聯(lián)合、肛門四周及臀部，大腿上1/3內(nèi)側(cè)。

第三站她得了十四分，心臟和肺臟基本聽不出，0分，就得X片和心電圖，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是一位得癌癥的老人不肯做手術(shù)，醫(yī)生該怎么辦？有恐嚇，有夸大病情，有跟病人家屬解釋的，選那題也忘了。廣西的題5號題

患者男性，二天前被埋在地里的利器劃破右足底，曾來院擴(kuò)創(chuàng)包扎，注射破傷風(fēng)抗毒素。今來院復(fù)診換藥（需戴無菌手套，在醫(yī)學(xué)模擬人上進(jìn)行操作）(20分)

(1)取、開換藥包正確（防止污染包內(nèi)物品）（2分）(2)戴無菌手套（5分）打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（3分）(3)傷口處理正確（9分）清除壞死組織，使傷口暴露，引流通暢。（3分）用3%雙氧水沖洗，直至傷口深處。（3分）1∶5000高錳酸鉀液浸濕敷料蓋住傷口。（3分）(4)覆蓋消毒紗布及膠布粘貼方向正確，長度適中（3分）(5)提問：為什么一定要用雙氧水消毒沖洗？（2分）答：因?yàn)橐捎衅苽L(fēng)桿菌感染，破傷風(fēng)桿菌是厭氧菌，用雙氧水消毒可以殺滅破傷風(fēng)桿菌。【提醒考生】（1）污染傷口換藥必須要用雙氧水。（2）換藥步驟：①雙氧水②生理鹽水③碘伏④高錳酸鉀液。（3）新鮮肉芽和感染性創(chuàng)口的鑒別。（4）為什么感染性創(chuàng)口還要無菌操作（防止混合感染）。8號題

第一站：病史采集：多飲消瘦10月余初步診斷（僅供考官參考，不記分）：糖尿病

評分要點(diǎn)：（總分15分）

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史

1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

①發(fā)病誘因1分

②具體飲水量、尿量及晝夜變化、主食量多少2分

③體重具體下降多少公斤或體重下降的其他征象2分

④伴隨癥狀：是否伴有發(fā)熱、乏力等全身癥狀。有無腹痛、腹瀉2分

⑤大便、睡眠1分

2診療經(jīng)過（2分）

①是否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查？1分

②治療用藥情況1分

（二）相關(guān)病史（3分）

1是否有藥物過敏史1分

2與該病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作、有無甲亢、結(jié)核、腫瘤、外傷及胰腺疾病、其他內(nèi)分泌疾病史，有無糖尿病家族史2分

（助理醫(yī)師答出其中4項(xiàng)者給2分）

二、問診技巧（2分）

（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分

（二）能夠圍繞病情詢問1分病例分析：尿路結(jié)石

第二站：體格檢查：腹壁反射，頸項(xiàng)強(qiáng)直(1)腹壁反射（6分）

①檢查方法正確：被檢查者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用鈍頭竹簽分別沿肋緣下，臍平及腹股溝上的平行方向，由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚。正常反應(yīng)是局部腹肌收縮。（3分）

②考生口述腹壁反射意義（3分）

上、中或下腹壁反射消失，分別見于同平面胸髓病損。（1分）

雙側(cè)上中下部腹壁反射消失，見于昏迷和急性腹膜炎患者。（1分）

一側(cè)上中下部腹壁反射消失，見于同側(cè)錐體束病損。（1分）

(2)頸強(qiáng)直測試操作正確（6分）

①檢查方法正確：被檢查者仰臥，去掉枕頭。頸部放松，檢查者左手托被檢查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈頸動作檢查，使頦部接近胸部（4分）。

②考生口述何為頸強(qiáng)直（2分）被動屈頸時(shí)如抵抗力增強(qiáng)，即為頸部阻力增強(qiáng)或頸強(qiáng)直?；炯寄懿僮鳎宏@尾炎傷口換藥

(1)取、開換藥包正確（4分）

(2)戴無菌手套（5分）

打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)

已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（3分）

(3)傷口處理正確（5分）

先用手取下外層敷料（不用鑷子），再用鑷子取下內(nèi)層敷料，與傷口粘住的最里層敷料，應(yīng)先用鹽水浸濕后再揭去。

(4)覆蓋消毒紗布及膠布粘貼方向正確，長度適中（3分）

(5)整個(gè)換藥過程操作流暢正確（3分）。

(6)提問：闌尾炎手術(shù)區(qū)消毒范圍（2分）

答：以右側(cè)髂前上棘至臍連線外1／3與內(nèi)2／3交點(diǎn)為消毒中心點(diǎn)，消毒范圍：上至劍突，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線。

【提醒考生】

（1）注意無菌物品的消毒日期是否過期；

（2）沿七切口線方向依次向外涂擦2~3遍；

（3）消毒時(shí)始終牢記左手器械是相對無菌，右手器械是有菌的；

（4）輔料覆蓋4~6層。

9號題

第一站：病史采集惡心尿色黃伴多年肝功能異常和乙肝表面抗原陽性

初步診斷（僅供考官參考，不記分）：慢性乙肝

評分要點(diǎn)：（總分15分）

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史

1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

①發(fā)病誘因有無與肝炎病人接觸

②尿量顏色，發(fā)病急緩有無變化，皮膚有無黃疸

③伴隨癥狀：是否伴有發(fā)熱、乏力等全身癥狀。有無腹痛、腹瀉

④大便、睡眠

2診療經(jīng)過（2分）

①是否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查？1分

②治療用藥情況1分

（二）相關(guān)病史（3分）

1是否有藥物過敏史1分

2與該病有關(guān)的其他病史：有無與肝炎病人接觸史，有無膽道病史，肝炎病史2分

（助理醫(yī)師答出其中4項(xiàng)者給2分）

二、問診技巧（2分）

（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分

（二）能夠圍繞病情詢問1分病例分析：甲狀腺功能亢進(jìn)

第二站：體格檢查：腦膜刺激癥，頸強(qiáng)直檢查，布魯斯基癥檢查和臨床意義

腦膜剌激征（頸強(qiáng)直測試、Kernig征、Brudzinski征）（18分）

(1)頸強(qiáng)直測試操作正確（6分）

①檢查方法正確：被檢查者仰臥，去掉枕頭。頸部放松，檢查者左手托被檢查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈頸動作檢查，使頦部接近胸部（4分）。

②考生口述何為頸強(qiáng)直（2分）被動屈頸時(shí)如抵抗力增強(qiáng)，即為頸部阻力增強(qiáng)或頸強(qiáng)直。

(2)Kernig征測試操作正確（6分）

①檢查方法正確：被檢查者仰臥，檢查者抬起被檢查者一側(cè)下肢，使髖關(guān)節(jié)屈曲成直角后，當(dāng)膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)時(shí)，檢查者左手按住其膝關(guān)節(jié)，右手將被檢查者小腿作屈伸活動數(shù)次后，抬高小腿。（4分）

②考生口述何為陽性（2分）正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135度以上，若伸膝受阻，屈肌痙攣或疼痛為陽性。

(3)Brudzinski征測試操作正確（4分）

①檢查方法正確：被檢查者仰臥，雙下肢伸直，檢查者在右側(cè)，右手按于被檢查者胸前，左手托起其枕部，作頭部前屈動作時(shí)，觀察雙膝關(guān)節(jié)是否自動屈曲。（2分）

②考生口述何為陽性（2分）當(dāng)頭部前屈時(shí)，雙髖與膝關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲為陽性。

(4)提問（2個(gè)）（2分）

①Kernig征與Lasegue征（直腿高舉試驗(yàn)）體檢操作時(shí)有什么不同？（1分）

②舉出兩種能引起克氏征和布氏征陽性的疾病。（1分）

答案：①答：髖關(guān)節(jié)屈曲成直角，再用手抬高小腿，正常膝關(guān)節(jié)伸展角應(yīng)大于135°，陽性表現(xiàn)為伸膝受限；伸直雙下肢，醫(yī)生抬高其一側(cè)下肢，陽性反應(yīng)為伸直的下肢小于70°，伴發(fā)下肢屈肌痙攣或沿坐骨神經(jīng)走向的疼痛。②腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔基本技能操作：戴無菌手套和穿手術(shù)衣

(1)穿手術(shù)衣（3分）

雙手提起衣領(lǐng)兩端，抖開全衣，兩手臂同時(shí)伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。

(2)戴無菌手套（5分）

打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)

已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。（3分）第三站：胸片：咳嗽咳痰，，，，肺炎

X片：腓骨骨折

心電圖：陣發(fā)性室上性心動過速14號題：

第一站初步診斷（僅供考官參考，不記分）：急性消化性潰瘍穿孔

評分要點(diǎn)：（總分15分）

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

①腹痛發(fā)生的時(shí)間、誘因、部位、性質(zhì)、程度和有無放射痛3分

（助理醫(yī)師答出4項(xiàng)者給3分）

②消化道癥狀：有無腹脹、惡心、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)、次數(shù)、量2分

③其他伴隨癥狀：有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛和尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難2分

④大小便、飲食、睡眠情況1分

2診療經(jīng)過（2分）

①曾否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查？1分

②治療用藥情況及其效果1分

（二）相關(guān)病史（3分）

1是否有藥物過敏史1分

2既往有無潰瘍病、膽道疾病、胰腺炎及闌尾炎病史2分

二、問診技巧（2分）

（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分

（二）能夠圍繞病情詢問

病例分析，是腎盂腎炎的。

第二站體格檢查考了測血壓，腹部的觸診。

1.測血壓（間接測量法）（1）檢查血壓計(jì)，被檢者肘部位置正確（4分）

先檢查水銀柱是否在“0”點(diǎn)（1分）。肘部置于心臟同一水平（臥位、坐位）（2分）

（2）告知患者不要緊張，關(guān)心體貼患者，態(tài)度和藹，檢查前溫暖聽診器胸件及血壓計(jì)袖帶，盡可能減少患者體表暴露時(shí)間。（2分）

告知，方法得當(dāng)，態(tài)度和藹。（1分）

有愛傷意識，減少患者體表暴露時(shí)間，檢查前溫暖聽診器胸件及血壓計(jì)袖帶。（1分）

（3）血壓計(jì)袖帶綁扎部位正確、松緊度適宜（2分）

氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂（兩充氣皮管在上方或下方均可），其下緣在肘窩以上的2~3cm。

（4）聽診器胸件放置部位正確（2分）

胸件置于肘橫紋上肱動脈搏動處（不能塞在氣袖下）。

（5）測量過程流暢（2分）

向氣袖內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，肱動脈搏動聲消失，水銀柱再升高20~30mmHg后。緩慢放氣，并雙眼平視觀察汞柱，根據(jù)聽診和汞柱位置讀出血壓值。

（6）讀數(shù)正確（4分）

考生測量完畢，向考官報(bào)告血壓讀數(shù)，先報(bào)收縮壓，后報(bào)舒張壓（聲音消失時(shí)讀數(shù)）。

考官復(fù)測一次，驗(yàn)證考生測定血壓讀數(shù)是否正確。（如考生血壓讀數(shù)與考官測定的讀數(shù)收縮壓誤差大于10mmHg，舒張壓誤差大于5mmHg,應(yīng)扣2分）

(7)提問（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）

①年齡在18周歲以上成年人收縮壓、舒張壓超過多少毫米汞柱認(rèn)為是高血壓？

②肱動脈（測量血壓時(shí)）的正確位置是什么？（坐、臥位）（1分）

③為什么聽診器頭不能塞入袖下？（1分）

答案：①采用標(biāo)準(zhǔn)測量方法，至少3次非同日收縮壓達(dá)到或超過140mmHg和（或）舒張壓達(dá)到或超過90mmHg即可認(rèn)為高血壓。

②坐位時(shí)平第4肋軟骨，臥位時(shí)平腋中線。

③聽診器塞在袖帶里，使袖帶更緊迫，壓力加大導(dǎo)致誤差，會真正給予肱動脈的壓力減小導(dǎo)致測得血壓較真實(shí)的更高。

腹部觸診（淺部觸診手法、順序、液波震顫、腹塊觸診）（18分）

(1)淺部觸診手法、順序正確（6分）

①告之被檢查者正確體位：檢查者立于被檢查者的右側(cè)，并囑其平臥于床上，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側(cè)，兩腿屈起稍分開，放松腹肌。（2分）

②檢查者手法正確：檢查者應(yīng)手溫暖、指甲剪短，右前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應(yīng)片刻，并感受腹壁緊張程度，然后以輕柔動作開始觸診。觸診時(shí)手指必須并攏，應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁。檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，不能停留在整個(gè)腹壁上移動。（2分）

③檢查順序正確：從左下腹開始，逆時(shí)針方向進(jìn)行觸診。（2分）

(2)腹部異常包塊觸診（6分）

①觸診包塊手法正確（3分）

②觸及異常包塊時(shí)應(yīng)注意：位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、移動度（3分）。

(3)液波震顫觸診（4分）

①患者平臥，雙腿屈曲，放松腹壁，檢查者以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁或指端沖擊腹壁。（3分）

②為防止腹壁本身的震動傳至對側(cè)，可讓另一人手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上。（1分）

(4)提問（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）

①反跳痛檢查如何操作？（1分）

②炎性包塊和腫瘤性包塊各有什么特點(diǎn)？（1分）

③液波震顫檢查什么？腹腔內(nèi)有多少液體可查出液波震顫？（1分）

答案：①檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加重，稱為反跳痛。

②活動度，與周圍組織的關(guān)系，有無壓痛，質(zhì)地、光滑程度，邊界情況等。

③檢查有無腹水。超過3000－4000ml可查出。

【提醒考生】

（1）腹部觸診時(shí)叮囑患者排尿后再作檢查。

（2）注意愛傷意識，出診前搓熱雙手后再作檢查，告訴患者檢查部位和目的。

（3）淺部觸診下壓深度1cm，深部觸診下壓深度2cm。

（4）注意手法；要與患者配合好，囑其呼吸；

技能考了破傷風(fēng)的清創(chuàng)

(1)取、開換藥包正確（防止污染包內(nèi)物品）（2分）

(2)戴無菌手套（5分）

打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)

已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（3分）

(3)傷口處理正確（9分）

清除壞死組織，使傷口暴露，引流通暢。（3分）

用3%雙氧水沖洗，直至傷口深處。（3分）

1∶5000高錳酸鉀液浸濕敷料蓋住傷口。（3分）

(4)覆蓋消毒紗布及膠布粘貼方向正確，長度適中（3分）

(5)提問：為什么一定要用雙氧水消毒沖洗？（2分）

答：因?yàn)橐捎衅苽L(fēng)桿菌感染，破傷風(fēng)桿菌是厭氧菌，用雙氧水消毒可以殺滅破傷風(fēng)桿菌。

【提醒考生】

（1）污染傷口換藥必須要用雙氧水。

（2）換藥步驟：①雙氧水②生理鹽水③碘伏④高錳酸鉀液。

（3）新鮮肉芽和感染性創(chuàng)口的鑒別。

（4）為什么感染性創(chuàng)口還要無菌操作（防止混合感染）。16號題：

第一站：1、病史采集：男性，70多歲，排尿困難，尿線變細(xì)X個(gè)月。(個(gè)人考慮為膀胱癌.)初步診斷：前列腺增生

1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

（助理醫(yī)師答出其中3項(xiàng)得8分）

①發(fā)病誘因：有無結(jié)石，有無尿路感染2分

②發(fā)病多長時(shí)間，有無加重，尿的顏色，是否伴尿痛、尿急、尿頻，2分

③伴隨癥狀：有無血尿，有無腰痛、顏面及下肢水腫2分

④一般情況：發(fā)病以來尿量、睡眠、神志情況及體重減輕情況1分

2診療經(jīng)過（2分）

①曾否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查？1分

②治療用藥情況1分

（二）相關(guān)病史（3分）

1是否有藥物過敏史1分

2與該疾病有關(guān)的其他病史：有無泌尿結(jié)石，有無泌尿系統(tǒng)感染病史，有無腎病史2分2、病例分析：女性，30余歲，頭暈、乏力、尿色黃2月，加重1周。個(gè)人回答診斷：自身免疫性溶血性貧血。（其它請參考相關(guān)資料）第二站：1、體格檢查：考官要求做眼球的集合反射、瞳孔對光反射、巴氏征的檢查（要說出陽性表現(xiàn)？）提問：雙側(cè)瞳孔不等大考慮什么？一側(cè)瞳孔對光反射減弱或消失提示什么？(1)對光反射（間接、直接）檢查方法正確（6分）

①直接對光反射是將光源直接照射被檢查者瞳孔，觀察瞳孔變化（3分）。

②間接對光反射是指光線照射一眼時(shí)，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔擴(kuò)大。間接對光反射檢查時(shí)，應(yīng)以一手擋住光線，以防光線照射到要檢查之眼而形成直接對光反射（3分）。

(2)眼調(diào)節(jié)和輻輳反射（3分）。

告之被檢查者注視檢查者手指。檢查者手指自被檢查者前面1米遠(yuǎn)處，勻速向被檢查者鼻前移動，至10cm前停止。觀察被檢查者兩側(cè)瞳孔縮小及兩眼聚合情況。

(3)Brudzinski征測試操作正確（4分）

①檢查方法正確：被檢查者仰臥，雙下肢伸直，檢查者在右側(cè)，右手按于被檢查者胸前，左手托起其枕部，作頭部前屈動作時(shí)，觀察雙膝關(guān)節(jié)是否自動屈曲。（2分）

②考生口述何為陽性（2分）當(dāng)頭部前屈時(shí)，雙髖與膝關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲為陽性。

2、操作：電動吸引器吸痰術(shù)提問：吸痰術(shù)的注意事項(xiàng)（嚴(yán)格無菌操作，吸痰管每次更換，吸痰過程密切觀察痰液及病人呼吸情況等）(1)操作前準(zhǔn)備(2分)

電動吸引器1架、多頭電插板、治療盤、一次性吸痰管若干、鑷子、紗布、彎盤、開口器、壓舌板等。

(2)裝置吸痰器操作正確（4分）

接上電源，打開開關(guān)，檢查吸引器性能是否良好，吸引管道是否暢通。

(3)模擬人體位正確（4分）

半臥或平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，昏迷者可用開口器或壓舌板幫助啟開口腔。

(4)吸痰過程操作正確（8分）

操作者戴手套，折疊吸痰管末端，吸痰管從鼻孔插入（或由口頰部插入）至咽部，當(dāng)吸氣時(shí)順勢插入氣管，插入一定深度時(shí)放開導(dǎo)管折疊處進(jìn)行吸痰，動作輕柔。（4分）

一次吸痰持續(xù)時(shí)間<15秒，插入時(shí)捏緊吸管，向上提拉吸痰時(shí)放松吸管，并將吸管左右旋轉(zhuǎn)，如此反復(fù)直到吸凈，操作流暢（4分）。

(5)提問：吸痰術(shù)注意事項(xiàng)(2分)

答：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰管每次更換；吸痰過程密切觀察痰液及病人呼吸情況；定時(shí)吸痰，如發(fā)現(xiàn)排痰不暢，及時(shí)吸痰。

【提醒考生】

（1）操作時(shí)要有愛傷意識。動作要流暢。

（2）注意嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

（3）先將管口關(guān)閉，插入后再打開吸痰。

（4）每次吸痰不超過15秒。第三站：大致內(nèi)容為：大葉性肺炎病變區(qū)聽診音、先天性心臟病胸骨左緣第二肋間聽診（題目沒有說明是什么心臟病，只能靠自己聽診判斷），X線有腸梗阻、肺結(jié)核、肱骨骨折；心電圖有正常心電圖、三度房室傳導(dǎo)阻滯、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)題是關(guān)于看病費(fèi)用與治療效果的討論

18號題：

第一站：病史采集-女，30歲，左側(cè)甲狀腺腫大一月。初步診斷：單純甲狀腺腫大

評分要點(diǎn)：（總分15分）

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

①病因，有無缺碘，有無飲食不規(guī)律

②甲狀腺腫大發(fā)生的時(shí)間、腫塊是否光滑、可否活動、質(zhì)地如何和有無疼痛，有無增大3分

③其他伴隨癥狀：有無心悸，有無突眼，有無氣管壓迫2分

④大小便、飲食、睡眠情況1分

2診療經(jīng)過（2分）

①曾否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查？1分

②治療用藥情況及其效果1分

（二）相關(guān)病史（3分）

1是否有藥物過敏史1分

2既往有無甲狀腺腫大，甲亢等病史2分

二、問診技巧（2分）

（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分

（二）能夠圍繞病情詢問1分

病例分析-肝硬化，腹水，食道靜脈曲張？（附有鋇餐圖，不很清楚），結(jié)核性腹膜炎

第二站：體格檢查鎖骨上、腋窩淋巴結(jié)觸診。提問：左鎖骨上淋巴結(jié)腫大多見于什么？（1）鎖骨上淋巴結(jié)檢查（6分）

①告之被檢查者正確體位、姿勢：被檢查者取坐位或仰臥位，頭部稍向前屈。（3分）

②檢查者手法正確：檢查者左手觸病人右側(cè)，右手觸病人左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。（3分）(2)腋窩淋巴結(jié)檢查（7分）

①告之被檢查者體位、姿勢正確：檢查腋窩時(shí)面對被檢查者，檢查者應(yīng)一手抓被檢查者手腕，將其前臂稍外展。（3分）

②檢查者手法正確：以右手觸診被檢查者左側(cè)腋窩，左手檢查右側(cè)腋窩，檢查腋窩5組淋巴結(jié)。（4分）基本技能操作女性插導(dǎo)尿管。提問：目的？(1)患者體位及沖洗清潔操作正確（3分）

①模擬人仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單。（1分）

②用肥皂液清洗患者會陰部。（1分）

③翻開大陰唇清洗。（1分）

(2)戴無菌手套（5分）

①打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)

②已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（3分）

(3)消毒、鋪巾正確（3分）

①以蘸碘伏或01%苯扎溴銨或01%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒。（2分）

②鋪洞巾露出尿道口。（1分）

(4)插入導(dǎo)尿管操作正確（3分）

①考生站于模擬人右側(cè)，先用無菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢，以左手拇、示指翻開大陰唇暴露尿道口。（1分）

②右手持鑷子將涂有無菌潤滑油之導(dǎo)尿管慢慢插入尿道，導(dǎo)尿管外端用止血鉗夾閉，將其開口置于消毒彎盤中，女性約進(jìn)入6~8cm，松開止血鉗，尿液即可流出。（2分）

(5)留置導(dǎo)尿操作正確（3分）

可采用近端帶充氣套囊的Foley乳膠導(dǎo)尿管，先用無菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢與氣囊是否漏氣，成人一般用14號導(dǎo)管，插入后經(jīng)側(cè)管注氣約4~5ml，固定。

(6)提問：留置導(dǎo)尿術(shù)的適應(yīng)證?(3分)

答：①尿潴留或膀胱減壓。(1分)

②留置導(dǎo)尿或觀察每小時(shí)尿量變化。(1分)

③盆腔器官手術(shù)前準(zhǔn)備。(1分)第三站：肱骨頸骨折，主動脈型心臟，腸梗阻。心電圖好像是陣發(fā)性室上速。竇性心動過緩。聽診是氣胸-呼吸音減低等，心臟拿不準(zhǔn)。

19號題

第一站病史是:男性30歲,間歇性上腹痛12年,再發(fā)加劇伴嘔吐3天入院初步診斷（僅供考官參考，不記分）：急性消化性潰瘍穿孔

評分要點(diǎn)：（總分15分）

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

①腹痛發(fā)生的時(shí)間、誘因、部位、性質(zhì)、程度和有無放射痛3分

（助理醫(yī)師答出4項(xiàng)者給3分）

②消化道癥狀：有無腹脹、惡心、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)、次數(shù)、量2分

③其他伴隨癥狀：有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛和尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難2分

④大小便、飲食、睡眠情況1分

2診療經(jīng)過（2分）

①曾否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查？1分

②治療用藥情況及其效果1分

（二）相關(guān)病史（3分）

1是否有藥物過敏史1分

2既往有無潰瘍病、膽道疾病、胰腺炎及闌尾炎病史2分

二、問診技巧（2分）

（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分

（二）能夠圍繞病情詢問1分病例是:男性49歲,咳嗽2月,咯血3天伴發(fā)熱,吸煙30年,每日40支,PE:T38.5度,右下肺叫診濁音,語顫減弱,胸片示,右下肺大片狀高密度影,下裂略下移

第二站:體格檢查：甲狀腺觸診,分度

(1)甲狀腺觸診手法正確，并能正確表達(dá)其大小及性質(zhì)（12分）

①甲狀腺峽部觸診：檢查者站于受檢查者前面，用拇指（或站于受檢者后面用示指）從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無增厚，此時(shí)請受檢者作吞咽動作，可感到此軟組織在手指下滑動，判斷有無增大和腫塊（4分）。

②甲狀腺側(cè)葉觸診：一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，受檢者配合做吞咽動作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。注意在前位檢查時(shí)，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對側(cè)，即右拇指查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。（4分）

③后面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。（4分）

（在檢查過程中，如果沒有令被檢查作吞咽動作的，應(yīng)扣2分）

能表述甲狀腺腫大程度、對稱性、硬度、表面光滑或有無結(jié)節(jié)、壓痛感等

基本技能操作：腹穿,(1)術(shù)前告之排尿、模擬人體位正確（1分）

術(shù)前須排尿以防穿刺損傷膀胱；讓模擬人坐在靠背椅上（衰弱者可取其他適當(dāng)體位如半臥位、平臥位或側(cè)臥位）。

(2)穿刺點(diǎn)選擇正確（2分）

①左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動脈；

②臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方10cm、偏左或偏右15cm處，此處無重要器官且易愈合；

③側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線之延長線相交處，此處常用于診斷性穿刺。

(3)消毒、局麻操作正確（8分）

①常規(guī)消毒。（1分）

②戴無菌手套：打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（5分）

③鋪消毒洞巾，自皮膚至壁層腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。（2分）

(4)穿刺操作正確（6分）

①穿刺前先測量血壓。（1分）

②考生左手固定穿刺部皮膚，右手持20ml或50ml注射器，針經(jīng)麻醉處刺入皮膚后，以45度斜刺入腹肌，再與腹壁呈垂直角度刺入腹腔抽吸腹水（3分）。

③穿刺結(jié)束后，消毒針孔部位，并按住針孔3分鐘，防止腹水滲漏，加蝶形膠布固定，紗布覆蓋。大量放液者需加用腹帶加壓包扎（2分）。

(5)提問：診斷性穿刺抽出的腹水，應(yīng)進(jìn)一步作哪些方面的檢查?(2分)

答：立即送驗(yàn)腹水常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)，如血性腹水還需送檢脫落細(xì)胞檢查。

【提醒考生】

（1）牢記穿刺部位，特別是診斷行穿刺部位。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

（3）穿刺角度。

（4）穿刺前告知患者排尿。第三站是:心肺聽診三道,X光片三道,ECG兩道,最后一道醫(yī)德可能選A

20號題

第一站：病史采集）嘔血，便血5天，在當(dāng)?shù)刂委熞欢群棉D(zhuǎn)，2天前突然出現(xiàn)意識障礙急入院。5年前確診患有乙肝肝硬化并腹水。

初步診斷（僅供考官參考，不記分）：肝硬化食管靜脈曲張破裂出血、失血性休克

評分要點(diǎn)：（總分15分）

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

（助理醫(yī)師答出其中3項(xiàng)得8分）

①發(fā)病誘因，暴飲暴食、飲酒、進(jìn)食粗糙食物等1分

②嘔血的性狀、量與次數(shù)，是否有黑便、大便次數(shù)、性狀及量3分

③休克的血液動力學(xué)障礙表現(xiàn)：頭暈、乏力、心悸、出汗及尿量等情況，意識變化2分

④伴隨癥狀：有無腹痛、惡心、反酸、燒灼感、腹脹、黃疸等癥狀2分

2診療經(jīng)過（2分）

①是否到醫(yī)院看過，作過哪些檢查？1分

②治療用藥情況1分

（二）相關(guān)病史（3分）

1是否有藥物過敏史1分

2與該疾病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作，有無胃炎、消化性潰瘍、膽道疾病、全身出血性疾病、非甾體消炎藥2分

二、問診技巧（2分）

（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分

（二）能夠圍繞病情詢問1分病例分析）65歲女，粘液樣便3月，時(shí)有便秘/腹瀉，肛門停排氣/排便2天。

乏力，體重下降2。5KG，貧血面容，腹隆，見腸型，聽及過水音。BLOOD-R示W(wǎng)BC：11*10的九次方，HB：80G

第二站：1。胸外心按壓，提問：有效的指標(biāo)。

(1)是否注意患者背部需墊板(或硬質(zhì)床)(2分)

(2)是否注意保持患者氣管通暢(2分)

應(yīng)讓模擬人頭向后仰，將下頜推向前上方，使患者呼吸道暢通，如有嘔吐物應(yīng)注意清除。

(3)施術(shù)者手掌在患者胸前按壓著力點(diǎn)選擇正確(2分)

解開患者上衣，暴露全胸，考生兩手掌重疊，-手掌置于患者胸骨中、下1／3交界處的正中線上，另一手掌置于其手背上，手指不觸及胸壁。

(4)按壓動作正確(4分)

雙臂繃直，雙肩中點(diǎn)垂直于按壓部位，利用考生上身重量有節(jié)奏地垂直下壓。

(5)按壓頻率與力度(按壓深度)正確(4分)

速率80～100次／分，下壓深度適宜，-般為3～5厘米。

(6)提問加操作：如果患者呼吸停止，且你1人進(jìn)行搶救，你將如何操作?(6分)

一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其閉塞(2分)；

然后口對口密切接觸向模擬人口內(nèi)吹氣，以見胸起伏為度(2分)。

吹氣頻率：單人操作時(shí)胸外按壓5次，吹氣1次，如此反復(fù)進(jìn)行。(2分)

2。頸部甲狀腺的檢查，峽部的檢查，問：冷結(jié)節(jié)的意義。

(1)甲狀腺觸診手法正確，并能正確表達(dá)其大小及性質(zhì)（12分）

①甲狀腺峽部觸診：檢查者站于受檢查者前面，用拇指（或站于受檢者后面用示指）從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無增厚，此時(shí)請受檢者作吞咽動作，可感到此軟組織在手指下滑動，判斷有無增大和腫塊（4分）。

②甲狀腺側(cè)葉觸診：一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，受檢者配合做吞咽動作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。注意在前位檢查時(shí)，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對側(cè)，即右拇指查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。（4分）

③后面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。（4分）

（在檢查過程中，如果沒有令被檢查作吞咽動作的，應(yīng)扣2分）

能表述甲狀腺腫大程度、對稱性、硬度、表面光滑或有無結(jié)節(jié)、壓痛感等

第三站就不好說了。

23號題

：病史采集：低熱左胸痛呼吸困難4天初步診斷（僅供考官參考，不記分）：結(jié)核性胸膜炎

評分要點(diǎn)：（總分15分）

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

（助理醫(yī)師答出其中3項(xiàng)得8分）

①呼吸困難發(fā)生的誘因、緩急，持續(xù)時(shí)間、發(fā)作的情況和緩解的方法2分

②胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間（持續(xù)性或發(fā)作性）與呼吸及體位的關(guān)系2分

③有無發(fā)熱，具體體溫、熱型，有無盜汗2分

④伴隨癥狀：有無咳嗽、咳痰、咯血，有無下肢水腫1分

⑤發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化1分

2診療經(jīng)過（2分）

①是否到醫(yī)院看過，作過哪些檢查？1分

②治療用藥情況？1分

（二）相關(guān)病史（3分）

1是否有藥物過敏史1分

2與該疾病有關(guān)的其他病史：既往結(jié)核病史和結(jié)核接觸史、糖尿病史、慢性呼吸系統(tǒng)疾病史、下肢靜脈血栓形成、口服避孕藥史等2分

二、問診技巧（2分）

（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分

（二）能夠圍繞病情詢問1分病例分析：結(jié)腸癌

第二站技能：體格檢查胸部觸診（胸部擴(kuò)張度，語音震顫，胸膜摩擦感）問語音震顫的機(jī)制胸（肺）部觸診（內(nèi)容與方法）（7分）

(1)胸部（廓）擴(kuò)張度雙手觸診方法、姿勢正確（5分）

前胸廓擴(kuò)張度的測定，檢查者兩手置于被檢查者胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位，兩手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁，以此對比患者呼吸時(shí)兩側(cè)胸廓擴(kuò)張度。

（或也可取后胸廓擴(kuò)張度的測定，則將兩手平置于被檢查者背部，約于第10肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推）。

(2)語音震顫觸診方法正確（6分）

①檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于被檢查者兩側(cè)胸壁的對稱部位，然后囑被檢查者用同等強(qiáng)度重復(fù)輕發(fā)“yi”長音（3分）。

②自上至下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位兩手感觸到語音震顫的異同、增強(qiáng)或減弱（3分）。

(3)能正確演示胸膜摩擦感操作方法（5分）

①操作手法同胸廓觸診，部位常于胸廓的下前側(cè)部。（3分）

②考生能口述：當(dāng)被檢查者吸氣和呼氣時(shí)均可觸及胸膜摩擦感。（2分）

(4)提問（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）

①一側(cè)胸部呼吸運(yùn)動較對側(cè)減弱，考慮什么？（1分）

②一側(cè)胸部語顫增強(qiáng)常見于什么??？（1分）

③一側(cè)胸部語顫減弱常見于什么??？（1分）

答案：①胸膜炎、胸腔積液、胸膜粘連、肺不張、肺炎、肺纖維化等。

②大葉性肺炎實(shí)變期、空洞型肺結(jié)核、壓迫性肺不張。

③肺氣腫、支氣管阻塞如支氣管肺癌、氣管結(jié)核；大量胸腔積液、積氣等。

【提醒考生】

（1）大綱新增乳房觸診，要注意順序、乳房的固定、胸大肌檢查和乳頭檢查。

（2）用指側(cè)緣；

（3）震顫測定要對稱進(jìn)行，并交叉檢測一下；

（4）要注意胸廓的擴(kuò)張度。一側(cè)呼吸運(yùn)動減弱說明什么？一側(cè)語顫增強(qiáng)、減弱說明什么？基本技能操作止血，清創(chuàng)縫合

(1)準(zhǔn)備工作（2分）

消毒鉗、持針器、鑷子、縫合線、三角針、剪刀、引流條或橡皮膜，外用生理鹽水、75%酒精、雙氧水、消毒紗布、棉墊、繃帶、膠布，墊枕1只（將墊枕包布劃破4厘米，代替皮膚創(chuàng)傷）。

(2)戴無菌手套（5分）

打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)

已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（3分）

(3)清洗去污，傷口處理（5分）

除去傷口周圍污垢油臟物，用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周圍皮膚，消毒傷口，必要時(shí)可擴(kuò)大傷口，再用雙氧水反復(fù)清洗、止血。

(4)縫合傷口（在皮膚代用品上操作）（6分）

需縫合4針，用持針器打結(jié)（助手幫助剪線）。

每針15分，如果出現(xiàn)假結(jié)或滑結(jié)不能得分。

(5)縫合后傷口處理（5分）

用75%酒精在已縫合傷口上消毒一次，再以無菌紗布或棉墊覆蓋傷口，膠布固定。24號題

第一站：病史采集，男，30歲，咳嗽，發(fā)熱，胸痛3天初步診斷：肺炎

評分要點(diǎn)：（總分15分）

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

①發(fā)病誘因1分

②發(fā)熱情況，熱型、具體體溫、有無寒戰(zhàn)2分

③有無咳痰，痰的性狀2分

④有無關(guān)節(jié)痛、皮疹及皮膚黏膜出血點(diǎn)2分

⑤二便、睡眠、飲食2分

2診療經(jīng)過（2分）

①是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？1分

②治療用藥情況，病情演變過程1分

（二）相關(guān)病史（3分）

1有否藥物過敏史1分

2既往有無類似發(fā)作，患過什么疾病2分

二、問診技巧（2分）

（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分

（二）能夠圍繞病情詢問1分

病例分析，急性彌漫性腹膜炎，上消化道穿孔第二站：體格檢查：肺間接叩診，叩出左肺前界，說出上下左右的界線(1)間接叩診：手指動作、方法、順序正確（10分）

①以左中指的第一、二節(jié)作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面，右手中指以右腕關(guān)節(jié)和指掌關(guān)節(jié)活動叩擊左手中指第二指骨的前端或末端的指關(guān)節(jié)（4分）。

②順序正確：首先檢查前胸，由鎖骨上窩開始，自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙兩側(cè)對比進(jìn)行叩診，其次檢查側(cè)胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始向下叩診至肋緣。最后叩診背部，告之被檢查者向前稍低頭，雙手交叉抱肘，自上至下進(jìn)行叩診，比較叩診音的變化。（6分）（無對比叩診應(yīng)酌情扣分）

(2)叩肺下界移動度（6分）

①患者在平靜呼吸時(shí)，檢查者先于被檢查者肩胛線叩出肺下界的位置。（1分）

②然后告之被檢查者作深吸氣后并屏住呼吸的同時(shí)，沿該線繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肩胛線上肺下界的最低點(diǎn)（2分）。

③當(dāng)患者恢復(fù)平靜呼吸時(shí)，再告之作深呼氣并屏住呼吸，然后由上向下叩診，直至清音變?yōu)闈嵋?，即為肩胛線上肺下界的最高點(diǎn)，由此測量出最高點(diǎn)與最低點(diǎn)之間距離即為肺下界移動度。（2分）。

④患者屏氣不宜過長。（1分）。

(3)提問（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）

①肺部叩診有幾種方法？講一下正確做法。（1分）

②右下胸部清音區(qū)叩診明顯變濁，考慮什么疾??？還要做什么體檢鑒別？（1分）

③肺下界移動度范圍正常值是多少？減少說明什么問題？（1分）

答案：①直接和間接叩診。

②肺炎、肺結(jié)核、肺腫瘤、胸腔積液、胸膜腫瘤、胸膜增厚?？尚行啬つΣ粮袡z查鑒別胸膜病變。③6－8cm，減少見于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、氣胸、胸水等。

【提醒考生】

（1）一定要注意叩診手法，每次叩擊以后，叩診板指應(yīng)立即離開叩診部位。每個(gè)叩診部位叩擊兩次。注意叩診節(jié)奏。

（2）肩胛肩區(qū)叩診板指平行于后正中線，肩胛下角以下叩診板指平行于肋件。

（3）必須牢記兩側(cè)對比叩診。

（4）肺下界叩診要注意不要讓患者屏氣時(shí)間過長。同時(shí)注意正確暴露檢查部位。

（5）注意不同體位手法不同。

（6）叩移動度之前要先叩一下正常肺下界。

（7）肺移動度正常為多少，減少說明什么，叩診呈濁音說明什么?肺前界的左緣相當(dāng)于心的絕對濁音界:相當(dāng)于左胸骨旁線4~6間隙位置，右側(cè)肺前界為胸骨線位置。

基本操作：穿脫隔離衣，問題哪三類人群是主要的疾病傳染源，為什么進(jìn)入隔離病房要穿隔離衣？病人，隱性感染者，病原攜帶者；保護(hù)醫(yī)護(hù)人員；(1)取衣（指掛在架上的隔離衣）、開衣、穿衣正確（4分）

手持衣領(lǐng)取下隔離衣，清潔面朝穿衣者。將衣領(lǐng)的兩端向外折，對齊肩縫，露出袖籠。右手持衣領(lǐng)、左手伸入袖內(nèi)上抖，右手將衣領(lǐng)向上拉，使左手露出。同以上方法，再穿好右袖，兩手上舉，將衣袖盡量上抖，扎住袖口。

(2)結(jié)領(lǐng)扣、腰帶順序及方法正確（4分）

兩手持衣領(lǐng)中央，順邊緣向后扣好領(lǐng)扣；雙手分別兩側(cè)腰下約5cm處捏住隔離衣拉向前，用左手按住，右手抓住右后身衣正面邊緣，同法，左手抓住左后身衣正面邊緣，兩邊緣對齊，向后拉直并向一側(cè)按壓折疊，系好腰帶。

(3)離開病房時(shí)脫隔離衣、洗手操作正確（10分）

解開腰帶活結(jié)，再解袖口，在肘部將部分袖子塞入工作服袖下，盡量暴露雙手前臂。（2分）

雙手消毒正確：在20%碘伏溶液浸泡5分鐘，然后用肥皂擦手，在流水中沖洗3次。（4分）

解開衣領(lǐng)，一手伸入另一袖口內(nèi)，拉下衣袖包住手，用遮蓋著的一手握住另一衣袖的外面將袖拉下過手。（4分）

(4)疊折衣服及掛衣正確（指下次還將使用）（2分）

兩手于袖內(nèi)將解開的腰帶盡量后甩，然后雙手退出，手持衣領(lǐng)，將清潔面反疊向外，整理后，掛放在規(guī)定地方。第三站：多媒體：舒張期奔馬律，肺泡呼吸音增強(qiáng)，肺泡呼吸音并濕啰音，一個(gè)股骨骨折，一個(gè)正常心電圖，心肌缺血，周圍型肺癌16號題：

第一站：1、病史采集：男性，70多歲，排尿困難，尿線變細(xì)X個(gè)月。(個(gè)人考慮為膀胱癌.)初步診斷：前列腺增生

1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

（助理醫(yī)師答出其中3項(xiàng)得8分）

①發(fā)病誘因：有無結(jié)石，有無尿路感染2分

②發(fā)病多長時(shí)間，有無加重，尿的顏色，是否伴尿痛、尿急、尿頻，2分

③伴隨癥狀：有無血尿，有無腰痛、顏面及下肢水腫2分

④一般情況：發(fā)病以來尿量、睡眠、神志情況及體重減輕情況1分

2診療經(jīng)過（2分）

①曾否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查？1分

②治療用藥情況1分

（二）相關(guān)病史（3分）

1是否有藥物過敏史1分

2與該疾病有關(guān)的其他病史：有無泌尿結(jié)石，有無泌尿系統(tǒng)感染病史，有無腎病史2分2、病例分析：女性，30余歲，頭暈、乏力、尿色黃2月，加重1周。個(gè)人回答診斷：自身免疫性溶血性貧血。（其它請參考相關(guān)資料）第二站：1、體格檢查：考官要求做眼球的集合反射、瞳孔對光反射、巴氏征的檢查（要說出陽性表現(xiàn)？）提問：雙側(cè)瞳孔不等大考慮什么？一側(cè)瞳孔對光反射減弱或消失提示什么？(1)對光反射（間接、直接）檢查方法正確（6分）

①直接對光反射是將光源直接照射被檢查者瞳孔，觀察瞳孔變化（3分）。

②間接對光反射是指光線照射一眼時(shí)，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔擴(kuò)大。間接對光反射檢查時(shí)，應(yīng)以一手擋住光線，以防光線照射到要檢查之眼而形成直接對光反射（3分）。

(2)眼調(diào)節(jié)和輻輳反射（3分）。

告之被檢查者注視檢查者手指。檢查者手指自被檢查者前面1米遠(yuǎn)處，勻速向被檢查者鼻前移動，至10cm前停止。觀察被檢查者兩側(cè)瞳孔縮小及兩眼聚合情況。

(3)Babinski征（6分）

①檢查方法正確：用竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。（4分）

②考生口述陽性反射特征。（2分）陽性反應(yīng)為足母趾背伸，余趾呈扇形展開。

2、操作：電動吸引器吸痰術(shù)提問：吸痰術(shù)的注意事項(xiàng)（嚴(yán)格無菌操作，吸痰管每次更換，吸痰過程密切觀察痰液及病人呼吸情況等）(1)操作前準(zhǔn)備(2分)

電動吸引器1架、多頭電插板、治療盤、一次性吸痰管若干、鑷子、紗布、彎盤、開口器、壓舌板等。

(2)裝置吸痰器操作正確（4分）

接上電源，打開開關(guān)，檢查吸引器性能是否良好，吸引管道是否暢通。

(3)模擬人體位正確（4分）

半臥或平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，昏迷者可用開口器或壓舌板幫助啟開口腔。

(4)吸痰過程操作正確（8分）

操作者戴手套，折疊吸痰管末端，吸痰管從鼻孔插入（或由口頰部插入）至咽部，當(dāng)吸氣時(shí)順勢插入氣管，插入一定深度時(shí)放開導(dǎo)管折疊處進(jìn)行吸痰，動作輕柔。（4分）

一次吸痰持續(xù)時(shí)間<15秒，插入時(shí)捏緊吸管，向上提拉吸痰時(shí)放松吸管，并將吸管左右旋轉(zhuǎn)，如此反復(fù)直到吸凈，操作流暢（4分）。

(5)提問：吸痰術(shù)注意事項(xiàng)(2分)

答：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰管每次更換；吸痰過程密切觀察痰液及病人呼吸情況；定時(shí)吸痰，如發(fā)現(xiàn)排痰不暢，及時(shí)吸痰。

【提醒考生】

（1）操作時(shí)要有愛傷意識。動作要流暢。

（2）注意嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

（3）先將管口關(guān)閉，插入后再打開吸痰。

（4）每次吸痰不超過15秒。第三站：大致內(nèi)容為：大葉性肺炎病變區(qū)聽診音、先天性心臟病胸骨左緣第二肋間聽診（題目沒有說明是什么心臟病，只能靠自己聽診判斷），X線有腸梗阻、肺結(jié)核、肱骨骨折；心電圖有正常心電圖、三度房室傳導(dǎo)阻滯、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)題是關(guān)于看病費(fèi)用與治療效果的討論

08年25號題湖南長沙7月1日第一站病史采集：女36歲發(fā)熱，咳嗽咳痰3天。初步診斷（僅供考官參考，不記分）：急性上呼吸道感染

評分要點(diǎn)：（總分15分）

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

①發(fā)病誘因1分

②發(fā)熱情況，熱型、具體體溫、有無寒戰(zhàn)2分

③有無咳痰，痰的性狀2分

④有無關(guān)節(jié)痛、皮疹及皮膚黏膜出血點(diǎn)2分

⑤二便、睡眠、飲食2分

2診療經(jīng)過（2分）

①是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？1分

②治療用藥情況，病情演變過程1分

（二）相關(guān)病史（3分）

1有否藥物過敏史1分

2既往有無類似發(fā)作，患過什么疾病2分

二、問診技巧（2分）

（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分

（二）能夠圍繞病情詢問1分病例分析：男性，45歲，右上腹鈍痛一周，加重伴黃疸3天（后面記不清楚了！）

第二站體格檢查有一兒童因?yàn)轱B腦外傷入院，現(xiàn)在要你給病人做個(gè)眼球運(yùn)動和直間接對光反射，然后做布氏癥并說出陽性表現(xiàn)。問題如下：對光反射消失見于什么情況？布氏癥見于什么情況下？(1)眼球運(yùn)動檢查方法正確（4分）

檢查者置目標(biāo)物，如棉簽或手指尖，于受檢查者眼前30～40cm，告之病人頭部不動，眼球隨目標(biāo)物方向移動，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6個(gè)方向的順序進(jìn)行。（呈“H”型）

(2)對光反射（間接、直接）檢查方法正確（6分）

①直接對光反射是將光源直接照射被檢查者瞳孔，觀察瞳孔變化（3分）。

②間接對光反射是指光線照射一眼時(shí)，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔擴(kuò)大。間接對光反射檢查時(shí)，應(yīng)以一手擋住光線，以防光線照射到要檢查之眼而形成直接對光反射（3分）。

(3)Brudzinski征測試操作正確（4分）

①檢查方法正確：被檢查者仰臥，雙下肢伸直，檢查者在右側(cè)，右手按于被檢查者胸前，左手托起其枕部，作頭部前屈動作時(shí)，觀察雙膝關(guān)節(jié)是否自動屈曲。（2分）

②考生口述何為陽性（2分）當(dāng)頭部前屈時(shí)，雙髖與膝關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲為陽性?；炯寄懿僮鳎何敌g(shù)需要準(zhǔn)備些什么物品？（這還是我問她要不要說明她才告訴我的）操作步驟！吸痰的時(shí)候吸痰管如果堵住了需要怎么處理？吸痰的時(shí)候要注意一些什么東西？吸痰操作之前要跟病人交代些什么？操作吸痰術(shù)(1)操作前準(zhǔn)備(2分)

電動吸引器1架、多頭電插板、治療盤、一次性吸痰管若干、鑷子、紗布、彎盤、開口器、壓舌板等。

(2)裝置吸痰器操作正確（4分）

接上電源，打開開關(guān)，檢查吸引器性能是否良好，吸引管道是否暢通。

(3)模擬人體位正確（4分）

半臥或平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，昏迷者可用開口器或壓舌板幫助啟開口腔。

(4)吸痰過程操作正確（8分）

操作者戴手套，折疊吸痰管末端，吸痰管從鼻孔插入（或由口頰部插入）至咽部，當(dāng)吸氣時(shí)順勢插入氣管，插入一定深度時(shí)放開導(dǎo)管折疊處進(jìn)行吸痰，動作輕柔。（4分）

一次吸痰持續(xù)時(shí)間<15秒，插入時(shí)捏緊吸管，向上提拉吸痰時(shí)放松吸管，并將吸管左右旋轉(zhuǎn)，如此反復(fù)直到吸凈，操作流暢（4分）。

(5)提問：吸痰術(shù)注意事項(xiàng)(2分)

答：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰管每次更換；吸痰過程密切觀察痰液及病人呼吸情況；定時(shí)吸痰，如發(fā)現(xiàn)排痰不暢，及時(shí)吸痰。

【提醒考生】

（1）操作時(shí)要有愛傷意識。動作要流暢。

（2）注意嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

（3）先將管口關(guān)閉，插入后再打開吸痰。

（4）每次吸痰不超過15秒。第三站機(jī)考：一個(gè)竇性心律不齊，一個(gè)雙向哮鳴音，一個(gè)忘了，脛腓雙骨折，腸梗阻。一個(gè)肺結(jié)核，一個(gè)3度房室阻滯，一個(gè)正常心電圖，還有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。28號題：

第一站、1、病史采集：女，發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀腺腫物1月余。初步診斷：單純甲狀腺腫大

評分要點(diǎn)：（總分15分）

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

①病因，有無缺碘，有無飲食不規(guī)律

②甲狀腺腫大發(fā)生的時(shí)間、腫塊是否光滑、可否活動、質(zhì)地如何和有無疼痛，有無增大3分

③其他伴隨癥狀：有無心悸，有無突眼，有無氣管壓迫2分

④大小便、飲食、睡眠情況1分

2診療經(jīng)過（2分）

①曾否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查？1分

②治療用藥情況及其效果1分

（二）相關(guān)病史（3分）

1是否有藥物過敏史1分

2既往有無甲狀腺腫大，甲亢等病史2分

二、問診技巧（2分）

（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分

（二）能夠圍繞病情詢問1分2、病例分析：男，持續(xù)上腹部疼痛1天，飲酒后開始出現(xiàn)，有4年飲酒史?；瘜W(xué)檢查：血淀粉酶898.考慮：急性胰腺炎。第二站、1、體格檢查：腹部的視診、腹部體表標(biāo)志、四分區(qū)分法。問題：病理性全腹部膨隆見于什么?。?1)考生口述并在人體上指出腹部體檢時(shí)的體表標(biāo)志及分區(qū)（6分）

肋弓下緣（05分）、腹上角（05分）、腹中線（05分）、腹直肌外緣（05分），髂前上棘（05分）、腹股溝（05分）、臍（05分）及分區(qū)（25分）：4區(qū)法、9區(qū)法、7區(qū)法。

(2)視診方法正確（4分）

①被檢查者仰臥，正確暴露腹部，雙腿屈曲，告之被檢查者放松腹肌，檢查者在其右側(cè)，自上而下視診全腹。（2分）

②檢查者視線與被檢查者腹平面同水平，自側(cè)面切線方向觀察。（2分）

(3)能表述視診主要內(nèi)容（6分）

①腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁靜脈。（2分）

②呼吸運(yùn)動、胃腸型和蠕動波。（2分）

③皮疹、瘢痕、疝等。（2分）

(4)提問（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）

①腹部膨隆可見于什么情況？（1分）

②腹部凹陷可見于什么情況？（1分）

③門脈高壓、下腔靜脈阻塞、上腔靜脈阻塞在腹壁靜脈曲張有何不同？（1分）

答案：①腹腔腫瘤、腹水、腹腔積氣。

②消耗性疾病，腫瘤。

③門靜脈阻塞引起門脈高壓而形成側(cè)枝循環(huán)時(shí)，曲張的靜脈以臍為中心向四周伸展，稱海蛇頭，又名水母頭。血流方向：臍水平以上的向上、臍水平以下的向下，與正常的血流方向相同。

下腔靜脈阻塞時(shí)，曲張的靜脈大部分布在腹壁兩側(cè)及背后，臍部上、下的腹壁靜脈血流方向均為自下而上

上腔靜脈阻塞時(shí)，臍部上、下腹壁靜脈血流方向均為由上而下。

正常情況下臍水平線以上的腹壁靜脈自下向上經(jīng)胸壁表脈和腋靜脈而進(jìn)入上腔靜脈回流入心臟；臍水平線以下的腹壁靜脈自上向下經(jīng)大隱靜脈流入下腔靜脈回流入心臟。

判斷血流方向：用食指和中指并攏，壓迫一段不分叉的曲張靜脈，向兩端推臍血液使血管空虛，然后交替抬起一指，觀察血液從何端流入而使血管充盈，即可判斷血流方向。2、基本操作：右下肢閉合性骨折的急救（如何判斷骨折、夾板的使用原則等）。

問題：外固定有多少種？小夾板固定的應(yīng)用指征？

第三站、電腦題。1、左下支氣管肺泡呼吸音+濕羅音2、奔馬律3、X光片：氣胸、股骨粗隆骨折、直腸CA4、兩條心電圖題，一題是竇性心動過緩。5、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：尊重家屬意見29號題

病例分析：急性心肌梗死冠心病心絞痛心源性休克心功能1級糖尿病2級肝炎待排

第二站：1.膽囊的單手滑行觸診或鉤指觸診法

膽囊觸診（6分）

①單手觸診法：被檢查者仰臥，兩腿屈曲，檢查者站在被檢查者的右側(cè)。將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部，然后隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向前上在膽囊點(diǎn)下方稍左右滑行觸診下移的膽囊。（3分）

②勾指觸診手法（Murphy征檢查）：左手拇指指腹勾壓于膽囊點(diǎn)，告之被檢查者緩慢作深吸氣，判斷Murphy征陽性標(biāo)準(zhǔn)（突然因疼痛而摒住呼吸）。（3分）

Murphy征陽性，提示什么？（1分）

在深吸氣時(shí)，被檢者因疼痛而突然屏氣，即膽囊觸痛征，又稱墨菲征陽性，提示急性膽囊炎。

2基本技能操作換藥，肉芽腫的特征

（1）準(zhǔn)備工作（4分）

①考生自身準(zhǔn)備：戴帽子（0.5分），戴口罩（0.5分），洗手（口述）（1分）

②換藥物品常規(guī)檢查：（2分）

考官問：根據(jù)題意或視傷口情況，換藥準(zhǔn)備哪些必需物品？

考生答：無菌治療碗二個(gè)（盛無菌敷料）、彎盤一個(gè)（放污染輔料）、鑷子兩把、剪刀一把；酒精棉球或碘伏棉球、干棉球、紗布、引流條；生理鹽水、膠布等。

（2）操作、傷口處理正確(8分)

①取、開換藥包符合無菌操作（2分），如果不符合無菌原則不得分。

②傷口處理正確（6分）

先用手取下下外層敷料，再用鑷子取下內(nèi)層敷料（2分）。

正確使用兩把鑷子操作（3分）。

由外向內(nèi)正確消毒傷口周圍皮膚（1分）。

（3）覆蓋消毒紗布及膠布粘貼方向正確，長度適中（2分）

用濕紗布貼于創(chuàng)面，外用紗布覆蓋，包扎固定。（凡選用凡士林紗條覆蓋創(chuàng)傷者扣2分）

（4）整個(gè)換藥過程操作流暢（3分）

（5）提問：健康肉芽組織的表現(xiàn)（3分）

答案：肉芽組織呈新鮮粉紅或紅色（1分）、顆粒均勻、分泌物少（1分），觸之易出血（1分）。30號題

第一站：病史采集:右上腹痛波及全腹5小時(shí)

初步診斷：急性膽囊炎，急性彌漫性腹膜炎

評分要點(diǎn)：（總分15分）

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

①發(fā)病誘因，與飲食的關(guān)系2分

②疼痛的性質(zhì)、特點(diǎn)、有無放射，與飲食、呼吸、體位的關(guān)系2分

③有無發(fā)熱，發(fā)熱規(guī)律和程度，與疼痛的關(guān)系，有無寒戰(zhàn)1分

④伴隨癥狀：發(fā)作時(shí)有無嘔吐、腹瀉、黃疸等癥狀1分

⑤二便、飲食、睡眠1分

⑥緩解方式與效果1分

2診療經(jīng)過（2分）

①是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查（血尿便常規(guī)，血生化，B超）？1分

②治療用藥情況及療效1分

（二）相關(guān)病史（3分）

1有否藥物過敏史1分

2相關(guān)病史：潰瘍病或慢性膽囊炎和胃炎史，腹部手術(shù)史，心血管疾病史2分

二、問診技巧（2分）

（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分

（二）能夠圍繞病情詢問1分病例分析:胸痛6年,加重X小時(shí)

診斷：急性心肌梗死

第二站體格檢查是腹部淺觸診,

(1)淺部觸診手法、順序正確（6分）

①告之被檢查者正確體位：檢查者立于被檢查者的右側(cè)，并囑其平臥于床上，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側(cè)，兩腿屈起稍分開，放松腹肌。（2分）

②檢查者手法正確：檢查者應(yīng)手溫暖、指甲剪短，右前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應(yīng)片刻，并感受腹壁緊張程度，然后以輕柔動作開始觸診。觸診時(shí)手指必須并攏，應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁。檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，不能停留在整個(gè)腹壁上移動。（2分）

③檢查順序正確：從左下腹開始，逆時(shí)針方向進(jìn)行觸診。（2分）

(2)腹壁緊張度（4分）

①考生口述腹壁緊張度正常（柔軟）：按壓時(shí)腹部有一定彈性，但無肌緊張或抵抗，亦不飽滿。（2分）

②考生口述腹壁緊張度增加：腹膜刺激而引起腹肌痙攣，觸診時(shí)腹壁有明顯緊張強(qiáng)直呈木板狀，使檢查者手指不易下壓，有明顯抵抗感覺。（2分）

③或考生口述腹壁緊張度減低：當(dāng)手指按壓時(shí)腹壁軟弱無力，失去彈性。（2分)

(3)壓痛及反跳痛（6分）

①檢查者用手觸診腹部各處，特別是與各臟器有關(guān)的部位（如上腹部、臍部、右肋下、左腹下、麥?zhǔn)宵c(diǎn)等），觀察壓痛。（3分）

②檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加重，稱為反跳痛。（3分）

(4)提問（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）

①腹部有局限性壓痛，考慮什么？（1分）

②炎性包塊和腫瘤性包塊在觸診時(shí)各有什么特點(diǎn)？（1分）

③如果有腹肌緊張和反跳痛，其臨床意義是什么？（1分）

答案：①病變所在部位。

②活動度，與周圍組織的關(guān)系，有無壓痛，質(zhì)地、光滑程度，邊界情況等。

③炎癥累及腹膜。基本技能操作：傷口換藥.

（1）準(zhǔn)備工作（4分）

①考生自身準(zhǔn)備：戴帽子（0.5分），戴口罩（0.5分），洗手（口述）（1分）

②換藥物品常規(guī)檢查：（2分）

考官問：根據(jù)題意或視傷口情況，換藥準(zhǔn)備哪些必需物品？

考生答：無菌治療碗二個(gè)（盛無菌敷料）、彎盤一個(gè)（放污染輔料）、鑷子兩把、剪刀一把；酒精棉球或碘伏棉球、干棉球、紗布、引流條；生理鹽水、膠布等。

（2）操作、傷口處理正確(8分)

①取、開換藥包符合無菌操作（2分），如果不符合無菌原則不得分。

②傷口處理正確（6分）

先用手取下下外層敷料，再用鑷子取下內(nèi)層敷料（2分）。

正確使用兩把鑷子操作（3分）。

由外向內(nèi)正確消毒傷口周圍皮膚（1分）。

（3）覆蓋消毒紗布及膠布粘貼方向正確，長度適中（2分）

用濕紗布貼于創(chuàng)面，外用紗布覆蓋，包扎固定。（凡選用凡士林紗條覆蓋創(chuàng)傷者扣2分）

（4）整個(gè)換藥過程操作流暢（3分）

（5）提問：健康肉芽組織的表現(xiàn)（3分）

答案：肉芽組織呈新鮮粉紅或紅色（1分）、顆粒均勻、分泌物少（1分），觸之易出血（1分）。第三站:心尖區(qū)聽診，肺部聽診，心電圖是：正常心電圖，房顫第三站共9題31號題

第一站病史采集：女性25歲左上腹外傷后5小時(shí)出現(xiàn)心悸出虛汗

初步診斷（僅供考官參考，不記分）：失血性休克

腹部閉合性損傷

脾破裂（被膜下遲發(fā)性出血）

評分要點(diǎn)：（總分15分）

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

①受傷機(jī)制：狀態(tài)（靜止、運(yùn)動）體位（姿態(tài)）2分

②傷后情況：疼痛、神態(tài)3分

③呼吸、脈搏、活動是否受限、腹部情況2分

④二便、飲食情況1分

2診療經(jīng)過（2分）

①傷后現(xiàn)場處理05分

②是否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查（X線、穿刺、血常規(guī)）？1分

③用藥情況05分

（二）相關(guān)病史（3分）

1肝病、寄生蟲病史1分

2出血傾向1分

3藥物過敏史1分

二、問診技巧（2分）

（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分

（二）結(jié)合病情詢問1分.病例分析；這道題考得很復(fù)雜是高血壓病的分級，心衰，心律失常（房顫），低鉀等等大概能有六個(gè)診斷

第二站操作考試：右側(cè)外踝的氣性壞疽換藥

(1)取、開換藥包正確（防止污染包內(nèi)物品）（2分）

(2)戴無菌手套（5分）

打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)

已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（3分）

(3)傷口處理正確（9分）

清除壞死組織，使傷口暴露，引流通暢。（3分）

用3%雙氧水沖洗，直至傷口深處。（3分）

1∶5000高錳酸鉀液浸濕敷料蓋住傷口。（3分）

(4)覆蓋消毒紗布及膠布粘貼方向正確，長度適中（3分）

(5)提問：為什么一定要用雙氧水消毒沖洗？（2分）

答：因?yàn)橐捎衅苽L(fēng)桿菌感染，破傷風(fēng)桿菌是厭氧菌，用雙氧水消毒可以殺滅破傷風(fēng)桿菌。

【提醒考生】

（1）污染傷口換藥必須要用雙氧水。

（2）換藥步驟：①雙氧水②生理鹽水③碘伏④高錳酸鉀液。

（3）新鮮肉芽和感染性創(chuàng)口的鑒別。

（4）為什么感染性創(chuàng)口還要無菌操作（防止混合感染）。體格檢查：腹部觸診外加液波震顫

腹部觸診（淺部觸診手法、順序、液波震顫、腹塊觸診）（18分）

(1)淺部觸診手法、順序正確（6分）

①告之被檢查者正確體位：檢查者立于被檢查者的右側(cè)，并囑其平臥于床上，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側(cè)，兩腿屈起稍分開，放松腹肌。（2分）

②檢查者手法正確：檢查者應(yīng)手溫暖、指甲剪短，右前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應(yīng)片刻，并感受腹壁緊張程度，然后以輕柔動作開始觸診。觸診時(shí)手指必須并攏，應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁。檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，不能停留在整個(gè)腹壁上移動。（2分）

③檢查順序正確：從左下腹開始，逆時(shí)針方向進(jìn)行觸診。（2分）

(2)腹部異常包塊觸診（6分）

①觸診包塊手法正確（3分）

②觸及異常包塊時(shí)應(yīng)注意：位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、移動度（3分）。

(3)液波震顫觸診（4分）

①患者平臥，雙腿屈曲，放松腹壁，檢查者以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁或指端沖擊腹壁。（3分）

②為防止腹壁本身的震動傳至對側(cè)，可讓另一人手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上。（1分）

(4)提問（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）

①反跳痛檢查如何操作？（1分）

②炎性包塊和腫瘤性包塊各有什么特點(diǎn)？（1分）

③液波震顫檢查什么？腹腔內(nèi)有多少液體可查出液波震顫？（1分）

答案：①檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加重，稱為反跳痛。

②活動度，與周圍組織的關(guān)系，有無壓痛，質(zhì)地、光滑程度，邊界情況等。

③檢查有無腹水。超過3000－4000ml可查出

第三站機(jī)考題這站正確答案有房顫正常心電圖左股骨頸骨折氣胸等支氣管呼吸音有一個(gè)是正常心電圖37號題

第一站病史采集:男,45歲,右上腹陣發(fā)痛2天

初步診斷（僅供考官參考，不記分）：急性膽囊炎

評分要點(diǎn)：（總分15分）

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

①發(fā)病誘因，與飲食的關(guān)系2分

②疼痛的性質(zhì)、特點(diǎn)、有無放射，與飲食、呼吸、體位的關(guān)系2分

③有無發(fā)熱，發(fā)熱規(guī)律和程度，與疼痛的關(guān)系，有無寒戰(zhàn)1分

④伴隨癥狀：發(fā)作時(shí)有無嘔吐、腹瀉、黃疸等癥狀1分

⑤二便、飲食、睡眠1分

⑥緩解方式與效果1分

2診療經(jīng)過（2分）

①是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查（血尿便常規(guī)，血生化，B超）？1分

②治療用藥情況及療效1分

（二）相關(guān)病史（3分）

1有否藥物過敏史1分

2相關(guān)病史：潰瘍病或慢性膽囊炎和胃炎史，腹部手術(shù)史，心血管疾病史2分

二、問診技巧（2分）

（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分

（二）能夠圍繞病情詢問1分病例分析:艾滋病,kaposi肉瘤

第二站:1體格檢查：牙痛,同側(cè)頸淋巴結(jié)腫,問如何觸診.問題:還需要檢查什么?

(1)頸部淋巴結(jié)檢查（9分）

①告之被檢查者正確體位、姿勢：告之被檢查者頭稍低，或偏向檢查側(cè)，放松肌肉，有利觸診。（3分）

②檢查者手勢正確：醫(yī)師手指緊貼檢查部位，由淺及深進(jìn)行滑動觸診。（3分）

③檢查順序正確：一般順序?yàn)槎?、耳后、耳下、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角。（3分）

2基本技能操作：下導(dǎo)尿管.問題:為什么下管時(shí)要把男性的那話兒舉起來?

(1)患者體位及沖洗清潔操作正確（3分）

①模擬人仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單。（1分）

②用肥皂液清洗患者陰莖及會陰部。（1分）

③翻開包皮清洗。（1分）

(2)戴無菌手套（5分）

①打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)

②已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（3分）

(3)消毒、鋪巾正確（3分）

①以蘸碘伏或01%苯扎溴銨或01%洗必泰的棉球，自陰莖尿道口向外旋轉(zhuǎn)擦拭數(shù)次消毒，再自龜.頭向陰莖消毒。（2分）

②用消毒巾裹住陰莖僅需露出龜.頭。（1分）

(4)插入導(dǎo)尿管操作正確（3分）

①施術(shù)者站于模擬人右側(cè)，先用無菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢，以左手拇、示指挾持陰莖，并將陰莖提起與腹壁成一定角度。（1分）

②手持鑷子將涂有無菌潤滑油之導(dǎo)尿管慢慢插人尿道，導(dǎo)尿管外端用止血鉗夾閉，將其開口置于消毒彎盤中，男性約進(jìn)入15至20厘米，松開止血鉗，尿液即可流出。(2分)

(5)留置導(dǎo)尿操作正確（3分）

可采用近端帶充氣套囊的Foley乳膠導(dǎo)尿管，先用無菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢與氣囊是否漏氣，成人一般用14號導(dǎo)管，插入后經(jīng)側(cè)管注氣約4~5ml，固定。

(6)提問：為男性病人導(dǎo)尿，為什么要將陰莖提起?(3分)

答：因?yàn)槟行阅虻垒^長，有兩個(gè)彎曲即恥骨前彎和恥骨下彎提起陰莖到一定角度可方便導(dǎo)尿管插入。

【提醒考生】

（1）愛傷意識，告知患者操作注意事項(xiàng)。

（2）注意選