NCCN成人癌痛指南(new)課件

NCCN成人癌痛臨床實踐指南解讀

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OvarianCancerPancreaticAdenocarcinomaProstateCancerSmallCellLungCancerSoftTissueSarcomaTesticularCancerThyroidCarcinomaUterineCancers…..AndmoreNCCN成人癌痛臨床實踐

指南目錄NCCN癌痛專家組成員全面篩查和評估未控疼痛的治療未控疼痛的后續(xù)治療后續(xù)隨訪短效阿片類藥物治療中-重度疼痛的療效介入治療策略疼痛強度評分全面的疼痛評估阿片類藥物的處方、滴定和維持阿片類藥物副作用的處理特殊疼痛問題社會心理支持患者與家屬宣教NSAID和對乙酰氨基酚處方?？茣\癌痛癌痛或癌癥相關性疼痛與非惡性腫瘤相關性疼痛完全不同。約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。癌痛病理生理學分類傷害感受性軀體和內(nèi)臟結構遭受傷害并最終激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結締組織；軀體傷害感受性疼痛：能精確定位，主訴為刀割樣、搏動性和壓迫樣疼痛內(nèi)臟傷害感受性疼痛：常更加彌散，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛。神經(jīng)病理性外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起；可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則世界衛(wèi)生組織(WHO)確立的三階梯鎮(zhèn)痛原則是廣泛接受的癌痛指南。它建議癌痛患者以對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥(NSAID)作為止痛的起始治療。如果這些治療不充分，再逐步升級為“弱阿片類藥物”和“強阿片類藥物”。它是優(yōu)秀的教育工具，但癌痛的處理遠比“三階梯治療”建議復雜。WHO三階梯VS.NCCN指南WHO基本原則

按階梯給藥盡量口服按時給藥個體化注意具體細節(jié)NCCN指南

按階梯給藥

二階梯弱化

盡量口服按時給藥

短效阿片滴定靈活

個體化注意具體細節(jié)是一般與特殊，整體與個體，簡單與復雜的關系NCCN成人癌痛臨床實踐指南

2007VS.2006更多強調(diào)全面疼痛評估和反復評估的重要性更多關注患者的生存質(zhì)量“全面再評估”和“每次隨訪時評估”中都加入了“滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標”?？茣\時加入“精神關懷”更多注重不良反應的預防，而且在阿片類藥物的副作用中加入了“呼吸抑制”和“阿片類藥物毒性綜合征”神經(jīng)病理性疼痛的部分治療藥物，劑量和給藥方式有所變化例如，文法拉辛的劑量改為37.5~225mg/d，分2~3次給藥疼痛強度評分臨床常用的量表為數(shù)字評分量表和分類量表數(shù)字評分量表口述：“你有多痛？”評估范圍從0(無痛)到10(痛到極點)

書寫：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫圈?！?/p>

012345678910

無痛痛到極點分類量表：

“你有多痛？”無(0)輕度(1~3)中度(4~6)，或者重度(7~10)全面篩查和評估疼痛篩查全面的疼痛評估

需明確每處疼痛部位的以下特性：

強度靜息時運動時位置病理生理學軀體性內(nèi)臟性神經(jīng)病理性時間因素持續(xù)性間斷性爆發(fā)的疼痛史病因病史社會心理因素治療不充分的危險因素

患者目標/期望：舒適度/功能需求確定疼痛強度和性質(zhì)要求患者描述疼痛性質(zhì)(例如，鈍痛、燒灼樣痛等)見疼痛強度評分疼痛評分＞0疼痛評分=0每次后續(xù)隨訪時重新篩查全面篩查未控疼痛的治療評估與腫瘤急癥無關的疼痛與腫瘤急癥相關的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆腦轉移硬膜外轉移軟腦膜轉移與感染相關的疼痛內(nèi)臟穿孔(急腹癥)未使用阿片類藥物的患者使用阿片類藥物的患者見未控疼痛的治療疼痛評分7~10或疼痛評分4~6根據(jù)上述步驟進行止痛+如有臨床指征進行腫瘤急癥的針對性治療(例如：手術、激素、放療、抗生素)未控疼痛的治療未使用阿片類藥物的患者疼痛評分7~10(疼痛急癥)疼痛評分1~3疼痛評分4~6快速進行短效阿片類藥物劑量滴定b開始針對腸道癥狀進行處理c識別和治療副作用c如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d提供社會心理支持e對患者與家屬進行宣教f進行短效阿片類藥物劑量滴定b開始針對腸道癥狀進行處理c識別和治療副作用c如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d提供社會心理支持e對患者與家屬進行宣教f如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用非阿片類的NSAID或對乙酰氨基酚g或考慮進行短效阿片類藥物劑量滴定b開始針對腸道癥狀進行處理c識別和治療副作用c如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d提供社會心理支持e對患者與家屬進行宣教f

見短效阿片類藥物對中-重度疼痛的療效在24小時內(nèi)全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標在24~48小時內(nèi)全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標在24~72小時內(nèi)全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標見未控疼痛的后續(xù)治療見短效阿片類藥物對中-重度疼痛的療效未控疼痛的后續(xù)治療

考慮改用緩釋劑，必要時進行解救治療b

再評估后調(diào)整治療方案，以最大限度地降低副作用c

如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d提供社會心理支持e

對患者與家屬進行宣教f

繼續(xù)阿片類藥物滴定b

考慮特殊疼痛問題d

考慮?？茣\h疼痛評分7~10疼痛評分1~3疼痛評分4~6每次隨訪時進行疼痛再評估，以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標

再評估阿片類藥物滴定b再次評估初步診斷考慮特殊疼痛問題d考慮?？茣\h如未達到患者目標/期望：舒適度功能需求在24小時內(nèi)全面再評估在24~48小時內(nèi)全面再評估見后續(xù)隨訪如達到患者目標/期望：舒適度功能需求短效阿片類藥物治療中度、重度或

加重的疼痛的療效疼痛評分≥4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象未使用

阿片類藥物口服(60分鐘達峰)疼痛評分未變或增加由醫(yī)護人員進行靜脈i注射(15min達峰)或患者自控鎮(zhèn)痛靜滴i1~5mg硫酸嗎啡或等效藥物疼痛評分降至4~6使用

阿片類藥物給藥

60分鐘

后再評估

療效和

副作用計算前24小時所需總量計算爆發(fā)痛劑量，即前24小時總量的

10%~20%，給藥時將該量

增加50%~100%計算前24小時所需總量，轉換為等效的靜滴總劑量，并增加10%口服5~15mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物未使用

阿片類藥物使用

阿片類藥物給藥

15分鐘

后再評估

療效和

副作用疼痛評分降至0~3劑量加倍給藥60分鐘后再評估

按需給予當前

有效劑量給藥2~3小時

后再評估以確

定有效劑量如果2~3個劑量周期后療效不佳j，考慮靜脈滴定或全面疼痛評估重復相同劑量

隨訪24小時計算24小時總量轉換成長效藥物計算24小時總量的10%~20%

作為爆發(fā)痛劑量疼痛評分未變或增加疼痛評分降至4~6疼痛評分降至0~3劑量加倍給藥15分鐘后再評估如果2~3個劑量周期后療效不佳j，考慮改變策略或全面疼痛評估重復相同劑量后續(xù)治療初始劑量后續(xù)劑量

按需給予當前

有效劑量給藥2~3小時

后再評估以確

定有效劑量全面的疼痛評估病史疼痛醫(yī)療情況社會心理止痛不足的危險因素止痛藥物使用不當或濫用的風險因素阿片類藥物的處方、滴定和維持維持治療原則

持續(xù)性疼痛，最好按時給予阿片類藥物，同時處方短效藥物治療爆發(fā)痛。阿片類藥物止痛劑量穩(wěn)定時，短效更換為長效來控制慢性持續(xù)性疼痛：根據(jù)藥物劑型，每8~24小時給予長效硫酸嗎啡。每8~12小時給予長效鹽酸羥考酮。每48~72小時給予芬太尼透皮給藥制劑。緩釋阿片類藥物無法緩解的疼痛，給予解救劑量的短效阿片類藥物解救治療患者持續(xù)需要使用短效阿片類藥物，或按時給藥的阿片類藥物劑量在峰值或給藥結束時無法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥物的劑量。阿片類藥物的合理選擇最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病。美國最常用的阿片類藥物依次為嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼。阿片類轉換如果一種阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物。不推薦用于癌癥的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激動-拮抗劑、部分激動劑和安慰劑。鎮(zhèn)痛藥給藥方式臨床廣泛使用的給藥方式：按時按需患者自控鎮(zhèn)痛阿片類藥物的給藥途徑目的：

確保達到有效鎮(zhèn)痛，而且創(chuàng)傷最低、最簡便、最安全。首選：口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑。能口服的患者盡量口服。

經(jīng)胃腸外輸注、靜滴或皮下給藥推薦用于無法吞咽或有吸收阿片類藥物障礙的患者。阿片類藥物的靜脈給藥對于疼痛評分≥4，或有疼痛急癥的患者：初始負荷劑量：以阿片類藥物既往使用情況為基礎。未使用阿片類藥物的患者：

1~5mg硫酸嗎啡或等效藥物靜滴。正在使用阿片類藥物的患者：增加10%的嗎啡每日靜滴等效用量。

后續(xù)劑量：每15分鐘對療效和副作用進行再評估以計算。再評估時，疼痛評分未變或增加，劑量應加倍，如果2~3個周期后療效仍不佳，可考慮更換治療策略或進行全面疼痛評分。疼痛評分降至4~6，則重復相同劑量，15分鐘后再評估。疼痛評分降至0~3，則根據(jù)個體需要使用當前有效劑量，然后在

2~3小時后再評估以確定有效劑量。阿片類藥物副作用的處理便秘該指南強調(diào)預防的重要性

預防措施預防性用藥

刺激性瀉藥+大便軟化劑阿片類藥物加量，瀉藥也應增加增加液體攝入增加膳食纖維如果條件允許，適當參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘或便秘持續(xù)存在可進行相應的處理惡心強調(diào)預防的重要性預防措施在處方阿片類藥物的同時給予止吐藥如果出現(xiàn)惡心、惡心持續(xù)1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在可進行相應的處理。過度鎮(zhèn)靜強調(diào)預防的重要性預防措施根據(jù)患者的阿片類用藥史和臨床狀態(tài)，使用建議的起始劑量如果阿片類藥物必須加量，增加25%~50%如果發(fā)生鎮(zhèn)靜，并持續(xù)1周或更換阿片類藥物治療方式以及采取措施后，鎮(zhèn)靜仍然存在可采取相應的處理方式其他副作用譫妄運動和認知受損阿片類藥物毒性綜合征非甾體抗炎藥(NSAID)和

對乙酰氨基酚處方

原則

任何患者過去使用過的認為有效的NSAID類藥物均可使用。否則，考慮靜滴或口服最大劑量布洛芬的等效藥物。非甾體抗炎藥(NSAID)和

對乙酰氨基酚處方

胃腸道或腎毒性風險高的患者使用NSAIDs需謹慎?；颊呔哂邢铝酗L險腎毒性：年齡＞60歲、體液失衡、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死、同時使用其他腎毒性藥物(包括環(huán)孢素、順鉑)和經(jīng)腎臟排泄的化療藥物胃腸道毒性：年齡＞60歲、消化潰瘍病史或酒精濫用、重要器官功能障礙、長期使用高劑量NSAID毒性監(jiān)測毒性治療非甾體抗炎藥(NSAID)和

對乙酰氨基酚處方NSAID治療的進一步?jīng)Q策：如果連續(xù)使用兩種NSAIDs藥物都無效，則換用其他鎮(zhèn)痛方法如果NSAID治療有效但是出現(xiàn)非重度毒性反應，考慮試用其他NSAIDCOX-2抑制劑的胃腸道副作用發(fā)生率低，且不抑制血小板凝聚，然而尚未證明該藥的腎毒性比其他NSAID類藥物低抗腫瘤治療的毒性可能增加抗炎治療的風險介入治療策略介入科會診的指征：疼痛可能通過神經(jīng)阻滯得到緩解無法在能夠耐受副作用的前提下達到充分的鎮(zhèn)痛效果常用手段局部滴注神經(jīng)毀損療法經(jīng)皮椎體成形術/椎體后凸成形術神經(jīng)刺激療法用于腫瘤相關綜合征其他治療特殊疼痛問題與炎癥有關的疼痛—試用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素不伴有腫瘤急癥的骨痛神經(jīng)壓迫或炎癥—試用糖皮質(zhì)激素神經(jīng)病理性疼痛預期對抗腫瘤治療可能有效的疼痛病變神經(jīng)病理性疼痛屬于特殊疼痛。對阿片類藥物的反應程度要低于由其他病理生理原因造成的疼痛。治療阿片類藥物無法充分緩解：試用抗抑郁藥抗驚厥藥局部藥物合理劑量試用2~3周后結果不理想：疼痛科轉診/疼痛專科醫(yī)師會診麻醉師/神經(jīng)外科醫(yī)師?？茣\非藥物治療主要的轉診指征：通過物理方法、認知訓練或介入治療可緩解的疼痛或機體功能的改善方法物理治療認知訓練如果對藥物誤用或濫用切實存在疑問，則進行藥物濫用和誤用咨詢。社會心理支持和患者與家屬宣教社會心理支持支持技能訓練患者家屬宣教注意向患者及其家屬傳達一些信息疼痛緩解非常重要，忍受疼痛無任何益處。疼痛大都可以通過口服藥物很好控制。阿片類藥物用于治療癌痛時，罕見成癮?？偨Y成人癌痛治療疼痛評估：強調(diào)全面癌痛評估阿