臨床藥師培訓(xùn)-病例討論(CAP-社區(qū)獲得性肺炎)課件

CAP合并糖尿病

患者一般情況患者，女性，67歲，BMI19.2kg/m2主訴：咳嗽、咳痰1周，發(fā)熱伴胸痛3天現(xiàn)病史①一周前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，痰為灰色粘痰，不易咳出，無發(fā)熱，畏寒，當(dāng)時(shí)未引起重視。三天前咳嗽、咳痰加重，伴畏寒、發(fā)熱、右側(cè)胸痛，呈持續(xù)性鈍痛，呼吸及咳嗽時(shí)胸痛加重，發(fā)熱體溫最高38.9℃(自測(cè))，發(fā)熱無規(guī)律性。在個(gè)體診所輸液治療(具體用藥不詳)，病情未明顯好轉(zhuǎn)。一天前上述癥狀持續(xù)加重，伴全身乏力、納差、口干、尿頻、尿急、氣促、頭昏，無尿痛及肉眼血尿，無痰中帶血，無呼吸困難，無潮熱、盜汗。既往史、個(gè)人史、藥物過敏史既往史：無特殊個(gè)人史：否認(rèn)煙酒史食物藥物過敏史:青霉素體格檢查T38.5℃，BP104/68mmHg，P96次/分，R24次/分雙肺呼吸音粗，

可聞及少許濕羅音輔助檢查血常規(guī)：WBC9.11x109/L↑，N%83.3%↑

中性粒絕對(duì)值：7.59x109/L↑隨機(jī)血糖：20.3mmol/L血沉：47mm/h↑，結(jié)核抗體(-)血?dú)夥治觯簆H7.54，PC0225mmHg，P0258mmHg，HC03-21.4mmol/L，S02c93%

入院診斷1.Ⅰ型呼吸衰竭2.社區(qū)獲得性肺炎3.Ⅱ型糖尿??？病情演變

D2~D3(6.2~6.3)間斷咳嗽、咳灰色粘痰，易咳出，右側(cè)胸痛緩解查體：T：37.5-38.3℃

雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音

輔查：

血糖：空腹9.2~10.7，餐后18.5~20.8肝功：白蛋白26g/L↓，前白蛋白28mg/L↓，總蛋白50g/L↓鉀3.2mmol/L↓輔助檢查CRP：421mg/L↑

HbA1c：12.80%

↑血糖：空腹：10.4~15.5；餐后：10.5~19.9血?dú)夥治觯簆H7.48，PC0233mmHg，P0257mmHg，HC03-24.6mmol/L，S02c91%

胸部CT：右肺散在斑片狀影，其內(nèi)見蜂窩織狀改變，部分肺實(shí)變，以中上葉為甚；雙側(cè)少量胸腔積液，以右側(cè)為甚。調(diào)整后病情演變

D6~D8(6.6~6.8)間斷咳嗽、咳少量白色稀痰，易咳出，無胸痛查體：T：正常雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音

輔助檢查血常規(guī)：WBC6.34x109/L，N%76.1%肝功:ALB27g/L↓，PA64mg/L↓

血糖：空腹：7.7~9.1；餐后：9.0~18.6mmol/L血?dú)夥治觯簆H7.51，PC0227mmHg，P02128mmHg，HC03-21.5mmol/L，S02c99%

治療方案調(diào)整D6~8降糖D6：

二甲雙胍片250mgpo.bid

祛痰止咳D7：愈美片2co.po.tid

病情緩解

D9~D12(6.9~6.12)咳嗽咳痰較前明顯緩解，無氣促，胸痛查體：T：正常雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音患者要求出院

患者體溫變化折線圖（D1-D12)1CAP的診斷依據(jù)

1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，出現(xiàn)膿痰，伴或不伴胸痛。2、發(fā)熱|T≥38℃3、肺實(shí)變體征和(或)濕羅音4、WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移5、胸部X線檢查顯示片狀，斑片狀浸潤(rùn)影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液|新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性性病變

以上1/①～④+⑤，并除外其他肺部疾病，可確定臨床診斷。中華結(jié)核和呼吸雜志2006；29（10）651-655問題：2、對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估和分級(jí)？住院治療標(biāo)準(zhǔn)1.年齡≥65歲。

2.存在基礎(chǔ)疾病及相關(guān)因素：①COPD；糖尿??；惡性實(shí)體腫瘤；血液?、诼孕?、腎功能不全③脾切除術(shù)后；器官移植術(shù)后；④長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑⑤近1年內(nèi)有因CAP而住院史；⑥精神狀態(tài)改變；⑦吸入或易致吸入因素⑧慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良3.體征異常：①R＞30次/min；②P≥120次/min③BP＜90/60mmHg；④T≥40℃或＜35℃；⑤意識(shí)障礙；⑥存在肺外感染病灶4.實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常①WBC＞20×109/L，或＜4×109/L，或N計(jì)數(shù)<1×109/L；②PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，或PaCO2＞50mmHg；③Scr＞106μmol/L或BUN＞7.1mmol/L；④Hb＜90g/L或HCT)＜30％；⑤Alb＜25g/L；⑥敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)。⑦X線胸片病變累及一個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（我國(guó)）1.意識(shí)障礙2.R≥30次/分3.PaO2<60mmHg.PaO2/FiO2<300,需行機(jī)械通氣4.血壓<90/60mmHg5.胸片示雙側(cè)或多肺葉受累或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%6.少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰需透析7.并發(fā)膿毒性休克

以上1項(xiàng)或以上者，可診斷

問題：3、評(píng)價(jià)抗感染治療的合理性？3抗感染治療

由于病原學(xué)診斷困難，陽性率低，對(duì)于臨床診斷CAP的患者在完成基本檢查(特別是痰培養(yǎng))以及病情評(píng)估后，應(yīng)盡早(4h內(nèi))給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，抗菌藥物要求覆蓋最常見的病原體，待細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果出來后，降級(jí)改用針對(duì)性，相對(duì)窄譜的抗菌藥物?？咕幬锏倪x擇依據(jù)與當(dāng)?shù)谻AP病原譜的流行病學(xué)分布，細(xì)菌耐藥情況，臨床個(gè)體病情評(píng)價(jià)、抗菌藥物理論、治療指南以及患者經(jīng)濟(jì)情況都密切相關(guān)。對(duì)于不存在危險(xiǎn)因素的成人CAP的病原體肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌仍為十分常見，同時(shí)非典型病原體呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)，混合感染中，以細(xì)菌合并非典型病原體感染最為常見。2007年IDSA/ATS成人CAP指南CAP患者病房非ICU最近有使用抗菌素最近未使用抗菌素單用呼吸喹諾酮或大環(huán)內(nèi)酯＋?-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯＋?-內(nèi)酰胺類或單用呼吸喹諾酮門診既往體健且最近未使用抗生素有基礎(chǔ)疾病或最近使用過抗生素大環(huán)內(nèi)酯耐藥肺鏈感染率較高地區(qū)大環(huán)內(nèi)酯類多西環(huán)素單用呼吸喹諾酮或大環(huán)內(nèi)酯＋?-內(nèi)酰胺類病房ICU?-內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯或呼吸喹諾酮抗銅綠?-內(nèi)酰胺類聯(lián)合環(huán)丙或左氧或聯(lián)合氨基糖苷＋大環(huán)內(nèi)酯或聯(lián)合氨基糖苷＋抗銅綠氟喹諾酮有銅綠危險(xiǎn)因素所有患者均考慮覆蓋非典型病原體問題：4、患者住院期間內(nèi)藥學(xué)監(jiān)護(hù)重點(diǎn)？4藥學(xué)監(jiān)護(hù)主要是在確保正確合理用藥的前提下對(duì)藥品療效和用藥安全的監(jiān)護(hù)①監(jiān)測(cè)患者用藥后咳嗽、咳痰等癥狀有無改善，特別咳嗽的頻率、性質(zhì)以及痰液的量、顏色和性質(zhì)等變化。②監(jiān)測(cè)每日生命體征變化(特別是T，R)、肺部呼吸音；用藥3~5天后復(fù)查血常規(guī)、7-10天復(fù)查胸部X片或CT。③監(jiān)測(cè)可能的不良反應(yīng)，如使用藥物后觀察皮膚是否出現(xiàn)皮疹、瘙癢、紅斑等過敏反應(yīng)，給藥局部是否出現(xiàn)靜脈炎癥；詢問是否有惡心、嘔吐、腹部不適、腹瀉等胃腸反應(yīng)以及失眠、眩暈、耳鳴等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，警惕ＱＴ間期延長(zhǎng)、光敏反應(yīng)，注意監(jiān)測(cè)肝腎功變化等以便及時(shí)作出相應(yīng)調(diào)整和處理。問題：5、針對(duì)該患者的院外治療教育？5CAP抗菌治療的出院標(biāo)準(zhǔn)及療程出院標(biāo)準(zhǔn)

1、體溫正常超過24h2、平靜HR≤100次/min3、平靜R≤24次/min4、收縮壓≥90mmHg5、不吸氧SaO2正常6、可以接受口服治療，無精神障礙療程

CAP的療程視病原菌不同而定，一般肺炎鏈球菌的療程為7~10天，非典型病原體10~14天，腸桿菌科細(xì)菌和不動(dòng)桿菌14-21天，金葡菌21-28天。5CAP抗菌治療的出院標(biāo)準(zhǔn)及療程患者抗感染及對(duì)癥治療12天后，目前咳嗽、咳痰癥狀緩解，體溫降至正常，血象恢復(fù)正常，動(dòng)脈血氧分壓及氧飽