中醫(yī)藥學概論-四診課件

四診四診檢查病人，收集病情資料望診診察病人的神、色、形、態(tài)聞診聽聲音、嗅氣味切診診脈和按診問診詢問有關疾病的情況全身望診

神、色、形、態(tài)局部望診

頭面、頸項、五官皮膚、二陰等望舌舌象：舌質(zhì)、舌苔

第一節(jié)望診（概念)

整體觀念－－“司外揣內(nèi)

“有諸內(nèi)者，必形諸外”

“視其外應，以知其內(nèi)臟，則知所病矣”1.適宜的光線2.充分暴露受檢部位3.診室溫度適宜原理望診注意事項全身望診整體望診整體病情神形色態(tài)一、望神廣義：整個人體生命活動的外在表現(xiàn)狹義：人的精神活動（意識、思維、情志）神望神通過觀察人體生命活動的綜合外在表現(xiàn)－－判斷整體病情望神的意義與要點

先天之精“兩精相搏謂之神”

后天之精“神者，水谷之精氣也”神臟腑精血盈虧形體的強弱病情輕重預后神旺形健形嬴神衰精、氣、血

先天之精“兩精相搏謂之神”精氣充足，正氣未傷病程較短，病情輕淺易治易愈，預后良好心神神志清楚，語言清晰面色榮潤，表情自然肝腎神雙目靈活，明亮有神反應靈敏，活動自如肺神

呼吸平穩(wěn)脾神肌肉不削，食欲正常得神--“有神”邪盛失神急性危重病邪氣亢盛，內(nèi)傷心神；肝風挾痰上逆清竅；濁邪蒙蔽，氣機閉塞神昏譫語，躁擾不寧循衣摸床，撮空理線壯熱神昏，呼吸氣粗喉中痰鳴；卒然昏倒雙手固握，牙關緊閉少神--神氣不足精神不振，表情淡漠兩目乏神，面色無華肌肉松軟，倦怠乏力少氣懶言，動作遲緩正氣不足，精氣輕度受損，臟腑功能減弱素體虛弱；病情較輕病后恢復期正氣未復假神

久病、重病患者突然出現(xiàn)某些癥狀短暫“好轉”的現(xiàn)象臟腑精氣耗竭殆盡，正氣將絕，陰不斂陽，虛陽外越，陰陽即將離決本已失神－－突然精神轉“佳”神志清楚，欲見親人目無光彩－－突然目光轉亮久病面色無華－－突然面紅如妝

戴陽證本無食欲－－突然欲食思飲除中久病懶言少語－－突然言語不休死亡預兆假神與重病轉危為安假神轉危為安垂危者個別短暫突然“好轉”惡化死亡全身性持續(xù)性逐步變化好轉康復神的演變死亡“回光返照”“殘燈復明”？失神少神得神假神二、望面色觀察面部的顏色和光澤的變化原理：①面部血脈豐富，氣血旺盛；②面部皮膚薄嫩，色澤變化易顯露于外顏色：青、赤、黃、白、黑

五色診

光澤：膚色的榮潤（有華）枯槁（無華）常色與病色常色

正常生理狀態(tài)時面部的色澤

精充神旺，氣血津液充足，臟腑功能正常紅黃隱隱明潤含蓄光明潤澤（有神氣）含蓄不露（有胃氣）病色人體在疾病狀態(tài)時面部顯示的色澤

一般原則新病、輕病、陽證－－色顯但尚有光澤久病、重病、陰證－－暴露、晦暗、枯槁善色：五色明亮潤澤、含蓄不露有氣之色－－臟腑氣血充足，精神健旺，能夠上榮于面精氣未衰，病輕易治，預后多良惡色：五色晦暗枯槁、真色暴露無氣之色－－臟腑氣血匱乏，精神衰敗，不能上榮于面精氣已衰，病重難治，預后多差色：屬陰主血－－血液盈虧與運行；病性與病位澤：屬陽主氣－－臟腑精氣和津液的盛衰面色淡青－－虛寒證面色青黑－－實寒證、劇痛、肝病面色青灰，口唇青紫－－胸痹、心陽暴脫、心血瘀阻小兒高熱，眉間、鼻柱、唇周發(fā)青－－驚風或驚風先兆面色青黃肝郁脾虛氣血瘀阻青：主寒、痛、瘀、驚風小兒驚風

赤色主：熱證、戴陽證滿面通紅實熱證兩顴潮紅虛熱證面白泛紅如妝戴陽證

萎黃

陰黃

黃胖

陽黃黃主脾虛濕證青黃（脾胃氣虛）（脾虛濕盛）（肝郁脾虛）（濕熱）（寒濕）眼周黑黑而暗淡腎陽虛面黑干焦腎陰虛面色黧黑瘀血黑主腎虛寒證水飲血瘀水飲寒濕帶下三、望形態(tài)形：形體態(tài)：姿態(tài)機體外形的強弱五臟功能的盛衰內(nèi)盛則外強，內(nèi)衰則外弱望形體：體型的強弱、胖瘦；體質(zhì)類型望姿態(tài)：姿勢、體位；動態(tài)反映五臟精氣經(jīng)絡氣血濡養(yǎng)形體皮毛肌肉脈管筋膜骨骼原理：五臟合五體望形體的原理和意義頭頸、手、足、肌肉、口軟－－spleenkidney脘部膨?。岱e）一般規(guī)律（陽主動，陰主靜）機體功能亢進、躁動不安－－陽、熱、實證機體功能衰退、喜靜懶動－－陰、寒、虛證陽主動陰主靜四、望姿態(tài)姿勢異常與意義端坐呼吸肺實氣逆坐而喜俯肺虛體弱但欲臥而不得坐坐則頭昏眼花氣血不足動態(tài)異常與意義角弓反張關節(jié)變形(鶴膝風)（寒濕痹證）中風偏癱（痿證）脊背后彎，后折如弓，兼有頸項強直，四肢抽搐等。一、舌的形態(tài)結構舌體，按部位分舌尖、舌中、舌根、舌邊。上面—舌背（面）舌根（人字界溝之后）舌體

舌尖（舌體的前端）舌中（舌體的中部）舌根（舌體的后部、人字溝之前）舌邊（舌兩邊）下面—舌底舌苔：舌面上附著的一層苔狀物，由脫落細胞、食物殘渣、細菌、黏液等形成。舌質(zhì)：是指舌的肌肉組織，為臟腑氣血之所榮。診察臟腑的病變。舌診二、舌診原理（一）舌與臟腑、經(jīng)絡、氣血、津液有著密切的關系心——心開竅于舌，可反映心臟和心神的情況。脾——足太陰脾經(jīng)連舌本、散舌下。脾開竅于口。肝——藏血，主津，足厥陰肝經(jīng)絡舌本。腎——足少陰腎經(jīng)挾舌本。舌診（二）臟腑的病變反應于舌面，具有一定的分布規(guī)律。舌診三、舌診方法和注意事項1.患者取正坐姿勢，要盡量張開口，自然舒展地將舌伸出口外，充分暴露。舌尖略向下，舌面展開

2.舌尖—舌中—邊—根。先看舌質(zhì)，再看舌苔。舌質(zhì)看舌的顏色、光澤、形質(zhì)及動態(tài)以及舌下脈絡。舌苔主要看有無苔色、質(zhì)及分布狀態(tài)等。3.注意事項:光線影響：應以充足而柔和的自然光線為好。染苔口腔對舌象的影響：如牙齒殘缺，可造成同側舌苔偏厚舌診四、正常舌象正常舌象特點：簡稱"淡紅舌、薄白苔"。即舌體柔軟靈活，色淡紅而潤；舌苔薄白均勻，苔質(zhì)干濕適中。說明胃氣旺盛，氣血津液充盈，臟腑功能正常。舌象的生理變異：1.年齡性別因素2.體質(zhì)稟賦因素3.氣候環(huán)境因素舌診五、望舌質(zhì)（一）舌色1.淡紅舌【舌象特征】舌色淡紅潤澤、白中透紅【臨床意義】氣血調(diào)和，常見于正常人或病輕。舌診2.淡白舌【舌象特征】舌色較正常人的淡紅色淺淡的，白色偏多紅色偏少。全無血色者，稱為枯白舌?！九R床意義】氣血兩虧或陽虛。枯白舌主脫血奪氣。若淡白濕潤，而舌體胖嫩——陽虛水泛；淡白光瑩瘦薄——氣血兩虛舌診3.紅舌【舌象特征】舌色較正常人的舌色紅，甚至呈鮮紅色?！九R床意義】實熱、陰虛若舌鮮紅而起芒刺，或裂紋，兼黃厚苔——實熱證。若鮮紅而少苔，或有裂紋或光紅無苔——虛熱證。舌診4.絳舌【舌象特征】較紅舌更深的紅色，或略帶暗紅色?！九R床意義】主里熱亢盛、陰虛火旺。血液濃縮—絳舌舌絳干燥，有芒刺、裂紋——里熱熾盛；舌絳少苔或無苔——陰虛火旺；舌診5.青紫舌【舌象特征】全舌呈紫色，或局部現(xiàn)青紫斑點。淡紫舌—舌淡而泛現(xiàn)青紫（由淡白舌發(fā)展而來）；紫紅舌—舌紅而泛現(xiàn)紫色；絳紫—舌絳而泛現(xiàn)紫色（由絳紅舌發(fā)展而來）；斑點舌—舌體局部出現(xiàn)青紫色斑點、大小不等，不高于舌面?！九R床意義】主血行不暢舌絳紫，干燥少津——熱毒熾盛，氣血壅滯舌淡紫，濕潤或青紫——陰寒內(nèi)盛，寒凝血瘀全舌青紫而暗或有瘀點、瘀斑——血瘀證舌診（二）舌形1.老、嫩舌【舌象特征】老是舌質(zhì)紋理粗糙，堅斂蒼老，色較暗。舌質(zhì)紋理細膩，浮胖嬌嫩，舌色淺淡者，為嬌嫩舌。是舌色與舌形的綜合體現(xiàn)。【臨床意義】老舌屬實證，嫩舌屬虛證。是辨別虛實的主要指標之一。舌診２．胖、瘦舌【舌象特征】舌體比正常舌大而厚，伸舌滿口，為胖大舌。舌體腫大滿嘴，甚至不能閉口，為腫脹舌。舌體比正常舌瘦小而薄，為瘦薄舌?！九R床意義】胖大舌主水濕內(nèi)停、痰濕熱毒上泛。瘦薄舌主氣血兩虛、陰虛火旺。舌診３．點刺舌【舌象特征】點，突出于舌面的紅色、或紫紅色星點。大者為星，稱紅星舌；小者為點，稱紅點舌。刺，是指舌乳頭突起如刺，摸之棘手的紅色或黃黑色點刺，稱為芒刺舌。點刺多見于舌尖部?！九R床意義】臟腑熱極，血分熱盛之故。據(jù)芒刺出現(xiàn)的部位，還可分辨熱在何臟，如舌尖芒刺為心火亢盛；舌中芒刺為胃腸熱盛。舌診４．裂紋舌【舌象特征】舌面上有多少不等，深淺不一，各種形態(tài)明顯的裂溝，稱裂紋舌?！九R床意義】熱盛、傷陰、血虛不潤、脾虛濕侵。紅絳舌而有裂紋——熱盛傷津，或陰虛液涸；淡白舌而有裂紋——血虛不潤；若淡白胖嫩，邊有齒痕而又有裂紋——脾虛濕侵。舌診（三）舌態(tài)１．痿軟舌【舌象特征】舌體軟弱，無力不能隨意伸縮回旋【臨床意義】傷陰或氣血俱虛。久病舌淡而痿——氣血俱虛。新病舌干紅而痿——熱灼津傷。久病舌絳而痿——陰虧已極。 舌診２．強硬舌【舌象特征】舌失柔和，屈伸不利，板硬強直?！九R床意義】熱入心包；高熱傷津；痰濁內(nèi)阻。舌診３．歪斜舌【舌象特征】舌體偏于一側，稱“歪斜舌”。【臨床意義】主中風或中風先兆、喑痱。舌診４．顫動舌【舌象特征】舌體震顫抖動，不能自主，稱為"顫動舌"?！九R床意義】肝風內(nèi)動。久病舌顫，蠕蠕微動——氣血兩虛或陽虛。外感熱病見之，且習習煽動者，多屬熱極生風，或見于酒毒舌診５．吐弄舌【舌象特征】舌伸出口外不即回縮者為"吐舌"；舌反復吐而即回，或舌舐口唇四周，掉動不停，叫作"弄舌"。【臨床意義】兩者皆因心、脾二經(jīng)有熱所致。吐舌：疫毒攻心或正氣已絕，往往全舌色紫。弄舌：動風先兆，二者皆可見于小兒智能發(fā)育不全。舌診６．短縮舌【舌象特征】舌體卷短、緊縮、不能伸長，稱為“短縮舌”?！九R床意義】無論因虛因實，皆屬危重證候。舌診（四）望舌下絡脈正常：舌系帶兩側各有一條縱行的大絡脈。顏色暗紅。脈絡無怒張、緊束、彎曲、增生，排列有序。內(nèi)容：觀察其長度、形態(tài)、色澤、粗細、舌下小血絡等變化。舌診異常情況及臨床意義：1.脈絡短而細，色偏淡，多氣血不足；2.脈絡曲張如紫色珠子狀大小不等的結節(jié)等改變，皆為血瘀的征象。舌下絡脈的變化，有時會早于舌色的變化，因此，舌下絡脈是分析氣血運行情況的重要依據(jù)。舌診六、望舌苔（一）苔質(zhì)１．薄、厚苔【舌象特征】苔質(zhì)的厚薄，以“見底”和“不見底”為標準，即透過舌苔能隱隱見到舌質(zhì)的為“薄苔”，不能見到舌質(zhì)者則為“厚苔”?！九R床意義】主要反映邪正的盛衰和邪氣之深淺。薄苔主外感表證，或內(nèi)傷輕病或正常人。厚苔是由胃氣夾濕濁、痰濁、食濁、熱邪等熏蒸，積滯于舌面。主痰濕、食積、里熱等證。舌診２．潤燥苔【舌象特征】舌面潤澤有津，干濕適中為潤苔。若水分過多，伸舌欲滴，捫之濕滑，此為“滑苔”；舌苔干燥，捫之無津，甚則干裂，此為“燥苔”；苔質(zhì)粗糙如砂石，捫之礙手，稱為“糙苔”?！九R床意義】主要反映體內(nèi)津液的盈虧和輸布情況。舌診３．膩、腐苔【舌象特征】膩苔：苔質(zhì)致密，顆粒細小，融合成片，如涂有油膩之狀，中間厚邊周薄，緊貼舌面，揩之不去，刮之不脫。腐苔：苔質(zhì)疏松，顆粒粗大，形如豆腐渣堆積舌面，邊中皆厚，揩之易去。若舌面上黏厚一層，有如瘡膿，則稱膿腐苔?！九R床意義】可知陽氣與濕濁的消長。皆主痰濁、食積；膿腐苔主內(nèi)癰。舌診４．剝落苔【舌象特征】舌苔全部退去，以致舌面光潔如鏡，稱為“光剝舌”，又叫鏡面舌。若舌苔多處剝脫，舌面僅殘存少量舌苔者，稱為“花剝苔”。若不規(guī)則地大片脫落，邊緣突起界限清楚，形似地圖，部位時有轉移者又稱“地圖舌”。若剝脫處并不光滑，似有新生苔質(zhì)顆粒叫“類剝苔”?！九R床意義】可測胃氣、胃陰之存亡。舌診５．有根無根苔【舌象特征】有根苔是舌苔緊貼于舌面，不易脫落，脫后新苔又生著。無根苔是舌苔不緊貼舌面，容易刮脫，舌苔不宜復生。【臨床意義】有根苔是有胃氣的征象。病之初，中期見有根苔為胃氣熏蒸食濁等邪氣上聚于舌面而成（實、熱）無根苔是胃氣衰敗，不能續(xù)生新苔。提示病情危重。舌診有根苔舌診無根苔舌診（二）苔色１．白苔【舌象特征】舌面上所附著的苔垢呈現(xiàn)白色。分薄白苔（透過舌苔可看到舌體）；厚白苔。【臨床意義】主表證、寒證、濕證，亦可見于熱證或正常舌象。舌診２．黃苔【舌象特征】舌苔呈現(xiàn)黃色，有淡黃、深黃和焦黃【臨床意義】主里證、熱證。苔色愈黃，說明熱邪愈甚。舌診３．灰黑苔【舌象特征】苔色淺黑稱灰苔；苔色深灰稱黑苔。二者只是顏色淺深之差別，故常并稱為灰黑苔?！九R床意義】主陰寒內(nèi)盛，或里熱熾盛。舌診五、望小兒指紋---3歲以下小兒

三關劃分：風關、氣關、命關

正常指紋：紅黃隱隱，隱現(xiàn)于風關之內(nèi)紋位的變化---三關測輕重紋色的變化---紅紫辨寒熱紋形的變化---浮沉分表里淡滯定虛實

四、望排出物色白、質(zhì)清稀、無臭穢---多虛證、寒證色黃、質(zhì)稠濁、臭穢---多實證、熱證。

第二節(jié)聞診

一、聽聲音（一）發(fā)聲：新病—多實---多外感（“金實不鳴”）久病—多虛---多內(nèi)傷（“金破不鳴”）（二）語言：譫語、鄭聲、獨語、狂言、言蹇（三）呼吸氣粗與氣微喘與哮

（四）咳嗽----肺氣上逆---頓咳、白喉（五）呃逆、噯氣、嘔吐---胃氣上逆

二、嗅氣味臭穢或腥臭----多實證、熱證清淡無臭穢---多虛證、寒證第三節(jié)問診

一、問寒熱寒----怕冷---惡寒、畏寒、寒戰(zhàn)熱---發(fā)熱--實熱和虛熱張仲景

（一）惡寒發(fā)熱——多見于外感病的表證階段

風寒表證---惡寒重發(fā)熱輕風熱表證---惡寒輕發(fā)熱重傷風表證---惡風發(fā)熱頭痛

（二）但寒不熱——多見于里寒證實寒----陰盛虛寒---陽虛

（三）但熱不寒——多見于里熱證

1.壯熱(＞３９°)：陽熱內(nèi)盛，蒸達于外

2.潮熱：按時熱如潮汛之有定時,即按時發(fā)熱,或按時熱更甚.

3.低熱

（﹤３８°）（四）寒熱往來

：少陽證、瘧疾

（二）里證辨汗自汗、盜汗、絕汗、戰(zhàn)汗二、問汗

“陽加于陰謂之汗”（一）表證辨汗

1.表證無汗--多屬外感寒邪之表實證。

2.表證有汗--多為外感風邪之表虛，或外感風熱之表熱三、問疼痛

因實致痛——“不通則痛”因虛致痛——“不榮則痛”（一）問疼痛的性質(zhì)脹痛——氣滯刺痛——瘀血冷痛——寒阻或陽虛灼痛（熱痛）——熱盛絞痛——實邪阻滯或陰寒凝滯

隱痛——精血虛或陽虛；重痛——濕阻游走痛——風邪或氣滯固定痛——多血瘀或濕痹（二）問疼痛的部位

1.頭痛：

陽明經(jīng)痛少陽經(jīng)痛經(jīng)絡為病---太陽經(jīng)痛厥陰經(jīng)痛2.軀體痛:

胸痛--多屬心肺病變脘痛--多屬胃府病變脅肋痛--多屬肝膽病變腰痛--多屬腎的病變腹痛---多脾、腸、膀胱、胞宮等病變3.四肢痛：多見于痹證風痹（行痹）---感風邪為主寒痹（痛痹）---感寒邪為主濕痹（著痹）---感濕邪為主熱痹---風寒濕邪化熱所致

四、問飲食（一）問飲水的情況1.口渴多飲--見于燥證、熱證，或發(fā)汗、吐瀉、利尿太過等2.口不渴--見于寒證、濕證。3.渴不多飲--見于濕熱、痰飲、瘀血等（二）問飲食的情況：納呆、消谷善饑、饑不欲食、除中

五、問睡眠1.失眠：營血虧虛、邪氣干擾2.嗜睡：痰濕困脾、脾胃氣虛、正氣不足、陽氣不足六、問二便

（一）問大便

寒濕瀉濕熱瀉1.泄瀉傷食瀉脾虛瀉五更瀉2.便秘---熱秘、寒秘、虛秘3.便血—多胃腸出血4.完谷不化---多脾腎虧虛5.里急后重—多濕熱痢疾6.肛門氣墜—多脾虛氣陷

（二）問小便

消渴淋證癃閉余瀝不盡遺尿七、問小兒及婦女（略）

第四節(jié)切診（脈診、按診）

一、脈診脈象：是心動應脈，脈動應指的