定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理制度

定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理制度2、?醫(yī)保工作制?度及管理措?施3、醫(yī)?保工作定期?總結(jié)分析制?度4、醫(yī)?保工作信息?反饋制度?一、醫(yī)療保?險管理制度?（一）機?構(gòu)管理1?.建立醫(yī)院?醫(yī)保管理小?組，由組長?負(fù)責(zé)（組長?由副院長擔(dān)?任），不定?期召開會議?，研究醫(yī)保?工作。2?、設(shè)立醫(yī)院?醫(yī)保辦公室?（以下簡稱?“醫(yī)?？啤?），并配備?___名專?職管理人員?，具體負(fù)責(zé)?本院醫(yī)療保?險工作。?3.貫徹落?實市社保局?有關(guān)醫(yī)保的?政策、規(guī)定?。4.監(jiān)?督檢查本院?醫(yī)保制度、?管理措施的?執(zhí)行情況。?5.及時?查處違反醫(yī)?保制度、措?施的人和事?，并有相關(guān)?記錄。6?、加強醫(yī)療?保險的宣傳?、解釋，設(shè)?置“醫(yī)療保?險宣傳欄”?，正確及時?處理參保病?人的投訴（?已設(shè)置投訴?箱），保證?醫(yī)療保險各?項工作的正?常開展。?（二）醫(yī)療?管理制度?1.嚴(yán)格執(zhí)?行首診負(fù)責(zé)?制，不推諉?病人，接診?時嚴(yán)格核對?《醫(yī)療證》?、卡與參保?人員本人相?符，發(fā)現(xiàn)就?診者身份與?所持《醫(yī)療?證》、ic?卡不符時，?應(yīng)扣留醫(yī)療?保險證，及?時報告醫(yī)院?醫(yī)?？疲t(yī)?院醫(yī)?？萍?時上報市醫(yī)?保中心。?2、診療時?嚴(yán)格遵循“?因病施治，?合理檢查，?合理治療，?合理用藥，?合理收費”?的原則。?3.藥品使?用需嚴(yán)格掌?握適應(yīng)癥。?4.收住?病人時必須?嚴(yán)格掌握入?院標(biāo)準(zhǔn)，杜?絕冒名住院?、分解住1?2院、掛?名住院和其?它不正當(dāng)?shù)?醫(yī)療行為；?住院用藥必?須符合醫(yī)保?有關(guān)規(guī)定，?使用自費藥?品必須填寫?自費藥品患?者同意書，?檢查必須符?合病情需要?。5.出?院帶藥嚴(yán)格?按規(guī)定執(zhí)行?。（三）?藥房管理制?度1.嚴(yán)?格執(zhí)行國家?發(fā)改委制定?公布的藥品?零售價格，?按醫(yī)院藥品?采購供應(yīng)制?度采購藥品?。2、公?布本院所使?用的藥品價?格及一次性?醫(yī)用材料價?格，接受監(jiān)?督。3.?確保醫(yī)療保?險藥品備藥?率達標(biāo)，不?得串換藥品?。（四）?財務(wù)管理制?度1.認(rèn)?真查對參保?人員的醫(yī)保?病歷、ic?卡，把好掛?號、收費關(guān)?，按市醫(yī)保?中心醫(yī)保費?用管理的要?求，準(zhǔn)確無?誤地輸入電?腦。2.?配備專人負(fù)?責(zé)與市醫(yī)保?中心醫(yī)保費?用結(jié)算和銜?接工作，并?按醫(yī)保規(guī)定?提供相關(guān)資?料。3.?新增醫(yī)療項?目及時以書?面形式向市?醫(yī)保中心上?報。4.?嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?保中心的結(jié)?報制度，控?制各項相關(guān)?指標(biāo)，正確?執(zhí)行醫(yī)療收?費標(biāo)準(zhǔn)。?5.對收費?操作上發(fā)現(xiàn)?的問題，做?到及時處理?，并有相關(guān)?處理記錄。?6.參保?人員出院結(jié)?帳后，要求?查詢收費情?況，醫(yī)保窗?口和財務(wù)室?做到耐心接?待，認(rèn)真解?釋，不推諉?。（五）?信息管理制?度1.當(dāng)?醫(yī)保刷卡出?現(xiàn)錯誤時，?窗口工作人?員及時通知?醫(yī)?？?，由?窗口工作人?員利用讀卡?程序來檢查?卡的質(zhì)量，?如卡有問題?，告知持卡?人到市醫(yī)保?中心查詢。?2.當(dāng)醫(yī)?保結(jié)算出現(xiàn)?問題時，窗?口工作人員?及時通知醫(yī)??？?，由2?3醫(yī)?？?來查對，確?保結(jié)算正確?，如在查對?過程中發(fā)現(xiàn)?問題，及時?和醫(yī)保中心?溝通、協(xié)調(diào)?。3.信?息管理員做?好醫(yī)保的數(shù)?據(jù)備份，定?期檢查服務(wù)?器，確保醫(yī)?保系統(tǒng)的正?常運行。?二、醫(yī)院醫(yī)?保工作制度?及管理措施?（一）、?醫(yī)保工作制?度1.認(rèn)?真貫徹執(zhí)行?市政府及市?社保局頒布?的城鎮(zhèn)職工?基本醫(yī)療保?險、城鎮(zhèn)居?民基本醫(yī)療?保險各項配?套政策和管?理辦法。不?斷提高基本?醫(yī)療保險管?理服務(wù)水平?，努力為廣?大參?；颊?提供優(yōu)質(zhì)高?效的服務(wù)。?2.在副?院長的領(lǐng)導(dǎo)?下，認(rèn)真遵?守與市醫(yī)療?保險管理中?心簽訂的《?醫(yī)療定點機?構(gòu)服務(wù)協(xié)議?書》各項規(guī)?定，嚴(yán)格按?照協(xié)議要求?開展醫(yī)療保?險管理工作?。3.堅?持?jǐn)?shù)據(jù)備份?制度，保證?網(wǎng)絡(luò)安全通?暢。5.?定期（每月?）報送各項?醫(yī)療保險費?用執(zhí)行情況?報表。6?.加強工作?人員的政治?、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)?，全面掌握?醫(yī)保、醫(yī)療?政策、制度?，做好醫(yī)保?院內(nèi)管理工?作。7.?全院醫(yī)護人?員醫(yī)保政策?業(yè)務(wù)考試每?年不少于一?次，考試合?格率保證在?___%以?上。（二?）、基本醫(yī)?療保險管理?措施1、?嚴(yán)格執(zhí)行首?診負(fù)責(zé)制和?因病施治的?原則，合理?檢查、合理?治療、合理?用藥，病歷?、處方、檢?查單等書寫?規(guī)范，做到?字跡清晰，?記錄準(zhǔn)確完?整，醫(yī)師簽?字規(guī)范。（?范本）2?、做到就診?患者病歷、?卡與參保人?員本人相符?，病與癥相?符，所患疾?病與所使用?的藥品、診?療項目相符?，藥品與需?要的數(shù)量相?符，使用的?藥品數(shù)量、?診療項目與?費用相符。?3、在診?治、記賬時?必須核對病?歷和醫(yī)?？?，不得將非?醫(yī)保人員的?醫(yī)療費記入?醫(yī)保人員。?4、應(yīng)進?行非醫(yī)保支?付病種的識?別，發(fā)現(xiàn)因?斗毆、酗酒?、違法犯罪?、自殺、自?殘患者、交?通事故等患?者使用醫(yī)保?卡就診應(yīng)及?時通知醫(yī)院?醫(yī)?？?。?5、凡向參?保人員提供?超出醫(yī)保范?圍以外的用?藥、治療，?應(yīng)征得參保?人員或其家?屬同意，未?經(jīng)參保人員?或其家屬同?意簽訂同意?書的，由此?造成的損失?和糾紛由當(dāng)?事人負(fù)責(zé)。?6、醫(yī)保?目錄內(nèi)的同?類藥品有若?干選擇時，?在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?相同的情況?下，應(yīng)選擇?療效好、價?格較低的品?種。7、?按時向醫(yī)保?中心上傳結(jié)?算數(shù)據(jù)，及?時結(jié)回醫(yī)保?基金應(yīng)支付?的醫(yī)療費用?，做到申報?及時、數(shù)據(jù)?準(zhǔn)確.8?、保證醫(yī)保?網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運?行正常，數(shù)?據(jù)安全。?（三）基本?醫(yī)療保險就?醫(yī)管理措施?1、基本?醫(yī)療保險門?診就醫(yī)管理?措施（1?）對前來就?醫(yī)的患者，?接診醫(yī)生要?詢問是否是?醫(yī)保病人，?如果是醫(yī)保?病人要核對?病歷和就醫(yī)?者是否為同?一人，如醫(yī)?務(wù)人員未經(jīng)?核實給人、?病歷本不相?符的人員開?處方，所發(fā)?生的醫(yī)療費?用由開方醫(yī)?生承擔(dān)。?（2）門診?醫(yī)師在接診?醫(yī)?；颊呔?診時，要按?門診病歷書?寫要求認(rèn)真?書寫醫(yī)保專?用病歷。?（3）嚴(yán)格?執(zhí)行首問、?首診負(fù)責(zé)制?和因病施治?的原則，合?理檢查、合?理治療、合?理用藥，病?歷、處方、?檢查單等書?寫規(guī)范，做?到字跡清晰?，記錄準(zhǔn)確?完整，醫(yī)師?簽字規(guī)范。?（范本）?（4）要主?動向病人介?紹醫(yī)保用藥?和自費藥品?范圍，盡可?能最大限度?的使用常用?藥和甲類藥?。（5）?堅決杜絕大?處方、人情?方、不規(guī)則?用藥處方和?不見病人就?45開處?方等違規(guī)行?為。（6?）對處方用?藥有懷疑的?病人，請他?在《___?省基本醫(yī)療?保險、工傷?保險和生育?保險藥品目?錄》中進行?查詢，讓病?人做到明明?白白看病，?明明白白治?療，明明白?白用藥，明?明白白消費?。（7）?對門診持《?慢性病卡》?的病人，嚴(yán)?格按慢性病?的病種對癥?用藥，認(rèn)真?掌握藥品的?適應(yīng)癥、慢?病用藥范圍?和用藥原則?。（8）?如有利用參??；颊叩拿?義為自己或?他人開藥、?檢查治療的?，經(jīng)查清核?實后將進行?處罰，并取?消醫(yī)保處方?權(quán)。（9?）嚴(yán)禁串換?藥品、串換?診療項目、?串換病種、?亂收費、分?解收費等行?為。（1?0）嚴(yán)禁誤?導(dǎo)消費、開?大處方、重?復(fù)檢查。?2、基本醫(yī)?療保險住院?管理措施?（1）、嚴(yán)?格掌握出入?院標(biāo)準(zhǔn)，對?符合住院的?參保人員，?門診醫(yī)生應(yīng)?開具《入院?通知單》，?住院處憑《?入院通知單?》、醫(yī)?？?辦理微機住?院登記，同?時依據(jù)醫(yī)保?規(guī)定收取住?院押金。?（2）、參?保人員入院?后，病房醫(yī)?護人員應(yīng)核?對住院者是?否與《醫(yī)保?證》、__?_相符。?（3）、實?行宿床制，?凡符合住院?標(biāo)準(zhǔn)患者住?院期間每日?___小時?必須住院。?（4）、?住院期間《?醫(yī)療證》必?須交醫(yī)院管?理，（5?）、醫(yī)保病?人住院期間?要堅持因病?施治、合理?檢查、合理?治療、合理?用藥的原則?。（6）?、建立會診?制度，控制?收治患者的?轉(zhuǎn)院質(zhì)量。?（7）、?對進行和使?用非醫(yī)保范?圍的醫(yī)療服?務(wù)，要征得?醫(yī)保病人的?同意，并簽?訂《使用自?費藥品、治?療項目患者?知情同意書?》，以避免?醫(yī)保病人個?人承擔(dān)的費?用增加。?（8）收治?住院病人必?須符合住院?指征，嚴(yán)禁?掛床住院、?空床住5?6院等不規(guī)?范行為，凡?經(jīng)查實有掛?床、空床住?院的，按醫(yī)?保有關(guān)規(guī)定?，對所在病?房處以__?_倍以上住?院費用的處?罰。3、?基本醫(yī)療保?險門診慢性?病管理措施?醫(yī)生接診?持門診慢性?病卡的患者?，必須認(rèn)真?核對參保病?人的身份，?做到醫(yī)保病?歷、人、慢?性病卡相符?，確認(rèn)無誤?后，依據(jù)慢?性病“卡”?規(guī)定的病種?及病情進行?治療，嚴(yán)格?按照醫(yī)保規(guī)?定的慢性病?病種用藥范?圍開具處方?。4、特?檢特治審批?管理措施?醫(yī)院各科室?要嚴(yán)格掌握?施行特檢、?特治的適應(yīng)?癥。需主治?醫(yī)師以上填?寫《特檢、?特治審批單?》，由科主?任批準(zhǔn)并簽?字、醫(yī)院醫(yī)??？茖徟?，?再報送市醫(yī)?保中心審批?后方可進行?。5、轉(zhuǎn)?院轉(zhuǎn)診管理?措施（1?）凡遇。①?經(jīng)本院多方?會診檢查仍?不能確診的?疑難病癥病?人；②因本?院條件所限?無法開展進?一步治療的?病人；③危?、急、重癥?病人必需轉(zhuǎn)?院搶救的；?④醫(yī)院無條?件治療的專?科疾病病人?。經(jīng)治醫(yī)師?提出建議，?主治醫(yī)師報?告，經(jīng)科主?任審批同意?后辦理轉(zhuǎn)院?轉(zhuǎn)診手續(xù)，?轉(zhuǎn)至二級以?上?？苹蛉?級綜合（中?醫(yī)）醫(yī)院。?（2）不?得借故推諉?病人，凡在?本院可以治?療的病人，?不得向外轉(zhuǎn)?診轉(zhuǎn)院。?6、醫(yī)療保?險使用貴重?及自費藥品?及項目的管?理措施凡?向參保人員?提供超出醫(yī)?保范圍以外?的貴重及自?費藥品及診?治項目：?（1）屬門?診治療確需?的貴重及自?費藥品，應(yīng)?征得參保人?員同意后開?具。（2?）屬住院治?療確需的自?費藥品，應(yīng)?征得參保人?員或其家屬?同意，簽訂?《使用自費?藥品、治療?項目患者知?情同意書》?。7、醫(yī)?療保險管理?獎懲管理辦?法：7為?規(guī)范醫(yī)院社?會醫(yī)療保險?參保人就醫(yī)?服務(wù)管理，?提高醫(yī)療保?險服務(wù)質(zhì)量?，根據(jù)《_?__社會保?險法》、《?城鎮(zhèn)職工基?本醫(yī)療保險?暫行規(guī)定（?___）》?（【___?】40號?）、《社會?醫(yī)療保險服?務(wù)管理暫行?辦法》（【?___】?60號）及?配套管理辦?法和市社會?保險定點醫(yī)?療機構(gòu)醫(yī)療?服務(wù)協(xié)議書?的要求，結(jié)?合醫(yī)院實際?情況，制定?醫(yī)院醫(yī)療保?險管理獎懲?管理辦法如?下：一、?獎勵履行?核卡職責(zé)，?對冒卡就診?檢查治療進?行___，?避免社保基?金損失的，?每___例?在該醫(yī)務(wù)人?員當(dāng)月崗位?考核表評分?加___分?。二、懲?處（1）?、有下列違?規(guī)行為之一?者，醫(yī)院對?直接責(zé)任人?責(zé)令其改正?，并罰當(dāng)月?崗位考核評?分1—__?_分。①?處方書寫不?符合《處方?管理辦法》?規(guī)定的；②?提供的門診?或住院清單?不符合醫(yī)保?清單要求的?；③不嚴(yán)?格執(zhí)行醫(yī)保?有關(guān)規(guī)定，?超醫(yī)保藥品?目錄范圍以?及超出醫(yī)保?政策規(guī)定范?圍用藥給予?記賬的，超?量用藥、重?復(fù)用藥、給?出院參保人?超范圍、超?劑量帶藥等?；④檢查?、治療、用?藥等與病情?不符的；?⑤對“限制?使用范圍”?藥品，不按?限制范圍使?用的；⑥?將可以記賬?的醫(yī)保范圍?內(nèi)項目由參??；颊咦再M?，或?qū)⒉豢?以記賬的醫(yī)?保范圍內(nèi)項?目記賬等；?⑦未遵守?轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管?理措施，將?不應(yīng)轉(zhuǎn)診的?病人轉(zhuǎn)出，?或應(yīng)該轉(zhuǎn)出?的病人不予?轉(zhuǎn)診的；?⑧電腦錄入?的參保人基?本信息、收?費項目等與?病歷記錄不?相符的，或?因操作不規(guī)?范等引起的?錄入數(shù)據(jù)與?實際費用不?相符的。?（2）、有?下列違規(guī)行?為之一者，?對直接責(zé)任?人責(zé)令其改?正，給予警?告，并罰當(dāng)?月崗位考核?評分2—_?__分。?8①發(fā)現(xiàn)使?用非本人醫(yī)??？ǖ娜藛T?享受基本醫(yī)?療保險門診?醫(yī)療待遇，?造成基本醫(yī)?療保險基金?損失的；?②處方藥物?書寫、診療?單據(jù)項目填?寫與電腦錄?入不相符，?發(fā)生以藥換?藥行為的；?③不符合?住院要求：?將可以門診?檢查治療的?參保人員收?入住院檢查?治療的；?④將不符合?醫(yī)保支付范?圍的疾病進?行醫(yī)保記帳?支付的；⑤?掛床住院的?⑥分解住?院記賬：未?遵守___?日內(nèi)不得再?入院標(biāo)準(zhǔn)原?則，參保人?一次住院的?費用分兩次?或兩次以上?記賬；⑦?病歷記載不?清、病歷未?記載卻有收?費、重復(fù)收?費、分解收?費的；⑧違?反物價政策?，不按市物?價部門規(guī)定?的收費標(biāo)準(zhǔn)?收費的；?（3）、下?列行為屬重?大違規(guī)，有?下列違規(guī)行?為之一者，?對直接責(zé)任?人責(zé)令其改?正，給予警?告，并罰當(dāng)?月崗位考核?評分3—_?__分。情?節(jié)嚴(yán)重者給?予當(dāng)事人行?政處分：?①發(fā)現(xiàn)使用?非本人醫(yī)保?卡的人員享?受基本醫(yī)療?保險住院醫(yī)?療待遇。?②做假病歷?：在病歷上?編造參保人?的基本情況?和診療情況?，使病歷內(nèi)?容與真實情?況不相符的?；③疾病?診斷、治療?轉(zhuǎn)歸等方面?弄虛作假的?；以上管?理制度及管?理措施，醫(yī)?務(wù)人員必須?嚴(yán)格遵守，?依據(jù)《滄州?市職工基本?醫(yī)療保險定?點醫(yī)療機構(gòu)?服務(wù)協(xié)議》?保證我院醫(yī)?療保險工作?正確順利進?行。三、?醫(yī)保工作定?期總結(jié)分析?制度為進?一步提高我?院醫(yī)療保險?管理水平，?及時了解醫(yī)?保服務(wù)質(zhì)量?、預(yù)算、考?核指標(biāo)的情?況，維護各?方相互之間?的利益，制?定醫(yī)保工作?定期總結(jié)分?析制度，各?科室必須認(rèn)?真執(zhí)行。?1